CC BY
48
УДК 6l2.171.1:6l6.12-008.3-073.96]-053.5:37.018
ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНОГО ГОМЕОСТАЗА ПЕРВОКЛАССНИКОВ РАЗЛИЧНЫХ ГРУПП ЗДОРОВЬЯ, ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ нового типа
Л.М. Закирова, ТА. Нагаева, И.И. Балашева, Т.В. Матковская, АА. Ильиных, ДА. Пономарева
ГБОУ ВПО "Сибирский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Томск
E-mail: [email protected]
AUTONOMIC HOMEOSTASIS IN THE FIRST GRADERS OF VARIOUS HEALTH GROUPS IN EDUCATIONAL INSTITUTIONS OF NEW TYPE
L.M. Zakirova, T.A. Nagaeva, I.I. Balasheva, T.V. Matkovskaya, A.A. Ilinikh, D.A. Ponomareva
Siberian State Medical University, Tomsk
Изучено состояние здоровья, вегетативный гомеостаз 104 первоклассников в образовательном учреждении общего типа и с повышенной учебной нагрузкой. Показано, что течение адаптационного процесса первоклассников разных групп здоровья, обучающихся в образовательных учреждениях нового типа, сопряжено с нарушением вегетативного гомеостаза.
Ключевые слова: первоклассники, группы здоровья, адаптация, вегетативный гомеостаз.
We have studied the state of health and the autonomic homeostasis of the 104 first graders at an educational institution of the general type and an educational institution with more challenging education program. Data showed that the adaptation process of first-graders of various health groups at educational institutions of new type was associated with disruption of autonomic homeostasis.
Key words: first graders, group of health, adaptation, autonomic homeostasis.
Введение
Известно, что интенсификация учебного процесса в образовательных учреждениях с повышенной учебной нагрузкой способствует снижению функциональных возможностей первоклассников. Особенности течения школьной адаптации оказывают влияние на психическое развитие ребенка, определяют возникновение и хрони-зацию патологии [1]. Приказом МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 утверждена инструкция градации уровней здоровья детей различных возрастных групп на основании комплексной оценки их состояния с использованием критериев С.М. Громбаха. Она включает оценку особенностей онтогенеза, уровней физического и нервно-психического развития, резистентности, функционального состояния организма, наличие хронических заболеваний и врожденных пороков развития и выделение на основании этих данных групп здоровья детей: к первой группе относятся здоровые дети, ко второй - дети, имеющие функциональные отклонения в здоровье, к третьей - дети, имеющие хронические заболевания; дети школьного возраста, относящиеся к четвертой и пятой группам здоровья, находились на индивидуальном обучении и в нашем обследовании не участвовали.
Функциональное состояние организма, а именно вегетативная нервная система, с учетом степени напряжения и особенностей потенциала организма является одним из важных факторов, формирующих течение адаптационного процесса [2]. Объективным и неинвазивным методом изучения адаптационно-компенсаторных реак-
ций детского организма является метод компьютерной кардиоинтервалографии (КИГ). Данный метод нашел широкое применение в педиатрической практике для оценки особенностей проявления и прогнозирования адаптационных возможностей организма детей в возрастном аспекте и при патологии [3]. Представляет интерес изучение КИГ в каждой из групп здоровья для выяснения сложных взаимосвязей между нарушениями вегетативного гомеостаза и адаптационно-компенсаторными механизмами на уровне целостного организма [4, 5]. Цель исследования: изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы первоклассников с разными группами здоровья в период адаптации к обучению в гимназии.
Материал и методы
Обследовано 104 первоклассника в возрасте от 6,5 до 8 лет, из которых основную группу составили 81 учащийся муниципальной городской гимназии № 1, и группу сравнения - 23 учащихся общеобразовательной школы № 1 г. Томска. Исследуемые группы не различались по возрастному и половому составу, а также по распределению на группы здоровья (табл. 1, 2).
По данным исследования учебной нагрузки в гимназии и классической школе объем учебной нагрузки соответствовал санитарным нормам, однако в гимназии он был выше, так как в образовательный процесс дополнительно введен курс эстетико-личностного развития, преподавание иностранного языка с первого класса. У всех
Таблица 1
Распределение детей по группам в зависимости от пола
Группы детей Всего (чел.) Пол
Мальчики Девочки
Основная группа (ученики гимназии) 81 35 (43,2) 46 (56,8)
Группа сравнения (учащиеся школы) 23 10 (45) 13 (55)
Таблица 2
Распределение детей по группам здоровья
Группы Всего (чел.) Группы здоровья
детей III
п % п %
Основная группа (ученики гимназии) 81 55 67,9 26 32,1
Группа сравнения (учащиеся школы) 23 16 69,5 7 30,5
детей проводили углубленное физикальное и клиниколабораторное обследование с учетом данных анамнеза, осмотра узких специалистов и лабораторно-инструментальных методов исследования.
