CC BY
113
УДК 612.83:618.3+616.379-008.64
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ У БЕРЕМЕННЫХ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА
А.О. Буршинов1, А.И. Порошниченко2, Н.В. Елистратова2,
1ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»,
2ГБУ РО «Областной клинический перинатальный центр», г. Рязань
Буршинов Александр Олегович - e-mail: [email protected]
Цель. Дать клинико-физиологическую характеристику вегетативных нарушений при сахарном диабете 1-го типа у беременных, оценить влияние беременности на вегетативную дисфункцию женщин, страдающих сахарным диабетом 1-го типа. Материал и методы. Обследованы 24 беременные женщины, страдающие сахарным диабетом 1-го типа. Средняя длительность заболевания составила 10,4±7,0 лет. Контрольная группа включала 20 здоровых беременных, сравнимых по возрасту. Комплексное обследование вегетативной нервной системы в первой и второй половинах беременности включало анкетирование по вопроснику А.М. Вейна, кардиоваскулярные пробы, кардиоинтервалографию, исследование вызванных кожных симпатических потенциалов. Результаты. Диабетическая автономная кардиальная нейропатия диагностирована у 5 из 24 пациентов. За время беременности у пациентов с сахарным диабетом отмечено достоверное увеличение индекса напряжения, увеличение латентного периода вызванного кожного симпатического потенциала, прогрессирование вегетативных нарушений, более выраженное у пациентов с кардиальной автономной нейропатией. Выводы. Установлено, что беременность является фактором декомпенсации вегетативных нарушений при сахарном диабете. У пациентов с кардиальной автономной нейропатией с увеличением срока беременности происходит выраженное перенапряжение регуляторных систем.
Ключевые слова: сахарный диабет, беременность, синдром вегетативной дистонии, автономная кардиальная нейропатия, кардиоинтервалография, вызванные кожные
симпатические потенциалы.
Purpose. Writing clinical physiological characteristic autonomic abnormalities in diabetes mellitus type 1 in pregnant women to evaluate the effect of pregnancy on the autonomic dysfunction of women suffering from type 1diabetes. Material and methods. The study included 24 pregnant women with type 1 diabetes. Mean duration of disease was 10,4±7,0 years. The control group consisted of 20 healthy pregnant women of comparable age. Complex examination of autonomic nervous system in the first and second halves of pregnancy included a questionnaire of A.M.Veyn survey, cardiovascular tests, cardiointervalog-raphy, sympathetic skin responses. Results. Diabetic cardiac autonomic neuropathy was diagnosed in 5 of 24 patients. During pregnancy in diabetic patients showed a significant increase in the stress index, increase latency period of sympathetic skin responses, progression of autonomic disorders, more pronounced in patients with diabetic cardiac autonomic neuropathy. Conclusions. Pregnancy is a factor of decompensation autonomic abnormalities in diabetes mellitus. Patients with diabetic cardiac autonomic neuropathy have a high tension of regulatory mechanisms during pregnancy.
Key words: diabetes mellitus, pregnancy, dysautonomia syndrome, diabetic cardiac autonomic neuropathy, cardiointervalography, sympathetic skin response.
Список сокращений
АМо - амплитуда моды
ВКСП - вызванный кожный симпатический потенциал ВНС - вегетативная нервная система ВР - вариационный размах
ДАКН - диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия ИН - индекс напряжения КИГ - кардиоинтервалография ЛП - латентный период Мо - мода
СД - сахарный диабет
СКО - среднее квадратичное отклонение
HbAlc - гликированный гемоглобин
Актуальность
Наличие у беременной сахарного диабета (СД) представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины. Осложнения СД являются актуальной проблемой современной медицины, т. к. именно они обусловливают высокий уровень инвалидности и смертности больных [1]. Известно, что беременность способствует раннему появлению и прогрессированию осложнений сахарного диабета -ретинопатии, нефропатии и полинейропатии. Поражение вегетативной нервной системы (ВНС), осуществляющей регуляцию жизненно важных функций и поддержание гомеостаза, является осложнением, во многом определяющим течение, прогноз и структуру смертности при СД [2]. Согласно классификации А.М. Вейна [3], вегетативные расстройства при СД представлены надсегментарными и
IVh
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
сегментарными нарушениями. Диабетическая автономная нейропатия может проявляться различными клиническими формами - гастроинтестинальной, урогенитальной, дыхательной, кардиоваскулярной. Последняя является непосредственной причиной инвалидизации и смертности больных. По данным D. Ziegler [4] летальность среди пациентов с диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатией (ДАКН) в течение 5-8-летнего периода составляет 29% по сравнению с 6%-ой летальностью у пациентов без указанного осложнения. Автономная нейропатия наблюдается у 15% больных СД при постановке диагноза и у 50% - через 20 лет от начала заболевания [5]. Несмотря на большую распространенность и серьезный прогноз, диагностике данного осложнения в практической медицине уделяется недостаточно внимания, о чем свидетельствует тот факт, что в диагнозе автономная нейропатия указывается лишь у 2,7% от общего числа пациентов с этим осложнением [6].
