CC BY
296
ОСОБЕННОСТИ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ЛЮДЬМИ С БОЕВОЙ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
Ц.П. Короленко, Н.Л. Бундало
Новосибирский государственный медицинский университет, ректор -
д.м.н., проф. А.В. Ефремов;
Красноярская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов, кафедра психиатрии с курсом наркологии, зав. - д.м.н., доц. А.А. Сумароков
Резюме: В статье представлены данные исследования 151 человека, переживших боевую психическую травму, в том числе, страдающих посттрав-матическим стрессовым расстройством (ПТСР) и употребляющих алкоголь. Показано, что более 80 % из них употребляют спиртные напитки. При развитии ПТСР пьянство приобретает более тяжелый, систематический характер. Предложено употребление алкоголя считать коморбидной патологией в тех случаях, когда систематический прием спиртных напитков выявляется в период, предшествующий психической травме, вызвавшей ПТСР. В данном случае целесообразно ставить двойной диагноз: ПТСР и зависимость от алкоголя. Когда систематический прием алкоголя происходит на фоне психической травмы расценивать как осложнение ПТСР. Выявленная значимость и возраста, и психологических, и социальных, и социально-психологических факторов риска свидетельствует о необходимости комплексного подхода в решении этой проблемы.
Ключевые слова: посттравматическое стрессовое расстройство, боевая психическая травма, алкогольная зависимость.
Согласно литературным данным ПТСР развивается в 50 - 80 % случаев у субъектов, переживших тяжелый стресс (2). В мирное время в популяции дан-
ная патология, как указывает автор, составляет лишь 0,5 % среди мужчин и 1,2 % - среди женщин.
ПТСР сочетается с другими заболеваниями, такими как соматическими, экзогенной патологией, расстройствами инфекционного и интоксикационного характера (4). Анализ результатов эпидемиологических исследований по литературным данным показывает, что подверженность ПТСР коррелирует с различными психическими нарушениями. Они либо возникают как следствие психического стресса, либо присутствуют у пациента до травматического события. К числу таких нарушений относят медикаментозную, алкогольную, наркотическую зависимости, психосоматические расстройства. Данные исследователей свидетельствуют о том, что у пациентов, страдающих ПТСР, какие-либо из перечисленных сопутствующих заболеваний встречаются довольно часто - от 50 до 100 %. Некоторые авторы алкогольную зависимость при ПТСР относят к коморбидной патологии (1, 5).
В связи с этим, встает вопрос о наличии роли алкогольной зависимости в формировании ПТСР, либо о его влиянии на развитие или усугубление имеющейся патологии. Однозначного ответа на поставленные вопросы в литературных данных мы не нашли.
Целью нашего исследования было определить особенности употребления алкоголя у людей, имеющих боевую психическую травму (комбатантов).
Материалы и методы Обследованы 151 человек, участников антитеррористической компании в Чеченской Республике. Из них 88 комбатантов находились на лечении в центре медико-социальной реабилитации в Красноярском краевом госпитале участников войн (группа А). Они пребывали в зоне военных действий, будучи на срочной службе в армии. А также 63 комбатанта, которые неоднократно (до 8 командировок) участвовали в антитеррористической операции в Чеченской Республике по долгу службы в силовых структурах (группа Б). За медицинской помощью в момент исследования они не обращались, на лечении не находились.
Клиническое обследование комбатантов проводилась в соответствии с критериями диагностики ПТСР. Расстройство было установлено только среди субъектов из группы А. В связи с этим она была разделена на две подгруппы: А-1 - 66 (75 %) человек с признаками ПТСР, А-2 - 22 (25 %) респондентов без признаков расстройства. В группе Б комбатантов с признаками ПТСР обнаружено не было.
