CC BY
82
ОСОБЕННОСТИ УРОВНЯ СТЕРОИДНЫХ И БЕЛКОВЫХ ГОРМОНОВ У БЕРЕМЕННЫХ С НИЗКИМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ
ПЛАЦЕНТЫ
ДИВАКОВА Т.С.*, ЛОБАН Е.И.**, ПЛЕНИНА Л.В.**
УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский
университет»; кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ПК*
УЗ «Лельчицкая ЦРБ» **
Резюме. С целью оптимизации ведения беременных с плацентарной недостаточностью при низком расположении плаценты проведена оценка изменений уровня стероидных (свободный эстриол. прогестерон. кортизол) и белковых (плацентарный лактоген. p-субьединица хорионического гонадотропина) гормонов в сыворотке крови в сроки 19-20. 27-28. 32-33 недели до и после лечения. 3 курса терапии препаратами диавитол и диасплен приводило к нормализации уровня гормонов за счет восстановления маточно-плацентарного кровообращения. метаболической функции клеток плаценты. формирования физиологичной структурности плаценты.
Ключевые слова: плацентарная недостаточность. низкая плацентация. гормоны. диавитол. диасплен.
Abstract. For the purpose of optimizing the process of treating pregnant women with placentary insufficiency and a low arrangement of placenta. an assessment of changes in levels of steroid (free aestriol. progesterone. cortisol) and albuminous (placentary lactogen. p1 of horionic gonadotropin) hormones in blood serum in pregnancy phases of 19-20. 27-28. 32-33 weeks before and after treatment has been performed. Three courses of therapy by pharmaceuticals Diavitolum and Diasplenum led to normalization of hormone levels at the expense of restoration of utero-placentary blood circulation. metabolic function of placenta cells. and formation of the physiologic structure of placentae.
Keywords: placentary insufficiency. low placentae formation. Diavitolum. Diasplenum.
Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210023, г. Витебск, пр-т Фрунзе, 27, Витебский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ПК, тел-27-23-50. - Дивакова Т.С.
Низкая плацентация при беременности, как правило, сопровождается недостаточным функционированием маточно-фетоплацентарного комплекса, обусловленного характером васкуляризации нижних отделов матки и снижением плацентарного кровотока [1]. Оценить степень нарушения в маточнофетоплацентарном комплексе на ранних стадиях позволяет как ультразвуковое исследование плода, плаценты, кровотока в сосудах плаценты, так и определение уровня гормонов, вырабатываемых в плаценте и в надпочечниках плода [2,
3, 4, 5]. Большое количество исследований, направленных на выявление диагностических критериев фетоплацентарной недостаточности (ФПН) приводит нередко к гипердиагностике или гиподиагностике ФПН [6], что диктует необходимость оценки изменений синтеза гормонов на протяжении II и III триместров беременности и возможности их коррекции в процессе лечения плацентарной недостаточности при низком расположении плаценты.
Цель исследования - изучить особенность изменений системного уровня стероидных и белковых гормонов у беременных с низким расположением плаценты во II и III триместрах.
Методы
Уровень гормонов (свободный эстриол - Э, прогестерон - П, кортизол -К, плацентарный лактоген - ПЛ, в-субьединица хорионического гонадотропина - ХГЧ) в сыворотке крови изучали у беременных в сроки 19-20, 27-28, 32-33 недели, находившихся в отделении для рожениц и беременных и наблюдавшихся в женской консультации УЗ «Лельчицкая ЦРБ» в 2007-2009 гг. Все пациентки были разделены на группы. В I (основную) группу вошли 27 беременных с низкой плацентацией и подозрением на плацентарную недостаточность. Во II (контрольную) группу вошли 15 женщин с физиологичным расположением плаценты без плацентарной недостаточности. Возраст беременных колебался от 18 до 40 лет и был схож в группах. Степень плацентарной недостаточности оценивали по классификации Российского национального руководства по акушерству и гинекологии, 2007 год. Компенсированную форму плацентарной недостаточности имели 24 (88,9%) пациентки, субкомпенсированную - 3 (11,1%) из I группы. Не было случаев декомпенсированной формы плацентарной недостаточности. Исход беременности завершился во всех случаях благополучно, родами через естественные родовые пути в сроки 36-40 недель с рождением живого ребенка. Средняя масса детей была идентична (3288 г и 3487 г соответственно), ростом от 50 до 57см, оценкой по шкале Апгар 8 и более баллов, с физиологическим течением неонатального периода. Внутриутробная гипотрофия выявлена лишь в 1 (3,7%) случае у ребенка с гестационным возрастом 36 недель.
