CC BY
76
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТА С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ COVID-19 В СОЧЕТАНИИ
С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2-ГО ТИПА
УДК: 616.378-008.64:578.834.1 14.01.04 — внутренние болезни 14.01.02 — эндокринология Поступила 31.08.2020 г.
Н. Г. Беляева1, Д. В. Храмов2, В. В. Ярыгин2, Д. В. Волков2, A.A. Чесноков2
^ГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России, Нижний Новгород; 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», Нижний Новгород
Представлен клинический случай пациента с нарушением толерантности к глюкозе, у которого на фоне новой коро-навирусной инфекции и тяжелой пневмонии развилась гипергликемия и манифестировал сахарный диабет 2-го типа. Рассмотрены причины тяжелого течения C0VID-19 при наличии гипергликемии. Обсуждаются вопросы лечения данной категории пациентов, а также разбираются целевые уровни гликемии в зависимости от тяжести течения вирусной инфекции и клинической картины заболевания. Ключевые слова: C0VID-19; сахарный диабет 2-го типа; пневмония; гипергликемия; инсулинотерапия.
MANAGEMENT PECULIARITY OF A PATIENT WITH A NEW COVID-19 CORONAVIRUS INFECTION IN COMBINATION WITH NEWLY DETECTED TYPE 2 DIABETES MELLITUS
N. G. Beliaeva1, D.V. Khramov2, V.V. Yarygin2, D. V. Volkov2, A. A. Chesnokov2
^rivolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod
2Municipal clinical hospital No. 5, Nizhny Novgorod
We report a presentation of impaired glucose tolerance in a patient developed hyperglycemia against the background of a new Coronavirus infection and severe pneumonia and manifested type 2 diabetes mellitus. The reasons for the severe course of COVID-19 in the presence of hyperglycemia are considered. The issues of treatment of this category of patients are discussed, as well as the target levels of glycemia depending on the severity of the course of the viral infection and the clinical picture of the disease. Keywords: COVID-19; type 2 diabetes mellitus; pneumonia; hyperglycemia; insulin therapy.
Известно, что гипергликемия увеличивает уязвимость пациентов к воздействию нового коронавируса [1-5]. Этому способствуют несколько факторов. Во-первых, гипергликемия становится источником энергии для выброса цитокинов. Развивающийся при этом цитокиновый шторм является тяжелой формой системной воспалительной реакции, характеризуется избыточной активацией иммунокомпетентных клеток, выработкой большого количества цитокинов и часто
встречается у пациентов с СО\/Ю-19. Повышение сывороточной концентрации интерлейкина-6 не только является признаком тяжелого течения инфекции, но и коррелирует с дыхательной недостаточностью и неблагоприятными клиническими исходами. Повышенный уровень С-реактивного белка, экспрессия которого стимулируется интерлейкином-6, также служит биомаркером тяжелой коронавирусной инфекции у пациентов с гипергликемией [6-10].
Во-вторых, SARS-CoV-2-вирус, вызывающий COVID-19, связывается с рецепторами ангиотензинпревращающе-го фермента 2-го типа (АПФ-2), которые экспрессируются в ключевых метаболических органах и тканях, включая бета-клетки поджелудочной железы, жировую ткань, тонкий кишечник и почки [11]. На фоне гипергликемии активируется процесс гликозилирования рецепторов, что резко повышает их аффинность к коронавирусу [12, 13].
Хорошо известно, что гипергликемия в стационаре способствует значительному увеличению заболеваемости и смертности и что лучший гликемический контроль может сделать клинические исходы более благоприятными [14-22]. Лучший гликемический контроль коррелирует и с более положительными исходами у пациентов с гипергликемией и COVID-19. Исследователи из Китая [23] показали, что среди 7337 подтвержденных случаев COVID-19 пациенты с лучшим контролем глюкозы (3,9-10,0 ммоль/л) имели более низкую смертность, чем пациенты с уровнем гликемии выше 10,0 ммоль/л.
Пациент А., 1969 г.р., работающий в ООУЮ-госпитале, заболел остро 02.07.2020. Повысилась температура до 38°С, возникла резкая слабость, открылся сухой кашель. В течение четырех дней состояние ухудшилось: возникла и стала нарастать одышка, появилась аносмия, сохранялась лихорадка. 06.07.20 были взяты мазки на ООУ1Ю-19, и 07.07.20 получен положительный результат.