Количественная оценка клинических признаков ПТСР производилась по Миссисипской шкале (военный вариант), которая была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий (3). В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения клинических признаков ПТСР, в том числе и у гражданских лиц. Итоговый показатель шкалы выражает степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями диагностики ПТСР: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 - избегания и 8 - относятся к физиологической возбудимости, остальные 5 - определяли наличие чувства вины и суицидальных тенденций. Высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство». Полученные нами результаты исследования комбатантов по МШ сопоставлялись со значением нормы, которое составляет 70±3,4 (3).
В статистическую обработку результатов исследования входил расчет М
- среднего арифметического значения для количественных показателей и Р -для качественных; т - ошибки среднего арифметического и доли; у - доверительного интервала для среднего арифметического значения с вероятностью
0,95. При использовании параметрических методов статистического анализа предварительно определялось соответствие совокупностей закону нормального распределения. При соответствии данных нормальному распределению для их сравнения использовали 1 - критерий Стьюдента. Проводился корреляционный анализ по Пирсону.
В целях изучения структурного соответствия групп было произведено их сопоставление по ключевым признакам: пол, возраст, семейное положение.
Результаты и обсуждение Комбатанты как группы А, так и группы Б представлены лицами мужского пола. Средний возраст комбатантов групп: А составил 28,8+0,8, Б - 26,8+0,5. Различия показателей статистически не достоверны. Таким образом, сопоставление показателей по формальным признакам (пол, возраст) в сравниваемых группах, определило их структурную идентичность, что свидетельствует о репрезентативности и сопоставимости выборочных совокупностей.
По возрастным группам испытуемые распределились следующим образом: в возрастной группе от 18 до 24 лет число респондентов из группы А преобладало более чем в 2 раза в сравнении с группой Б. Численность обследованных в возрасте как от 25 до 29 лет, так и от 30 до 39 лет как в группах А, так и Б существенно не отличались и составляли по одной трети от общего числа испытуемых в каждой возрастной группе. В возрасте превышающем 40 лет испытуемых в группе Б не было. В группе А их численность составила около 1/5. Таким образом, испытуемые представлены практически молодыми людьми, находящимися в трудоспособном возрасте.
Анализ семейного положения комбатантов показал следующее. В группе А 42 (44,7 %) человека состояли в браке. В то же время, преобладающее большинство обследуемых были холосты - 46 (52,3 %) человек, из них разведенных
- 2 (2,3 %), не вступавших в брак - 44 (50 %). В группе Б наоборот: установлено преобладающее большинство женатых - 38 (60,3 %) человек, а не женатых значительно меньше - 25 (39,7 %), разведенных - нет.
При оценке полученных данных по МШ у комбатантов из группы А средний общий показатель составил 82,5+1,6, что статистически достоверно (р<0,05) превышает показатель нормы. Клинические проявления у этих лиц совпали с полученными значениями по МШ.
В группе Б среднее значение показателя по МШ составило 68,5+1,5 без статистически значимой разницы в сравнении с нормой. Заключению ПТСР со-
ответствовал показатель по МШ в 34 % случаях, однако он располагался в пределах статистической ошибки. Клинические проявления ПТСР у этих людей можно было охарактеризовать как преневротические.
Анализ алкогольного анамнеза, показал, что большое число комбатантов (без статистически достоверной разницы) в обеих группах употребляют алкогольные напитки: в группе А 76 (81,0±4,5 %) человек, в группах Б - 53 (84,1±5,0 %) (табл. 1). Обращает на себя внимание, что многие испытуемые как в группе А, так и Б указали на довольно ранее начало употребления алкогольных напитков: в подростковом и раннем юношеском возрасте и даже раньше, до подросткового периода. В группе А пик начала употребления алкогольных напитков приходится на период с 13 до 17 лет. Практически более 2/3 комбатантов из группы А начинают употреблять алкогольные напитки до призыва в армию, а часть еще в доподростковом возрасте.
