CC BY
23Особенности водно-электролитного обмена у больных артериальной гипертонией и влияние на его параметры различных классов гипотензивных препаратов
Л.Н.Самерханова1, М.М.Лукьянов2, В.П.Масенко1, С.А.Бойцов2
1ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздравсоцразвития РФ;
2ФГБУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ
Резюме
В обзорной статье рассмотрены патофизиологические механизмы нарушений водно-электролитного обмена и их роль в формировании артериальной гипертонии, а также влияние различных классов антигипертензивных препаратов на его параметры.
Ключевые слова: артериальная гипертония, водно-элетролитный обмен, гипотензивные препараты.
Features of water and electrolyte balance in patients with essential hypertension and effects of different classes of antihypertensive drugs on water and electrolyte balance parameters
LNSamerkhanova, MM.Loukianov, VPMasenko, SABoytsov
Summary
This paper is a review of publications about pathophysiological mechanisms of water and electrolyte balance disturbances and their role in the development of essential hypertension, about effects of different classes of antihypertensive drugs on water and electrolyte balance parameters. Key words: essential hypertension, water and electrolyte balance, antihypertensive drugs.
Сведения об авторах
Самерханова Лилия Надировна - аспирант отд. системных гипертензий ФГБУРКНПК Минздравсоцразвития РФ. Е-тай:катвг№апоиа@тай.ги
Лукьянов Михаил Михайлович - канд. мед. наук, вед. науч. сотр. ФГБУГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ Масенко Валерий Павлович - д-р мед. наук, проф., рук. отд. нейрогуморальных и иммунологических исследований ФГБУ РКНПК Минздравсоцразвития РФ
Бойцов Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., дир. ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития РФ
В Российской Федерации, как и в большинстве стран мира, артериальная гипертония (АГ) остается одной из самых актуальных проблем кардиологии. Распространенность АГ увеличивается с возрастом и превышает 80% среди лиц пожилого и старческого возраста [1 — 3].
Одним из ключевых механизмов в развитии АГ является нарушение водно-электролитного обмена, в частности натриевого обмена [4]. Натрий - основной внеклеточный ион, определяющий величину осмотического давления, объем крови и внеклеточной жидкости. Создаваемый им осмотический градиент служит непосредственной движущей силой для молекул воды [5]. Главную роль в регуляции ионного состава и объема циркулирующей жидкости (ОЦЖ) играют почки. Изменение объема жидкости вызывает соответствующую реакцию регулирующих систем почек: увеличение объема способствует росту экскреции натрия и воды, и, наоборот, его уменьшение вызывает снижение экскреции натрия [6].
Эпидемиологические исследования по изучению распространенности АГ показали увеличение числа случаев ее у населения, особенно в старших возрастных группах, употребляющего большое количество поваренной соли или живущего в местности, где вода содержит много хлорида натрия. Другим фактором развития АГ у пациентов пожилого возраста служит снижение эффективности натрийуреза вследствие ряда причин, в частности, из-за естественной инволюции почечной ткани, а также ишемии почечной ткани, воспалительных процессов в почках и мочевыдели-тельных путях [7].
Ведущими патогенетическими механизмами нат-рийзависимой АГ являются: нарушение выделения натрия в связи с констрикцией почечных артерий [8]; повышение скорости проксимальной реабсорбции натрия [9]; нарушения деятельности симпатической нерв-
ной системы [11], а также синтеза простагландинов [12] и физиологической регуляции высвобождения ренина [10]; дисфункция эндотелия ввиду снижения образования оксида азота [12].
В исследовании ¡^егеак, включившем более 10 тыс. человек из 32 стран, доказана роль избыточного потребления поваренной соли в развитии АГ [13]. Надежным маркером количества соли в рационе является экскреция натрия с мочой, оцененная за сутки. Ь.Сеп-1юпга и соавт. [14] провели суточное мониторирование артериального давления (АД) на протяжении 26 ч у лиц с нормальным уровнем АД и потреблением соли не более 170 ммоль/сут. Во всех случаях было зарегистрировано снижение уровня АД и уменьшение экскреции натрия в ночное время. Также была выявлена взаимосвязь между приемом пищи и натрийурезом при горизонтальном положении тела [15]. В экспериментах А.Оиу1юп [16] описал взаимосвязь между АД и экскрецией натрия. Так, повышение уровня АД способствует усилению экскреции натрия, уменьшению объема крови с последующим снижением АД. В то же время при резком снижении АД уменьшается экскреция натрия, что приводит в последующем к увеличению объема крови и повышению уровня АД [17]. Изменение уровня АД и экскреции натрия в течение дня имеет большое значение при подборе гипотензивной терапии, выявлении генетически обусловленных причин развития АГ. У здоровых людей выделение натрия максимально в течение дневного периода и минимально ночью во время сна, что может быть обусловлено известными циркадными изменениями уровня АД в течение суток [18-21].
В соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов, Европейского общества гипертонии и Всемирной организации здравоохранения ежедневное потребление соли не должно превышать 5 г/сут [1-3]. Установлено, что в группах
людей, употребляющих много поваренной соли, АГ протекает тяжелее, с более высокой частотой случаев смерти от мозгового инсульта. Для этих больных характерным является более раннее развитие гипертрофии левого желудочка и гиперхолестеринемии [22]. Выявлена положительная корреляция между порогом вкусовой чувствительности к поваренной соли и толщиной стенок левого желудочка, площадью поверхности тела, уровнем среднесуточного диастолического АД (ДАД), вариабельностью ДАД в среднем за сутки и в ночное время [23].
Рекомендации по ограничению потребления натрия с пищей зачастую не соблюдаются вследствие более высокого порога вкусовой чувствительности к поваренной соли у больных АГ, причем значительно чаще, чем в целом в популяции [24]. Высокий порог солевой чувствительности встречается в среднем у 20% здоровых лиц [25]. Пониженная солевая чувствительность наблюдается у 40-50% больных АГ [25]. Натрийзависи-мая АГ чаще встречается у женщин, чем у мужчин [26]. Вместе с тем отмечено, что у одних людей повышенное употребление соли легко вызывает повышение АД, а в других случаях уровень АД остается нормальным [27]. Поэтому принято выделять «сольчувствительных» и «сольнечувствительных» людей.
Повышенную чувствительность к натрию связывают с мутациями гена ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [22]. Установлено существование связи I/D полиморфизма гена АПФ с особенностями натрий-зависимой АГ [28]. В формировании сольчувствитель-ности принимает участие инсерционный аллель гена АПФ. Отягощенная наследственность в отношении эс-сенциальной АГ связана с аллелем D [20, 28]. Увеличение экспрессии гена ангиотензина II - АТ II (типа 1) наблюдается при избыточной солевой нагрузке [29]. У больных АГ прослеживается негативное влияние D аллеля гена АПФ на эффективность проводимой терапии, а также на вариабельность АД и его циркадный ритм [20].
Большое значение в развитии «солевой гипертонии» имеет наследственная предрасположенность. Роль наследственной предрасположенности к заболеванию подтверждена опытом выведения специальных пород крыс Dahl, у которых при кормлении соленой пищей быстро развивалась АГ [30]. Почки у части больных АГ имеют генетический дефект, из-за которого выведение избытка натрия и воды, усиливающееся в норме при повышении АД, возможно только при более высоком, чем у здоровых лиц, перфузионном давлении [31].
Важная роль в развитии АГ отведена электролитному обмену калия и магния. Калий и магний содержатся главным образом внутри клеток, концентрация калия в плазме - 4,5 ммоль/л, а в клетках - 100 ммоль/л. Эта значительная разница поддерживается благодаря активной деятельности «насосов» мембраны, выводящих из клеток натрий и вводящих в них калий. При нарушении деятельности этих ионных насосов увеличивается содержание в клетках гладкой мускулатуры натрия и уменьшается содержание калия и магния, что ведет к задержке воды и утолщению сосудистой стенки [32]. Это не только уменьшает их просвет, но и повышает чувствительность: под влиянием даже слабых сосудосуживающих воздействий спазм наступает быстрее, выражен в большей степени, резче возрастает периферическое сопротивление кровотоку и повышается АД. Калий уменьшает наклонность сосудов к спазму, увеличивает выведение почками натрия и воды. Добавление калия к диете значительно снижает повреждающее действие поваренной соли [33]. По данным исследования T.Kotcher и соавт. [34], добавление к пище калия (50-120 ммоль/сут) снижало систолическое АД (САД) на 6 мм рт. ст., а ДАД - на 3 мм рт. ст., что сопоставимо с действием диуретиков. Аналогично калию действует
и магний. В ряде работ описан генетически детерминированный магниевый дефицит (хромосомы ^23-^32, 2q23.1,5q31.1-5qter и др.), ассоциированный с предрасположенностью к АГ [35]. По данным 6-месячного плацебо-контролируемого исследования, добавление в рацион магния (20 ммоль/л) продемонстрировало достоверное снижение САД, в то время как изменение ДАД было незначительным [34].
Не менее важную роль в развитии АГ имеет и повышение содержания внутриклеточного кальция. При избытке кальция в клетках усиливаются сокращения сердца и тонус гладкой мускулатуры сосудов, что ведет к повышению АД. У сольчувствительных больных АГ часто выявляются повышенная экскреция кальция с мочой, более низкий уровень ионизированного кальция в сыворотке крови, повышенные уровни паратире-оидного гормона и витамина В. Из этого можно сделать вывод о взаимосвязи обмена кальция в организме и регуляции АД [36-39].
