CC BY
43
УДК 618.3-06:616.613-007.63-073.75
ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИПОЧЕЧНОГО КРОВОТОКА У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С ГИДРОНЕФРОЗОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ПИЕЛОНЕФРИТОМ
И. В. Верзакова, М. А. Сетоян
Среди патологических процессов в почках, осложняющих течение беременности и родов, одной из наиболее частых клинических форм является гидронефроз (до 16,7%) — заболевание, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением основных почечных функций в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.
Наблюдаемые при гидронефрозе уро-динамические нарушения предрасполагают к развитию инфекционно-воспалительных процессов — в первую очередь, пиелонефрита [1]. Пиелонефрит встречается почти у всех больных гидронефрозом независимо от того, существовал он до беременности или возник во время нее [4]. Влияние воспалительных процессов в почках на репродуктивную функцию женщины проявляется в повышенном риске возникновения гестоза, самопроизвольном прерывании беременности, задержке внутриутробного развития плода, хронической плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии и инфекции плода [2, 9].
В данной ситуации для врача-клинициста важно определить, имеет ли место развитие пиелонефрита у беременных с гидронефрозом. Возникновение пиелонефрита и его исход связывают с нарушением почечного кровообращения [5]. Однако традицион-
ные методы исследования сосудистой системы почки и кровотока в ней, такие как ангиография, радиоизотопные методики, у беременных женщин неприемлемы. В этой связи оценка внутрипочечного кровотока с использованием допплерографических методик позволяет существенным образом расширить возможности диагностики гемо-динамических нарушений в почках у пациенток данного профиля.
Целью настоящего исследования явилось изучение внутрипочечного кровотока у беременных женщин с гидронефрозом, осложненным пиелонефритом, с помощью импульсно-волновой и цветовой и/или энергетической допплерографии.
Материалы и методы
исследования
Под наблюдением находились 165 беременных, из них 26 больных с пиелонефритом на фоне гидронефроза (основная группа), 70 пациенток с неосложненной формой гидронефроза (группа сравнения) и 69 соматически здоровых женщин с физиологическим течением беременности (контрольная группа). Возраст пациенток основной группы и группы сравнения составил 17—43 года. В основной группе пиелонефрит был выявлен во II триместре у 12 женщин, в III триместре — у 14 беременных. У 32 женщин группы сравнения гидронефроз был диагно-
стирован во II триместре, у 38 человек — в III триместре беременности. Клиническая и лабораторная диагностика заболеваний почек у беременных осуществлялась по стандартизированным методикам [8].
Пациентки контрольной группы были в возрасте от 17 до 40 лет, из них во II триместре беременности — 33 женщины и в III триместре — 36.
Исследование внутрипочечного кровотока проводили с использованием дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием и волновой допплерографии. Оценивали пиковую систолическую скорость кровотока (Утах), минимальную конечную диастолическую скорость кровотока (УМп), среднюю скорость кровотока (Уср), систо-ло-диастолическое соотношение (8/Э); индексы периферического сопротивления: индекс резистентности (И) и индекс пульсации (РГ). Допплерографические параметры определялись на уровне дистального отдела почечной артерии, в сегментарных, междолевых и дуговых артериях. Перед исследованием внутрипочечного кровотока проводили ультразвуковое сканирование почек по стандартной методике, включающее определение положения, размеров почек, их формы, контуров, подвижности, эхогенности и эхоструктуры, оценки состояния почечного синуса и проксимального отдела мочеточника.
Исследование осуществлялось в положении пациентки на спине, на левом и правом боках и стоя при спокойном, неглубоком дыхании, при необходимости — с задержкой его на высоте вдоха. Выполнялось поперечное, продольное, косое сканирование. Все исследования проводились в отделении лучевой диагностики Республиканского перинатального центра г. Уфы на ультразвуковом аппарате АЮКА 3500 с использова-
нием конвексного мультичастотного датчика 4—8 МГц.
