CC BY
57
Организационные вопросы
М.Л. Травина1, А.Г. Попов2, С.А. Попов3, Е.В. Куликова1
1 ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России, Москва
2 Медицинский центр «Мир семьи», Санкт-Петербург
3 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России
Для корреспонденции
Травина Марина Львовна - кандидат медицинских наук, заведующая рентгеновским отделением отдела лучевой диагностики Консультативно-диагностического центра ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России Адрес: 119991, г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1 Телефон: (495) 967-14-20/21-75 E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-2183-8414
Опыт работы отделения маммологии детского и подросткового возраста на базе ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России
В данной статье представлены данные о работе первого специализированного маммологического отделения в России на базе Федерального государственного автономного учреждения «Научный центр здоровья детей» Минздрава России. За время работы с 2008 г. по 2015 г. обследованы 6126 пациентов в возрасте от 0 до 17 лет включительно. У 4756 (77,6%) девочек выявлены отклонения от нормального развития молочных желез. Данная группа пациентов находилась на диспансерном наблюдении сроком от 3 до 8 лет с частотой осмотра 2 раза в год с обязательным углубленным инструментальным обследованием. Данное исследование позволило сформировать клиническую классификацию заболеваний и состояний молочной железы у детей и подростков и рекомендовать тактику проведения диспансерного наблюдения при наличии патологических изменений молочной железы на стадии развития.
Ключевые слова: подростковая маммология, развитие молочной железы, классификация заболеваний молочной железы, патология молочной железы, алгоритм обследования заболеваний молочной железы, организация здравоохранения
Репродуктив. здоровье детей и подростков. 2016. № 5. С. 18-27.
Статья поступила в редакцию: 09.07.2016. Принята в печать: 15.10.2016.
M.L. Travinai, A.G. Popov2, S.A. Popovs, E.V. Kulikovai
1 Scientific Center of Children's Health, Moscow
2 Medical Center "Family World", St. Petersburg
3 St. Petersburg State Pediatric Medical University
Experience of Children's and adolescent mammology department on the basis of the Scientific Center of Children's Health
The article presents data on the long-term operation of the first specialized Mammology Department in Russia on the basis of the "Scientific Center of Children's Health". During the period from 2008 to 2015 we examined 6126 patients under 17 up to and inclusive. In 4756 (77.6%) patients we revealed deviations from normal breast development. That group of patients underwent medical monitoring for a period of 3 to 8 years, with a frequency of inspection 2 times a year; the obligatory in-depth survey was performed in that group. The study results provided a possibility to form a clinical classification of breast diseases and conditions in children and adolescents and to recommend the tactics for follow-up monitoring of patients with pathological breast changes at the development stage of the disease.
Keywords: adolescent mammalogy, breast development, classification of breast diseases, breast pathology, algorithm of breast examination, health care organization
Pediatric and Adolescent Reproductive Health. 2016; Vol. 5: 18-27.
Received: 09.07.2016. Accepted: 15.10.2016.
В последнее время наблюдается явная тенденция к омоложению патологических состояний репродуктивных органов, в том числе и молочных желез [1]. Данная тенденция отмечается не только в отношении доброкачественной, но и в злокачественной патологии молочных желез [1]. Патология молочных желез встречается с момента рождения и увеличивается в период полового созревания [2]. Детского маммолога в реестре медицинских специальностей не значится, и врачам различных специальностей приходится сталкиваться с нарушениями развития или приобретенными заболеваниями молочных желез у детей и подростков [3]. Междисциплинарный подход размывает проблему, а отсутствие алгоритмов диагностики и лечения не позволяет проводить необходимые мероприятия по углубленной инструментальной диагностике и лечению выявленной патологии [4].
В нашем отделении было осмотрено и обследовано с применением ультразвукового исследования 6126 пациентов. У 4756 (77,6%) девочек были констатированы отклонения от нормального развития молочных желез. Данные пациенты были углубленно дообследованы и взяты на диспансерное наблюдение с частотой осмотра 2 раза в год. Продолжительность
наблюдения составляла от 3 до 8 лет с осмотром и проведением ультразвукового исследования каждые 6 мес.