Обусловленная беременностью функциональная перестройка состояния ВНС, направленная на обеспечение адаптивных и компенсаторных процессов в системе «мать-дитя», при действии значимых внутренних и внешних факторов может приводить к нарушениям гормонального, иммунного и гомеостатического статуса женского организма в этот период [7]. Вместе с тем, беременность рассматривается как фактор, ухудшающий течение вегето-сосудистой дистонии, приводящий к прогрессированию симптомов заболевания независимо от первоначальных ведущих синдромов [8-10]. Повышение активности симпатического отдела ВНС во время физиологической беременности объясняют формированием адаптационных механизмов, обеспечивающих развитие и рост плода, увеличение насосной функции сердца и торможение сократительной деятельности матки [11-13].
Сведения о распространенности и характере расстройств ВНС у беременных с СД единичны, что требует проведения исследований по диагностике ранних нарушений со стороны ВНС у этой категории больных.
Цель исследования: дать клинико-физиологическую характеристику поражения ВНС при СД 1-го типа у беременных, оценить влияние беременности на вегетативную дисфункцию у женщин, страдающих СД 1-го типа.
Материал и методы
Обследованы 24 беременные женщины с СД 1-го типа в возрасте от 22 до 35 лет (средний возраст 25,5±2,9 года). Длительность диабета варьировала от 2 до 30 лет (в среднем 10,4±7,0 лет). Первобеременных было 14, повторнобеременных - 10 человек. Группу сравнения составили 20 беременных, сопоставимых по возрасту (26,1±2,6 года) и не страдающих СД. Все женщины проходили полное клинико-лабораторное обследование в условиях консультативно-диагностической поликлиники перинатального центра. Дважды в месяц осматривались эндокринологом, определялась компенсация углеводного обмена, проводилась коррекция инсулинотерапии. Ежемесячно беременные консультировались неврологом с целью выявления неврологических осложнений диабета и оценки состояния ВНС. Всем беременным проведено комплексное обследование ВНС в первой (15-16 недель) и второй (32-33 недели) половинах беременности. У всех пациен-
тов получено информированное согласие на участие в обследовании. Работа одобрена этическим комитетом ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России.
Жалобы оценивались на основании результатов анкетирования с помощью вопросника для выявления признаков вегетативных изменений, предложенного А.М. Вейном [3], синдром вегетативной дистонии устанавливался при количестве баллов более 15.
Состояние вегетативной регуляции сердечного ритма оценивалось с помощью кардиоинтервалографии (КИГ) по методу Р.М. Баевского с использованием коротких (5 мин) записей ЭКГ. Обработка результатов обследования проводилась с помощью программы «ИСКИМ» (разработана на кафедре нормальной физиологии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова совместно с фирмой «Рамена»). Запись ЭКГ осуществлялась в положении лежа на спине при спокойном дыхании.
При проведении КИГ по Р.М. Баевскому вычислялись следущие показатели: мода (Мо) - наиболее часто встречающееся значение R-R интервалов, указывающее на доминирующий уровень функционирования синусового узла; амплитуда моды (АМо) - число кардиоциклов, соответствующее диапазону моды, выраженное в процентах; вариационный размах (ВР) - разница между минимальным и максимальным значениями R-R интервалов; среднее квадратичное отклонение (СКО) - характеризует вегетативную регуляцию сердечного ритма. На основании этих данных вычислялся индекс напряжения регуляторных систем (ИН = АМо/(2ВР х Мо)), который отражает степень централизации управления сердечным ритмом. Оценку вегетативного гомеостаза по ИН проводили следующим образом: эйтония (вегетативное равновесие) - при ИН от 51 до 200 у. ед.; ваготония - при ИН от 1 до 50 у. ед.; умеренная симпатикотония - при ИН от 201 до 500 у. ед.; гиперсимпатикотония - при ИН выше 500 у. ед.