Нарушения регуляции обмена кальция как причины развития АГ были изучены Ю.В.Постновым и С.Н.Орловым [40], которые сформулировали «мембранную» теорию АГ. Суть данной концепции заключается в том, что у больных АГ имеется генетически обусловленный дефект плазматических мембран, вызывающий нарушение трансмембранного транспорта кальция. Следствием этого является накопление кальция в цитозоле с последующим повышением контрактильности гладко-мышечных клеток сосудов и кардиомиоцитов, усиление активации симпато-адреналовой системы, повышение секреции кортизола и инсулина. Все эти процессы закономерно ведут к повышению АД с одновременными морфологическими изменениями сосудов и сердца. Как уже говорилось, подтверждением значимости этих механизмов является многократно доказанный эффект блокаторов кальциевых каналов.
Поддержание постоянства объема циркулирующей крови и ее электролитного состава осуществляется ре-гуляторными гормональными системами через их влияние на движение натрия и воды в почках. Непосредственное участие в регуляции баланса этих компонентов принимают следующие системы: антидиуретический гормон гипофиза (антидиуретический гормон, вазопрессин), ренин-ангиотензин-альдостероно-вая система (РААС), предсердный натрийуретический фактор, простагландины, катехоламины, глюкокорти-коиды и другие. Афферентным звеном регулярных систем являются осмо-, баро- и волюморецепторы сосудистой стенки.
Значение повышенного потребления натрия как причины АГ возрастает при некоторых эндокринных нарушениях, в частности при более активном выделении гормонов корой надпочечников, например альдо-стерона, задерживающих в организме натрий. Альдо-стерон в канальцах почек усиливает реабсорбцию ионов натрия и вызывает экскрецию ионов калия. Регуляция секреции альдостерона опосредуется системой ренин-ангиотензин [6]. Ренин секретируется в кровоток, в плазме крови он приводит к превращению ангиотензиногена в ангиотензин с последующим образованием АТ II, являющегося сосудосуживающим фактором, который вызывает почечную гипертензию и стимулирует секрецию альдостерона клубочковой зоной коры надпочечников [6].
В настоящее время активность ренина в плазме (АРП) крови не стоит рассматривать как показатель, который необходим в клинической практике только для диагностики сравнительно редко встречающихся вторичных форм АГ [40]. По данным ряда клинических исследований, подтверждено, что АРП является одним из прогностически значимых факторов сердечно-сосудистого риска. М.АЫегшяп и соавт. показали достоверное увеличение риска острого инфаркта миокарда
по мере возрастания АРП [41]. Ь.ЭесЫ и соавт. при обследовании больных эссенциальной АГ выявили, что рост АРП предрасполагает к активации эндотелийза-висимого и плазменного звеньев гемостаза, что увеличивает вероятность тромбозов, в том числе на уровне микроциркуляции [42]. К росту АРП предрасполагают увеличение сывороточной концентрации общего белка, снижение экскреции натрия с мочой. Повышение АРП типично для пациентов с ожирением [40].
Диуретический эффект предсердного натрийурети-ческого фактора, который в свою очередь является физиологическим антагонистом РААС и антидиуретического гормона, связан с увеличением скорости клубоч-ковой фильтрации, задержкой реабсорбции ионов натрия и воды в проксимальных канальцах и собирательных трубочках, прямым влиянием на надпочечники и снижением секреции альдостерона. У больных с сольчувствительным характером АГ выявлены более низкие, чем при сольрезистентной АГ, уровни пред-сердного натрийуретического фактора на фоне высокосолевой диеты [42]. Так как этот пептид участвует в обмене натрия и воды, логично предположить его влияние на формирование АГ.
В регуляции водно-солевого обмена могут участвовать как минералокортикостероиды (МК), так и глюко-кортикостероиды, хотя и в меньшей степени. Общим свойством МК является более сильное и избирательное действие на водно-солевой обмен. МК способствуют задержке натрия, хлора и воды, усилению выведения катионов калия и кальция.
Все больные АГ нуждаются в постоянной антигипер-тензивной терапии, позволяющей добиться целевого АД и связанного с этим снижения смертности и частоты сердечно-сосудистых осложнений, согласно рекомендациям Российского медицинского общества по АГ, Европейского общества по АГ [1, 2]. При этом возраст пациентов может оказывать существенное влияние на эффективность различных антигипертензив-ных препаратов. В различных возрастных группах преобладают разные гемодинамические механизмы повышения АД, что влияет на эффекты антигипертен-зивной терапии.