На основании анализа результатов длительного диспансерного наблюдения была сформирована клиническая классификация заболеваний и состояний молочных желез у детей и подростков. Предложен алгоритм выявления патологических отклонений в развитии молочных желез в детском и подростковом возрасте. Данная классификация и алгоритм могут быть широко применены врачами первичного звена и врачами акушерами-гинекологами, проводящими диспансерные осмотры детей в декретированных возрастах на основании приказа № 572н [5].
Материал и методы
Всем обратившимся в отделение пациенткам после сбора анамнестических данных и уточнения жалоб были проведены осмотр и пальпация молочных желез и аксилляр-ных областей, оценка полового развития по Таннеру и ультразвуковое исследование молочных желез на аппаратах GE Logiq Book XP, Voluson 730, датчик 7,5 МГц. При необходимости углубленного уточняющего обследования использовались дополнительные методы: тонко- и толстоигольная биопсия с проведенением цито- и гистологического исследования, рентгенологичес-
кие методы исследования (маммография) на Siemens mammomat inspiration и МРТ с контрастом (GE Signa 1.5T).
Результаты
На основании когортного исследования и длительного динамического наблюдения пациентов структурирована клиническая классификация состояний и патологический изменений в развитии молочных желез, встречающихся у детей и подростков.
Общее половое развитие у девочек оценивалось по Таннеру, для распределения пациентов по группам дальнейшего наблюдения за ростом и развитием молочных желез с учетом жалоб пациента, анамнеза и клинической картины используется разработанная и опубликованная нами Клиническая классификация состояний молочных желез, встречаемых в детской и подростковой практике [6]:
1. Норма - состояние молочных желез соответствует физиологическим нормам развития ребенка в соответствии с его возрастом.
A. Отсутствие визуально увеличенных молочных желез до начала пубертатного периода у девочек (до 8 лет) и мальчиков -в любом возрасте. Молочная железа представлена соском и ареолой.
B. Телархе - начало роста молочных желез у девочек, проявляется визуальным увеличением зоны молочной железы, при пальпации - плотность под соском.
C. Повышенная чувствительность сосков и периареолярной зоны в период начального этапа развития молочных желез (3-6 мес от первых признаков увеличения молочных желез).
D. Асимметрия начала роста молочных желез - рост и развитие молочных желез могут начинаться по-разному, с промежутком в 3-6 мес.
2. Временные отклонения от нормального развития - изменения структуры роста и развития молочных желез, носящие обратимый характер и связанные
с особенностями индивидуального развития организма, не приводящие к развитию патологических состояний.
A. Физиологическое нагрубание молочных желез у новорожденных - клинически проявляется визуальным увеличением области молочных желез, может быть как одно-, так и двусторонним. При пальпации -мягкоэластические образования, подвижные, размером от 0,5 до 5 см, кожные покровы не изменены. Данная терминология может быть использована до возраста от рождения до 6 мес, как у девочек, так и у мальчиков.
B. Галакторея новорожденного - проявляется появлением молозивоподобных выделений из соска молочной железы ребенка в послеродовом периоде.
C. Преждевременное изолированное телархе - клинически проявляется визуальным увеличением области молочных желез, может быть как односторонним, так и двусторонним. При пальпации - мяг-коэластические образования, подвижные, размером от 0,5 до 5 см, кожные покровы не изменены. Могут быть признаки первичного формирования сосково-ареоляр-ной зоны. Термин используется у девочек в возрасте от 6 мес до 8 лет.
D. Гинекомастия (ювенильная, ложная) -клинически проявляется визуальным увеличением области молочных желез у мальчиков от 6 мес. Может быть как односторонней, так и двусторонней. При пальпации - мягкоэластические образования в области соска, подвижные. При динамическом наблюдении имеет тенденцию к уменьшению клинической картины.
3. Патологические состояния - структурные изменения в тканях молочной железы, приводящие к нарушениям функций и отрицательно влияющие на состояние органа.
А. Диффузная мастопатия - повышенная плотность молочных желез при пальпации по всей железе, часто сопровождающаяся болезненностью при пальпации или надавливании.
B. Фиброзно-кистозная мастопатия - при пальпации определяются локальные очаги повышенной плотности, умеренно болезненные при пальпации.
a) Неузловая форма;
b) Узловая форма:
• Фиброаденоматозные изменения (фиброаденома) - плотное, умеренно подвижное образование с четкими контурами.
