CC BY
18ЕЯ
ОСОБЕННОСТИ ВЕНТИЛЯЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПАЦИЕНТОВ ОБЩЕХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В ПЕРИОД ОТЛУЧЕНИЯ ОТ РЕСПИРАТОРА
FEATURES OF VENTILATION SUPPORT FOR PATIENTS OF GENERAL SURGICAL PROFILE DURING EXTRACTION FROM THE
RESPIRATOR
УДК 615
Дегембаев Сергей Серикович
анестезиолог-реаниматолог
НАО Медицинский Университет Караганды
Воротынцев Никита Сергеевич
анестезиолог-реаниматолог
НАО Медицинский Университет Караганды
Худайбердиев Юрий Муратович
анестезиолог-реаниматолог
НАО Медицинский Университет Караганды
Юнусметов Бунёджон Эрматович
анестезиолог-реаниматолог
НАО Медицинский Университет Караганды
Мадиев Сакен Токжанович
анестезиолог-реаниматолог НАО Медицинский Университет Караганды Degembaev Sergey Serikovich resuscitation anesthetist
NAO Medical University of Karagand, Degembaev.s.s@mail.ru Vorotyntsev Nikita Sergeevich
resuscitation anesthetist
NAO Medical University of Karaganda, Vorotyntsev.nikita@mail.ru Khudaiberdiev Yuri Muratovich
resuscitation anesthetist
NAO Medical University of Karaganda, Saken26121992@mail.ru Yunusmetov Bunyodzhon Ermatovich
resuscitation anesthetist
NAO Medical University of Karaganda, Bunyod_0506@mail.ru Madiev Saken Tokzhanovich
resuscitation anesthetist
NAO Medical University of Karaganda, Strazzi@mail.ru
Аннотация
В данной статье рассматривается проблема проведения вентиляционной поддержки пациентам общехирургического профиля в раннем послеоперационном периоде во время отлучения от аппарата ИВЛ, проводится сравнение двух режимов вспомогательной вентиляции легких с контролем по давлению: PC/CPAP и PC/APRV и их эффективность при попытке возобновлении самостоятельного дыхания. Данная проблематика была исследована у пациентов, которые представляют пять групп в зависимости от проведенного оперативного вмешательства. Также в статье представлены параметры вентиляции, которые применялись при попытках отлучения от ИВЛ и их корректировка в зависимости от конкретной клинической ситуации.
Annotation
This article discusses the problem of providing ventilation support to general surgical patients in the early postoperative period during excommunication from the ventilator, compares two modes of assisted ventilation with pressure control: PC / CPAP and PC / APRV and their effectiveness in attempting to resume
spontaneous breathing. This issue was investigated in patients who represent five groups depending on the surgical intervention. The article also presents the ventilation parameters that were used when trying to excommunicate from mechanical ventilation and their correction depending on the specific clinical situation.
Ключевые слова: вспомогательная вентиляция легких, респираторный драйв, респираторное протезирование, дыхательный паттерн, отлучение от вентиляции легких
Keywords: assisted ventilation, respiratory drive, respiratory prosthetics, respiratory pattern, excommunication
Проведение вентиляционной поддержки пациентам
общехирургического профиля в периоперационный период является одним из важных этапов анестезиологического и реанимационного пособия, что позволяет создать необходимые условия для проведения оперативного вмешательства, обеспечить удовлетворительную оксигенацию крови при сохранении значений основных респираторных паттернов пациента.
Проведение принудительной вентиляционной поддержки в данный период требует от врача анестезиолога-реаниматолога взвешенного подхода к выбору режима вентиляции, подбора и своевременной коррекции её параметров и тщательного мониторинга вентиляционной функции легких.
Несомненно, весь период респираторного протезирования является крайне важным моментом, требующим непрерывного контроля вентиляционной функции легких, однако одним из ключевых моментов представляет этап отлучения пациентов от механической вентиляции легких, сопряжённым с возможной несостоятельностью спонтанного дыхания и развитием гипоксемии.
В настоящее время существуют разработанные и признанные алгоритмы и протоколы отлучения пациентов с различными характеристиками легочной ткани от вентиляции легких. Одним из условий
проведения безопасного отлучения от механической вентиляции легких (МВЛ) является создание комфортных условий для пациента в рамках протективной вентиляционной поддержки. Данный подход достигается постепенным снижением некоторых значений респираторных паттернов, обеспечивающих к окончанию вентиляции стабильное и надежное функционирование респираторного драйва пациента.