Достоверность различий определяли с помощью параметрического Ькритерия Стьюдента. Результаты считались достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты исследования внутрипочеч-ного кровотока у беременных женщин представлены в таблице. Ультразвуковая картина почек в В-режиме у здоровых беременных женщин по основным параметрам (положение, форма, размеры, структура) соответствовала нормальным показателям. Почечный синус был представлен однородной гиперэхогенной структурой без ультразвуковых признаков дилатации чашечно-лоханочной системы. У здоровых беременных независимо от срока беременности скорости кровотока во всех отделах были снижены по сравнению с существующими нормативами у небеременных [3, 7, 10]. Полученные результаты согласуются с литературными данными о допплерографических показателях внутрипочечной гемодинамики у здоровых беременных [6].
У пациенток группы сравнения с не-осложненным гидронефрозом размер лоханки колебался от 2,5 до 6,7 см, размер чашечек — от 0,5 до 1,8 см. Как и в контрольной группе, у обследованных женщин основной группы в почечных артериях всех уровней независимо от срока беременности наблюдались более низкие скорости кровотока, тогда как величины систоло-диастолического соотношения и индексов периферического сопротивления были повышены по сравнению с нормативами у небеременных. При сравнении исследованных показателей почечной гемодинамики с данными в контрольной группе у беременных женщин с неослож-
Таблица
Количественные параметры допплеровского исследования почечного кровотока
у беременных женщин (М±т)
Группы Утах (см/с) У^ (см/с) Уср. (см/с) Ш Р1 S/D
Почечная артерия: дистальный сегмент
Контроль 61,3±3,54 22,4±1,47 33,8±3,62 0,62±0,02 0,98±0,06 2,69±0,16
Сравнения 62,4±2,96 20,6±1,82 36,7±3,19 0,71±0,02а 1,11±0,05 а 3,01±0,16 а
Основная 70,1±4,27аб 18,8±1,14 а 44,2±3,28аб 0,78±0,03аб 1,25±0,07аб 3,29±0,21аб
Сегментарные артерии
Контроль 42,1±2,49 15,3±1,08 23,2±2,43 0,60±0,04 0,97±0,05 2,61±0,12
Сравнения 44,7±2,83 13,2±0,92 а 25,6±2,67 0,69±0,02 а 1,17±0,04 а 3,09±0,14 а
Основная 39,8±2,56 12,1±0,87 а 25,1±2,52 0,75±0,03аб 1,27±0,04аб 3,33±0,16аб
Междолевые артерии
Контроль 31,9±2,26 12,2±1,28 17,6±1,63 0,58±0,03 0,96±0,06 2,62±0,13
Сравнения 33,6±2,71 10,8±1,33 20,1±2,14 0,67±0,03 а 1,11±0,05 а 2,98±0,14 а
Основная 31,1±2,18 9,2±1,06 а 19,7±1,87 0,74±0,03аб 1,23±0,05аб 3,29±0,15аб
Дуговые артерии
Контроль 23,1±1,76 9,9±1,04 13,2±1,27 0,57±0,02 0,94±0,06 2,47±0,13
Сравнения 25,2±1,84 8,3±0,95 14,6±1,49 0,65±0,02 а 1,08±0,05 а 2,96±0,15 а
Основная 21,9±1,53 7,4±0,72 а 13,4±1,12 0,71±0,03аб 1,20±0,06аб 3,30±0,16аб
Примечание. а — различие с контролем; б — со значением в группе сравнения достоверно (р<0,05).
ненным гидронефрозом во всех отделах обнаружено существенное возрастание значений индекса резистентности — от 14,0% в дуговых артериях до 15,5% в междолевых артериях (р<0,05), пульсационного индекса — от 13,3% в дистальном сегменте почечной артерии до 20,6% в сегментарных артериях (р<0,05) и систоло-диастолического соотношения — от 11,9% в дистальном сегменте почечной артерии до 19,8% в дуговых артериях (р<0,05). Следует отметить достоверное снижение диастолической скорости кровотока в сегментарных артериях (на 13,7%, р<0,05). В доступной литературе нами не обнаружены
сведения о состоянии почечного кровотока у беременных женщин с гидронефрозом. В то же время полученные результаты согласуются с тенденциями изменений доппле-рографических показателей при гидронефрозе у небеременных лиц, приведенными Ю. Г. Аляевым с соавторами [10].