Кроме того, у пациента в течение двух последних лет отмечалось нарушение толерантности к глюкозе, однако больной диету не соблюдал, несмотря на рекомендации эндокринолога.
При физикальном осмотре состояние больного было тяжелым, с сознание ясное, 15 баллов по шка-
ле комы Глазго. При аускультации выявлено жесткое дыхание, которое проводилось во все отделы обоих легких, однако было ослабленным в нижних отделах, хрипы не выслушивались. Тоны сердца были приглушены, но ритмичные. Патологические шумы отсутствовали. Гемодинамика расценена как стабильная, АД 130/85 мм рт.ст., ЧСС 70 уд./мин, ритм синусовый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень—у края реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений не было. Периферических отеков не отмечалось. Пульсация на aa. dorsalis pedis сохранена. Физиологические отправления не нарушены.
При проведении лабораторных и инструментальных исследований получены следующие результаты.
Клинический анализ крови: эритроциты 5,231012/л, лейкоциты 3,76109/л; Hb 153 г/л, тромбоциты 146109/л, нейтрофилы 63,6%, лимфоциты 25,8%, эозинофилы 0,9%, базофилы 0,2%, моноциты 9,5%, СОЭ 30 мм/ч.
Биохимический анализ крови: мочевина 6,72 ммоль/л, креатинин 116 мкмоль/л, АЧТВ 25,8 с, МНО 1,01, фибриноген 4,2 г/л, общий билирубин 6 ммоль/л, С-реак-тивный белок 22,6 мг/л, Д-димер 0,502 мкг/мл.
Глюкоза крови 16,4 ммоль/л. Уровень гликозили-рованного гемоглобина (HbA1C) 8,3%.
Общий анализ мочи: плотность 1020, лейкоциты 2-3 в поле зрения, эритроциты отсутствуют, белок отрицательный, глюкоза +++, кетоновых тел нет, билирубин, уробилиноген отсутствуют.
По данным ЭКГ ритм синусовый, регулярный, отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии левого предсердия, левого желудочка, нерезкие нарушения процессов реполяризации в области нижней стенки левого желудочка.
о
1о
Ч
1 2 3 4 5 6 7 в 9 II 11 12 13 14 15 16 17 1В 19 20 21 22 23 24
Рис. 2. Гликемический профиль на фоне применения внутривенной инсулинотерапии
При выполнении мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ) 07.07.20 были выявлены признаки двусторонней вирусной пневмонии, 1-й степени тяжести — 5-10% (рис. 1, а). На МСКТ от 12.07.2020 визуализировались признаки двусторонней вирусной пневмонии
2-й степени тяжести — 36% (рис. 1, б). Пневмония
3-й степени тяжести, с поражением 60-70% легочной ткани, очагами консолидации и новыми очагами матового стекла выявлялась на МСКТ 16.07.20 (рис. 1, в).
Проводилась противовирусная, антибактериальная терапия. Однако на фоне лечения состояние больного ухудшалось, что сопровождалось ухудшением показателей пульсоксиметрии — снижением Эр02 до 91-92% без кислорода и до 95-96% на фоне ингаляции увлажненного кислорода — и нарастанием лихорадки до 38,5°С, а также отмечалась отрицательная динамика в виде увеличения объема изменений в легких. Учитывая клиническую картину (сохраняющуюся дыхательную недостаточность, появившуюся зависимость от оксигенотерапии), лабораторные данные и динамику МСКТ органов грудной клетки, предположили, что у больного имели место явления цитокинового шторма. В связи с этим было принято решение о проведении пульс-терапии глюкокортикоидом (Метипред) до 3000 мг, что внесло определенный вклад в развитие гипергликемии. Также была назначена терапия блокато-рами рецепторов интерлейкина-6 — тоцилизума-бом (Актемра).
сыворотки более 10 мг/л и подтвержденной пневмонии важно поддерживать следующие уровни гликемии: перед едой 6-7 ммоль/л, а в течение дня — до 10 ммоль/л [24, 26].