К методам, хорошо зарекомендовавшим себя в данном направлении, являются режимы вентиляции с контролем по давлению, позволяющие, в сравнении с объемзависимыми режимами, достаточно быстро изменять подаваемое респиратором давление поддержки, что обеспечивает подачу в легкие больного соответствующего и пропорционального объема кислородно-воздушной смеси.
Использование данных режимов вентиляции дополнительно объясняется возможностью раскрывать плохо вентилируемые альвеолы, улучшать их аэрацию, тем самым, повышая кислородную емкость крови.
Совершенствование методов вспомогательной респираторной поддержки с использованием режимов вентиляции по давлению в рамках отлучения пациента от МВЛ в настоящее время приобретает приоритетное значение в связи с возможностью создания наиболее комфортных и безопасных условий для достижения данной цели.
В связи с этим целью данной работы явилась оценка сравнительной эффективности режимов вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) с контролем по давлению - PC/CPAP и PC/APRV у пациентов общехирургического профиля в послеоперационный период на этапе их отлучения от принудительной вентиляционной поддержки.
Материал и методы. Проанализирована функция внешнего дыхания у 24 больных общехирургического профиля в раннем послеоперационном периоде на этапе отлучения от принудительной вентиляции легких. Средний возраст больных составил 47,5±6,8 лет (мужчин -13, женщин -11). Все оперативные вмешательства носили плановый характер.
Распределение пациентов по характеру оперативных вмешательств представлено на рисунке 1.
■ опухоль головного мозга
■ транспедикулярная фиксация
■ холецистэктомия
■ резекция желудка
■ резекция сегмента легкого
Рисунок 1. Структурное распределение пациентов по характеру оперативного вмешательства
Когортное распределение пациентов соотносилось по объему и длительности оперативного вмешательства. Для достоверной оценки эффективности влияния рассматриваемых режимов ВВЛ на восстановление спонтанного дыхания все пациенты имели исходно удовлетворительную функцию внешнего дыхания в дооперационном периоде.
Средняя продолжительность ВВЛ в послеоперационном периоде составила 5,9±3,1 часа, что было обусловлено удельным весом операций нейрохирургического профиля, требующих более продолжительного времени для полного отлучения от респираторного протезирования.
Пациенты были распределены на группы в зависимости от используемого режима ВВЛ в период восстановления спонтанного дыхания -у 14 использовался режим PC/CPAP, у 10 пациентов - режим двухуровневой вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях PC/APRV. Перевод больных в указанные режимы ВВЛ осуществлялся только при установленных регулярных и достаточно активных попытках самостоятельного дыхания. Указанное распределение пациентов являлось статистически равноценным, так как все обследуемые в дооперационном
п=4
периоде не имели исходных нарушений вентиляционно-перфузионного характера и клинически значимых нарушений вентиляционной функции легких.
Оценка эффективности самостоятельного дыхания при отлучении от ИВЛ посредством представленных режимов ВВЛ осуществлялась путем анализа основных значений газового состава крови артериальной крови (РаО2, РаСО2), забор которой происходил дважды - в начале вспомогательной вентиляции и непосредственно перед экстубацией трахеи. Дополнительно оценивали динамику частоты дыхания (ЧД) и дыхательного объема (ДО) пациентов, сатурации крови (SpO2), временные критерии в необходимости изменения уровней давления режимов ВВЛ.
Подбор уровней давления выбранных режимов ВВЛ осуществлялся, исходя из дыхательного объема самого пациента и сатурации крови. В случае соответствия заданного (врачом) уровня давления поддержки (Psupp) дыхательному объему больного в расчете 6-7 мл/кг и сохранении оптимального уровня SpO2, выбранное значение Psupp являлось удовлетворительным.
Следует отметить, что для равнозначной оценки динамики функции внешнего дыхания пациентов чувствительность триггера по потоку респиратора являлась одинаковой и составляла в обеих группах 3 л/мин.