Считается, что у молодых лиц отмечается большее значение активации симпатической системы и РААС в генезе повышения АД, что сопровождается более высокой эффективностью р-адреноблокаторов (БАБ) и ингибиторов АПФ (ИАПФ) [44]. Напротив, в пожилом возрасте более эффективны диуретики и блокаторы кальциевых каналов, обеспечивающие как уменьшение объема циркулирующей крови, так и снижение сосудистого сопротивления. На основании вышеизложенного данные группы препаратов преимущественно рекомендуются для лечения пожилых пациентов, тогда как некоторые рекомендации предлагают БАБ и ИАПФ как препараты выбора для лиц молодого возраста [1-3]. Лечение АГ у пожилых больных так же, как и у пациентов молодого возраста следует начинать с изменения образа жизни. Ограничение потребления поваренной соли и снижение веса оказывают существенный анти-гипертензивный эффект.
Рекомендации по диагностике и лечению АГ относят диуретики к основному классу антигипертензивных препаратов, которые могут применяться как в виде монотерапии, так и комбинированной антигипертензив-ной терапии. В качестве основных препаратов для лечения больных АГ используют тиазидные диуретики (гидрохлортиазид - ГХТ, индапамид), которые чаще назначают в комбинации с блокаторами рецепторов АТ I (БРА) или ИАПФ [45]. Тиазидные и тиазидоподоб-ные диуретики ингибируют транспортный белок, обеспечивающий перенос хлорида натрия в клетки ка-нальцевого эпителия, вследствие чего снижается реаб-сорбция этих ионов в дистальных отделах канальцев.
Повышение концентрации натрия в системе собирательных трубочек стимулирует его обмен на калий, что приводит к повышению потерь калия. Тиазидные и ти-азидоподобные диуретики вызывают умеренно выраженную магнийурию. При регулярном приеме препаратов наблюдается снижение экскреции кальция [47], что делает их гипотензивными препаратами первого ряда при лечении больных с сопутствующим остеопо-розом. Следует помнить, что кальцийсберегающее действие тиазидного диуретика усиливается при ограничении потребления натрия с пищей, но ослабевает при употреблении больших количеств поваренной соли [52].
Способность диуретиков снижать сосудистое сопротивление и вызывать гипотензивный эффект связана с основным салуретическим действием этих лекарственных препаратов. Один из возможных механизмов уменьшения сосудистого сопротивления включает снижение концентрации натрия в клетках гладкой мускулатуры, что может опосредованно привести к снижению содержания внутриклеточного кальция. В результате гладкомышечные клетки становятся более устойчивыми к спазмирующим стимулам. Эффективная гипотензивная терапия диуретиками сопровождается небольшим снижением объема плазмы и повышением активности ренина [48].
Эффективность лечения тиазидными диуретиками в отношении снижения уровня АД и уменьшения сердечно-сосудистой смертности доказана в многочисленных контролируемых сравнительных рандомизированных исследованиях, а также результатами мета-анализов. В плацебо-контролируемом исследовании EWPHE (European Working Party on High blood pressure in the Elderly trial) в группе терапии ГХТ (25 мг/сут), триамтереном (50 мг/сут) у больных старше 60 лет отмечалось достоверное уменьшение смертности от инфаркта миокарда, общей сердечно-сосудистой смертности, числа нефатальных цереброваскулярных осложнений [46]. В исследовании STOP-Hypertension у пациентов с АГ в возрасте 70-84 лет лечение ГХТ также позволило снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от них [50].
Для высоких доз тиазидного диуретика (ГХТ 50-100 мг/сут) доказана возможность неблагоприятного влияния на показатели углеводного, липид-ного, пуринового обмена и уровень калия в плазме крови. Использование низких доз ГХТ (12,5-25 мг/сут) в больших рандомизированных клинических исследованиях не сопровождалось увеличением числа новых случаев сахарного диабета, не было выявлено повышения уровня в крови общего холестерина по сравнению с плацебо [51].
Другие нарушения ионного состава плазмы (гипо-натриемия, гипомагниемия) при терапии ГХТ, как и ти-азидными диуретиками в целом, встречаются нечасто. Гипонатриемия чаще наблюдается у пожилых женщин в первые 2 нед терапии ГХТ. Снижение содержания внутриклеточного магния взаимосвязано с индуцированной диуретиками гипокалиемией. Клиническая значимость гипомагниемии на фоне терапии тиазид-ными диуретиками неясна. Необходимо подчеркнуть, что нарушения электролитного обмена и метаболические расстройства чаще всего отмечаются при применении ГХТ в дозах значительно больших, чем рекомендованы для моно- и комбинированной терапии в настоящее время.