Для оценки вегетативного гомеостаза и вегетативной регуляции сердечного ритма использовали анализ кар-диоинтервалограмм в покое и при проведении клиноортостатической пробы по методике Р.М. Баевского (1979) в модификации Н.Н. Шумакова (1992). Кардиоинтерва-лометрические (КИГ) исследования выполнялись на программно-аппаратном комплексе “ЭКГ-ТРИГГЕР” во II стандартном отведении в положении ребенка лежа на спине после десятиминутного отдыха и после проведения функциональной клиноортостатической пробы. КИГ исследования проводились в первой половине дня, через 2 ч после приема пищи. Регистрировалось до 5 кардиомассивов по 100 последовательных кардиоциклов (интервалы И-И).
Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием интегрированного пакета программ 5ТЛТ15Т1СЛ 6.0. Для количественных переменных определялись среднее значение (М) и стандартная ошибка среднего (т); для качественных признаков - абсолютные и относительные (в %) частоты. Статистическая значимость различий для зависимых и независимых выборок между двумя средними оценивалась по критерию Стъюдента в случае нормального распределения и по непараметрическому и-критерию Манна-Уитни - в случае отклонения от нормального. Для сравнительной оценки частот в группах использовали критерий х2. Анализ зависимости признаков проводился с помощью расчета и оценки значимости непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Различия между средними величинами в сравниваемых группах считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Следует отметить, что среди гимназистов и учащихся
общеобразовательной школы детей с первой группой здоровья выявлено не было. Более половины детей имели функциональные отклонения в состоянии здоровья и включены во вторую группу здоровья. Наличие хронических заболеваний отмечалось у 32,1% гимназистов и 30,5% школьников общеобразовательного учреждения, что позволило включить данных детей в третью группу здоровья.
Результаты изучения параметров КИГ у обследованных школьников представлены в таблице 3. Установлено, при выполнении фоновой пробы у первоклассников-гим-назистов по сравнению с первоклассниками общеобразовательной школы наблюдались статистически значимые отличия в отношении амплитуды моды (АМо) и индекса напряжения (ИН).
Известно, что АМо отражает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС), и снижение данного показателя до 19,04±0,85% у гимназистов (при 23,78+2,04%; р<0,05 у детей группы сравнения) свидетельствовало об увеличении вагусных влияний на ритм сердца.
Изучение исходного вегетативного тонуса (ИВТ) показало, что у первоклассников-гимназистов и учащихся общеобразовательной школы, составляющих по состоянию здоровья группу риска (вторая группа здоровья), более чем в половине случаев регистрировалась вагото-ния (табл. 4). Количество учащихся, имеющих эйтони-ческую направленность ИВТ, было примерно одинаковым в обеих группах. У меньшей части детей обеих групп со второй группой здоровья отмечалась симпатикотония. Другая клиническая картина наблюдалась у детей, страдающих хронической патологией (третья группа здоровья). В группе гимназистов ваготония регистрировалась у большей части детей (80,6%), что оказалось статистически значимо чаще (р<0,001) по сравнению с детьми общеобразовательной школы. У первоклассников группы сравнения чаще встречались эйтонический и симпа-тикотонический типы ИВТ (р<0,001). Ааналогичные результаты получены О.И. Зайцевой с соавт. (2005) при изучении вегетативного гомеостаза у школьников в различных регионах Сибири [5].