Результаты и обсуждение. В период появления начальных достаточно адекватных попыток самостоятельного дыхания у пациентов 1 группы регулируемое значение Psupp в режиме PC/CPAP устанавливалось в пределах 20-22 см вод ст., положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) -5-6 см вод.ст. Сатурация крови, как один из целевых критерием отражала удовлетворительное значение и составляла, в среднем, 97,6±1,4%. Показатели РаО2 и РаСО2 на начальном этапе ВВЛ составили 92,0±2,4 мм рт.ст. и 37,1±2,0 мм рт.ст. соответственно.
Исходные величины самостоятельно развиваемых ДО и ЧД при этом варьировали в пределах 486,0±28,8 мл и 16,1± 2,2 в мин соответственно. В
течение двух часов вентиляционной поддержки у части больных (n=4) наблюдалось увеличение ДО и ЧД, в среднем, на 14% и 15% относительно указанных респираторных паттернов, что, тем не менее, не сопровождалось снижением SpO2. Данная динамика значений дыхательных параметров была расценена, как недостаточный уровень Psupp для поддержания самостоятельной вентиляции пациентов, что потребовало его увеличения до 25-26 см вод.ст. без изменения уровня ПДКВ. Указанный подход в течение 15-20 минут способствовал прекращению дальнейшего увеличения ДО и ЧД, отразив, тем самым, оптимальный уровень Psupp для данных пациентов.
В дальнейшем, по мере улучшения дыхательной активности и респираторного драйва пациентов данной группы в течение 3-4 часов использования PC/CPAP снижали Psupp на 2-3 см вод.ст. каждые 30 минут и установив значение ПДКВ на 4 см вод.ст. При достижении уровня Psupp в 810 см вод.ст. удалось успешно экстубировать пациентов. Так как на протяжении всего периода ВВЛ в данном режиме не допускалось развитие гипоксемии посредством непрерывного мониторинга клинического состояния, динамики респираторных паттернов и SpO2, значения РаО2 и РаСО2 к окончанию вентиляции легких не претерпели значимых изменений и составили, в среднем, 93,3±2,8 мм рт.ст. и 36,0±1,7 мм рт.ст. соответственно. Средняя продолжительность ВВЛ в режиме режим PC/CPAP составила 5,8±1,4 часа.
При использовании режима PC/APRV устанавливались уровень нижнего давления - Plow (или ПДКВ) и уровень верхнего давления - Phigh (или Psupp). Первое и второе значения составляли 4-5 см вод.ст. и 18-20 см вод ст. относительно достигнутых целевых критериев - ДО (501,2±19,4) и SpO2, показатель которой находился в группе на оптимальном уровне -97,4±1,1%.
Показатели вентиляционной функции легких - РаО2 и РаСО2 прямо коррелировали с уровнем SpO2 и составили на начальном этапе ВВЛ 96,3±2,2 мм рт.ст. и 38,4±2,3 мм рт.ст. соответственно.
В течение первого часа вентиляционной поддержки ни одного пациента не требовалась коррекция значений дыхательных паттернов, что позволило судить о комфортности созданных «респираторных» условий. Тем не менее, в течение 2 часа вентиляции у одного пациента потребовалось увеличить Phigh (или Psupp) до 24 см вод.ст. в виду снижения глубины дыхания при одновременном увеличении ЧД до 22 в мин без снижения значения сатурации крови, что позволило в течение 30 минут добиться дыхательного комфорта и стабилизировать дыхательные попытки пациента.
Значения РаО2 и РаСО2 к окончанию вентиляционной поддержки отражали адекватность подбора дыхательных параметров и составили 95,6±2,4 мм рт.ст. и 37,5±2,5 мм рт.ст. соответственно.
По мере восстановления спонтанного дыхания у пациентов данной группы аналогично использованию режима PC/CPAP каждые 30 минут уменьшали только Phigh (или Psupp) на 2-3 см вод.ст. и при достижении его уровня в 8-12 см вод.ст. осуществляли экстубацию трахеи.
Средняя продолжительность использования режима PC/APRV до момента экстубации составила 4,4±1,3 часа.
Выводы
1. Использование режимов вспомогательной вентиляционной поддержки с контролем по давлению в послеоперационном периоде у пациентов общехирургического профиля позволяют в полноценной мере поддерживать попытки самостоятельного дыхания, предупреждать развитие гипоксемии и создать необходимые условия со стороны внешнего дыхания пациентов для полного отлучения от респираторной поддержки.