Важно отметить, что при любой тяжести заболевания и уровне гликемии более 13 ммоль/л рекомендован перевод пациентов на инсулинотерапию [25]. Причем, если наблюдаются серьезные нарушения метаболизма глюкозы, связанные с водными и электролитными, а также кислотно-щелочными расстройствами, следует проводить внутривенное лечение инсулином в сочетании с активной внутривенной инфу-зией жидкости [24, 26]. Ранний перевод на инсулинотерапию обеспечивает адекватный контроль гликемии и приверженность к лечению [25, 27].
Учитывая высокие уровни гликемии, тяжелое состояние пациента, было принято решение о применении непрерывной внутривенной инсулиноте-рапии на фоне ежечасного контроля уровней глюкозы плазмы. В качестве препарата был выбран Актрапид. Скорость введения инсулина составляла от 1 до 8 ЕД/ч и определялась уровнем гликемии (рис. 2).
Данный график демонстрирует динамику уровня глюкозы крови при проведении 24-часовой непрерывной внутривенной инфузии инсулина на фоне кортикостероидной терапии и приема пищи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Известно, что целевые уровни гликемии на фоне вирусной инфекции определяются тяжестью состояния пациента. При легком течении COVID-19, темпе -ратуре тела менее 38,5°С и достаточной сатурации крови максимальные значения гликемии в течение суток не должны превышать 8 ммоль/л [24, 25]. При среднетяжелом и тяжелом течении, сопровождающемся лихорадкой более 38,5°С, частотой дыхания более 22 в минуту, одышкой при физической нагрузке, насыщением крови кислородом по пульсоксиме-тру SpO2 менее 95%, уровне С-реактивного белка
COVID-19 может приводить к манифестации сахарного диабета 2-го типа, а высокий уровень гликемии не только провоцирует развитие осложнений, но и может усугубляться применением кортикостерои-дов, используемых при явлениях цитокинового шторма. В связи с этим у подобной категории пациентов необходимо усиление динамического контроля гликемии и его поддержание в целевом диапазоне. Внутривенное введение инсулина должно быть методом выбора у пациентов при тяжелых и критических состояниях.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось каким-либо источником, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Баклаушев В.П., Кулемзин С.В., Горчаков А.А., Лесняк В.Н., Юсубалиева Г.М., Сотникова А.Г. COVID-19. Этиология, патогенез, диагностика и лечение. Клиническая практика 2020; 11(1): 7-20, https://doi.org/10.17816/clinpract26339. Baklaushev V.P., Kulemzin S.V., Gorchakov A.A., Lesnyak V.N., Yusubalieva G.M., Sot-nikova A.G. COVID-19. Aetiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. Klinicheskajapraktika 2020; 11(1): 7-20, https://doi.org/10.17816/ clinpract26339.
2. Забозлаев Ф.Г., Кравченко Э.В., Галлямова А.Р., Летунов-ский Н.Н. Патологическая анатомия легких при новой корона-вирусной инфекции (COVID-19). Предварительный анализ ау-топсийных исследований. Клиническая практика 2020; 11(2): 21-37, https://doi.org/10.17816/clinpract34849. Zabozlaev F.G., Kravchenko E.V., Gallyamova A.R., Letunovsky N.N. Pulmonary pathology of the new coronavirus disease (COVID-19). The preliminary analysis of post-mortem findings. Klinicheskaja praktika 20; 11(2): 21-37, https://doi.org/10.17816/clinpract34849.
3. Zhang Y., Cui Y., Shen M., Zhang J., Liu B., Dai M., Chen L., Han D., Fan Y., Zeng Y., Li W., Lin F., Li S., Chen X., Pan P.; medical team from Xiangya Hospital to support Hubei, China. Association of diabetes mellitus with disease severity and prognosis in COVID-19: a retrospective cohort study. Diabetes Res Clin Pract 2020; 165: 108227, https://doi.org/10.1016Zj.diabres.2020.108227.
4. Kumar A., Arora A., Sharma P., Anikhindi S.A., Bansal N., Singla V., Khare S., Srivastava A. Is diabetes mellitus associated with mortality and severity of COVID-19? A meta-analysis. Diabetes Metab Syndr 2020; 14(4): 535-545, https://doi.org/10.10Wj.dsx.2020.04.044.
