CC BY
19
УДК 615.1
© Д.Х. Шакирова, 2010
Д.Х. Шакирова
ОСОБЕННОСТИ УПРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩЬЮ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»
В нашей стране на протяжении многих лет формировалась система лекарственного обеспечения больных туберкулезом. На фоне ухудшающейся эпидемиологической ситуации и дефиците бюджетных средств процессы управления лекарственной помощью больным туберкулезом требуют оптимизации. В сложившихся условиях ограниченного финансирования одним из наиболее эффективных путей является оказание лекарственной помощи, основанной на рациональном выборе, назначении и применении лекарственных средств, а также на разработке комплекса мер, направленных на обеспечение доступности безопасных, эффективных и качественных лекарственных средств. При этом необходимо учесть специфику оказания лекарственной помощи, а также ряд региональных особенностей.
Ключевые слова: туберкулез, лекарственная помощь, противотуберкулезные препараты.
D.H. Shakirova
THE PECULIARITIES IN MANAGEMENT OF MEDICINAL HELP FOR PATIENTS WITH TUBERCULOSIS
The system of rendering the medicinal means for patients with tuberculosis has been formed. The epidemiologic situation and déficit of budget money, the management processes of medicinal means need optimization. In conditions of limited financial help the rendering of medical help based on rational choice and considered to be more effective. The working out of qualitative medicinal means should be more effective and emotional.
Key words: tuberculosis, medicinal help, antituberculosis preparations.
На протяжении ХХ века наша страна накопила большой опыт борьбы с туберкулезом. Постепенно была сформирована централизованная, хорошо организованная и управляемая система борьбы с туберкулезом [17, 21]. В результате чего до конца 80-х годов ХХ века в стране наблюдалось улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Ежегодно заболеваемость населения туберкулезом снижалась в среднем на 3,7%, а детей - на 6,1% [5, 10].
С начала 90-х годов ХХ века эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации (РФ) стала ухудшаться. Причиной этому являению послужили политические потрясения общества и связанные с ним негативные социально-экономические явления, а также нарушения функционирования фтизиатрической службы страны по экономическим причинам. По уровню смертности активного туберкулеза РФ была отброшена почти на 40 лет назад [16, 20, 21].
Международный опыт работы организации лекарственной помощи показывает, что во многих странах мира, особенно в развивающихся, расход ресурсов на лекарственные средства (ЛС) - наиболее критический аспект финансирования здравоохранения в целом [1, 2, 3, 21].
Следует также отметить, что ни одна из существующих в настоящее время систем здравоохранения не может полностью компенсировать все затраты на ЛС, обращающиеся на национальном фармацевтическом рынке. Именно поэтому многие страны мира независимо от уровня их экономического развития проводят целенаправленную политику сдерживания роста финансовых расходов на лекарственное обеспечение [2, 17].
В сложившихся условиях ограниченного финансирования одним из наиболее эффективных путей является оказание лекарственной помощи, основанной на рациональном выборе, назначении и применении ЛС, а также на разработке комплекса мер, направленных на обеспечение доступности безопасных, эффективных и качественных ЛС [9, 24].
Доступность ЛС обеспечивается путем тщательного отбора необходимых ЛС в соответствии с установленными критериями и формирования на их основе ограничительных перечней основных ЛС. В РФ одним из направлений государственной политики по оказанию доступной лекарственной помощи является реализация программы обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС) [25].
В случае установления гражданину инвалидности он обеспечивается необходимыми ЛС по льготным рецептам при амбулаторном лечении в соответствии с утвержденным Перечнем ЛС [6, 26].
Однако, в целях предотвращения двойного финансирования закупок одних и тех же ЛС, из Перечня выведен ряд лекарственных препаратов (ЛП), применяемых для лечения лиц, инфицированных ВИЧ, больных СПИДом и туберкулезом, оплата которых осуществляется в рамках федеральных целевых программ (ФЦП), а также приоритетного национального проекта «Здоровье» [2, 12, 13, 14].
Таким образом, обеспечение ЛС инвалидов по туберкулезу в амбулаторных условиях осуществляется в рамках реализации ФЦП, а также ряда международных проектов, что существенно ограничивает их доступ к
лекарственной помощи. Имеющиеся перебои в обеспечении противотуберкулезными препаратами (ПТП) за счет средств федерального бюджета еще больше усугубляют ситуацию. Так, например, полностью отсутствовали поставки ПТП в 2008 году. Указанное существенно увеличивает нагрузку на региональный бюджет по финансированию лекарственного обеспечения больных туберкулезом. В региональный перечень ЛП, в соответствии с которым больные туберкулезом в Республике Татарстан (РТ) обеспечиваются амбулаторно по льготным рецептам, включает в себя ограниченное количество наименований ЛП, что не позволяет им получать полноценную лекарственную помощь [10, 27].
Учитывая изложенное, в существующей ситуации основная нагрузка по предоставлению больным туберкулезом доступной и полноценной лекарственной помощи ложится на стационарное звено.