Диагностика ДАКН проводилась на основании оценки кардиоваскулярных рефлексов (5 стандартных тестов по D. Ewing [14]), используемых для выявления раннего, суб-клинического поражения вегетативной нервной системы. Норма расценивалась при отрицательных результатах 5 тестов или пограничном результате одного теста. Начальное поражение - результаты одного ЧСС-теста положительные или результаты двух тестов пограничные. Несомненное поражение - результаты двух и более ЧСС-тестов положительные. Грубое поражение - положительные результаты двух и более ЧСС-тестов плюс положительные результаты одного или двух АД-тестов.
Комплексное обследование ВНС беременных включало исследование вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП) с ладоней с помощью 2-канального цифрового нейрофизиологического многофункционального компьютерного комплекса «Нейро-МВП-Микро» (фирма «Нейрософт», г. Иваново). Срединный нерв стимулировался в дистальной точке, поочередно справа и слева, отводящие электроды накладывались следующим образом: активный - в продолжение 2-го межпальцевого промежутка на расстоянии 3 см от кожной складки, находящейся на уровне пястно-фаланговых суставов, референтный - на кожу второй фаланги среднего пальца [15]. Рассчитывали длительность латентного
периода (ЛП), амплитуды первой (А1) и второй (А2) фаз потенциала.
Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы SPSS for Windows 13.0. Результаты представлены в виде М±а (где М - среднее арифметическое, а - среднее квадратичное отклонение). Для определения нормальности распределения выборки использовали критерий Шапиро-Уилкса. При нормальном распределении для парных сравнений использовался t-критерий Стьюдента. В остальных случаях использовали непараметрические методы (для анализа несвязанных выборок критерий Манна-Уитни, для сравнения различий между связанными выборками критерий Вилкоксона). Изучение характера взаимосвязи между признаками проводили, используя непараметрический метод ранговой корреляции Спирмена (r). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и их обсуждение
Все беременные с СД 1-го типа находились в состоянии различной степени компенсации. Средний уровень глики-рованного гемоглобина (HbAlc) в первой и второй половинах беременности достоверно не различался и составил 7,87±1,76% и 7,79±1,68% соответственно, что свидетельствовало о достаточной коррекции углеводного обмена.
При оценке результатов анкетирования пациентов по вопроснику А.М. Вейна наличие вегетативной дисфункции было выявлено у 15 (62,5%) беременных, страдающих СД, и у 13 (65%) пациенток контрольной группы, т. е. синдром вегетативной дистонии одинаково часто наблюдался у здоровых беременных и у беременных, страдающих СД. Жалобы беременных с СД и контрольной группы представлены в таблице 1.
ТАБЛИЦА 1.
Жалобы беременных, страдающих сахарным диабетом и беременных контрольной группы
Типичными были жалобы на онемение или похолодание кистей или стоп, повышенную потливость, утомляемость, нарушения сна, головные боли. Во второй половине беременности количество жалоб увеличилось в обеих группах, с чем связано увеличение среднего балла вопросника (р<0,001). Однако у пациентов с СД ухудшение самочувствия было связано в основном с присоединением кардио-респираторных жалоб (на сердцебиения, «чувство нехватки воздуха» и т. п.), в то время как в контрольной группе к поздним срокам беременности учащались головные боли, потливость, утомляемость и нарушение сна.
ТАБЛИЦА 2.
Основные показатели кардиоинтервалографии в зависимости от срока беременности в основной и контрольной группах
1-я половина беременности (15-16 недель)
Мо, мс АМо, % ВР, мс СКО, мс ИН, у.е.
