CC BY
16
УДК 616.833-002-057
Н.И. Куприна1, В.В. Шилов1'2, Е.В. Улановская1
ОСОБЕННОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО АНГИОДИСТОНИЧЕСКОГО СИНДРОМА ПРИ ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНИ 1 СТАДИИ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ
гФБУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья», Санкт-Петербург; 2ГБУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург
Резюме. Введение. Вибрационная болезнь (ВБ) - наиболее распространенное профессиональное заболевание во многих регионах РФ, основным проявлением которого является периферический ангиодистонический синдром. Цель. Изучение особенностей периферического кровотока в артериях предплечья при ВБ 1 стадии от воздействия локальной вибрации с помощью метода ультразвуковой допплерографии. Материалы и методы. Ультразвуковым методом в В- и PW-режиме исследовались лучевая и локтевая артерии у больных с вибрационной болезнью 1 стадии от воздействия локальной вибрации. Представлены результаты ультразвуковой оценки скоростных показателей магистральных артерий предплечья при данном заболевании. Критерием отбора пациентов в исследование являлось наличие клинических проявлений ангиодистонического синдрома, подтвержденные инструментальными методами исследования и данными санитарно-гигиенической характеристики условий труда, отсутствие хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемической болезни сердца, пороков сердца, нарушения ритма и проводимости), ревматических, онкологических, инфекционных заболеваний, костно-травматических изменений верхних конечностей. Результаты. Обследованы больные с установленным диагнозом вибрационная болезнь 1 стадии от воздействия локальной вибрации. При проведении УЗИ отмечалось снижение пульсовой скорости кровотока изолированно на локтевой артерии, увеличение показателей периферического сопротивления (индекс пульсации и индекс резистентности) в лучевой и локтевой артерии симметрично на обеих верхних конечностях. Изменения определялись с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Выводы. Достоверное снижение скоростных показателей на локтевой артерии и повышение показателей периферического сопротивления
выявляются уже на начальных стадиях вибрационной болезни. Таким образом, метод ультразвукового исследования магистральных артерий среднего калибра верхних конечностей на сегодняшний день является доступным, объективным и безопасным методом исследования сосудистой системы при ВБ. Ключевые слова: ультразвуковое исследование, вибрационная болезнь, периферический ангиодистонический синдром, артерии верхних конечностей.
Summary. N.I. Kuprina, V.V. Shilov, E.V. Ulanovskaya Ultrasound features of peripheral angiodystonic syndrome in vibration disease stage 1 due to local vibration. Introduction. Vibration disease (VD) is the most common occupational disease in many regions of Russian Federation. Peripheral angiodistonic syndrome is the main indication symptom of the disease. Purpose. To study the features of peripheral blood flow in the forearm arteries in the vibration disease stage 1 due to local vibration using the method of ultrasound dopplerography. Materials and methods. The radial and ulnar arteries in patients with vibration disease stage 1 due to local vibration were examined by ultrasound in B- and PW-mode. These materials present the results of an ultrasound assessment of the speed indicators of the main arteries of the forearm. The selection criteria for patients in the study ware the presence of pronounced clinical manifestations of angiodystonic syndrome, confirmed by instrumental research methods and data on the sanitary and hygienic characteristics of working conditions, the absence of cardiovascular chronic diseases (ischemic heart disease, heart defects, rhythm and conduction disturbances), rheumatic, oncological, infectious diseases, osteo-traumatic changes in the upper extremities. Results. The group of patients with the established diagnosis of vibration disease stage 1 due to local vibration was studied. During ultrasound, there was a decrease of the pulse blood flow rate on the ulnar artery separetely, an increase of peripheral resistance indicators (pulsation index and resistance index) in the radial and ulnar arteries symmetrically on both upper limbs.The revealed changes were determined with the same frequency in men and women. Conclusions. A significant decrease of speed indicators on the ulnar artery and an increase of peripheral resistance indicators are detected already at the initial stages of vibration disease. Thus, the method of ultrasound examination of the main arteries of the middle caliber of the upper extremities is currently the only available and objective method for examining the vascular system in vibration disease. Keywords: ultrasound examination, vibration disease, peripheral angiodystonic syndrome, upper limb arteries.