• Кистозные изменения (киста) - при пальпации эластичное, малоподвижное образование, характерен симптом «синюшности» над ним.
C. Масталгия - болезненность молочных желез, со слов пациентки. Продолжительность, интенсивность и локализация -индивидуальны.
D. Мастодиния - болезненность, нагру-бание молочных желез, возникающие во второй фазе цикла и исчезающие при наступлении менструации.
E. Преждевременное телархе - клинические проявления визуального увеличения области молочных желез, могут отмечаться как с одной стороны, так и с двух сторон. Встречается в возрасте от 6 мес до 8 лет у девочек. Сопровождается формированием сосково-ареоляр-ной зоны.
F. Гинекомастия - стойкое увеличение молочных желез у мальчиков с наличием плотного образования в периареолярной зоне, с одной или с двух сторон.
G. Воспалительные заболевания области молочной железы - яркая клиническая картина, гиперемия кожных покровов над очагом воспаления, плотность и болезненность тканей при пальпации.
H. Внутрипротоковая патология - наличие выделений из соска при физикальном осмотре молочных желез - от прозрачных до темно-бурых или кровянистых.
I. Галакторея у детей и подростков -наличие молозивных выделений при физикальном осмотре молочных желез.
J. Патология соска - отклонения от нормальной структуры и состояния кожных
покровов области соска (кожные заболевания на соске, милиум, атерома соска, папиллома соска и др.).
К. Прочая патология - редкие патологии, встречающиеся в области молочной железы.
4. Аномалии (пороки) развития молочной железы, обусловленные генетическим фактором, нарушением внутриутробного развития или вследствие травмы области молочной железы.
A. Амастия - отсутствие роста одной и/или двух молочных желез, при нормальном развитии других вторичных половых признаков, при наличии сосково-ареоляр-ного комплекса.
B. Ателия - отсутствие сосково-арео-лярной зоны с одной или с двух сторон.
C. Полимастия - наличие дополнительной молочной железы.
D. Полителия - наличие дополнительных сосково-ареолярных комплексов на любом участке тела.
E. Асимметрия развития молочных желез - стойкая разница в размерах и форме молочных желез, не компенсирующаяся по мере развития (более 100 см2).
F. Койломастия - анатомическая особенность развития соска, визуально проявляется втянутой формой.
После первичного распределения пациентов по группам проводилось дообследование инструментальными методами.
Первичный алгоритм действия врача при проведении физикального осмотра детей и подростков и первичные рекомендации по направлению к специалистам на дообследование для уточнения диагноза и проведения лечебных мероприятий можно представить в виде следующего алгоритма (рис. 1).
Обсуждение
В настоящее время количество выявляемой патологии молочной железы неуклонно увеличивается, начиная с детского и подросткового возраста. Актуальность определения отклонений в развитии мо-
Рис. 1. Алгоритм осмотра молочных желез у детей и подростков
лочной железы в детском и подростковом возрасте связана не только с патологическими состояниями, но и с проблемами общего гормонального фона.
Доброкачественные изменения в молочной железе встречаются в десятки раз чаще, чем злокачественная патология [1]. Патологические изменения в молочной железе могут встречаться у 70% всей популяции женщин, по данным ряда авторов [7]. Актуальность диагностики доброкачественной патологии обусловлена наличием пролиферативных процессов железистой ткани, что способствует образованию опухолевых изменений [7]. При наличии локальных пролифератив-ных процессов частота возникновения злокачественной патологии возрастает
в 30-40 раз [8-10]. В детской практике онкологическая патология молочных желез встречается крайне редко - около 1%, в отличие от доброкачественных изменений молочной железы [11]. Частота выявления нарушения развития и доброкачественных патологий молочной железы в детском и подростковом возрасте может варьировать от 12,4 до 35,9-92% [12-14]. В период гормональных пиков у детей и подростков репродуктивная система и гормонозависимые органы подвержены максимальным изменениям и для сохранения общих репродуктивных функций требуют пристального внимания профильных врачей-специалистов [4]. Крайне необходимо обучение врачей первичного звена, проводящих физикальные осмотры молочных желез в декретированные возрасты в соответствии с приказом Минздрава России № 572н, для выявления отклонений от нормального развития молочных желез и формирования диспансерных групп для дальнейшего проведения специализированного углубленного обследования для исключения или подтверждения первично установленного диагноза [5].