5. Shi 0., Zhang X., Jiang F., Zhang X., Hu N., Bimu C., Feng J., Yan S., Guan Y., Xu D., He G., Chen C., Xiong X., Liu L., Li H., Tao J., Peng Z., Wang W. Clinical characteristics and risk factors for mortality of COVID-19 patients with diabetes in Wuhan, China: a two-center, retrospective study. Diabetes Care 2020; 43(7): 1382-1391, https://doi.org/10.2337/dc20-0598.
6. Chan J.W.M., Ng C.K., Chan Y.H., Mok T.Y., Lee S., Chu S.Y., Law W. L., Lee M. P., Li P. C. Short term outcome and risk factors for adverse clinical outcomes in adults with severe acute respiratory syndrome (SARS). Thorax 2003; 58(8): 686-689, https://doi. org/10.1136/thorax.58.8.686.
7. Badawi A., Ryoo S.G. Prevalence of comorbidities in the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis 2016; 49: 129-133, https://doi.org/10.1016/j.ijid.2016.06.015.
8. Allard R., Leclerc P., Tremblay C., Tannenbaum T.N. Diabetes and the severity of pandemic influenza A (H1N1) infection. Diabetes Care 2010; 33(7): 1491-1493, https://doi.org/10.2337/dc09-2215.
9. Rajgor D.D., Lee M.H., Archuleta S., Bagdasarian N., 0uek S.C.The many estimates of the COVID-19 case fatality rate. Lancet Infect Dis 2020; 20(7): 776-777, https://doi.org/10.1016/s1473-3099(20)30244-9.
10. Yang J., Zheng Y., Gou X., Pu K., Chen Z., Guo 0., Ji R., Wang H., Wang Y., Zhou Y. Prevalence of comorbidities and its effects in pa-
tients infected with SARS-CoV-2: a systematic review and metaanalysis. Int J Infect Dis 2020; 94: 91-95, https://doi.org/10.10Wj. ijid.2020.03.017.
11. Яркова Н.А., Боровков Н.Н., Аминева Н.В. Роль артериальной гипертензии в развитии хронической болезни почек у больных сахарным диабетом 2-го типа. Медицинский альманах 2013; 6: 173-175. Yarkova N.A., Borovkov N.N., Amineva N.V. The role of arterial hypertension in the development of chronic disease of kidneys of patients with type 2 diabetes mellitus. Medicinskij al'manah 2013; 6: 173-175.
12. Chen Y., Yang D., Cheng B., Chen J., Peng A., Yang C., Liu C., Xiong M., Deng A., Zhang Y., Zheng L., Huang K. Clinical characteristics and outcomes of patients with diabetes and COVID-19 in association with glucose-lowering medication. Diabetes Care 2020; 43(7): 1399-1407, https://doi.org/10.2337/dc20-0660.
13. Fang L., Karakiulakis G., Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med 2020; 8(4): e21, https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30116-8.
14. Strongin L.G. Beliaeva N.G. Aggressive glycemic control preserves cardiac function in patients with acute myocardial infarction and diabetes mellitus. Diabetologia 2007; S1: 47.
15. Beliaeva N.G., Strongin L.G., Shevcova N.U., Panova E.I. Effect of improved diabetic control in patient with acute myocardial infarction and diabetes mellitus. Eur J Clin Investig 2007; S1: 70.
16. Gupta R., Ghosh A., Singh A.K., Misra A. Clinical considerations for patients with diabetes in times of COVID-19 epidemic. Diabetes Metab Syndr 2020; 14(3): 211-212, https://doi.org/10.10Wj.dsx. 2020.03.002.
17. Akbar D.H. Bacterial pneumonia: comparison between diabetics and non-diabetics. Acta Diabetol 2001; 38(2): 77-82, https://doi.org/10.1007/s005920170017.
18. Беляева Н.Г. Гипогликемия: распространенность и факторы риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения. Русский медицинский журнал 2020; 28(1): 40-42. Belyaeva N.G. Hypoglycemia: prevalence and risk factors in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus. Russkij medicinskij zhurnal 2020; 28(1): 40-42.