При исследовании вегетативной реактивности (ВР) в группе гимназистов, имеющих вторую группу здоровья, обращала на себя внимание высокая по сравнению с учащимися общеобразовательной школы частота асимпати-котонии, которая регистрировалась у 48% детей (р<0,001), и гиперсимпатикотонии, отмечавшейся у 20% детей (р<0,01), что свидетельствовало о напряжении адаптационно-компенсаторных механизмов (табл. 5). В группе сравнения преобладали дети с нормальной ВР. У гимназистов, имеющих третью группу здоровья, почти в два раза чаще (р<0,01) по сравнению с первоклассниками общеобразовательного учреждения выявлялась асимпати-котония. В то же время число детей с нормальной ВР оказалось снижено на 17% (р<0,05). Среди учащихся общеобразовательной школы более половины детей имели нормальную ВР, у 25% детей выявлена асимпатикотони-ческая, у 16,7% - гиперсимпатикотоническая ВР. Наши данные согласуются с результатами исследования
Н.С. Жигаревой (2008), в котором автор отмечает высо-
Таблица 3
Характеристика показателей кардиоинтервалографии у детей групп наблюдения, M±m
Показатель Основная группа (п=81) Группа сравнения (п=23)
Фоновая проба Мо, с 0,67+0,02 0,65+0,03
ДХ, с 0,73+0,05 0,59+0,11
АМо, % 19,04±0,85* 23,78+2,04
ИН, усл. ед. 35,23+4,66** 80,91+19,39
RR ср. 0,59+0,01 0,57+0,02
ЧСС 108,04+3,15 107,87+3,79
Клино-ортостатическая проба Мо, с 0,63+0,01** 0,58+0,02
ДХ, с 0,66+0,04 0,66+0,09
АМо, % 21,05+0,81*** 26,82+1,47
ИН, усл. ед. 43,30+4,88 70,30+12,74
RR ср. 0,54+0,01* 0,50+0,01
ЧСС 115,37+2,38 121,35+3,89
Первая ортостатическая проба Мо, с 0,63+0,01* 0,58+0,02
ДХ, с 0,61+0,05 0,53+0,08
АМо, % 21,91+0,89* 25,96+1,86
ИН, усл. ед. 55,41+6,26 78,78+15,71
RR ср. 0,53+0,01* 0,49+0,01
ЧСС 115,06+2,13* 122,79+4,17
Вторая ортостатическая проба Мо, с 0,63+0,01* 0,58+0,02
ДХ, с 0,7+0,05 0,59+0,08
АМо, % 22,2+0,78 25,00+1,77
ИН, усл. ед. 48,14+6,62 57,39+9,32
RR ср. 0,54+0,01** 0,49+0,01
ЧСС 112,95+1,65** 123,13+3,59
Примечание: уровень статистической значимости различий: * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы; Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов R-R; Дх (вариационный размах) - разница между минимальным и максимальным значением длительности кардиоинтервалов; АМо (амплитуда моды) - количественное выражение Мо; ИН - индекс напряжения; ЧСС - частота сердечных сокращений.
Таблица 4
Частота встречаемости типов исходного вегетативного тонуса у детей групп наблюдения
Тип исходного вегетативного тонуса Основная группа (п = 81) Группа сравнения (п = 23)
Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, % Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, %
Ваготония 54,0 80,6*** ,5 4, 5 16,7
Эйтония 32,0 12,9*** 27,3 50,0
Симпатикотония 14,0 6,4*** 18,2 33,3
Примечание: *** - р<0,001 - уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.
кую распространенность нарушений вегетативной реактивности среди младших школьников (гиперсимпатико-тония выявлена у 28,6% детей, асимпатикотония - у 30,4%) [6].
В ряде работ приводятся неоднозначные данные в отношении динамики основных параметров вегетативного гомеокинеза - реактивности и обеспечения деятельности у детей данной возрастной группы. Так, С.В. Струч (2005) отмечает преобладание избыточных, тогда как Е.М. Спивак и соавт. (2010) - недостаточных их вариантов [7, 8]. По нашим данным, исследование вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) у гимназистов со второй группой здоровья показало преобладание недостаточной реакции гемодинамики на клиноортостатическую пробу (табл. 6). При оценке адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы учащихся общеобразовательной школы выявлено, что более половины детей имели достаточную реакцию гемодинамики на клиноортостатическую пробу (достаточное ВОД). Среди детей основной группы (гимназистов), име-
ющих третью группу здоровья, недостаточное ВОД наблюдалось более чем у 1/3 (р<0,05) в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы. При этом у детей из группы сравнения чаще встречалось избыточное или достаточное ВОД. Нами не получено статистически значимых отличий по частоте встречаемости типа ВОД у гимназистов с разными группами здоровья. В группе школьников, напротив, выявлено, что недостаточное ВОД статистически значимо чаще (р<0,001) наблюдалось у детей третьей группы здоровья.
Изучение типа реакции при выполнении нагрузочной ортостатической пробы показало, что у гимназистов со второй группой здоровья более, чем в три раза чаще (р<0,001) по сравнению с учащимися школы регистрировался астено-симпатический тип, в то время как среди детей общеобразовательной школы преобладал умеренный симпатикотонический тип реакции (р<0,001), таблица 7.