В зависимости от вида медикаментозной терапии беременных I группы разделили на 2 подгруппы. Курс медикаментозной терапии проводили средствами отечественного производства в подгруппе !а - диавитол (антигипоксиче-ское действие, улучшает микроциркуляцию тканей, стимулирует репаративные и трофические процессы) по 5,0 мл в/венно медленно на 250 мл 5% раствора глюкозы в сочетании с диаспленом (улучшает метаболическую функцию пла-
центы, антигипоксическое действие. стимулятор репаративных процессов. усиливает действие диавитола) по 5.0 мл в/мышечно 1 раз/сут. или зарубежного в подгруппе 1б - актовегин (антигипоксическое действие. стимулирует репара-тивные и трофические процессы) по 5.0 мл в/венно медленно на 250 мл 5% раствора глюкозы в течение 10 дней [7].
Определение стероидных гормонов (К. Э. П) проводили методом радио-иммунологического анализа с использованием гамма - анализатора WIZARD 1470. Wallac (Финляндия) с помощью наборов реагентов: РИА-КОРТИЗОЛ-СТ. СТЕРОН-Е3-125. РИА-ПРОГЕСТЕРОН-СТ (Республика Беларусь). Определение ПЛ проводили методом иммуноферментного анализа с использованием прибора АИФ М/340 с помощью набора реагентов hPL (Placental Lactogen. Human) DRG International. Inc. (США). Определение ХГЧ производили методом имму-норадиометрического определения с использованием гамма - анализатора WIZARD 1470. Wallac (Финляндия). 2002 г.в. с помощью набора реагентов hCG IRMA KIT (Россия). Всем пациенткам был осуществлен шестикратный забор крови из периферической вены утром натощак до и после проведения курса медикаментозной терапии на протяжении II - III триместров беременности.
Характер изменений в системе «мать-плацента-плод» изучали с помощью ультразвукового сканирования с допплерометрией на аппаратах «Voluson 730 Expert» и «Siemens Sonoline G 60 S». кардиотокографии плода на фетальных мониторах «Cadence» и «BIOSYS IFM-500».
Патоморфологическое исследование последов осуществляли путем вырезки ее фрагментов с последующей фиксацией в 10% нейтральном формалине. проводкой и заливкой в парафин. окраской срезов при толщине 3-5 мкм гематоксилином и эозином [8]. Микроморфометрическое исследование проводили в произвольно выбранном участке плаценты в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х150. х400. х900.
Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ «STATISTICA» 6.0. с вычислением М-среднего значения. m - ошибка среднего. Сравнительный анализ произведен с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p<0.05.
Результаты и обсуждение
Уровень стероидных и белковых гормонов у беременных с низким расположением плаценты представлен в таблице 1.
Таблица 1
Уровень гормонов в сыворотке крови у беременных
с низким расположением плаценты и плацентарной недостаточностью
Г руппа, 19-20 недель 27-28 недель 32-33 недель
характер Гормон до после до после до после
лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения
!а К (нмоль/л) 494.2±4.8* 558.8±5.9** 541.3±5.5* 668.5±5.2** 562.7±5.7* 661.1±6.1
Диавитол Э (нмоль/л) 26.5±2.4* 29.4±2.1 32.7±3.1* 38.4±3.7 39.7±3.7* 49.9±4.2
+ П (нмоль/л) 275.0±6.5* 320.4±6.9 430.2±7.3* 347.0±5.1 643.0±6.4 621.5±5.9
Диасплен ПЛ (мг/л) 2.2±0.1* 2.9±0.2** 3.9±0.3* 4.7±0.5** 5.5±0.6* 5.7±0.4
n=17 ХГЧ (МЕ/л) 1708.7± 1681.1± 1840.4± 1733.1± 1707.8± 1611.3±
48.3 47.3 52.2 54.6 43.1* 39.8
Г руппа, 19-20 недель 27-28 недель 32-33 недель
характер Гормон до после до после до после
лечения лечения лечения лечения лечения лечения лечения
К (нмоль/л) 473.1±3.9* 564.0±4.8** 552.1±5.3* 644.6±4.9 517.9±4.5* 637.0±5.9**
Ю Э (нмоль/л) 26.3±1.9* 29.9±2.2 31.8±2.9* 37.2±3.5 38.3±3.1* 45.0±4.1
Актове- П (нмоль/л) 248.7±4.8* 369.8±6.8** 463.3±8.9 398.7±5.3 617.2±5.3 663.0±6.1
гин ПЛ (мг/л) 2.1±0.1* 2.5±0.2** 3.6±0.3* 3.7±0.2 4.9±0.5* 5.5±0.6**
п=10 ХГЧ (МЕ/л) 1697.5± 1740.4± 1876.1± 1545.4± 1813.9± 1480.0±
44.2 49.3 48.4 42.7 46.3* 38.7**
К (нмоль/л) 562.8±6.9 - 718.1±9.3 - 632.1±8.5 -
II Э (нмоль/л) 32.9±3.4 - 46.8±4.5 - 51.7±4.1 -
п=15 П (нмоль/л) 361.9±7.8 - 372.9±8.6 - 687.3±6.8 -
ПЛ (мг/л) 2.7±0.2 - 4.5±0.5 - 7.8±0.4 -
ХГЧ (МЕ/л) 1700.9± 56.6 - 1561.6± 44.6 - 1475.5± 38.2 -
Примечание: * - различия между основной группой и контрольной достоверны при Р< 0.05.