В настоящее время самостоятельной маммологической службы по оказанию специализированной помощи не существует не только у детей и подростков, но и у взрослого населения. Для мульти-дисциплинарного подхода, необходимого для полноценной диагностики нарушений структуры молочных желез и назначения лечения, требуется множество специалистов (рентгенолог, специалист по ультразвуковой диагностике, гинеколог, онколог, хирург, гистолог-цитолог), что размывает проблему и затрудняет раннюю диагностику, препятствуя своевременному оказанию высокопрофессиональной и адекватной медицинской помощи. С учетом быстро текущих патологических и пролиферативных процессов в молодом возрасте, отсутствие внимания к патологии в молочных желе-
зах противоречит требованиям превенто-логии. Заболевания гормонозависимых органов, выявляемые в репродуктивном возрасте, обусловлены нарушениями, возникающими в период полового созревания [15].
Понимание этиологии и патогенеза выявляемых состояний требует введения новых организационных форм в оказании высокопрофессиональной медицинской помощи детям и подросткам.
После анализа выставляемых диагнозов, используемых во взрослой практике, и единичных описанных наблюдений педиатров и после оценки используемых в отечественной и зарубежной практической медицине классификаций состояний и заболеваний молочной железы нами была разработана клиническая классификация заболеваний и состояний молочных желез у детей и подростков, на основе рекомендованных методик физи-кального осмотра, применяемых врачами первичного звена и детскими гинекологами в декретированные возраста в соответствии с приказом Минздрава России № 572 н [5].
Оценка состояния молочной железы проводилась с учетом периода развития в соответствии с особенностями гормонального фона и возрастными особенностями детского и подросткового организма [16].
Благодаря проведенному когортному исследованию большого количества пациентов (6126) и длительному наблюдению за динамикой развития и формирования молочных желез на протяжении 3-8 лет сформированы следующие группы клинической классификации заболеваний и состояний молочной железы у детей и подростков:
• «норма» включает в себя состояния, соответствующие возрастным особенностям формирования и развития детского и подросткового организма;
• «временные отклонения от нормального развития» - это состояния молочной
железы, опережающие либо возникающие при гормональных изменениях детского организма, не приводящие к стойким морфологическим изменениям и возвращающиеся к нормальному развитию на протяжении 6-12 мес;
• «патологические состояния» - стойкие структурные изменения молочной железы, связанные с нарушениями общегормонального фона и приводящие к морфологическим необратимым изменениям;
• «аномалии развития» - состояния, связанные с генетически обусловленными фактами или являющиеся последствиями травматизации эмбрионального зачатка молочной железы.
К группе «норма» можно отнести состояния, связанные с физиологическими особенностями развития ребенка в разные возрастные периоды. Визуальное отсутствие признаков развития молочной железы до начала пубертатного периода у девочек (до 8 лет) и у мальчиков любого возраста [4]. Начало развития молочных желез с проявления формирования сосково-ареолярной области с наличием уплотнения под соском называется «те-лархе», это является нормой с 8 лет у девочек [17]. Одним из признаков активного роста железистой ткани молочной железы является повышение чувствительности ареолярного комплекса, наиболее выявляемое при пальпации. Интенсивность болезненных ощущений уменьшается через 3-6 мес после начала первичного роста молочной железы. Часто наблюдается асимметрия начала роста молочных желез, в 70% случаев развитие начинается с левой стороны [18], отставание в моменте начала развития молочной железы со второй стороны может составлять 3-6 мес [19].
