CC BY
217
УДК 616.8-005-009.12-085.217.5
Т.А. БИКМУЛЛИН, М.С. ЛЕВИН, Э.Р. БАРИЕВ, Ф.Н. ХАКИМОВА
Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Особенности ведения больных после установки баклофеновой помпы
Бикмуллин Тимур Альбертович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии №1, тел. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin_timur@bk.ru
Левин Михаил Самуилович — врач-нейрохирург отделения нейрохирургии №1, тел. (843) 231-21-83, e-mail: nho_rkb@mail.ru Бариев Эдуард Рефатович — врач-нейрохирург отделения нейрохирургии №1, тел. +7-917-221-20-54, e-mail: barieved@mail.ru Хакимова Фарида Ниязовна — врач-нейрохирург отделения нейрохирургии №1, тел. +7-950-311-44-50, e-mail: f.foreign@yandex.ru
Проведен клинический анализ исходов хирургического лечения пациентов со спастическим синдромом различной этиологии путем имплантации баклофеновой помпы. Установлено, что значительное снижение выраженности спастического синдрома достигнуто у всех оперированных больных, что проявилось достоверным снижением тонуса по шкале Ashworth и улучшения локомоторного статуса по шкале Arens. Частота осложнений при катам-нестическом наблюдении от 1 до 4 лет составила 5,9%. Выявлены особенности ведения пациентов с ранее имплантированными баклофеновыми помпами. Намечены основные пути устранения трудностей при последующем лечении такой категории больных.
Ключевые слова: спастический синдром, баклофеновая помпа, осложнения.
T.A. BIKMULLIN, M.S. LEVIN, E.R. BARIEV, F.N. KHAKIM0VA
Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064
Features of treatment after of baklofen pump implantation
Bikmullin T.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Neurosurgery Department №1, tel. +7-917-269-71-20, e-mail: bikmullin_timur@bk.ru Levin M.S. — doctor of the Neurosurgery Department №1, tel. (843) 231-21-83, e-mail: nho_rkb@mail.ru Bariev E.R. — doctor of the Neurosurgery Department №1, tel. +7-917-221-20-54, e-mail: barieved@mail.ru Khakimova F.N. — doctor of the Neurosurgery Department №1, tel. +7-950-311-44-50, e-mail: f.foreign@yandex.ru
A clinical analysis was conducted of the surgical treatment outcomes in patients with spastic syndrome of various etiologies by baclofen pump implantation. A significant reduction in the severity of spastic syndrome in all operated patients was found, which was manifested in a significant tone decrease according to Ashworth scale and improvement of the locomotor status according to Arens scale. The frequency of complications during catamnesis from 1 to 4 years was 5.9%. The features of patients with previously implanted baclofen pumps are revealed. The main ways to eliminate the difficulties in the subsequent treatment of this category of patients were outlined.
Key words: spastic syndrome, baclofen pump, complications.
Спастический синдром является серьезной медицинской и социально-экономической проблемой во всем мире вследствие значительной распространенности при различных нозологических формах, приводящих в большинстве случаев к инвалидности пациентов. Таким пациентам требуется высокобюджетная реабилитационная терапия, направленная не только на адаптацию в обществе, но и на лечение возможных осложнений (контрактуры, пролежни).
Спастический синдром, связанный с поражением ЦНС, по данным ВОЗ, ежегодно развивается более чем у 12 млн пациентов [1]. Частота спастического синдрома в популяции при различных заболеваниях — около 0,18%. В Западной Европе на 381,4 млн жителей страдают не менее 685 000 человек [2]. Экстраполируя эти данные на Россию с населением более 143 млн жителей, предполагаемое количество пациентов со спастическим синдромом не менее 280 000 человек.