** - различия между основной группой до лечения и после лечения достоверны при Р< 0.05.
Уровень К крови при низкой плацентации (I группа) был ниже в 1.3 раза во II и III триместрах в сравнении с контрольной группой. что отражает падение метаболических процессов в плаценте и снижение выработки К надпочечниками плода на фоне низкой плацентации и плацентарной недостаточности. После медикаментозной терапии рост уровня К нормализовывался.
Уровень свободного Э крови в I группе беременных на всех сроках был ниже (р<0.05). чем во II группе. что отражало падение стероид-синтетической функции плаценты и печени плода на фоне низкой плацентации. В процессе проводимой терапии отмечена нормализация концентрации Э. а именно повышение в 1.4-1.5 раз в III триместре.
Сравнительная оценка показателей П I и II групп свидетельствовала о наличии низкого уровня последнего в I группе в 1.3 раза только в начале II триместра и схожих уровнях на более поздних сроках. Некоторыми исследователями указывалось. что изменение концентрации П при нарушениях развития беременности наиболее значимо в I триместре и менее значимо в поздних сроках беременности [4]. [9]. При плацентарной недостаточности. возникающей на фоне нарушения созревания плаценты. как правило имеется падение уровня П. При замедленном созревании плаценты происходит компенсаторное увеличение массы плаценты и. наоборот. повышение продукции П [1]. что имело место в настоящем исследовании. После лечения уровень П кардинально не менялся.
Уровень ПЛ сыворотки крови в I группе беременных как и во II возрастал с ранних сроков II триместра до III триместра. Однако степень возрастания ПЛ была ниже (р<0.05) при низкой плацентации в сравнении с беременными при нормальном расположении плаценты. что свидетельствовало о нарастании истощения функции фетоплацентарной системы. После проведения лечения синтез ПЛ нормализовывался.
Уровень ХГЧ крови в I группе беременных имел тенденцию к повышению (р>0.05) в сравнении со II группой. отражая процесс напряжения и неустойчивости функционирования фетоплацентарного комплекса при аномальном
расположении плаценты. Чрезмерное увеличение содержания ХГЧ в сыворотке крови во II триместре беременности может свидетельствовать о развитии выраженной плацентарной недостаточности и неблагоприятном перинатальном исходе [4]. После курса терапии уровень ХГЧ нормализовывался и был схож с контролем на всех сроках.
Таким образом. снижение концентрации свободного Э и ПЛ в 1.3-1.4 раза в 19-20 и 27-28 недель беременности в сочетании с подъемом П и ХГЧ в 1.2 раза является прогностическим фактором развития плацентарной недостаточности.
В результате проведенного лечения беременных с плацентарной недостаточностью с использованием диавитола. диасплена и актовегина показало идентичную нормализацию уровня гормонов материнско-фетоплацентарного комплекса (таблица 1).