Пациенты с СД и ДАКН (n=5) 590±108 72,8±9,7 75±29 14,8±6,0 953±419
Пациенты с СД без ДАКН (n=19) 647±81 56,8±11,3 222±134 32,6±9,9 275±216
Контрольная группа (n=20) 703±101 51,7±15,0 355±163 42,0±8,0 123±49
p1 0,063 0,014 0,001 0,001 0,001
p2 0,053 0,076 0,017 0,009 <0,001
2-я половина беременности (32-33 недели)
Мо АМо ВР СКО ИН
Пациенты с ДАКН (n=5) 580±110 84,2±13,4 54±9 10,8±1,3 1436±446
Пациенты с СД без ДАКН (n=19) 632±75 57,8±13,9 172±113 30,4±13,1 390±261
Контрольная группа (n=20) 643±73 51,7±8,7 189±55 35,8±9,5 234±85
p1 0,126 0,001 0,001 0,001 0,001
p2 0,874 0,063 0,056 0,024 0,049
Примечание: р - уровень значимости при сравнении групп пациентов:
pi - сравнение пациентов сДАКН и контрольной группы;
р2 - сравнение пациентов с СД без ДАКН и контрольной группы.
На основании кардиоваскулярных тестов у 5 из 24 женщин, страдающих СД, выявлены признаки ДАКН. Согласно критериям D. Ewing, у 4 выявлено начальное поражение, у 1 - несомненное поражение. Длительность СД у женщин с ДАКН была достоверно выше (р=0,002) и составила от 12 до 30 лет (в среднем 20,4±6,7 года), в то время как у пациентов без ДАКН в среднем 7,8±4,3 года. Все женщины с ДАКН предъявляли жалобы на сердцебиение, одышку при ходьбе, утомляемость; периодически отмечали повышение АД. С увеличением срока беременности вышеуказанные симптомы усиливались. В целом эти жалобы носили неспецифический характер и наблюдались у многих пациентов контрольной группы, поэтому без дополнительного обследования диагностировать ДАКН не представлялось возможным.
Проведенный анализ параметров КИГ у беременных в первой половине беременности показал большой диапазон колебаний ИН от 114 до 1481 (в среднем 417±382) в группе пациентов с СД и от 55 до 182 (в среднем 123±49) в контрольной группе. Наиболее высокие показатели ИН были у пациентов с ДАКН, что послужило поводом выделить этих пациентов в отдельную подгруппу для анализа. При индивидуальном анализе ИН у 100% пациентов контрольной группы отмечалось вегетативное равновесие (эйтония) в первой половине беременности. Во второй половине беременности у 13 (65%) пациентов контрольной группы отмечалась умеренная симпатикотония, у остальных эйтония. У пациентов с СД без ДАКН эйтония в
Жалобы Пациенты с СД (n=24) Контрольная группа (n=20)
1-я половина беременности 2-я половина беременности 1-я половина беременности 2-я половина беременности
Онемение или похолодание кистей, стоп 13 (54,2%) 18 (75%) 10 (50%) 12 (60%)
Повышенная потливость 11 (45,8%) 12 (50%) 6 (30%) 12 (60%)
Сердцебиение, ощущение «замирания», «остановки сердца» 6 (25%) 17 (70,8%) 6 (30%) 7 (35%)
«Чувство нехватки воздуха», учащенное дыхание 5 (20,8%) 12 (50%) 5 (25%) 8 (40%)
Склонность к запорам, поносам, «вздутиям» живота 4 (16,7%) 11 (45,8%) 5 (25%) 11 (55%)
Обмороки 0 1 (4,2%) 2 (10%) 2 (10%)
Головные боли 8 (33,3%) 10 (41,7%) 8 (40%) 14 (70%)
Утомляемость, снижение работоспособности 14 (58,3%) 14 (58,3%) 9 (45%) 14(70%)
Нарушения сна (трудность при засыпании, поверхностный сон, «чувство невыспанности утром») 9 (37,5%) 12 (50%) 7 (35%) 12 (60%)
Средний балл по вопроснику А.М. Вейна 19,3±7,8 26,3±8,9 20,4±7,0 27,0±6,9
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
первой половине беременности была у 9 из 19 пациентов (47,4%), у 7 (36,8%) отмечалась умеренная симпатикото-ния, у 3 (15,8%) - гиперсимпатикотония. Во второй половине беременности в этой группе эйтония сохранилась у 5 (26,3%) пациентов, у 10 (52,6%) выявлена умеренная симпатикотония, у 4 (21,1%) - гиперсимпатикотония. У всех пациентов с ДАКН в первой и второй половинах беременности регистрировалась гиперсимпатикотония, причем ИН во второй половине беременности достоверно увеличился (р=0,043), что свидетельствовало о выраженном перенапряжении регуляторных систем.