я
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 97
Наиболее частыми причинами спастического синдрома являются инсульты, черепно-мозговые и спи-нальные травмы, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз), опухоли головного и спинного мозга, воспалительные заболевания (энцефалиты и энцефаломиелиты, поперечный миелит), нейродегенеративные заболевания (боковой амио-трофический склероз, спастическая параплегия Штрюмпеля, некоторые виды спиноцеребеллярных дегенераций), дегенеративно-дистрофические поражения позвоночника (спондилогенная миелопа-тия), прогрессирующая дистрофическая патология белого вещества (лейкодистрофии), врожденная и перинатальная патология ЦНС (детский церебральный паралич) [1].
Травматизм являлся одной из ведущих причин развития спастического синдрома. Инцидентность травм позвоночника составляла в 2009 году в мире от 294 до 600, в РФ — 690 случаев на сто тысяч населения [3], при этом более чем в половине случаев пострадавшими являются население работоспособного возраста [4].
Спастический синдром после травм позвоночника и спинного мозга развивается в 67-78% случаев [5, 6]. Вследствие этого, в 25% случаев спастический синдром приводит к получению инвалидности в течение первых семи лет после травмы [7-10]. Около половины пациентов нуждаются в оказании специализированной медицинской помощи [11, 12].
В России ежегодно регистрируется 300-400 тысяч инсультов, что приводит к наличию более одного миллиона больных, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются двигательные нарушения, вследствие которых существенно снижается качество жизни и нередко развивается стойкая инвалидность. Двигательные нарушения после перенесенного инсульта чаще всего проявляются гемипарезом или монопарезом конечности с повышением мышечного тонуса по типу спастичности [13]. Спастические нарушения выявлялись у 19% через 3 мес., и у 21-39% пациентов — через 12 мес. после инсульта [14].
Частота детского церебрального паралича (ДЦП) имеет постоянную тенденцию к увеличению в популяции, занимая первое место среди заболеваний центральной нервной системы, ведущих к инвалидности. Распространенность ДЦП составляет 3-9 случаев на 1000 детей с тенденцией к увеличению. В европейских странах распространенность ДЦП составляет 4-5 случаев на 1000 детей и также имеет тенденцию к увеличению. Увеличение количества пациентов с детским церебральным параличом связывают с развитием медицинских технологий: появились возможности для выхаживания глубоко недоношенных детей, перенесших различные неблагоприятные влияния в перинатальном периоде. У многих из них в дальнейшем развивается картина перинатального поражения различных структур мозга. Ранее такие дети не выживали, теперь они составляют значительную часть больных с неврологическими нарушениями и нередко с ДЦП.
ДЦП сопровождаются двигательными нарушениями, которые встречаются в 100% случаев, речевыми — в 75%, психическими — в 50% и сенсорными — в 25% [15].
Лечение спастического синдрома включает консервативные методы лечения (медикаментозная терапия, кинезиотерапия, лечебная физкультура, массаж, физиотерапевтические методы воздействия, нервно-мышечные блокады ботулинтокси-
ном), хирургические вмешательства, которые в свою очередь подразделяются на ортопедические (тенотомии, артродезы, остеотомии, миотомии) и нейрохирургические (невротомия, селективная задняя ризотомия, DREZ-операция и методы нейро-модуляции: интратекальное введение баклофена, хроническая электростимуляция задних столбов спинного мозга).
Нейрохирургические операции по поводу спастического синдрома выполняются в случае неэффективности консервативной терапии и нервно-мышечных блокад ботулиническим токсином. В настоящее время наиболее эффективной и перспективной считается установка баклофеновой помпы с хроническим интратекальным введением баклофена. Имплантация баклофеновой помпы — специального устройства, обеспечивающего подачу баклофена (лиорезала) в спинномозговую жидкость, приводит к значительному улучшению функциональных возможностей, поскольку при приеме таблетированной формы баклофена необходимой терапевтической концентрации препарата в спинномозговой жидкости не достигается. Также возможен отказ от перо-ральных препаратов, ввиду побочных эффектов.