«Временные отклонения от нормального развития» - это функциональные и/или структурные изменения железистой ткани молочной железы, носящие временный
характер и не приводящие впоследствии к возникновению патологических процессов [15, 20]. Могут являться проявлениями индивидуальных особенностей организма и формирования гормонального фона [21]. К таким явлениям можно отнести физиологическое нагрубание молочных желез у новорожденных в связи с активным воздействием на ткани плода и новорожденного гормонов матери. Характерным проявлением данного состояния является набухание сосково-ареолярной зоны, а при некоторых состояниях это может даже проявляться галакторей новорожденного. При нормальном развитии и становлении гормонального фона ребенка данные симптомы самостоятельно купируются к 6 мес, но в отдельных случаях могут наблюдаться на протяжении всего грудного вскармливания. По завершении грудного вскармливания проявления обычно исчезают в течение 2 мес. Термин «физиологическое нагрубание» используется до 6 мес у мальчиков и у девочек. С 6 мес используется термин «преждевременное изолированное телархе» у девочек и до 8 лет, тогда как у мальчиков с 6 мес - «гинекомастия». Гинекомастию разделяют на ювенильную, ложную и лекарственную [15].
В группу «патологические состояния» включены заболевания и состояния молочной железы, имеющие в своей природе структурные изменения тканей, которые приводят к нарушениям функции железы. К таким изменениям относятся различные формы мастопатии (диффузная, узловая - фиброзно-кистозная) [22].
Для диффузной формы мастопатии характерно уплотнение тканей молочных желез во всех квадрантах. Фиброзно-кис-тозные изменения молочных желез могут проявляться в виде локальных очагов плотной железистой ткани, без формирования патологического образования или с образованием полости с жидкостным содержимым [23]. Дифференциальная диагностика проводится методом ультразвукового исследования [10].
К патологическим состояниям также относят масталгию и мастодинию. Масталгия не связана с днем менструального цикла и ее продолжительность, интенсивность носят индивидуальный характер [24]. Мас-тодиния (болезненное набухание молочной железы, возникающее во второй фазе цикла, после овуляции и обусловленное повышением отечности железистой ткани во вторую фазу цикла) связана с днем менструального цикла [25].
Особого внимания требуют такие патологические изменения, как преждевременное телархе - может быть первым симптомом нарушения гормонального фона, в том числе и признаком преждевременного полового созревания [26]; гинекомастия - появление признаков развития молочной железы у мальчиков в любом возрасте [15]. Данные состояния требуют обязательного ультразвукового исследования и консультации эндокринолога.
Любые проявления воспалительного процесса в области молочной железы требуют срочного ультразвукового дообследования, в зависимости от его результатов проводят лечебные мероприятия [27].
Выявление любых выделений из соска при осмотре либо наличие жалоб на пятна на белье в области соска требует углубленного маммологического дообследования. При молозивных выделениях кроме маммологического обследования назначают и углубленное эндокринологическое. При наличии прочих выделений необходимо исключить внутрипротоковую патологию [28].
При наличии изменения формы и структуры кожных покровов сосково-ареоляр-ной области, кроме маммологического дообследования, рекомендуется консультация дерматолога. К прочей патологии относятся редко встречаемые заболевания и патологии в области молочной железы, такие как липомы, гемангиомы, атеромы, лимфомы и прочие.
В группу аномалий развития входят состояния и патологии, связанные
с нарушением формы и структуры железистой ткани, обусловленные генетическими особенностями или являющиеся последствиями нарушений стромы зачатка молочной железы в эмбриональном периоде или в процессе развития ребенка.
Представленная и разработанная нами «Клиническая классификация заболеваний и патологических изменений в развитии молочных желез, встречающихся у детей и подростков» основана на данных, полученных при полноценном физикальном осмотре больного, который проводится как врачами первичного звена, так и врачами -детскими гинекологами. Корректное распределение пациентов по группам в соответствии с первично установленными диагнозами позволяет своевременно организовать маршрутизацию диспансерного наблюдения. Своевременная постановка правильного диагноза позволяет направить пациентку к врачу-специалисту для углубленного
обследования и назначения необходимого лечения. Раннее выявление гормональной патологии и адекватная терапия позволяют сохранить репродуктивное здоровье.
Заключение
Ранняя диагностика позволяет проводить профилактическое лечение с целью здоровья органа и сохранения репродуктивной функции организма. Применение единой классификации позволяет правильно интерпретировать установленные диагнозы заболеваний и состояний молочной железы и своевременно направлять пациентов с выявленной патологией к врачам - узким специалистам.