Сравнительный анализ основных показателей КИГ в первой и второй половинах беременности (таблица 2) показал статистически значимые различия АМо, ВР, СКО и ИН у беременных с ДАКН и контрольной группой. У всех беременных, страдающих СД 1-го типа, были выявлены изменения, характерные для преобладания симпатических влияний на работу сердца и уменьшения вариабельности сердечного ритма по сравнению с контрольной группой. Статистически значимое снижение ВР и СКО, увеличение АМо и ИН у беременных с СД по сравнению с контрольной группой свидетельствовало об увеличении симпатического влияния и централизации управления сердечным ритмом. При сравнении ИН первой и второй половин беременности выявлено его статистически значимое увеличение к поздним срокам беременности и у пациентов с ДАКН (р=0,043), и у пациентов без ДАКН (р=0,022), и у пациентов контрольной группы (р=0,001), что свидетельствовало о повышении симпатической активности ВНС с увеличением срока беременности. Наиболее высокие величины ИН отмечались у беременных с ДАКН и указывали на развитие у пациентов выраженного перенапряжения регуляторных систем. Одним из таких признаков поражения ВНС у пациентов с ДАКН являлась тахикардия покоя, достигавшая в некоторых наших наблюдениях 120 сердечных сокращений в минуту.
Результаты исследования ВКСП у беременных с СД и контрольной группы представлены в таблице 3.
При анализе показателей ВКСП наиболее изменчивыми оказались амплитудные показатели фаз. Амплитуда 1-ой фазы ВКСП у беременных с СД была достоверно ниже, чем в контрольной группе, что может быть следствием преобладания тонуса симпатической нервной системы у пациентов с СД. Амплитуда 2-ой фазы ВКСП также была достоверно ниже у пациентов с СД. Снижение данного показателя при сахарном диабете может быть следствием поражения периферических постганглионарных симпатических проводников вследствие вегетативной полинейропатии. С увеличением срока беременности достоверных изменений амплитудных показателей фаз выявлено не было. Латентный период являлся наиболее стационарной величиной при регистрации ВКСП. В первой половине беременности достоверных различий между ЛП беременных с СД и ЛП лиц контрольной группы выявлено не было. При сравнении ЛП в разные сроки беременности обнаружено, что во второй половине беременности у пациентов с СД произошло статистически значимое увеличение ЛП (для группы беременных с ДАКН р=0,042, для пациентов с СД без ДАКН р=0,005), и этот показатель достоверно отличался от ЛП контрольной группы (р<0,005). ЛП отражает
синаптическую задержку на уровне головного мозга, звездчатого ганглия и время проведения нервного импульса по постганглионарным симпатическим нервам руки [16]. Увеличение ЛП может отмечаться при парасимпатикото-нии, поражении постганглионарных симпатических волокон. Поскольку у наших пациентов была симпатикотониче-ская направленность вегетативного обеспечения, можно предположить, что увеличение ЛП связано с усугублением диабетического поражения симпатических нервных волокон на поздних сроках беременности (вегетативная полинейропатия).
ТАБЛИЦА 3.
Показатели вызванных кожных симпатических потенциалов на разных сроках беременности в основной и контрольной группах
1-я половина беременности (15-16 недель)
ЛП, мс А1-фаза, мВ А2-фаза, мВ
Пациенты с СД и ДАКН (п=5) 1,34±0,27 0,35±0,43 1,21±0,63
Пациенты с СД без ДАКН (п=19) 1,47±0,19 0,31±0,28 1,57±0,52
Контрольная группа (п=20) 1,53±0,24 0,76±0,52 2,45±1,23
Pl 0,132 0,048 0,014
p2 0,218 0,001 0,006
2-я половина беременности (32-33 недели)
ЛП, мс А1-фаза, мВ А2-фаза, мВ
Пациенты с ДАКН (п=5) 1,7±0,16 0,11±0,11 0,66±0,7
Пациенты с СД без ДАКН (п=19) 1,62±0,11 0,41±0,43 1,29±0,39
Контрольная группа (п=20) 1,52±0,16 0,77±0,48 2,58±1,06
Pl 0,045 0,006 0,006
p2 0,008 0,013 <0,001
Примечание: р - уровень значимости при сравнении групп пациентов:
р1 - сравнение пациентов с ДАКН и контрольной группы,
р2 - сравнение пациентов с СД без ДАКН и контрольной группы.