Интерес представлял тот факт, что среди учащихся общеобразовательной школы как со второй, так и с тре-
тьей группами здоровья ни в одном случае не была зарегистрирована симпато-астеническая направленность реакции на ортостатическую нагрузку, в то время как среди гимназистов таковая выявлена у 14% первоклассников второй и у 12,9% первоклассников - третьей групп здоровья. Указанный тип реакции, по-видимому, свидетельствует о дисфункции ВНС и включении компенсаторноприспособительных механизмов защиты. Внутригрупповой анализ типа реакции на нагрузку позволил установить, что у школьников общеобразовательной школы с третьей группой здоровья симпатикотонический и асте-
но-симпатический тип встречался статистически значимо чаще (р<0,05 и р<0,001 соответственно) в сопоставлении с детьми, имеющими вторую группу здоровья.
Анализ восстановительного периода после перехода в клиноположение у детей обеих групп, имеющих вторую группу здоровья, выявил, что почти у половины гимназистов (р<0,001) в сопоставлении с детьми из группы сравнения наблюдался удлиненный период восстановления по типу реакции утомления, и у 24% детей удлиненный период восстановления был сопряжен с симпатико-тонической реакцией. Более половины учащихся второй
Таблица 5
Частота встречаемости типов вегетативной реактивности у детей групп наблюдения
Тип вегетативной реактивности Основная гр уппа (п=81) Группа сравнения (п=23)
Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, % Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, %
Нормальная 32 о*** 41,9# 81,8 58,3
Гиперсимпатикотоническая 20,0** 16,1 9,1 16,7
Асимпатикотоническая 48 о*** 41,9## 9,1 25,0
Примечание: ** - р<0,01; *** - р<0,001 уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих вторую группу здоровья; # - р<0,05, ## - р<0,01 уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.
Таблица 6
Частота встречаемости типов вегетативного обеспечения деятельности у детей групп наблюдения
Тип вегетативного обеспечения деятельности Основная группа (п=81) Группа сравнения (п=23)
Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, % Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, %
Недостаточное 44 о*** 38,7# 9,1 25,0
Достаточное 24 о*** 29,0 54,5 33,3
Избыточное 32,0 32,3 36,4 41,7
Примечание: ***- р<0,001 уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих вторую группу здоровья; # - р<0,05 уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.
Таблица 7
Частота встречаемости типов реакции на ортостатическую нагрузку у детей групп наблюдения
Тип реакции на ортостатическую нагрузку Основная группа (п=81) Группа сравнения (п=23)
Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, % Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, %
Умеренный симпатикотонический 10,0*** 12,9## ,5 4, 5 25,0
Симпатикотонический 44,0 48,4 36,4 50,0
Астено-симпатический 32,0*** 25,8 9,1 25,0
Симпато-астенический 14,0 12,9 0 0
Примечание: *** - р<0,001 - уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих вторую группу здоровья; ## - р<0,01 - уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.
Таблица 8
Частота встречаемости типов восстановительного периода у детей групп наблюдения
Тип восстановительного периода Основная группа (п=81) Группа сравнения (п=23)
Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, % Вторая группа здоровья, % Третья группа здоровья, %
Нормальный ,0* 4, 3 54,8 54,5 41,7
Удлиненный (реакция утомления) 42,0*** 16,1### 9,1 33,3
Удлиненный
(симпатикотоническая реакция) 24,0* 29,0 36,4 25,0
Примечание: *- р<0,05, ** - р<0,01; *** - р<0,001 - уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих вторую группу здоровья; ### - р<0,001 - уровень статистической значимости различий в сравнении с группой детей из общеобразовательной школы, имеющих третью группу здоровья.
группы здоровья из общеобразовательной школы имели нормальный восстановительный период, более 1/3 первоклассников демонстрировали реакцию утомления по типу симпатикотонической реакции. Период восстановления не у всех первоклассников с третьей группой здоровья протекал благоприятно: среди гимназистов только половина детей имела нормальный восстановительный период, остальные - удлиненный, по типу реакции утомления или симпатикотонической реакции (табл. 8). В группе сравнения также значительная часть детей, отнесенных к третьей группе здоровья, демонстрировали реакцию утомления и удлиненный период восстановления, сопряженный с симпатикотонической реакцией. Внутригрупповой анализ типа восстановительного периода у детей показал, что реакция утомления статистически значимо чаще (р<0,001) встречалась среди учащихся гимназии со второй группой здоровья, а среди учащихся школы - у детей, имеющих третью группу здоровья.