Введение. Экономические реформы, изменение форм собственности негативно отразились на системе медицинского обеспечения на предприятиях и явились одним из факторов роста заболеваемости и смертности работающего населения [8].
Вибрационная болезнь (ВБ) занимает одно из ведущих мест в структуре профессиональной заболеваемости РФ, ее удельный вес в разные годы составляет от 15,5 до 25% [7]. Этиологическим фактором развития заболевания является производственная вибрация. Вынужденная рабочая поза, статико-динамические нагрузки, переохлаждение, шум и другие сопутствующие факторы обуславливают некоторые особенности клинической картины. Начальные проявления вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации протекают малосимптомно, при прекращении воздействии вибрации процесс имеет обратимый характер [9]. Периферический ангиодистонический синдром может проявлять себя как самостоятельно, так и в сочетании с сенсоневральными нарушениями. Актуальность изучения вибрационной болезни определяется трансформацией ее клинических проявлений ввиду изменения характера и условий труда, отсутствием четких диагностических критериев постановки диагноза с точки зрения доказательной медицины и связанных с этим проблем проведения экспертизы связи с профессией. Одной из важнейших проблем продолжает оставаться оценка выраженности патологического процессв при вибрационной болезни [6] Наиболее частым проявлением заболевания является ангиоспазм сосудов рук [1, 2, 4, 5]. В последние годы в диагностике патологии сосудистого русла все большее распространение получает ультразвуковое исследование. Однако в клинике профессиональной патологии этот метод еще не получил достаточного широкого распространения.
Целью настоящей работы является изучение особенностей периферического кровотока в артериях предплечья при ВБ 1 стадии от воздействия локальной вибрации с помощью метода УЗИ.
Материалы и методы. Обследовано 92 человека: основную группу составили шлиповщики, клёпальщики, формовщики с подтвержденным клиническим диагнозом вибрационной болезни 1 степени от воздействия локальной вибрации. Возраст обследуемых колебался от 34 до 52 лет, стаж работы - от 8 до 27 лет. Класс условий труда был класс 3.1 - 3.3 (по результатам анализа предоставленных санитарно-гигиенических характеристик условий труда). Контрольную группу составили 50 человек практически здоровых
583
добровольцев с оптимальными или допустимыми условиями труда. Распределение по полу и возрасту было схожим с основной группой.
Проводились осмотры врачами-специалистами - терапевтом, невропатологом, хирургом, профпатологом, проводилась рентенография кистей рук и предплечий. В исследование не включались пациенты с ишемической болезнью сердца, пороками сердца, нарушениями ритма и проводимости, ревматическими, онкологическими, инфекционными заболеваниями, травматическими повреждениями костно-суставного аппарата верхних конечностей. Ультразвуковое сканирование артерий верхних конечностей проводилось на аппарате экспертного класса Samsung Medison HS50-rus линейным датчиком на глубине до 2,5 см по разработанной методике. Для исследования магистральных артерий плеча и предплечья используют датчик 7.5 МГц. Непосредственно перед исследованием магистральных артерий верхних конечностей в целом и дистального русла в частности, пациент должен находиться в помещении с комфортной температурой не менее 20 минут. Пациент находится лежа на спине, рука отводится под углом 45 градусов с ротацией предплечья кнаружи. От уровня бифуркации плечевой артерии в локтевой ямке спускаемся по передне-латеральному краю предплечья прослеживая ход лучевой артерии на всем протяжении, по передне-медиальному краю предплечья прослеживаем ход локтевой артерии. В ходе исследования датчик держат свободно под углом 45 градусов, медленно меняют угол его наклона и добиваются устойчивого звукового сигнала чистого артериального окна. Оценивается наличие или отсутствие стенозов, окклюзий, аневризм, осуществляется поиск участков с аномальным кровотоком - поскольку их наличие может существенно сказаться на дальнейшей интерпретации результатов обследования на данных дистальных отделов магистральных артерий верхних конечностей. В связи с анатомическими особенностями хода локтевой артерии (извилистый ход в проксимальном отделе, выравнивание хода сосуда в дистальном отделе) целесообразным представляется измерение тех же скоростных и спектральных показателей в дистальной трети предплечья. Лучевая артерия на предплечье идет поверхностно, она доступна для эхолокации на всем своем протяжении. Но учитывая разность хода локтевой и лучевой артерии, сравнивать показатели кровотока в них рекомендуется на симметричных участках в дистальных отделах сосудов. Производились измерения в PW-режиме скоростных и спектральных показателей на уровне ее дистальной трети предплечья: систолическая (пульсовая) скорость кровотока,
584
диастолическая скорость кровотока, Ы-индекс резистентности (индекс Пурсело), Р1- индекс пульсации (индекс Гослинга).