Таким образом, с увеличением срока беременности отмечено ухудшение многих клинических и инструментальных показателей функционирования ВНС. Предполагая, что это ухудшение может быть связано с декомпенсацией СД во время беременности, проведен корреляционный анализ вышеописанных показателей с уровнем НЬА1с. В первой половине беременности мы получили достоверную умеренную корреляционную связь между средним уровнем НЬА1с и некоторыми показателями КИГ (для ИН г=0,334, р=0,055; для АМо г=0,424, р=0,019; для ВР г=-0,388, р=0,03; для СКО г=-0,435, р=0,017), а также латентным периодом ВКСП (г=-0,409, р=0,024). Можно предположить, что на малых сроках беременности степень вегетативных нарушений определяется уровнем компенсации сахарного диабета. С увеличением срока беременности корреляция этих показателей с уровнем НЬА1с терялась. Увеличение ИН в поздние сроки беременности при отсутствии значимого увеличения среднего уровня НЬА1с указывает, по нашему мнению, на ведущую роль других, не связанных с декомпенсацией СД факторов, обусловленных беременностью. К поздним срокам беременности возрастает нагрузка на сердечнососудистую систему, что приводит к активации симпатического отдела ВНС и изменению показателей инструментальных методов исследования. Таким образом, беременность является фактором декомпенсации вегетативных нарушений при сахарном диабете. В связи с этим возникает необходимость выявления ранних изменений в
деятельности ВHС с целью проведения своевременного лечения и профилактики развития сосудистых осложнений сахарного диабета.
Выводы
1. Функциональное динамическое исследование вегетативного тонуса, реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у беременных с сахарным диабетом 1-го типа установило наличие у них особенностей гомеостатических реакций и адаптивных механизмов в течение беременности.
2. Беременность при отсутствии морбидной отягощен-ности сопровождается изменением вегетативной реактивности, однако выраженность этих реакций достоверно отличается по показателям кардиоинтервалографии от реакций у беременных с сахарным диабетом 1-го типа.
В. Синдром вегетативной дистонии у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа характеризуется выраженным напряжением регуляторных систем, о чем свидетельствуют высокие показатели индекса напряжения.
4. У пациентов с ДAKH во время беременности развивается высокий риск сердечно-сосудистых осложнений, в связи с чем необходимы ранняя диагностика ДAKH и динамический контроль вегетативного статуса у этих пациентов в течение всей беременности.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Сунцов Ю.И., Болотская Л.Л. и др. Скрининг осложнений сахарного диабета как метод оценки лечебно-профилактической помощи больным. Сахарный диабет. 2GG6. № 4. С. 38-42.
Dedov I.I., SuncovJu.I, Bolotskaja L.L. i dr. Skrining oslozhnenij saharnogo diabeta kak metod ocenki lechebno-profilakticheskoj pomoshhi bol'nym. Saharnyj diabet. 2006. № 4. S. 38-42.
2. Торшхоева Х.М., Ткачева О.К, Подпругина КГ. и др. Диабетическая кардиоваскулярная автономная нейропатия. Сахарный диабет. 2GG4. № 1. С. 2-8.
Torshhoeva H.M., Tkacheva O.N., Podprugina N.G. i dr. Diabeticheskaja kardiovaskuljarnaja avtonomnaja nejropatija. Saharnyj diabet. 2004. № 1. S. 2-8.
В. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение / под ред. Д.М. Вейна. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2GG3. 752 с.
Vegetativnye rasstrojstva: Klinika, diagnostika, lechenie / pod red. A.M. Vejna. M.: OOO «Medicinskoe informacionnoe agentstvo». 2003. 752 s.
4. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: prognosis, diagnosis and treatment. Diabet. Metab. Rev. 1994. Vol. 1G. P. 339-383
5. Ziegler D. Cardiovascular autonomic neuropathy: clinical manifestations and measurement. Diabet. Rev. 1999. Vol. 7. P. 3GG-315.
6. Ткачева О.К, Верткин Л.Л. Диабетическая автономная нейропатия: руководство для врачей. М.: ГЭOТAP-Mедиа, 2GG9. 176 с.
Tkacheva O.N., Vertkin A.L. Diabeticheskaja avtonomnaja nejropatija: rukovodstvo dlja vrachej. M.: GJeOTAR-Media, 2009. 176 s.