2. В сравнительном аспекте режим двухуровневой вентиляции со сбросом давления в дыхательных путях PC/APRV может представляться более приемлемым методом ВВЛ в связи с поддержанием удовлетворительной оксигенации крови и функции внешенго дыхания при более низких значениях Psupp (Phigh) и позволяющим произвести отлучение пациентов от респиратора в более короткие сроки.
Литература
1. Бреслав И.С. Особенности регуляции дыхания человека // Физиология дыхания. - СПб., 1994. - С. 473-499.
2. Бондаренко А.В. Диагностика и контроль эффективности лечения ословнений в системах дыхания и кровообращения у больных после торакальных операций; Дис. д-ра мед. наук. - М., 1995. - С. 308
3. Кокарев Е.А. Оценка функции системы внешнего дыхания у больных в раннем послеоперационном периоде после общехирургических вмешательств // Материалы II Международного симпозиума, посвященного 65 -летию Хабаровского края. — Хабаровск, 2003. — С. 35 — 36.
4. Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы респираторной поддержки. СПб: МАПО; 2005, С. 220.
5. Валетова, В.В. Неинвазивная вспомогательная вентиляция легких после лапароскопической холецистэктомии в условиях отделения хирургии "одного дня" / В.В. Валетова, В.А. Трембаш, А.В. Васильев // Анестезиол. и реаниматол. 2002. - № 4. - С. 60-63.
6. Марченков, Ю.В. Особенности вентиляции легких с двумя фазами положительного давления в дыхательных путях / Ю.В. Марченков, Д.В. Сим-волокова // Анестезиол. и реаниматол. 2003. - № 6. - С. 58-65.
7. Петрова, М.В. Неинвазивный дыхательный мониторинг в торакальной хирургии онкологических пациентов / М.В. Петрова, С.В. Воскресенский, А.Н. Шевченко // Анестезиол. и реаниматол. 2004. - № 4. — С. 7-10.
8. Полупан А.А., Попугаев К.А., Ошоров А.В., Горячев А.С., Савин И.А., Сычев А.А., Табасаранский Т.Ф., Абрамов Т.А., Куликовский В.П., Соколова Е.Ю., Курдюмова Н.В., Мезенцева О.Ю. Длительная ИВЛ в отделении нейрореанимации. Анализ результатов за 2009 год // Анестезиология и реаниматология. — 2010. - №4 - С. 63-69.
Literature
1. Breslav I.S. Features of the regulation of human respiration // Physiology of respiration. - SPb., 1994 .-- S. 473-499.
2. Bondarenko A.V. Diagnosis and monitoring of the effectiveness of treatment of complications in the respiratory and circulatory systems in patients after thoracic surgery; Dis. Dr. med. sciences. - M., 1995. - S. 308
3. Kokarev EA Evaluation of the function of the external respiration system in patients in the early postoperative period after general surgery // Materials of the II International Symposium on the 65th anniversary of the Khabarovsk Territory. -Khabarovsk, 2003 .-- S. 35 - 36.
4. Lebedinsky K.M., Mazurok V.A., Nefedov A.V. Basics of respiratory support. SPb: MAPO; 2005, p. 220.
5. Valetova, V.V. Non-invasive assisted ventilation after laparoscopic cholecystectomy in the conditions of the department of surgery "one day" / V.V. Valetova, V.A. Trembash, A.V. Vasiliev // Anesthesiol. and resuscitation. 2002. -No. 4. - S. 60-63.
6. Marchenkov, Yu.V. Features of lung ventilation with two phases of positive airway pressure / Yu.V. Marchenkov, D.V. Sim-Volokova // Anesthesiol. and resuscitation. 2003. - No. 6. - S. 58-65.
7. Petrova, M.V. Non-invasive respiratory monitoring in thoracic surgery of cancer patients / M.V. Petrova, S.V. Voskresensky, A.N. Shevchenko // Anesthesiol. and resuscitation. 2004. - No. 4. - S. 7-10.
8. Polupan A.A., Popugaev K.A., Oshorov A.V., Goryachev A.S., Savin I.A., Sychev A.A., Tabasaransky T.F., Abramov T.A., Kulikovsky V.P., Sokolova E.Yu., Kurdyumova N.V., Mezentseva O.Yu. Long-term mechanical ventilation in the neuroresuscitation department. Analysis of the results for 2009 // Anesthesiology and Intensive Care. - 2010. - No. 4 - S. 63-69.