Отличием данного способа обследования артерий верхних конечностей для выявления периферического ангиодистонического синдрома от стандартной методики является выбор точек для измерения скоростных и спектральных показателей кровотока: на уровне нижней трети предплечья. Помимо анатомического обоснования выбор такой методики связан еще и с тем, что основные клинические проявления периферического ангиодистонического синдрома локализованы в дистальных отделах верхних конечностей (в случае вибрационной болезни, связанной с воздействием локальной или общей вибрации).
Таким образом, в ходе исследования была получена информация о наличии нарушения кровотока в магистральных артериях предплечья, степень выраженности периферического ангиодистонического синдрома.
Результаты исследования. В рамках данной работы были обследованы пациенты с установленным диагнозом вибрационной болезни 1 стадии от воздействия локальной вибрации. Полученные данные сравнили с результатами обследования здоровых лиц (50 человек: 21 мужчин и 29 женщин). Ход локтевой и лучевой артерии у обследованных был правильный, при цветовом допплеровском картировании прокрашивание полное, внутрисосудистых образований не лоцировалось. Во всех группах измерялись основные параметры: пульсовая скорость кровотока, индекс пульсации и индекс резистентности. Для выявления статистически значимых различий между группами использовался критерий Манна-Уитни.
Результаты УЗИ-обследования артерий верхних конечностей по описанной методике представлены в таблицах № 1 и 2:
Из приведенных в таблице данных видно, что в результате ультразвукового исследования уже при ВБ 1 стадии снижение пульсовой скорости кровотока отмечалось изолированно на локтевой артерии и умеренного увеличения показателей периферического сопротивления (индекс пульсации и индекс резистентности) в лучевой и локтевой артерии симметрично на обеих верхних конечностях.
Таблица № 1. Результаты УЗ-исследования магистральных артерий
верхних конечностей у здоровых людей в норме.
Сторона Артерия V ps, см/сек. Я1 Р1
МЕ МЕ МЕ 10Я
Правая рука Лучевая артерия 55 53 -64 0,75 0,75 -0,80 4,14 1,3 -8.0
Локтевая артерия 54 50 -59 0,77 0,67 -0,82 3,06 1,6 -8.0
Левая рука Лучевая артерия 55 53 -64 0,75 0,75 -0,80 4,14 1,3 -8.0
Локтевая артерия 54 50 -59 0,77 0,67 -0,82 3,06 1,6 -8.0
Таблица № 2. Результаты УЗ-исследования магистральных артерий верхних конечностей при вибрационной болезни 1 стадии от воздействия локальной вибрации.
Сторона Артерия V ps, см/сек. Р1
МЕ МЕ МЕ
Правая рука Лучевая артерия 57 54 -60 1,01 0,80 -1,20 6,58 3,9 -18,2
Локтевая артерия 47 45 -49 0,99 0,82 -1,23 4,21 2,8 - 12,5
Левая рука Лучевая артерия 57 48 - 53 1,10 0,82 -1,25 5,29 4,2 -16,6
Локтевая артерия 47 45 -49 1,00 0,83 -1,25 3,53 2,4 -10,9
Выводы:
- Метод ультразвукового исследования магистральных артерий среднего калибра верхних конечностей на сегодняшний день является наиболее доступным, объективным и безопасным методом исследования сосудистой системы при ВБ, позволяющие выявить заболевание на ранних этапах развития периферического ангиодистонического синдрома, что в свою очередь существенно повышает объективность принятия экспертных решений по
установлению связи периферического ангиодистонического синдрома с профессией, а так же позволит своевременно начать профилактическое лечение и избежать стойкой утраты трудоспособности.