Петлевые диуретики обладают способностью блокировать активный транспорт натрия. Эффект реализуется через ингибирование транспортного белка, обеспечивающего перенос ионов натрия, калия, хлора через эпителиальные клетки канальцев. Петлевые диуретики обладают выраженным стимулирующим действием на образование ренина, а при снижении ОЦЖ вы-
Таблица. Влияние различных классов антигипертензивных препаратов на водно-электролитный обмен
Препарат К крови Na крови К мочи Na мочи ОЦЖ
Тиазидные диуретики (ГХТ до 25 мг/сут) может отмечаться 1 уровня может отмечаться | уровня Т Т |
Петлевые диуретики II I ТТ ТТ ||
Антагонисты кальция не влияют может отмечаться | уровня не влияют Т |
ИАПФ Т не влияют не влияют Т не влияют
БРА Т не влияют не влияют Т не влияют
БАБ не влияют может отмечаться | уровня не влияют Т |
Агонисты центральных а2-рецепторов не влияют не влияют не влияют | Т
Агонисты имидазолиновых ^-рецепторов не влияют не влияют не влияют Т |
Прямой ингибитор ренина не влияет не влияет не влияет не влияет |
зывают рефлекторную активацию симпатической нервной системы, стимулируют механизмы внутрипо-чечной барорецепции. Компенсаторное повышение синтеза альдостерона ограничивает дальнейшие потери электролитов и воды [47, 48, 52]. Обоснованность включения петлевых диуретиков в схемы антигипер-тензивной терапии во многом обусловлена потребностью в стимуляции натрийуреза, без которой у этой категории пациентов не наблюдается существенного снижения уровня АД.
Гипотензивный эффект антагонистов кальция связан с периферической вазодилатацией, при этом происходит снижение АД, повышается приток крови к жизненно важным органам - сердцу, головному мозгу и почкам. Препараты данной группы увеличивают скорость клубочковой фильтрации. В результате внутри-почечного перераспределения кровотока увеличивается натрийурез, что приводит к дополнительному снижению сосудистого сопротивления и объема циркулирующей крови [52].
В механизме гипотензивного действия ИАПФ большое значение имеет уменьшение продукции и высвобождения альдостерона из надпочечников, что влияет на регуляцию калийнатриевого обмена и содержание в организме воды. Данный эффект ИАПФ ведет к уменьшению накопления натрия в сосудистых гладкомы-шечных клетках и ограничению избыточной вазокон-стрикции, что особенно выражено при сольчувстви-тельной АГ [53]. Учитывая, что содержание АПФ в эндотелии сосудов намного превышает его количество в циркулирующей крови, предполагается, что эндотелий сосудов является основной точкой приложения ИАПФ [54]. Длительная терапия препаратами данной группы вызывает структурные изменения артериальной стенки: уменьшение гипертрофии гладкомышечных клеток с ограничением количества избыточного коллагена. Достоверно увеличивается просвет периферических артерий [55]. Обратному развитию подвергается гипертрофия мышечной оболочки артерий и артериол [56], что связано с торможением миграции и пролиферации гладкомышечных клеток [57, 58], со снижением образования в эндотелии сосудов эндотелина, оказывающего влияние на продукцию фактора роста эндотелия [59].
Предполагается, что при низкой реабсорбции натрия и высоком уровне в крови циркулирующего ренина степень гипотензивного эффекта ИАПФ должна быть более высокой, поскольку в этом случае уменьшение периферической вазоконстрикции связано со снижением образования циркулирующего АТ II [60]. Наряду с положительным влиянием на показатели гемостаза ИАПФ способствуют нормализации водного
обмена, включая содержание свободной и связанной воды, ионов калия и натрия крови.
Антигипертензивная эффективность БРА не зависит от пола, активности РААС. Данные препараты могут с успехом применяться у пациентов разных возрастных групп. Механизм гипотензивного действия блокаторов АТ II сложный и складывается из устранения вазокон-стрикции, вызванной АТ II, снижения тонуса симпато-адреналовой системы, а также натрийуретического действия. Соблюдение диеты с низким содержанием поваренной соли потенцирует почечные и нейрогумо-ральные эффекты блокаторов рецепторов АТ II, что приводит к более выраженному снижению уровня аль-достерона, увеличению АРП и стимулированию натри-йуреза. При этом не изменяется скорость клубочковой фильтрации. Данные эффекты обусловлены блокадой рецепторов АТ II, регулирующих реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек. При повышенном поступлении в организм поваренной соли эти эффекты ослабевают [61]. БРА, как и ИАПФ, могут повлиять на функцию почек и увеличить уровень калия.
Терапия БАБ у больных АГ и сердечной недостаточностью приводит к увеличению выведения натрия и воды за счет подавления канальцевого транспорта натрия. При этом снижается АРП и уменьшается порог вкусовой чувствительности к поваренной соли, что способствует улучшению водно-электролитного обмена.