Социально-экономический эффект от использования баклофеновой помпы заключается в снижении зависимости от семьи и сиделок в повседневной жизни, уменьшении расходов на лечение осложнений, таких как контрактуры и пролежни [16, 17].
Хотя имплантация баклофеновых помп используется во всем мире уже более 20 лет, до сих пор остаются нерешенными вопросы наиболее оптимальных режимов дозирования и интратекального размещения наконечника катетера [18]. Возможные послеоперационные осложнения разбиты на 3 группы: связанные с процедурой имплантации (неправильное расположение помпы, инфекция в месте имплантации), связанные с самой помпой (проблемы с катетером, батареей помпы или механикой помпы), самая распространенная группа — осложнения, связанные с лекарственным препаратом (симптом отмены и передозировка баклофена) [19]. Среди осложнений после установки бакло-феновой помпы отмечаются инфекция, скопление цереброспинальной жидкости, особенно у молодых пациентов, в 9-16% случаев — сломавшийся или выпавший катетер [20-22].
Однако, хотя интратекальная терапия баклофе-ном часто ассоциируется с такими осложнениями, как инфекции, неисправности катетера и утечка спинномозговой жидкости, преимущества данной терапии перевешивают возможные риски [23, 24].
Цель исследования — оценка клинической эффективности имплантации баклофеновой помпы у пациентов со спастическим синдромом.
Материал и методы
В период с 2011 по 2015 гг. обследованы 25 пациентов со спастическим синдромом. Всем пациентам проводилась предварительная консервативная терапия баклофеном. При положительном эффекте на фоне перорального приема баклофена принималось решение о проведении баклофенового теста. Тест заключался в проведении люмбальной пункции с введением в субдуральное пространство в начале 50 микрограмм интратекального баклофена — лиорезала. При отсутствии эффекта проводилась повторная люмбальная пункция с введением 100 микрограмм лиорезала. При достоверном снижении
Таблица 1.
Характеристика пациентов со спастическим синдромом, отобранных для имплантации бакло-феновой помпы
Неврологический дефицит Ashworth до операции Ashworth после операции Arens до операции Arens после операции
1. Гемипарез 3,5/4 2 4 5
2. Тетрапарез 4,5 2,5 3 5
3. Тетрапарез 4 2 2 2
4. Тетрапарез 4/5 справа 2/1,5 слева 3/3 справа 1,5/0 слева 2 4
5. Тетрапарез 5/4 слева 4/4 слева 3/2,5 слева 2,5/2.5 слева спазмы редкие О О
6. Нижний парапарез 3 слева 5 справа 2/4, урежение спазмов О 1
7. Гемипарез 3/3 2/2 5 6
8. Тетрапарез 4,5/5 3/3 О О
9. Тетрапарез 5/4,5 3/3 1 2
1О. Тетрапарез 3/4 2/2 3 5
11. Тетрапарез 4/5 3/4 О О
12. Нижний парапарез 4/5 3/3 2
13. Нижний парапарез 5/5 3/3 О О
14. Нижний парапарез 4/4,5 3/3 1 О
15. Нижний парапарез 4/4,5 2/2 1 1
16. Тетрапарез 3,5/4 слева 2,5/2 справа 2,5/2,5 слева 2/2 справа 1 1
17. Нижний парапарез 4/4,5 2,5/2 2 3
Таблица 2.
Распределение пациентов по полу и возрасту
Возраст и пол пациентов Количество пациентов
Всего, 17
из них: мужчин 13
женщин 4
21-30 лет 3
31-40 лет 2
41-50 лет 3
51-60 лет 3
61 год и старше 6
спастического синдрома тест считался положительным. При положительном баклофеновом тесте проводились беседы с пациентом и родственниками пациентов о целях и задачах предполагаемого оперативного вмешательства. Объяснялось, что хроническое интратекальное титрование баклофена не преследует цель полного восстановления тонуса в конечностях и регресса двигательного дефицита, а лишь уменьшит самые тяжелые проявления спа-стичности и упростит процедуры ухода и самообслуживания. При получении согласия пациентов и родственников на оперативное вмешательство, обращалось внимание на следующие исключающие
признаки: аллергия на баклофен, деформации позвоночника, препятствующие установке катетера, тяжелые сопутствующие заболевания. Только при полном сотрудничестве с пациентом и родственниками и при отсутствии противопоказаний принималось решение об имплантации баклофеновой помпы.