- Для ВБ 1 стадии от локальной вибрации характерно снижение пульсовой скорости на локтевой артерии симметрично на обеих сторонах при умеренном повышении увеличения показателей периферического сопротивления.
Список литературы:
1. Кочетова О.А., Куприна Н.И., Малькова Н.Ю., Шилов В.В. Профессиональные полиневропатии верхних конечностей - современные подходы к диагностике, лечению и профилактике // Мед. труда и промышленная экология. - 2018. - №3.
- С. 6-9.
2. Кочетова О.А., Малькова Н.Ю., Куприна Н.И. Состояние здоровья у лиц с профессиональной полиневропатией верхних конечностей // Гигиена и санитария. - 2018. - № 97(12). - C. 1226-1230.
3. Кочетова О.А., Малькова Н.Ю. Особенности профессиональных полиневропатий в практике невролога-профпатолога // Материалы XII Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» V Всероссийского съезда врачей-профпатологов. - М., 2013. - С. 272-273.
4. Профессиональные болезни / под ред. Н.Ф. Измерова. - М.: Издательский центр «Академия», 2011. - 464 с.
5. Алексеев С.В., Микулинский А.М., Шейман Л.С. Методы исследования вибрации и мышечных нагрузок, воздействующих на оператора ручных машин.
- Горький, 1982. - С. 55-62.
6. Азовская Т.А., Вакурова Н.В. О проблемах классификации вибрационной болезни // Гигиена, токсикология, порфпатология: традиции и современность. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 125-летию основания Федерального научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, Москва, 2016. - С. 409-414
7. Измеров Н.Ф., Бухтияров И.В., Прокопенко Л.В. Вопросы профессиональной заболеваемости: рестроспектива и современность // Материалы XI Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье», Москва, 2012. - 36 С.
8. Попова А.Ю., Яцына И.В. Профессиональная заболеваемость в Российской Федерации // Гигиена, токсикология, профпатология: традиции и современность. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 125-летию основания Федерального
587
научного центра гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана, Москва, 2016. - С. 401-404
9. Никанов А.Н., Скрипаль Б.А. Тепловизионный метод исследования в диагностике профессиональных болезней у работников промышленного комплекса крайнего Севера. Апатиты: Изд. Кольского научного центра РАН, 2011 - 136 с.
10. Кончаловский Н.М. Сердечно-сосудистая система при действии профессиональных факторов. Москва, 1976 г. - C. 30-32.
11. Микулинский А.М., Шейман Л.С., Радзюкевич Т.М. Воздeйствие локальной вибрации и вопросы виброзащиты. Горький, 1983.
12. Улановская Е.В. Возможности ультразвукового исследования в диагностике профессиональных заболеваний мягких тканей // Материалы Конгресса Российской ассоциации радиологов "Лучевая диагностика и терапия в реализации национальных проектов". Москва, 2013 - С. 368-369.
13. Улановская Е.В., Орницан Э.Ю. Лучевые методы исследования в диагностике профессионального миофиброза // Лучевая диагностика и терапия. - 2016 (4). - С. 76-84.
15. Мойкин Ю.В., Киколов А.И. Психофизиологические основы профилактики перенапряжения, Москва. 1987 - С. 17-18
16. Артамонова В.Г., Н.А. Мухин Профессиональные болезни // 4-е изд. Москва, 2004. - 414 с.
17. Лагутина Г.Н. Классификация вибрационной болезни в современных условиях с точки зрения доказательной медицины // Материалы научно-практической конференции «Связь заболевания с профессией с позиции доказательной медицины». - Казань, 2011. - С. 107-110.
Контактное лицо: Куприна Надежда Игоревна, E-mail: nadin20-sun@yandex. ru, тел. 8(951)667-37-86.