Данная клиническая классификация и алгоритм ведения обследования обеспечивают правильную маршрутизацию детей и подростков с выявленными патологическими изменениями молочной железы для проведения дальнейшего диспансерного наблюдения.
Сведения об авторах
Травина Марина Львовна - кандидат медицинских наук, заведующая рентгеновским отделением отдела лучевой диагностики Консультативно-диагностического центра ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (Москва) E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0002-2183-8414
Попов Александр Геннадьевич - врач-хирург, онколог, специалист ультразвуковой диагностики медицинского многопрофильного центра «Мир семьи» (Санкт-Петербург) E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0003-3774-2721
Попов Сергей Александрович - врач-онколог, специалист ультразвуковой диагностики, старший лаборант кафедры онкологии, детской онкологии, лучевой терапии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России (Санкт-Петербург) E-mail: [email protected] ORCID: 0000-0001-9060-9992
Куликова Елена Валерьевна - врач-рентгенолог рентгеновского отделения отдела лучевой диагностики Консультативно-диагностического центра ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России (Москва) Телефон: (495) 967-14-20 ORCID: 0000-0002-5141-0304
Литература
1. Рожкова Н.И. Рентгенорадиологические технологии в маммологическом скрининге. [Электронный ресурс] // HI+MED. 2015. URL: http://www.himedtech.ru/articles/?SECTION_ID= 128&ELEMENT_ID=1720 (дата обращения: 15.06.2016).
2. Травина М.Л., Голов Л.Б. Маммология в педиатрической практике. Проблемы молочной железы у детей и подростков // Вопросы диагностики в педиатрии. 2009. N 2. С. 73-78.
3. Травина М.Л., Винярская И.В., Попов А.Г. Распространенность болезней молочной железы у девочек г. Москвы // Российский педиатрический журнал. 2016. Т. 19, N 5. С. 298-302.
4. Уварова Е.В., Тарусин Д.И. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков. М.: Триада-Х, 2009.
5. Приказ Минздрава России N 572н (ред. от 17.01.2014) от 01 ноября 2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». [Электронный ресурс].
6. Травина М.Л., Попов А.Г., Попов С.А., Куликова Е.В. Клиническая классификация заболеваний и состояний молочных желез у детей и подростков // Вопр. соврем. педиатр. 2016. Т. 15, № 4. С. 385-391.
7. Беспалов В.Г., Травина М.Л. Фиброзно-кистозная болезнь и риск рака молочной железы (обзор литературы) // Опухоли жен. репродукт. системы. 2015. Т. 11, № 4. С. 58-70.
8. Bower R., Bell M.J., Ternberg J.L. Management of breast lésions in children and adolescents // J. Pediatr. Surg. 1976. Vol. 11, N 3. Р. 337-346.
9. Quigley C.A., Pescovitz O.H. Premature thelarche and precocious puberty // Curr. Ther. Endocrinol. Metab. 1997. N 6. P. 7-13.
10. Заболотская Н.В., Заболотский В.С. Ультразвуковая маммография (учебный атлас). М. : Медика, 2005. 102 с.
11. Головко Т.С., Скляр С.У., Клймнюк Г.И. и др. Возрастные аспекты медицинской визуализации грудных желез (Часть I - детская онкология) // Рос. электрон. журн. луч. диагност. 2012. Т. 2, № 3. С. 69-76.
12. Предтеченская О.А., Мартыш Н.С. Преждевременное развитие молочных желез у девочек: дифференциальная диагностика различных форм, тактика ведения и выбор метода терапии // Гинекология. 2000. Т. 2, № 1. С. 10-13.
13. Desforges J.F., Braunstein G.D. Gynecomastia // N. Engl. J. Med. 1993. Vol. 328, N 7. P. 490-495.
14. Lazala C., Saenger P. Pubertal gynecomastia // J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2002. Vol. 15, N 5. P. 553-560.
15. Окулов А.Б., Адамян Л.В., Бровин Д.Н., Богданова Е.А. Молочные железы и их заболевания у детей. М. : МИА, 2010. 160 с.
16. Лебедева Т.Б., Баранов А.Н. Современные аспекты репродуктивного здоровья девочек и девушек // Жур. акуш. и жен. бол. 2007. Т. 56, № 4. С. 66-73.