В период с 2О11 по 2О15 гг. баклофеновая помпа была установлена 17 пациентам (табл. 1). Из них, 4 женщины (23%) и 13 мужчин (77%): 3 пациента в возрасте от 21 по 3О лет (17,5%), 2 пациента в возрасте от 31 по 4О лет (12%), 3 пациента в возрасте от 41 до 5О лет (17,5%), 3 пациента в возрасте от 51 до 6О лет (17,5%), и 6 пациентов старше 6О лет (35,5%) (табл. 2).
Спастический синдром развился вследствие перенесенного ранее инсульта (4 пациента), травмы головного или спинного мозга (4 больных), компрессионного миелопатического синдрома (4 пациента), ДЦП (2 больных), болезни Штрюмпеля (1 пациент), после удаления опухоли спинного мозга на грудном уровне (1 пациент), энцефаломие-лонейропатии (1 пациент) и рассеянного склероза (1 пациент) (рис. 1).
Всем пациентам имплантированы баклофено-вые помпы SynchroMed II фирмы Medtronic объемом 4О мл. В до- и послеоперационный период проводилась оценка спастического синдрома и локомоторных функций по шкалам (табл. 2). Для оценки тяжести спастического синдрома применялась международная шкала Ashworth. Для комплексной оценки локомоторного статуса применялась шкала Arens.
я
'1 (102) март 2017 г. / Том 1
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
99
Рисунок 1.
Распределение пациентов по происхождению спастического синдрома
Рисунок 2.
Спастический синдром пациентов с имплантированной баклофеновой помпой до и после операции
Результаты
Катамнестическое наблюдение за пациентами проводилось от 1 до 4 лет. Отличные и хорошие результаты лечения при имплантации баклофеновой помпы получены у 94,1% оперированных больных, что выразилось в достоверном снижении тонуса на 2-3 балла и снижении спастического синдрома по шкале Ashworth с 3,97±0,922 — перед операцией до 2,51±0,712 — после нее и улучшении локомоторного статуса на 1-2 балла по шкале Arens.
Пациенты с установленными баклофеновыми помпами нуждались в постоянном контроле со стороны медицинского персонала: были необходимы своевременная заправка баклофеном и проверка заряда батареи помпы. Межзаправочный интервал был установлен до 3 месяцев с целью исключить падение терапевтического действия препарата.
С учетом клинической картины (нарастание спастического синдрома) проводилась проверка
целостности элементов инфузионной системы и перепрограммирование параметров инфузии бакло-фена.
Осложнения наблюдались у 3 из 17 пациентов (17,65%) в течение 3 месяцев после имплантации. У одного пациента с пониженным питанием потребовалась переустановка помпы в связи с угрозой перфорации кожи. В одном случае потребовалась ревизия и переустановка интратекального катетера вследствие травматической миграции катетера после падения пациента. После решения хирургических проблем в процессе дальнейшего лечения эффект на фоне титрования баклофена был хороший. Одному пациенту удалена помпа в связи с появлением болевого синдрома на фоне снижения спастического синдрома. По настоятельному требованию пациента баклофеновая помпа была удалена, хотя эффект снижения спастического синдрома был адекватным. Поэтому только у одного пациента
результаты лечения признаны как не удовлетворительные (5,9%) ввиду недостаточного взаимодействия с пациентом и его родственниками до и после имплантации баклофеновой помпы.