Таблица 1
Возрастная структура начала употребления алкоголя __________ испытуемыми в группах А и Б______________________
Возрастные подгруппы начала употребления алкоголя (лет) Численность респондентов , употребляющих алкоголь
Группа А (п=76) Группа Б (п=53)
до 12 п 12 3
% 15,8±4,2 5,7±3,18
13-17 п 40 22
% 52,6±5,7 41,5±6,8
18-25 п. 24 26
% 31,6±5,3 49,1±6,9 *
Примечание * - р< 0,05 достоверная разница при сравнении групп А и Б
В то же время в группе Б большинство лиц начали употреблять алкогольные напитки позже, в период от 18 до 25 лет, т.е. тогда, когда пошли на службу в силовые структуры, что совпадает с периодом участия в антитеррористической кампании в Чеченской Республике.
Люди из группы А употребляют алкогольные напитки практически одинаково (без статистически значимой разницы) как женатые, так и не обремененные семейными отношениями: женатые - 36 из 42 (85,7±5,4 %) человек, а холостые
- 42 из 46 (91,3±4,2 %). В группе Б женатые комбатанты достоверно реже упот-
ребляют алкоголь - 28 из 38 (73,7±7,1 %) человек, холостые же - 23 из 25 (92,0±5,7 %) человек, но без статистических отличий от группы А.
Степень опьянения комбатантов в группах практически не имеет статистически достоверной разницы, кроме опьянения средней степени тяжести с потерей памяти на некоторые события, которая не отмечена среди группы Б.
Чаще всего испытуемые указывают на среднюю степень опьянения. Тяжелая степень опьянения с потерей сознания отмечается практически одинаково часто в обеих группах. В целом характер опьянения у испытуемых группы А более тяжелый. Однако прием алкоголя среди комбатантов группы А и Б имеет некоторые отличия.
Период воздержания от алкоголя среди лиц, составивших группу Б, как правило, совпадает с началом командировок в Чеченскую Республику. В командировках комбатанты алкоголь практически не употребляют, либо это происходит только эпизодически. Пик употребления и злоупотребления алкоголем приходится на период возвращения из командировок, особенно в первый месяц пребывания в отпуске, который им дается на восстановление и реабилитацию. Среди многих комбатантов данной группы это стало уже привычным поведением. Таким образом, употребление алкоголя связанно с внешней ситуацией пребывания или выхода из зоны военных действий.
В группе А периодичность употребления алкогольных напитков носит иной характер, она не зависит от командировок в Чеченскую Республику, т.к. они больше туда не ездят. Праздники же, связанные с чествованием ветеранов войн, а также профессиональными - пограничников, войск ВДВ и др., установление и посещение памятников павших в локальных войнах, посещение мемориалов, могил погибших товарищей, в дни памяти их смерти, посещение родственников погибших товарищей провоцирует прием алкоголя, в том числе в больших количествах. Под воздействием алкоголя у этих лиц снимаются барьеры внутреннего контроля, что влечет за собой актуализацию воспоминаний о пребывании в зоне военных действий, участия в боевых действиях, об утрате боевых товарищей. Нахлынувшие воспоминания обостряют переживания, в памяти
воспроизводятся прошедшие события, происходит оживление прошлого опыта, вновь появляются и усиливаются реакции горя, обостряется чувство вины, часто это сопровождается физиологическим возбуждением, появлением флэшбеков (вспышки воспоминаний эпизодов из прошлых событий), агрессией, обострением чувства несправедливости. Это приводит к обострению клинических проявлений ПТСР, которые в период, когда комбатанты не употребляют алкоголь, могут и не проявляться. В этот период, если комбатант не справляется с переживаниями, он обращается за медицинской помощью. Если же он справляется с воспоминаниями, с проявлениями повторных переживаний психической травмы, то симптомы вторжения исчезают после прекращения пьянства. Вновь начинают преобладать реакции избегания, вследствие чего комбатант становится мрачным, угрюмым, подавленным, блокируются эмоциональные реакции, способность реагировать спонтанно. Вне зависимости от того поступает он на лечение или нет, после прекращения пьянства комбатант избегает разговоров, связанных с участием в военных действиях, смертью друзей, у него снижается интерес к деятельности, появляется враждебность. Комбатанты отстраняются от общения, не видят перспективы в будущем, мало кто из них стремится к повышению уровня образования, созданию семьи, продвижению по карьере. Складывается впечатление, что употребление алкоголя, провоцирующее обострение воспоминаний о психотравмирующих событиях, которые становятся для этих людей единственно значимым в их жизни. Многие из них даже не стремятся к освобождению от этих переживаний, хотя они и тягостны. Формируется замкнутый круг. Поведение их и переживания становятся противоречивыми, т.к. с одной стороны, это их тяготит, с другой, они не стремятся к действиям направленным на преодоление этих стереотипов.