При этом в результате перехода с 1 августа 2007 года медицинских учреждений на модель одноканаль-ного финансирования при оказании лекарственной помощи на стационарном этапе единственным источником являются средства системы обязательного медицинского страхования, расчетные тарифы которой не позволяют полностью покрыть расходы на лечение больных туберкулезом. Поэтому перед лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) остро встает вопрос рациональности использования ЛС [17, 20, 22].
В РФ направление работ по рациональному использованию ЛС связано, в первую очередь, с формированием Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС). В действующий Перечень ЖНВЛС ПТП, в том числе комбинированные, выделены в отдельную группу [18, 19].
С функцией перечня ЖНВЛС, как инструмента оптимизации выбора ЛП и практики их назначения, тесно связана работа по внедрению формуляров ЛС, представляющих собой качественно новый подход к решению проблемы рационального использования ЛС [3].В РТ Формулярный перечень ЛС является основным руководством для врачей по выбору ЛП при проведении фармакотерапии и базой для формирования формулярных списков ЛПУ республики [12, 28].
Рациональное использование ЛС обеспечивается также внедрением в практику здравоохранения стандартов медицинской помощи больным с различными заболеваниями [15].
В нашей стране действуют стандарты оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи для лечения больных туберкулезом на стационарном этапе [12, 13, 15, 16].
В комплексном лечении больных туберкулезом основная роль отводится химиотерапии, которая обязательно должна быть комбинированной [4, 5].
При этом существуют три основных взаимосвязанных проблемы, которые не могут быть решены в рамках стандартных режимов химиотерапии:
- соблюдение больными режимов лечения;
- лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза (МБТ);
- нежелательные эффекты химиотерапии [23, 25].
Решающим фактором повышения эффективности химиотерапии туберкулеза является гарантированное введение в организм больного ПТП в течение всего периода лечения. Учитывая, что основным контингентом, страдающим данным заболеваниям, является социально-дезадаптированное население, контроль со стороны медицинского персонала за соблюдением больными режима химиотерапии представляет значительные трудности. В результате несистематического приема ПТП или прерывания курса химиотерапии у большинства больных развиваются лекарственно устойчивые формы заболевания [23, 25].
При туберкулезе развитие лекарственной устойчивости, особенно множественной, превратилась во всемирную медицинскую и политическую проблему [9].
Наличие лекарственной устойчивости не поддается стандартным режимам лечения с применением основных ПТП и требует особых индивидуальных подходов к терапии, заметно увеличивает стоимость и длительность (до 24 месяцев) лечения. По данным специалистов лекарственно-устойчивые штаммы МБТ обнаружены у 87,5% больных. В то же время в результате использования резервных препаратов у 72,8% больных возникают побочные реакции, требуется замена на другие ЛП, вследствие чего еще больше возрастает стоимость лечения [8, 11, 25].
Причинами развития лекарственно-устойчивого туберкулеза также является недостаточный объем и/или длительность химиотерапии в результате нехватки ЛП, неадекватности их назначения, некоторых индивидуальных особенностей течения туберкулезного процесса у отдельных больных, наличия сопутствующих заболеваний и развития нежелательных побочных реакций, требующих отмены курса химиотерапии и др. [7].
Так как основные ПТП являются токсичными и могут вызывать серьезные побочные эффекты, при их применении необходимо строгое соблюдение принципов контроля за побочными реакциями: своевременное назначение адекватных корригирующих и симптоматических ЛС, обоснованная коррекция этиотропной терапии (снижение дозы, изменение режима приема ЛП, нетрадиционные ЛФ и т.д.) и др. [18, 27].
Учитывая изложенное, следует отметить, что процесс управления лекарственной помощью, оказываемой больным туберкулезом, имеет сложную организационно-функциональную структуру и зависит не только от своевременности и объемов финансирования, но и от скоординированности и адекватности действий всех участников процесса оказания лекарственной помощи - государства, медицинских и фармацевтических работников, а также пациентов. При этом повышение качества управления лекарственной помощью больным туберку-
лезом представляется возможным только лишь путем комплексного решения каждой из существующих проблем, попытки же изолированного решения их в отдельности обречены на неудачу.
Таким образом, необходимость поиска путей оптимизации и повышения качества управления лекарственной помощью больным туберкулезом является актуальным вопросом современных научных исследований в области медицины и фармации.
ЛИТЕРАТУРА
1. Багирова В. Л., Сатаева Л.Г. Лекарственное обеспечение больных социально значимыми заболеваниями в Республике Казахстан // Фармация Казахстана. - 2007. - № 3. - С. 28-30.
2. Багирова В. Л., Сатаева Л.Г. Развитие социального механизма фармацевтического рынка в Республике Казахстан // Фармацевтический бюллетень. - 2007. - № 3-4. - С. 11-12.
3. Бат Н.М. Разработка методов повышения качества лекарственной помощи населению в условиях формирования фармацевтического рынка на территориальном уровне (на примере Республики Адыгея): автореф. дис. ... канд. фарм. наук. - Пятигорск, 1997. - 23 с.