Наблюдением за пациентами с баклофеновыми помпами занимается врачебный персонал по месту имплантации системы в нейрохирургическом отделении №1 РКБ МЗ Республики Татарстан. При этом режим дозаправки помпы — 1 раз в 3 месяца.
Ни один из пациентов не смог включить лиорезал в индивидуальную программу реабилитации. При этом пациенты отмечают трудности в приобретении этого препарата через аптечную сеть. Лиорезал доставляется аптечными учреждениями исключительно под заказ и отпускается только за наличный расчет.
Выявленные проблемы в результате наблюдения за больными:
1. Медицинское обеспечение пациентов с ранее установленными баклофеновыми помпами (плановые заправки помп Лиорезалом, диагностика возможных проблем) осуществляется в настоящее время в Республике Татарстан только в условиях нейрохирургического отделения №1 РКБ МЗ РТ. По опыту США и Европы в любой из существующих там клиник имеется специалист и необходимое оборудование для оказания помощи таким пациентам, как в плановой, так и в экстренной ситуации. Заправку помпы проводит обученная медицинская сестра.
2. Каждый очередной приезд пациента (чаще всего инвалида I группы) на консультацию к врачу превращается в сложную проблему, связанную с удаленностью района, наличием санитарного транспорта, необходимостью сопровождающего лица.
3. Интратекальный баклофен — лиорезал, не входит в список льготных препаратов для инвалидов, поэтому пациенты и родственники вынуждены искать препарат самостоятельно.
Выводы
1. Имплантация баклофеновой помпы является эффективным методом лечения спастического синдрома, улучшающим локомоторный статус пациентов и снижающим тяжесть спастического синдрома у 94,1% оперированных больных.
2. Недостатком метода является коммерческая недоступность для пациентов, необходимость периодической заправки помпы до 6 раз в год, риск инфицирования системы при заправке.
3. Частота осложнений составила 17,65% вследствие необходимости реинсталляции помпы или катетера или удаления помпы в течение 3 месяцев после хирургического вмешательства и 5,9% — в катамнезе до 4 лет.
4. В процессе популяризации метода и увеличения количества пациентов с имплантированными баклофеновыми помпами необходима организация помощи в районных центрах.
5. Необходимо включить Лиорезал в список льготных препаратов для больных с установленной баклофеновой помпой.
6. Для благоприятного результата очень важно взаимодействие врача, пациента и заинтересованных родственников пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н., Иванова-Смоленская И.А. Спастический синдром в неврологии. Возможности толперизона
(мидокалма®) в терапии спастических проявлений нейроваску-лярных синдромов // Международный неврологический журнал.
- 2011. - №5 (43).
2. Walter J.S., Sacks J., Othman R.,- Anfinsen L. Characteristics of persons with spinal cord injury as documented by use of an interactive data system // The journal of spinal cord medicine. — 2000 Jan. — P. 126-129.
3. http://vestnik.mednet.ru/content/view/234/30/lang,ru/
4. http://www.neuro-med.ru/spastika.htm
5. Burchiel K.J., et al. Prospective, Multicenter Study of Spinal Cord Stimulation for Relief of Chronic Back and Extremity Pain // Spine. — 1996. — Vol. 21 (23). — P. 2786-2794.
6. Adams M.M., Hicks A.L. Spasticity after spinal cord injury // Spinal. Cord. — 2005 Oct. — 43 (10). — P. 577-86.
7. Bonica J.J. The Surgical Management of Pain. — Philadelphia: Lea and Febiger, 2003. — 2020 p.
8. Burchiel K.J., Bums A.S. Summary statement: pain, spasticity, and bladder and sexual function after spinal cord injury // Spine. — 2001. — Vol. 15; 26 (24 Suppl). — P. 161.
9. Abbott R., Forem S.L. & Johann M. Selective posteri or hizotomy for the treatment of spasticity // Child's Nerv. Syst. — 1989. — Vol. 5. — P. 337-46.