Субъекты из группы А алкогольные напитки употребляют достоверно чаще, чем в группе Б. Запойный характер пьянства в группе А встречается у 1/6 части численности комбатантов, в другой Б - случаев запоев не обнаружено (табл. 2).
Таблица 2
Периодичность употребления алкоголя комбатантами в группах А и Б
Периодичность употребления алкоголя Число респондентов, употребляющих алкоголь
группа А (п = 76) группа Б (п = 53)
п. % п %
Один раз в месяц 27 35,5±5,5 21 39,6±6,7
По праздникам 19 25,0±5,0 30 56,6±6,8 *
Один раз в неделю 17 23,4±4,9 * 2 3,8±2,6
Несколько раз в неделю 11 14,5±4,0 * 0 0±0,0
Запойный характер пьянства 12 15,8±4,2 * 0 0±0,0
Примечание: * - р < 0,05 достоверные отличия между группами А и Б
Анализ различий характера употребления алкогольных напитков между больными и здоровыми, т.е. в подгруппах А-1 и А-2, показал следующее (табл. 3). Респонденты, страдающие ПТСР (подгруппа А-1), достоверно чаще указывают на употребление алкоголя, чем здоровые ( А-2).
Таблица 3
Структура употребления алкоголя комбатантами в подгруппах А-1 и А-2
Структура употребления алкоголя Численность комбатантов, в подгруппах г употребляющих алкоголь, руппы А (п=76)
А-1 (выявлен ПТСР) А-2 (отсутствует ПТСР)
п % п %
употребление алкоголя 51 67,1 ±5,4 * 25 32,9±5,4
частое 25 32,9±5,4 * 3 4,0±2,3
тяжелая степень опьянения 12 15,8±4,2 5 6,6±2,3
запойный характер пьянства 9 11,8±3,7 3 2,6±1,8
Примечание: * р< 0,05 достоверные отличия при сравнении показателей в подгруппах
Комбатантов, выпивающих до тяжелой степени опьянения, установлено больше в подгруппе А-1, чем в А-2, но без статистически значимой разницы. Аналогичная картина получена при запойном характере пьянства.
Выявленные закономерности побудили к поиску других факторов связи ПТСР с приемом алкогольных напитков, способствующих формированию выше описанных особенностей.
Принято считать, что всему виной психотравмирующая ситуация. Однако, анализ характера употребления алкоголя, зависимость клинических проявлений от его употребления дает повод к предположению, что психическая травма является не причиной, а поводом к переживаниям или причиной, которая лежит
на поверхности, но не объясняет полностью причин такого реагирования, а главное, не позволяет целенаправленно помочь этому человеку.
С этой целью были проведены исследования по изучению психологических и социально-психологических факторов риска у испытуемых.
Корреляционный анализ по Пирсону показал, что употребление алкогольных напитков имеет прямую зависимость с характером воспитания в семье, в частности его противоречивым характером. Такой тип воспитания характеризуется тем, что когда один родитель что-либо разрешает, то другой запрещает. В других случаях в одной и той же ситуации родители реагируют по-разному, то поощряют, то запрещают, непоследовательны. Высокая корреляционная зависимость выявлена с воспитанием преимущественно женщинами или преимущественно мужчинами. Значимым оказалось также низкое социальное положение и снижение социального статуса комбатанта после ухода из вуза.