17. Tanner J.M. Growth at adolescence. Oxford : Blackwell, 1962. 325 p.
18. Травина М.Л., Попов А.Г. Клиническая маммология - есть ли проблемы в педиатрии? // Фарматека. 2016. № 8. С. 72-75.
19. Смирнов В.В., Маказан Н.В. Функциональная задержка полового развития: причины, диагностика, лечение // Леч. врач. 2012. Т. 1. С. 30-34.
20. Kaneda H.J., Mack J, Kasales C.J., Schetter S. Pediatric and adolescent breast masses: a review of pathophysiology, imaging, diagnosis, and treatment // AJR Am. J. Roentgenol. 2013. Vol. 200, N 2. P. W204-W212.
21. Сметник В.П. Половые гормоны и молочная железа // Гинекология. 2000. № 5. С. 133-136.
22. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Зубкин В.И., и др. Нераковые заболевания молочных желез и гинекологические заболевания // Журн. Рос. общ. акуш.-гин. 2006. N 2. С. 34-42.
23. Гусейнов А.З., Истомин Д.А. Заболевания молочной железы. Тула : Изд-во ТулГУ, 2011.
24. Линденбратен Л.Д., Бурдина Л.М., Пинхосевич Е.Г. Маммография (учебный атлас). М. : Видар, 1997.
25. Бурдина Л.М. Диагностика и лечение доброкачественных патологических изменений молочных желез // Тер. архив. 2009. Т. 70, № 10. С. 37-41.
26. Лебедева Т.Б., Баранов А.Н. Медико-социальные аспекты физического и полового развития девочек и девушек // Экология человека. 2003. № 4. С. 36-38.
27. Травина М.Л. Нелактационные маститы у девочек-подростков // Вопр. диагност в педиатр. 2011. Т. 3, № 3. С. 52-54.
28. Голов Л.Б. Патологическая секреция, ее различные формы как проявление двух патологических процессов в молочных железах (клинико-рентгено-морфологические параллели) // Возможности современной лучевой диагностики. М., 1995. С. 160-162.
References
1. Rozhkova N.I. The X Radiological Technology Breast screening. [Internet]. HI+MED. 2015. Available from: http://www. himedtech.ru/articles/?SECTI0N_ID=128&ELEMENT_ID=1720 (accessed: 15 Jun 2016). (in Russian)
2. Travina M.L., Golov L.B. Mammalogy service in pediatrics. Breast problems in children and adolescents. Voprosy diag-nostiki v pediatrii [Pediatric Diagnostics]. 2009; Vol. (2): 73-8. (in Russian)
3. Travina M.L., Vinyarskaya I.V., Popov A.G. The prevalence of breast diseases in girls in Moscow. Rossiyskiy pediatriches-kiy zhurnal [Russian Journal of Pediatrics]. 2016; Vol. 19 (5): 298-302. (in Russian)
4. Uvarova E.V., Tarusin D.I. Manual guideline on the conditions of the reproductive system of children and adolescents. Moscow: Triada-Kh, 2009. (in Russian)
5. The order of the Ministry of Health of Russian Federation N 572 N (an edition from 1/17/2014) from November 01, 2012 "About the Statement of the order of delivery of health care on the "obstetrics and gynecology (except for use of auxiliary reproductive technologies)" profile. [Internet] (in Russian)
6. Travina M.L., Popov A.G., Popov S.A., Kulikova E.V. Clinical classification of diseases and conditions of mammary glands in children and adolescents. Voprosy sovremennoy pediatrii [Current Pediatrics]. 2016; Vol. 15 (4): 385-91. (in Russian)
7. Bespalov V.G., Travina M.L. Fibrocystic disease and breast cancer risk (a review of literature). Opukholi zhenskoy reproduk-tivnoy sistemy [Women Reproductive System Tumors]. 2015; Vol. 11 (4): 58-70. (in Russian)
8. Bower R., Bell M.J., Ternberg J.L. Management of breast lesions in children and adolescents. J Pediatr Surg. 1976; Vol. 11 (3): 337-46. doi: 10.1016/s0022-3468(76)80187-x.