В группе беременных женщин с пиелонефритом, развившимся на фоне гидронефроза, размер лоханки колебался в пределах от 4,9 до 6,7 см, размер чашечек — от 1,1 до 1,8 см. У пациенток основной группы в дистальном сегменте почечной артерии выявлены достоверные различия с контролем
значений всех исследованных параметров: увеличение Vmax на 14,4%, Vcp. — на 30,8%, RI — на 25,8%, PI — на 27,6%, S/D — на 22,3%, снижение Vmin на 16,1% (р<0,05). При этом величины указанных показателей оказались существенно выше, чем в группе сравнения: Vmax — на 12,3%, Ур. — на 20,4%, RI — на 9,9%, PI — на 12,6%, S/D — на 9,3% (р<0,05).
В остальных отделах у беременных с пиелонефритом отмечалось статистически значимое по сравнению с контролем понижение значений минимальной конечной диастолической скорости: на 20,9% в сегментарных артериях, на 24,6% в междолевых артериях и на 25,3% в дуговых артериях (р<0,05). Обращает на себя внимание существенное возрастание показателей индексов периферического сопротивления, которые оказались выше значений как у здоровых беременных, так и у беременных женщин с не-осложненным гидронефрозом. Так, величина индекса резистентности в основной группе превысила уровни в контрольной группе и группе сравнения в сегментарных артериях — на 25,0 и 8,7% соответственно, в междолевых артериях — на 27,6 и 10,4%, в дуговых артериях — на 24,6 и 9,2% (р<0,05). Для значений пульсационного индекса эти различия составили, соответственно, в сегментарных артериях — 30,9 и 8,5%, в междолевых артериях — 28,1 и 10,8%, в дуговых артериях — 27,7 и 11,1% (р<0,05). Величины систоло-диастолического соотношения у пациенток с пиелонефритом оказались выше, чем в контрольной группе и группе сравнения, на 27,6 и 7,8% в сегментарных артериях, на 25,6 и 10,4% — в междолевых артериях, на 33,6 и 11,5% — в дуговых артериях (р<0,05).
Таким образом, статистически значимое возрастание значений индекса резистентности, пульсационного индекса и систоло-
диастолического соотношения отражает повышение тонуса стенок сосудов почек и сопротивление току крови в них и, по нашему мнению, может рассматриваться в качестве критериев механического воздействия дилатированных элементов чашечно-лоханочной системы на сосудистую систему почки, что мы и наблюдали у беременных с гидронефрозом. При этом повышение скоростей кровотока во всех внутрипочечных сосудах не является достоверным признаком различия (р>0,05) в дифференциации гидронефроза от физиологически протекающей беременности. Однако в случае использования комплексного подхода в одновременной оценке скоростей кровотока в почечных сосудах различного уровня и индексов периферического сопротивления возможно проведение дифференциальной диагностики между осложненным типом гидронефроза и гидронефрозом, протекающим без развития воспалительных изменений. Так, у беременных женщин с пиелонефритом на фоне гидронефроза при выраженном повышении значений Ш и Р! отмечалось значимое возрастание систолической скорости кровотока в почечной артерии на фоне снижения Утах и диастолической скорости во всех остальных отделах внутрипочечного кровотока. В то же время для неосложненного течения гидронефроза при высоких показателях Ш и PI было характерно некоторое повышение уровня Утах во всех сосудах почечного региона (почечная артерия, сегментарные, междолевые и дуговые артерии).
Мы не встретили в доступной нам литературе сведений о допплерографических критериях дифференциации развития воспаления (пиелонефрита) у беременных женщин с гидронефрозом от таковых без признаков пиелонефрита.