Корреляционный анализ между показателями вариабельности сердечного ритма и группами здоровья обнаружил положительные взаимосвязи в группе сравнения между группой здоровья и следующими параметрами: Мо (мода) - наиболее часто встречающееся значение длительности интервалов И-И, характеризующее гуморальный канал регуляции ритма сердца (фоновая проба) (г=0,43; р<0,05), ИИ (клиноортостатическая проба) (г=0,51; р<0,05), ЧСС (клиноортостатическая проба) (г=0,51; р<0,05), ИИ (1-я нагрузочная проба) (г=0,47; р<0,05), ЧСС (1-я нагрузочная проба); г=0,4б; р<0,05, АМо (амплитуда моды) - число значений интервалов, равных Мо, в процентах к общему числу зарегистрированных кардиоциклов, характеризующее активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, (2-я нагрузочная проба) (г=0,59; р<0,001). В основной группе детей корреляционный анализ выявил только наличие слабых (г=0,22; р<0,05) взаимосвязей между группой здоровья и ваготонической направленностью ИВТ. Полученные данные могут свидетельствовать о том, что дизадаптив-ные реакции у гимназистов имели более выраженный характер и прослеживались у детей как со второй, так и с третьей группами здоровья, в то время как школьники общеобразовательного учреждения со второй группой здоровья имели относительно благоприятный вариант адаптации. Недостаточная активность адаптационно-компенсаторных механизмов организма наблюдалась преимущественно у школьников, имеющих третью группу здоровья.
Заключение
Таким образом, течение адаптационного процесса первоклассников, обучающихся в образовательных учреждениях нового типа, по данным кардиоинтервалог-рафии, имеет неблагоприятный характер и характеризует недостаточное функционирование адаптационных механизмов. Формирование дизадаптивных реакций (асим-патикотоническая и гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность, недостаточное вегетативное обеспечение деятельности, реакция утомления восстановительного периода) отмечалось у гимназистов, имеющих
как вторую, так и третью группу здоровья. Данные отклонения в дальнейшем могут способствовать увеличению риска развития заболеваний и снижению резистентности организма. В связи с этим необходимо активно внедрять в школьную медицину эффективные методы диагностики (КИГ) и своевременной коррекции дизадаптивных состояний.
Литература
1. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 608 с.
2. Афанасьев Е.А. Особенности физиологической адаптации и коррекции дезадаптивных состояний у учащихся младших классов : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 2003. - 23 с.
3. Желев В.А., Бразовский К.С., Шумаков Н.Н. Компьютерная кардиоинтервалометрия в детском возрасте. - Томск : Сиб-ГМУ, 2001. - 12 с.
4. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. - М. : Медицина, 1987. - 246 с.
5. Зайцева О.И., Терещенко В.П., Манчук В.Т. и др. Особенности формирования вегетативного гомеостаза у детей школьного возраста в различных регионах Сибири // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2005. - № 1. - С. 5357.
6. Жигарева Н.С. Особенности формирования отклонений в состоянии здоровья младших школьников в динамике обучения : автореф. дис. . канд. мед. наук. - М., 2008. - 22 с.
7. Струч С.В. Состояние здоровья и метаболические параметры иммунокомпетентных клеток у первоклассников при разном уровне информационных нагрузок : автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Красноярск, 2005. - 24 с.
8. Спивак Е.М., Зарубина Н.В., Гаврилов Д.В. и др. Вегетативная дисфункция у детей раннего и дошкольного возраста // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродук-тологии : сб. науч. работ. - Н. Новгород, 2010. - С. 131-134.
Поступила 15.12.2011
Сведения об авторах
Закирова Лилия Мугимовна, заочный аспирант кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздрав-соцразвития России; зав. дошкольно-школьным отделением МЛПУ Детская больница № 1, поликлинического отделения № 2.
Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, 62-38. E-mail: [email protected].
Нагаева Татьяна Александровна, д.м.н., профессор кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минзд-равсоцразвития России.
Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, 62-38. Балашева Ирина Ивановна, д.м.н., профессор кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздрав-соцразвития России.
Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, 62-38.
Ильиных Ангелина Александровна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздрав-соцразвития России.
Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, 62-38.
Пономарева Дарья Алексеевна, к.м.н., ассистент кафедры поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздрав-соцразвития России.
Адрес: 634050, г. Томск, Московский тракт, 62-38.