10. Daverat P., Petit H., Kemoun G., Dartigues J.F., Barat M. The long term out come in 149 patients with spinal cord injury // WParaplegia. — 1995. — Vol. 33 (l1). — P. 665-8.
11. Maynard F.M., Karunas R.S., Waring W.P. 3rd. Epidemiology of spasticity following traumatic spinal cord injury // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1990. — Vol. 71 (8). — P. 566-9.
12. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. — М.: Медицина, 2005. — Т. 1. — С. 232-303.
13. Livshits A., Rappaport Z.H., Livshits V., Gepstein R. Surgical treatment of pain ful spasticity after spinal cord injury // Spinal Cord.
— 2002. — Vol. 40 (4). — P. 161-6.
14. Физическая реабилитация инвалидов с поражением опорно-двигательной системы / Под ред. С.П. Евсееваи, С.Ф. Курды-байло. — М., 2010. Часть II. Физическая реабилитация детей, страдающих детским церебральным параличом. Глава 4. Клинико-функциональная характеристика детского церебрального паралича. — С. 199-200.
15. Radensky P.W., Archer J.W., Dournaux S.F., O'Brien C.F. The Estimated Cost of Managing Focal Spasticity: A Physician Practice Patterns Survey // Neurorehabil Neural Repair. — 2001. — 15 (1). — P. 57-68.
16. Postma T.J., Oenema D., Terpstra S., et al. Cost analysis of the treatment of severe spinals pasticity with a continuous intra the cal baclofen infusion system // Pharmaco economics. — 1999 Apr. — 15 (4). — P. 395-404.
17. Sindou М., Mifsud J.J., Boisson D. & Goutelle A. Selective posterior hizotomy in the dorsal root entry zone for treatment of hyper spasticity and pain in the hemiplegic upper limb // Neurosurgery. — 1986. — Vol. 18. — P. 587-95.
18. Walter J.S., Sacks J., Othman R., et al.; Hines VASCI Service Physicians. Characteristics of persons with spinal cord injury as documented by use of an interactive data system // J. Spinal. Cord. Med. — 2000 Winter. — 23 (4). — P. 257-62.
19. Sommerfeld D.K., Eek E.U., Svensson A.K. et al. Spasticity after stroke: its occurrence and association with motor impairments and activity limitations // Stroke. — 2004. — Vol. 35. — P. 134-139.
20. Skalsky A.J., Fournier C.M. Intra the cal baclofen bolus do sing and catheter tip placement in pediatric tone management // Phys. Med. Rehabil. Clin. N. Am. — 2015 Feb. — 26 (1). — P. 89-93. doi:10.1016/j.pmr. 2014.09.011.
21. Tanju U Car, Saim Kazan, Umut Turgut, Nehir Karaman Samanci. Outcomes of Intra the cal Baclofen (Itb) Therapy in Spacticity // Turkish Neurosurgery. — 2011. — Vol. 21, №1. — P. 59-65.
22. Natale M., Mirone G., Rotondo M., Moraci A. Intra the cal baclofen therapy for severe spasticity: analysis on a series of 112 consecutive patients and future prospective // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2012 May. — 114 (4). — P. 321-5. doi:10.1016/j.clineuro.2011.10.046. Epub2011Nov21.
23. Zahavi A., Geertzen J.H., Middel B., et al. Long term effect (more than five years) of intra the cal baclofen on impairment, disability, and quality of life in patients with severe spasticity of spinal origin // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2004 Nov. — 75 (11). — P. 1553-7.
24. De Lissovoy G., Matza L.S., Green H., et al. Cost-effectiveness of intra the cal baclofen therapy for the treatment of severe spasticity associated with cerebral palsy // J. Child. Neurol. — 2007 Jan. — 22 (1). — P. 49-59.
25. Albright A.L1., Turner M., Pattisapu J.V. Best-practice surgical techniques for intra the cal baclofen therapy // J. Neurosurg. — 2006 Apr. — 104 (4 Suppl). — P. 233-9.