9. Quigley C.A., Pescovitz O.H. Premature thelarche and precocious puberty. Curr Ther Endocrinol Metab. 1997; (6): 7-13.
10. Zabolotskaya N.V., Zabolotskiy V.S. Ultrasound mammography (atlas). Moscow: Medika, 2005: 102 p. (in Russian)
11. Golovko T.S., Sklyar S.U., Klimnyuk G.I. et al. Age aspects of breast medical visualization (Part I - Children's Oncology). Rossiyskiy elektronnyy zhurnal luchevoy diagnostiki [Russian Electronic Journal of Radiology]. 2012; Vol. 2 (3): 69-76. (in Russian)
12. Predtechenskaya O.A., Martysh N.S. Premature breast development in girls: the differential diagnosis of various forms, tactics and choice of treatment method. Ginekologiya [Gynecology]. 2000; Vol. 2 (1): 10-3. (in Russian)
13. Desforges J.F., Braunstein G.D. Gynecomastia. N Engl J Med. 1993; Vol. 328 (7): 490-5. doi: 10.1056/nejm199302183280708.
14. Lazala C., Saenger P. Pubertal gynecomastia. J Pediatr Endocrinol Metab. 2002; Vol. 15 (5): 553-60. doi: 10.1515/ jpem.2002.15.5.553.
15. Okulov A.B., Adamyan L.V., Brovin D.N., Bogdanova E.A. Mammary glands and their disorders in children. Moscow: MIA, 2010: 160 p. (in Russian)
16. Lebedeva T.B., Baranov A.N. Modern aspects of reproductive health of young and teen-age girls. Zhurnal akusherstva i zhen-skikh bolezney [Journal of Obstetrics and Female Diseases]. 2007; Vol. 56 (4): 66-73. (in Russian)
17. Tanner J.M. Growth at adolescence. Oxford: Blackwell, 1962: 325 p.
18. Travina M.L., Popov A.G. Clinical mammology - are there any problems in pediatrics? Farmateka [Pharmateca]. 2016; (8): 72-5. (in Russian)
19. Smirnov V. V., Makasan N. V. Functional delay sexual development: causes, diagnosis, treatment. Lechashchiy vrach [Attending Physician]. 2012; Vol. 1: 30-4. (in Russian)
20. Kaneda H.J., Mack J, Kasales C.J., Schetter S. Pediatric and adolescent breast masses: a review of pathophysiology, imaging, diagnosis, and treatment. AJR Am J Roentgenol. 2013; Vol. 200 (2): W204-W212. doi: 10.2214/ajr.12.9560.
21. Smetnik V.P. Sex hormones and breast cancer (review). Ginekologiya [Gynecology]. 2000; (5): 133-6. (in Russian)
22. Radzinskiy V.E., Ordiyants I.M., Zubkin V.I., et al. Non-cancerous breast diseases and gynecological diseases. Zhurnal Ros-siyskogo obshchestva akusherov-ginekologov [Russian Society of Obstetricians and Gynaecologists Journal]. 2006; (2): 34-42. (in Russian)
23. Guseynov A.Z., Istomin D.A. Breast diseases. Tula: Izd-vo TulGU, 2011. (in Russian)
24. Lindenbraten L.D., Burdina L.M., Pinkhosevich E.G. Mammography (atlas). Moscow: Vidar, 1997. (in Russian)
25. Burdina L.M. Diagnosis and treatment of benign lesions of the mammary glands. Terapevticheskiy arkhiv [Therapeutic Archives]. 1998; Vol. 70 (10): 37-41. (in Russian)
26. Lebedeva T.B., Baranov A.N. Medicodsocial aspects of physical and sexual development of little and young girls. Ekologiya cheloveka [Human Ecology]. 2003; Vol. (4): 36-8. (in Russian)
27. Travina M.L. Non-lactational mastitis in adolescent girls. Voprosy diagnostiki v pediatrii [Pediatric Diagnostics]. 2011; Vol. 3 (3): 52-4. (in Russian)
28. Golov L.B. Pathological secretion, its various forms as an expression of the two pathological processes in the mammary gland (clinical and X-morphological parallels). In: Features of modern ultrasound diagnostics. Moscow, 1995: 160-2. (in Russian)