Развитие алкогольной зависимости положительно коррелирует с наличием конфликтности в подростковом периоде, возрастом матери, в котором она вышла замуж, и любовью к матери, эмоциональной привязанностью к ней. Чем более выражены последние показатели, тем выше риск развития алкогольной зависимости при ПТСР. Коэффициент корреляции по Пирсону равен 1 при высокой достоверности (р < 0,001). Злоупотребление алкоголем отрицательно коррелирует с отношениями между родителями, т.е. чем хуже эти отношения, тем чаще употребление алкоголя. При этом коэффициент корреляции высокий и равен -1 при высокой достоверности.
Таким образом, обнаружено, что лица, пережившие боевую психическую травму, часто употребляют спиртные напитки и злоупотребляют ими. Полученные данные свидетельствуют о том, что, с одной стороны, ПТСР является фактором, провоцирующим злоупотребление алкоголем. С другой - у индивидуумов, страдающих ПТСР, чаще определяются психологические и социальнопсихологические факторы риска, способствующие формированию личности злоупотребляющей алкоголем. При развитии ПТСР пьянство приобретает более тяжелый, систематический характер. Употребление алкоголя можно считать
коморбидной патологией в тех случаях, когда систематический прием алкоголя отмечается в период, предшествующий психической травме, вызвавшей ПТСР. В этих случаях целесообразно ставить двойной диагноз: ПТСР и зависимость от алкоголя. В тех случаях, когда прием алкоголя приобретает систематический характер на фоне развития ПТСР целесообразно рассматривать это, как способ патологической формы психологической защиты и расценивать как осложнение ПТСР. Значимыми в формировании употребления алкоголя среди комбатантов являются и внешние факторы риска (наличие психической травмы), и биологические (возраст), и психологические преморбидные факторы риска, в частности, конфликтный характер протекания подросткового периода. Также важными являются социальные, социально-психологические факторы риска, такие как, семейное положение, образование, социальный статус, условия формирования личности (семейные отношения между родителями, характер воспитания, наличие эмоционально зависимых отношений с матерью). Выявленные особенности требуют комплексного подхода к решению этой проблемы.
PECULIARITIES OF ALCOHOL USE BY PEOPLE WITH BATTLE PSYCHIC INJURY
TS.P. Korolenko, N.L. Bundalo Novosibirsk state medical university Krasnoyarsk state medical academy Examinations of 151 persons are given in the article. These people had battle psychic injury, posttraumatic stress disorder (PTSD) and also, they use alcohol. It was revealed, that more than 80% from these people use alcohol drinks. In PTSD drunkenness has more severe and systemic nature. We suggested regarding alcohol use as comorbid pathology in case of systemic use of alcohol drinks. This period precedes psychic injury, which causes PTSD. In this case we diagnose two disorders: PTSD and alcoholic dependence. We consider regular use of alcohol as complication of PTSD, when it takes place against a background of psychic trauma. We revealed age-
specific, psychological, social and social-psychological risk factors; it means a necessity of complex approach in problem solution.
Литература
1. Мусиенко Г.А., Бараненко А.В. Некоторые особенности алкогольной зависимости, протекающей на фоне посттравматических стрессовых расстройств // Новости Харьковской психиатрия. - 2003. - № 3. - С. 25-28.
2. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. - М.: «Экспертное бюро-М», 1997. - 496 с.
3. Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. -СПб: Питер, 2001. - 272 с.
4. Хохлов Л.К. Посттравматическое стрессовое расстройство и проблема ко-морбидности // Соц. и клин. психиатрия. - 1998. - Т. 8, № 2. - С. 116-122.
5. Ouimette P.C., Mooss R.H., Finney J.W. Two - year mental health service use and course of remission in patients with substance use and posttraumatic stress disorders // J. stud. Alcohol. - 2000. - Vol. 61, N 2. - P. 247-253.