7. Egliston K.A., McMahon C., Austin M.P. Stress in pregnancy and infant HPA axis function: conceptual and methodological issues relating to the use of salivary cortisol as an outcome measure. Psychoneuroendocrinology. 2007. Vol. 32. Р. 1-13.
8. Маколкин В.И., Козинова О.В., Ищенко А.И. Особенности течения нейроциркуляторной дистонии во ввремя беременности. Терапевтический архив. 2007. № 12. С. 55-57.
Makolkin V.I., Kozinova O.V., Ishhenko A.I. Osobennosti techenija nejrocirkuljatornoj distonii vo vvremja beremennosti. Terapevticheskij arhiv. 2007. № 12. S. 55-57.
9. Буршинов А.О., Коренев А.А. Синдром нарушения регуляции артериального давления при беременности. Болезни и дисфункции нервной системы при беременности и в послеродовом периоде. Рязань. 1994. С. 7-11.
BurshinovA.O., KorenevA.A. Sindrom narushenija reguljacii arterial'nogo davlenija pri beremennosti. Bolezni i disfunkcii nervnoj sistemy pri beremennosti i v poslerodovom periode. Rjazan'. 1994. S. 7-11.
10. Александров Л.С., Ковалев М.И., Маслянкина К.П., Туттер Н.В. Влияние состояния вегетативной нервной системы на течение беременности родов и неонатального периода. Гинекология. 2013. № 2. С. 62-66.
Aleksandrov L.S., Kovalev M.I., Masljankina K.P., Tutter N.V. Vlijanie sostojanija vegetativnoj nervnoj sistemy na techenie beremennosti rodov i neonatal'nogo perioda. Ginekologija. 2013. № 2. S. 62-66.
11. Хлыбова С.В., Циркин В.И. Симпатическая активность (по данным кардиоинтервалографии) у женщин с физиологическим и осложненным течением беременности. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2007. № 1.
С. 28-29.
Hlybova S.V., Cirkin V.I. Simpaticheskaja aktivnost' (po dannym kardiointervalografii) u zhenshhin s fiziologicheskim i oslozhnennym techeniem beremennosti. Ros. vestn. akushera-ginekologa. 2007. № 1.
S. 28-29.
12. Бенедиктов И.И., Сысоев Д.А., Сальников Л.В. Особенности адаптационного процесса вегетативной нервной системы у беременных с синдромом вегетососудистой дистонии. Вестн. рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1998. № 4. С. 20-24.
Benediktov I.I., Sysoev D.A., Sal'nikov L.V. Osobennosti adaptacionnogo processa vegetativnoj nervnoj sistemy u beremennyh s sindromom vegetososudistoj distonii. Vestn. ros. assoc. akusherov-ginekologov. 1998. № 4. S. 20-24.
13. Гудков Г.В., Поморцев А.В., Федорович О.К. Комплексное исследование функционального состояния вегетативной нервной системы у беременных с гестозом. Акушерство и гинекология. 2001. № 3. С. 45-50.
Gudkov G.V., PomopcevA.V., Fedopovich O.K. Kompleksnoe issledovanie funkcional'nogo sostojanija vegetativnoj nervnoj sistemy u beremennyh s gestozom. Akusherstvo i ginekologija. 2001. № 3. S. 45-50.
14. Ewing D.J., Clarke B.F. Diagnosis and management of diabetic autonomic neuropathy. British medical journal. 1982. Vol. 285. P. 916-918.
15. Одинак М.М., Котельников С.А., Шустов Е.Б. Вызванные кожные вегетативные потенциалы: Методические указания. СПб, Иваново. 1999.
Odinak M.M., Kotel'nikov S.A., Shustov E.B. Vyzvannye kozhnye vegetativnye potencialy: Metodicheskie ukazanija. SPb, Ivanovo. 1999.
16. Одинак М.М., Шустов Е.Б., Коломенцев С.В. Методология инструментального изучения вегетативной нервной системы в норме и патологии. Вестник Российской военно-медицинской академии. 2012. № 2 (38). С. 145-152.
Odinak M.M., Shustov E.B., Kolomencev S.V. Metodologija instrumental'nogo izuchenija vegetativnoj nervnoj sistemy v norme i patologii. Vestnik Rossijskoj voenno-medicinskoj akademii. 2012. № 2 (38).