Препараты центрального действия, применяемые для лечения АГ, уменьшают периферическую симпатическую активность, вызывая снижение периферического сосудистого сопротивления, что приводит к достоверному снижению САД и ДАД [62]. Агонисты ими-дазолиновых 1!-рецепторов угнетают РААС и не вызывают задержки жидкости в организме. Активация ими-дазолиновых рецепторов приводит к увеличению синтеза арахидоновой кислоты и ингибированию Ка+/И+-ионообменных каналов. Внутривенное применение моксонидина у крыс вызывало увеличение диуреза, экскреции натрия и калия. Увеличение диуреза при введении моксонидина коррелировало с возрастанием концентрации предсердного натрийуретическо-го пептида, что может быть одним из механизмов, объясняющих развитие данного эффекта [63]. В исследовании на здоровых добровольцах рилменидин уменьшал индуцированную стрессом АГ, снижая как САД, так и ДАД. В то же время препарат не оказывал достоверного влияния на наблюдавшиеся при стрессе снижение клубочковой фильтрации, увеличение реабсорбции натрия и воды [64]. Под действием агонистов центральных а2-рецепторов происходит уменьшение образования и содержания ренина в плазме крови, почечный кровоток сохраняется или даже увеличивается,
экскреция натрия и воды уменьшается. Поэтому препараты данной группы желательно комбинировать с диуретиками.
Перспективным альтернативным путем блокады РААС является прямое ингибирование ренина. Первым препаратом этой группы, эффективность которого была подтверждена в контролируемых клинических исследованиях, является алискирен. Антигипертензив-ное действие алискирена доказано в различных исследованиях в широкой популяции пациентов независимо от возраста и пола. По данным ряда клинических исследований, алискирен не влияет на концентрацию калия в крови и не вызывает задержку жидкости в организме [65, 66]. Влияние различных классов антигипер-тензивных препаратов на водно-электролитный обмен суммировано в таблице.
Таким образом, в становлении и прогрессировании АГ большое значение придают особенностям состояния водно-электролитного обмена и систем его гормональной регуляции, нарушения которого являются в некоторых случаях основным патогенетическим звеном развития данного заболевания.
По данным ряда исследований, показано существование натрийзависимой АГ, в основе возникновения и развития которой лежит увеличенное потребление хлорида натрия. Клинические и экспериментальные данные указывают на то, что для достижения целевого уровня АД у лиц с сольчувствительной АГ ведущее значение имеют ограничение потребления поваренной соли и применение диуретиков, имеющих принципиально разные механизмы воздействия на водно-электролитный гомеостаз и снижение АД. Диуретики вызывают снижение осмотически активного натрия в организме: с одной стороны увеличивая почечную экскрецию, а с другой - увеличивают его связывание в тканевых структурах. Ограничение потребления поваренной соли, сохраняя реальную экскрецию и повышая тканевой обмен натрия, способствует выведению этого катиона из тканевых структур и организма в целом. Немаловажную роль в генезе АГ придают нарушениям электролитного обмена калия, магния, кальция, однако наиболее значимыми являются именно нарушения обмена натрия.
Литература
1. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов (4-й пересмотр). 2010.
2. Mancia G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension 2007. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC).
JHypertens 2007; 25: 1105-87.
3. Whitworth JA 2003 World Health Organization (WHO). International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J Hypertens 2003; 21 (11): 1983-91.
4. Susic D, Frohlich ED Salt consumption and cardiovascular, renal, and hypertensive diseases: clinical and mechanistic aspects. CardiorenalMed 2011; 1 (3): 139-46.
5. Blaustein MP, Hamlyn jM. Signaling mechanisms that link salt retention to hypertension: endogenous ouabain, the Na(+) pump, the Na(+)/Ca(2+) exchanger and TRPCproteins. Biochim Biophys Acta 2010; 1802 (12): 1219-29.
6. Наточкин, Ю.В. Основы физиологии почек. Л.: Медицина, 1982.
7. Бойцов СА Артериальная гипертензия у пожилых: механизмы, особенности клинической картины, подходы к лечению. Cons.Med, 2008; 10 (9): 64-9.
8. Schmidlin O, Forman A, Tanaka M. NaCl-induced renal vasoconstriction in salt-sensitive African-Americans. Hypertension
1999; 33: 633-9.
9. Chiolero A, Maillard M, Nussberger J. Proximal sodium reabsorption. Hypertension 2000; 36: 631-7.
10. van Paassen P, de Zeeuw D, Renin inhibition improves pressure natriuresis in essential hypertension. J Nephrology 2000; 11: 1813-8.
11. Miyajima E, Yamada Y. Reduced sympathetic inhibition in saltsensitive Japanese young adults. Hypertension 1999; 2:301-7.
12. Cubeddu LX, Alfieri AB. Hoffmann IS Nitric oxide and salt sensitivity. Am J Hypertension 2000; 13 (9): 973-8.
13. ¡NTERSALTStudy an international co-operative study on the relation of blood pressure to electrolyte excretion in populations. ¡. Design and methods. The ¡NTERSALT Co-operative Research Group J Hypertens; 1986: 4: 781-92.