Выводы
1. Особенностью почечного кровотока у беременных женщин с гидронефрозом следует считать повышение значения индексов периферического сопротивления (Ш, Р^ во всех региональных сосудах, что может рассматриваться в качестве критерия механического воздействия дилатированных элементов чашечно-лоханочной системы на сосудистую систему почки.
2. У беременных с пиелонефритом на фоне гидронефроза отмечается выраженное повышение тонуса сосудов и индексов периферического сопротивления (М, Р^ при значимом возрастании систолической скорости кровотока в почечной артерии и снижении диастолической скорости кровотока, а также Утах во всех остальных внутрипочечных сосудах, что может рассматриваться в качестве критерия развития пиелонефрита на фоне гидронефроза.
Библиографический список
1. Довлатян А А. Острый пиелонефрит беременных/А. А. Довлатян.— М., 2004.— 216 с.
2. Кулаков В. И. Научно-практические итоги диагностики и лечения пиелонефрита беременных и родильниц (30-летний опыт)/В. И. Кулаков, Б. Л. Гуртовой,
A. И. Емельянова///Акушерство и гинекология.— 2005.— № 6.— С. 3—8.
3. Лелюк В. Г. Ультразвуковая ангиология/
B. Г. Лелюк, С Э. Лелюк.— М., 2003.— 324 с.
4. Линева О. И. Женщина. Акушерские и гинекологические проблемы/О. И. Линева, В. В. Павлов.— Самара, 1998.— 416 с.
5. Лопаткин Н. А. Хронический пиело-нефрит/Н. А Лопаткин///Материалы Пленума правления Всерос. общества урологов.— М., 1996.— С. 107—125.
6. Мазурская Н. М. Особенности внутрипо-чечного кровотока у беременных с хроническим пиелонефритом по данным дупплексного сканирования с цветным допплеровским картированием и трехмерной допплерографии/Н. М. Мазурская, И. Г. Никольская, Т. Г. Тареева//Российский вестник акушера-гинеколога.— 2004.— № 5.— С. 13—18.
7. Назаренко Г. И. Современные медицинские технологии. Допплерографиче-ские исследования в уронефрологии: руководство/Г И. Назаренко, А. Н. Хитро-ва, Т. В. Краснова.— М., 2002.— 152 с.
8. Нефрология: руководство для врачей. Т. 1, 2/Под ред. И. Е. Тареевой.— М., 1995.
9. Серов В. Н. Пиелонефрит беременных/ В. Н. Серов, А Н. Стрижаков, С. А. Мар-кин//Руководство по практическому акушерству.— М., 1997.— С. 82—88.
10. Эходопплерография в урологии: руководство для практикующих врачей/ Ю. Г. Аляев, М. Е. Чалый, В. Е. Синицын, В. А Григорян,— М.: Литтерра, 2007.— 168 с.
I. V. Verzakova, M. A. Setoyan
PECULIAR FEATURES OF INTRARENAL BLOOD FLOW IN PREGNANT WOMEN WITH HYDRONEPHROSIS COMPLICATED BY PYELONEPHRITIS
Investigation of renal blood flow was performed with the method of duplex scanning in 165 pregnant women including 26 patients with pyelonephritis on the background of hydronephrosis, 70 patients with uncomplicated form of hydronephrosis and 69 somatically healthy women with physiological course of pregnancy. Hydronephrosis women compared to healthy pregnant ones had increase in the
values of resistance index, pulsation index and systolodiastolic ratio in all regional vessels; it can be considered as criterion of mechanical effect of dilatation elements of calycle-pelvic system on vascular system of the kidney. In pregnant women with pyelonephritis on the background of hydronephrosis, expressed rise of vascular tonus and peripheral resistance indices (RI, PI) with significant growth of systolic blood flow rate in renal artery and lowering of diastolic blood
flow rate in all intrarenal vessels can be regarded as criterion of developing pyelonephritis on the background of hydronephrosis.
Keywords: pregnancy, hydronephrosis, pyelonephritis, intrarenal blood flow, duplex scanning.
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
Материал поступил в редакцию 11.12.2008