4. Бат Н.М. Теоретические основы формирования системы управления на региональном уровне качеством лекарственной помощи больным туберкулезом: автореф. дис. ... докт. фарм. наук. - Пятигорск, 2004. - 41 с.
5. Валиев Р.Ш., Хамзина Р.В., Сиразиева Ф.К. Анализ новых случаев туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, в 2008 году в РТ // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - 2009. - № 7. -С. 23-24.
6. Двойрин М.С., Бальцева Л.Б., Комиссар O.K. Состав больных туберкулезом - мигрантов и проживавших на других территориях и результаты их лечения // Проблемы туберкулеза - 1989. - № 9. -С. 3-6.
7. Колесников В.В., Дорошенкова А.Е., Дробот Н.И. [и др.]. Некоторые аспекты миграции больных туберкулезом легких // Труды МНИИТ. СХ1Х. - М., 1990. - С. 128.
8. Кононенко В.Г., Тельковская Т.Г., Поддубная Л.В. Социальные черты современного туберкулеза // Сб. резюме 11(Х11) съезда фтизиатров. - Саратов, 1994. - С. 58.
9. Охтяркина В.В., Лехляйдер М.В., Долгина А.Г. Некоторые особенности течения туберкулеза при ВИЧ-инфекции // Проблемы туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. - 2009. - № 7. - С. 32-34.
10. Перельман М.И. Новый этап борьбы с туберкулезом. Проблемы туберкулеза. - 2002 - № 1. - С. 4.
11. Плакс М.В., Корнева А.А., Родина О.Ф. Медико-социальная характеристика впервые выявленных больных и вопросы раннего выявления туберкулеза // Совершенствование пульмонологической и фтизиатрической помощи населению промышленного региона в переходный период // Материалы научной сессии. - Екатеринбург, 1998. - С. 32.
12. Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 31.12.2008 г. № 962 «Об утверждении программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2009 год».
13. Постановление Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 г. № 280 «О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)».
14. Постановление Правительства Российской Федерации от 13.12.2001 г. № 790 «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
15. Практические рекомендации для национальных программ по борьбе с туберкулезом по внедрению и использованию комбинированных противотуберкулезных препаратов с фиксированными дозами. -Всемирная организация здравоохранения. - 2002. - 89 с.
16. Приймак А. А., Аксенова В. А., Пучков К.Г. Перспективы научных исследований во фтизиатрии в современной социально-экономической и эпидемиологической ситуации // Туберкулез и экология. -1995. - № 2. - С. 5-6.
17. Распоряжение Правительства Российской Федерации от 11.12.2006 г. № 1706-р «Концепция федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)».
18. Сабаева Ф.Н., Валитов Ф.М., Зайнутдинова Н.Ф. Туберкулез как социально-экономическая проблема города // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2006. - № 4. - С. 108-111.
19. Сазыкина И.Г. Совершенствование организационно-методической работы регионального противотуберкулезного диспансера на основе информационных технологий (на примере Оренбургской области): автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 25 с.
20. Скулкова Р. С. Актуальные проблемы повышения качества лекарственной помощи населению // Тезисы докладов 111 Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1996. -С. 321.
21. Скулкова Р.С., Шамкова Г.В., Афанасьев Н.Ю. [и др.]. Туберкулез: актуальные проблемы медицинской и лекарственной помощи // Фармация. - 1998. - № 6. - С. 7-10.
22. Соколов В.А., Голубев Д.Н., Чугаев Ю.П. Ситуация и неотложные задачи по оптимизации противотуберкулезной помощи населению на территориях Уральского и Волго-Вятского регионов // Проблемы туберкулеза. - 1997. - № 1. - С. 15-17.
23. Сунгатов Р.Ш. Влияние инновационных информационных технологий на эффективность функционирования системы здравоохранения // Общественное здоровье и здравоохранение. - 2004. - № 3-4. - С. 46-49.
24. Сыкыбаева С.А. Научное обоснование новых организационных форм в деятельности противотуберкулезной службы в Южно-Казахстанской области: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Республика Казахстан, Алматы, 2008. - 25 с.
25. Федеральный закон от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации».
26. Хоменко А.Г. Туберкулез как международная и национальная проблема // Проблемы туберкулеза. -1994. - № 2. - С. 2-4.
27. Цуканов В.И. Основные принципы лечения больных туберкулезом // РМЖ. - 1998. - № 17. -С. 1138-1142.
28. Шакирова Д.Х., Сафиуллин Р.С., Валиев Р.Ш. Лекарственное обеспечение больных туберкулезом: проблемы и решения // Фармация. - 2004. - № 4. - С. 19-21.
Шакирова Диляра Хабилевна, кандидат фармацевтических наук, доцент кафедры управления и экономики фармации ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава», Россия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49, тел. (8432) 92-54-37, e-mail: dhabilevna@mail.ru