14. Centonza L, Giovanna C, Chianca R et al. Short-term analysis of the relationship between blood pressure and urinary sodium excretion in normotensive subjects. Clin Sci (Lond) 2000; 98:495500.
15. Guyton AC Mechanisms mediating pressure natriuresis: what we know and what we need to find out. Clin Exp Pharmacol Physiol 2005; 32: 400-9.
16. Guyton AC, Hall JE. Textbook of medical physiology (ninth edition). Philadelphia, PA Elsevier Saunders 2006; 526.
17. Guyton AC, Coleman TG, Cowley AWJ et al. Arterial pressure regulation: overriding dominance of the kidneys in long-term regulation and in hypertension. Am J Med 1972; 52: 584-94.
18. Simpson GE. Diurnal variations in the rate of urine excretion for two hour intervals: some associated factors. J Biol Chem 1924; 59: 107-22.
19. Wesson LG Jr. Electrolyte excretion in relation to diurnal cycles of renal function: plasma electrolyte concentrations and aldosterone secretion before and during salt and water balance changes in normotensive subjects. Medicine (Baltimore) 1964; 43: 547-92.
20. Simpson GE. Changes in the composition of urine brought about by sleep and other factors. J Biol Chem 1929; 84:393-411.
21. Manchester RC. The diurnal rhythm in water and mineral exchange and urinary sodium excretion in normotensive subjects. Clin Sci (Lond) 2000; 98: 495-500.
22. Поселюгина О.Б. Клинические особенности артериальной гипертонии в зависимости от порога вкусовой чувствительности к поваренной соли. Клин. мед. 2 0 03;
8: 23-5.
23. Radin MJ, Holycross BJ. Salt-induced cardiac hypertrophy is independent of blood pressure and endothelin in obese, heart failure-prone SHHF rats. Clin Exp Hypertens. 2008; 30 (7): 541-52.
24. Константинов Е.Н., Некрасова АА. и др. Определение порогов вкусовой чувствительности к поваренной соли в популяционном исследовании. Бюл. ВКНЦ СССР. 1983; 3:30-5.
25. Marks JB. Salt-sensitive blood pressure - a mechanism for hypertension in diabetes?¡nt Diabetes Monitor 1997; 9 (3): 8-9.
26. Jackson T, Wright Jr. Determinants of Salt Sensitivity in Black and White Normotensive and Hypertensive Women. Hypertens 2003; 42; 6: 1087-92.
27. Исазадзе ГМ. Изменения гемодинамики у больных гипертонической болезнью в ответ на солевые нагрузки. Азербайджан. мед. журн., 1989; 6: 14-7. 28Кондратьев Я.Ю. Полиморфизм генов ангиотензин-превращающего фермента и генетическая предрасположенность к диабетической нефропатии при инсулинзависимом сахарном диабете. Пробл. эндокринологии. 1998; 4: 12-6.
29. Минушкина Л.О. Гены эндотелиальных факторов и артериальная гипертония Новости кардиологии, русский медицинский сервер. 2003;
http://www.eurolab.ua/encyclopedia/565/43474.
30. Dahl LK, Leitl G, Heine M. Influence of dietary potassium and sodium/potassium molar ratios on the development of salt hypertension. J Exp Med 1972; 136 (2): 318-30.
31. Dahl LK. Salt and hypertension. Am J Clin Nutr 1972; 25 (2): 231-4432. Chiolero A, Maillard M. Proximal Sodium Reabsorption.
An Independent Determinant of Blood Pressure Response to Salt. Hypertension 2000; 36: 631-7.
33. Sorensen CM, Braunstein TH, Holstein-Rathlou NH, Salomonsson M. Role of vascular potassium channels in the regulation of renal hemodynamics. AmJ Physiol Renal Physiol 2012; 302 (5): F505-18. Epub. 2011 Dec. 14.
34. Kotchen TA, McCarron DA. Dietary electrolytes and blood pressure. A statement for healthcare professionals from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 1998; 613-7.
35. Suter PM. The effects of potassium, magnesium, calcium and fiber on risk of stroke. Nutr Rev 1999; 57 (3): 84-8.
36. Ребров ВГ., Громова ОА Витамины, макро-, микроэлементы. М: ГЭОТАР-Медия 2008; 960-70.
37. ResnickLM. Calciotropic hormones in salt-sensitive essential hypertension: 1,25-dihydroxyvitamin D and parathyroid hypertensive factor. J Hypertens 1994; 12 (Suppl. 1): S1-S9.
38. Демешко О.Н. Чувствительность к поваренной соли и некоторые показатели кальциевого и натриевого обмена у больных эссенциальной гипертензией. Артериал. гипертензия. 2003; 9 (2): 22-5.
39. Lind L, Lithell H, Gustafsson ¡B, Pollare T. Calcium metabolism and sodium sensitivity in hypertensive subjects. Hum Hypertens 1993; 7 (1): 53-7.
40. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. М., 1987.
41. Мухин НА, Фомин ВВ. Активность ренина плазмы—фактор риска и самостоятельная мишень антигипертензивной терапии:роль алискирена. Cons. Med., 2009; 11 (10): 38-44.
42. Alderman MH, Madhavan S, Ooi WL et al. Association of the renin-sodium profile with the risk of myocardial infarction in patients with hypertension. N Engl J Med 1991; 324: 1098-104.
43. Sechi LA, Novello M, Colussi G et al. Relationship of plasma renin with a prothrombotic state in hypertension: relevance for organ damage. Am JHypertens 2008; 21 (12): 1347-53.
44. Ferri C, Bellini C, Coassin S et al. Abnormal atrial natriuretic peptide and renal responses to saline infusion in nonmodulating essential hypertensive patients. Circulation 1994; 90 (6): 2859-69.
45. Шляхто ЕВ, Конради А.О. АЛЬТАИР. Артериал. гипертензия. 2006; 12; 3: 21-30.
46. Чазова ИЕ, Ратова ЛГ. Диуретики в лечении больных артериальной гипертонией. Систем. гипертензии. 2009; 4:9-12.
47. Кобалава ЖД, Виллевальде С.В. Диуретики - краеугольный камень современной антигипертензивной терапии. Артериал. гипертензия. 2005; 11; 4: 271-4.
48. Карпов ЮА Диуретики и артериальная гипертония: что будет впереди?РМЖ2010; 17 (18): 1095-100.
49. Law M. Salt, blood pressure and cardiovascular diseases. J Cardiovasc Risk 2000; 7 (1): 5-8.
50. Dahlof B. Sweedish trial in old patients with hypertension (STOP-Hypertension). Clm Exp Hypertens 1993; 15:925-39.
51. Lithell H, Hansson L, SkoogI. The Study on COgnition and Prognosis in the Elderly (SCOPE); outcomes in patients not receiving add-on therapy after randomization. J Hypertens 2004; 22 (8): 1605-12.
52. Преображенский Д.В., Сидоренко БА. Диуретики в лечении артериальной гипертензии: место гидрохлортиазида. Артериал. гипертензия. 2005; 11 (2): 94-8.
53. Антагонисты кальция - дигидропиридины в лечении артериальной гипертензии. РМЖ (http://www.rmj.ru/articles_3681.htm).
54. Campese VM. Salt sensitivity in hypertension. Renal and cardiovascular implications. Hypertension 1994; 23:531-50.
55. Филатова НП. Применение периндоприла (престариума) при артериальной гипертонии. Терапевт. архив. 1995; 67 (9): 81-3.
56. Мазур НА Органные поражения, нарушения метаболизма при артериальной гипертонии и влияние на них гипотензивной терапии. Терапевт. архив. 1995; 67 (6): 3-5.
57. Сидоренко ВА., Преображенский ДВ. Диапазон клинического применения ингибитора ангиотензинпревращающего фермента квинаприла. Кардиология. 1998; 3: 85-90.
58. Johnston CI. Tissue angiotensin converting enzyme in cardie and vascular hypertrophy, repair and remodeling. Hypertension 1994; 23:258 68.
59. Mancini GВJ, Henry GP, Macay C et al. Angiotensin converting enzyme inhibition with quinapril improves endothelial vasomotor dysfunction in patients with coronary artery disease. The TREND study. Circulation 1996; 94: 258-65.
60. Pedram A, Razandi M, An R-M. Vasoactive peptides modulate vascular endothelial cell growth factor production and endothelial cell proliferation and invasion. J Biol Chem 1997: 272 (27): 17097-103.
61. Пекарский С.Е., Воротцова И.Н. Уменьшение гипертрофии левого желудочка и динамика параметров суточного мониторирования АД под влиянием рамиприла у больных эссенциальной артериальной гипертонией. Терапевт. архив. 1997; 69 (4): 18-20.
62. Hollenberg NK, Fisher ND, Price DA Pathways for angiotensin II generation in intact human tissue: evidence from comparative pharmacological interruption of the renin system. Hypertension 1998; 32: 387-92.
63. Минушкина Л.О, Затейщиков ДА Агонисты имидазолиновых рецепторов: применение в клинической практике. Фарматека. 2002; 7 (8): 42-7.
64. Mukaddam-Daher S, Gutkowska J. Atrial natriuretic peptide is involved in renal action of moxonidine. Hypertension 2000; 35: 1215-20.
65. Fauvel JP, Najem R, Ryon B et al. Effects of rilmenidine on stress-induced peak blood pressure and renal function. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34:41-5.
66. Виллевальде СВ, Кобалава ЖД. Прямой ингибитор ренина алискирен: новые горизонты нефропротекции. Системн. гипертензии. 2010; 2: 71-8.