Патоморфологическое исследование последов I и II групп показало. что при обзорной микроскопии в полях зрения были видны ветвистые и терминальные ворсины. выстланные однорядным синцитиотрофобластом с достаточным количеством синтициальных узлов. Терминальные ворсинки мелкие. в межвор-синчатом пространстве местами видны скопления фибрина. Хориальная и децидуальная пластинки обычного гистологического строения. При диссоциированном созревании плаценты в 3 случаях из I группы имел место вариант гипо-васкуляризованных хаотичных ворсинок. стволовые ворсины были относительно нормальные. с достаточным просветом сосудов. вокруг артерий имелись фиброзные манжетки. но у некоторых сосудов они отсутствовали. Эмбриональных ворсин было мало или совсем не было. В полях зрения преобладали беспорядочные мелкие ворсинки с единичными узкими капиллярами. Синцитий скудный. строма ворсин клеточная. межворсинчатое пространство уменьшено в объеме. Морфометрическое исследование плаценты в случаях относительной нормы (в 20 случаях из I группы и 14 из II) и при диссоциированном созревании плаценты (в 7 случаях из I группы и 1 случае из II) показало наличие отличий в количественных показателях синтициальных узлов. ветвистых ворсин. просветов сосудов в ветвистых ворсинах. а также количественных показателях элементов клеточного микроокружения сосудов в ветвистых ворсинах. Так при анализе по медианам в относительно неизмененной плаценте наблюдалось значительно большее количество синтициальных узлов и ветвистых ворсин. а также большее количество просветов сосудов по сравнению с наблюдениями патологической плаценты. При изучении клеточного микроокружения сосудов ветвистых ворсин в случаях диссоциированного созревания последа имело место увеличение количества фибробластов и макрофагов в сравнении с нормой.
Оказалось. что нарушение процесса созревания плаценты в виде диссоциированного имело место при выраженном снижении уровня ПЛ и неконью-гированного Э с 19-20 недель гестации. При изначально высоком содержании в крови ПЛ и неконьюгированного Э во II триместре беременности отмечено нормальное созревание плаценты.
Заключение
1. Низкая плацентация у беременных сопровождается формированием плацентарной недостаточности. разнонаправленным нарушением синтеза стероидных и белковых гормонов (свободный Э. П. К. ПЛ. ХГЧ) в маточнофетоплацентарном комплексе.
2. Для определения плацентарной недостаточности наиболее информативным является оценка снижения синтеза свободного Э и ПЛ во II и III триместрах беременности.
3. Лечение беременных с плацентарной недостаточностью и низким расположением плаценты. состоящее из 3 курсов терапии препаратами диави-тол и диасплен позволило улучшить исходы беременностей и родов за счет нормализации маточно-плацентарного кровообращения. нормализации синтеза гормонов в плаценте и надпочечниках плода.
4. Анализ морфометрического исследования последов показал протек-тивное действие диавитола. диасплена и актовегина на физиологическое формирование и сохранение структуры плаценты в III триместре беременности при раннем начале лечения плацентарной недостаточности.
Литература
1. Филиппов. О. С. Плацентарная недостаточность / О. С. Филиппов. -М.: «МЕДпресс-информ». 2009. - 159 с.
2. Малевич. Ю. К. Фетоплацентарная недостаточность / Ю. К. Малевич. В. А. Шостак. - Минск: «Беларусь». 2007. - 158 с.
3. Рец. Ю. В. Структурно-гормональные проявления хронической плацентарной недостаточности / Ю. В. Рец // Акушерство и гинекология. - 2008. -№ 5. - С. 31.
4. Сидорова. И. С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности / И. С. Сидорова. И. О. Макаров. - М.: «Мед. информ. Агенство». 2005. - 295 с.
5. Antepartum fetal risk assessment: the role of the fetal biophysical profile score / F. A. Manning [et al.] // Bailliere's clin. Obatet. Gynec. - 1987. - Vol. 156. -N 3. - P. 527-533.
6. Харкевич. О. Н. Совершенствование медицинской помощи беременным женщинам / О. Н. Харкевич. - Минск: БГУ. 2001. - 186 с.
7. Лобан. Е. И. Диавитол в лечении беременных с хронической плацентарной недостаточностью / Е. И. Лобан. Т. С. Дивакова // Безопасное материнство в XXI веке: сборник мат. VIII сьезда акушеров-гинекологов и неонато-логов Респ. Беларусь. 17-18 окт. 2007 г. - Витебск. 2007. - С. 250-252.
8. Милованов А.П. Патология системы мать - плацента - плод / А. П. Милованов. - М.: «Медицина». 1999. - 447 с.
9. Szekeres-Bartho. J. Progesterone-receptor mediated immunomodulation and anti-abortive effects / J. Szekeres-Bartho // The role of progesterone induced Blocking Factor (PIBF): IX World congress of gynec. Endocrinology. Solvey Phar-macenticals Satelite Symposium. 4 Dec.. 2001 yr.