19. Yang J.K.,FengY.,Yuan M.Y.,Yuan S.Y.,Fu H.J.,Wu B.Y.,Sun G.Z., Yang G.R., Zhang X.L., Wang L., Xu X., Xu X.P., Chan J.C. Plasma glucose levels and diabetes are independent predictors for mortality and morbidity in patients with SARS. Diabet Med 2006; 23(6): 623-628, https://doi.org/10.1111/j.1464-5491.2006.01861.x.
20. Беляева Н.Г. Гипогликемия у госпитализированных пациентов с СД2. Врач 2019; 30(12): 22-25, https://doi.org/ 10.29296/25877305-2019-12-06. Belyaeva N.G. Hypoglycemia in inpatients with type 2 diabetes mellitus. Vrach 2019; 30(12): 22-25, https://doi.org/10.29296/25877305-2019-12-06.
21. Bode B., Garrett V., Messler J., McFarland R., Crowe J., Booth R., Klonoff D.C. Glycemic characteristics and clinical outcomes of COV-ID-19 patients hospitalized in the United States. J Diabetes Sci Technol 2020; 14(4): 813-821, https://doi.org/10.1177/1932296820924469.
22. Беляева Н.Г. Сахарный диабет 2 типа, как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Уральский медицинский журнал 2019; 1: 56-61. Belyaeva N.G. Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for cardiovascular disease. Ural'skij medicinskij zhurnal 2019; 1: 56-61.
23. Zhu L., She Z.G., Chen X., Oin J.J., Zhang X.J., Cai J., Lei F., Wang H., Xie J., Wang W., Li H., Zhang P., Song X., Chen X., Xiang M., Zhang C., Bai L., Xiang D., Chen M.M., Liu Y., Yan Y., Liu M., Mao W., Zou J., Liu L., Chen G., Luo P., Xiao B., Zhang C., Zhang Z., Lu Z., Wang J., Lu H., Xia X., Wang D., Liao X., Peng G., Ye P., Yang J., Yuan Y., Huang X., Guo J., Zhang B.H., Li H. Association of blood glucose control and outcomes in patients with COVID-19 and pre-existing type 2 diabetes. Cell Metab 2020; 31(6): 1068-1077.e3, https://doi.org/10.10Wj.cmet 2020.04.021.
24. Sardu C., D'Onofrio N., Balestrieri M.L., Barbieri M., Rizzo M.R., Messina V., Maggi P., Coppola N., Paolisso G., Marfella R. Outcomes in patients with hyperglycemia affected by COVID-19: can we do more on glycemic control? Diabetes Care 2020; 43(7): 1408-1415, https://doi.org/10.2337/dc20-0723.
25. Яркова Н.А., Боровков Н.Н.,Занозина О.В. Основы лечения сахарного диабета. Нижний Новгород: Издательство НижГМА; 2016; p. 52. Yarkova N.A., Borovkov N.N., Zanozina O.V. Osnovy lecheniya sakharnogo diabeta [Basics of diabetes treatment]. Nizhny Novgorod: Izdatel'stvo NizhGMA; 2016; p. 52.
26. Rayman G., Lumb A., Kennon B., Cottrell C., Nagi D., Page E., Voigt D., Courtney H., Atkins H., Platts J., Higgins K., Dhatariya K., Pa-tel M., Narendran P., Kar P., Newland-Jones P., Stewart R., Burr O., Thomas S.; London Inpatient Diabetes Network-COVID-19. Guidelines for the management of diabetes services and patients du-
ring the COVID-19 pandemic. Diabet Med 2020; 37(7): 1087-1089, https://doi.org/10.1111/dme.14316.
27. Яркова Н.А., Боровков Н.Н. Приверженность к лечению больных сахарным диабетом 2-го типа и пути ее оптимизации. Клиническая медицина 2016; 9(94): 688-692. Yarkova N.A., Borovkov N. N. Adherence to the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus and ways of its optimization. Klinicheskaa medicina 2016; 9(94): 688-692.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Н.Г. Беляева, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России; Д.В. Храмов, врач ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода;
В.В. Ярыгин, заведующий отделением ОРИТ ОКС ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода; Д.В. Волков, врач ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5» г. Нижнего Новгорода;
А.А. Чесноков, врач ГБУЗ НО «Городская клиническая больница
№ 5» г. Нижнего Новгорода.
Для контактов: Беляева Наталия Геннадьевна,
e-mail: beliaeva_ng@mail.ru
