Возможности биоуправления при лечении больных с вибрационной болезнью Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616-001.34:612.821.6

ВОЗМОЖНОСТИ БИОУПРАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ВИБРАЦИОННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

© 2010 В.С. Рукавишников, Н.Г. Судакова, Д.В. Русанова, Д.Ж. Нурбаева

НИИ медицины труда и экологии человека, г. Ангарск

Поступила в редакцию 01.10.2010

Представлены результаты использования температурно-миографического тренинга при лечении больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации. Показано, что тренинг эффективно воздействует на проявления ангиодистонического синдрома, восстанавливает нервно-мышечную проводимость как на верхних, так и на нижних конечностях.

Ключевые слова: биологическая обратная связь, вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации, температурно-миографический тренинг, электронейромиография

Известно, что до настоящего времени вибрационная болезнь занимает одно из лидирующих мест в структуре профессиональных заболеваний. В патологический процесс при вибрационной болезни (ВБ) от воздействия локальной вибрации вовлекаются опорно-двигательный аппарат, периферические нервы, сосуды и мышцы. Наиболее частыми синдромами являются: синдром вегето-сенсорной полиневропатии верхних конечностей и периферический ангиодистонический синдром без или с редкими или частыми ангиоспазмами пальцев рук, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях, дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса, шейно-плечевой плексопатией, церебральным ангиодистониче-ским синдромом, синдром сенсомоторной полиневропатии верхних конечностей, синдром полиневропатии с генерализованными акроан-гиоспазмами. Сосудистые нарушения принадлежат к числу наиболее ярко выраженных симптомов ВБ, которая относится к группе заболеваний, при которых обратное развитие патологического процесса возможно только в ранних стадиях, причем восстановление нарушенных функций протекает очень медленно [5, 6]. Несмотря на длительное изучение данной патологии, поиск новых эффективных методов лечения остается актуальным.

В последние десятилетия активно изучается применение методов, базирующихся на принципах биологической обратной связи (БОС)

Рукавишников Виктор Степанович, член-корреспондент РАМН, директор

Судакова Наталья Гавриловна, заведующая отделением функциональной диагностики Русанова Дина Владимировна, кандидат биологических наук, научный сотрудник

Нурбаева Динара Жаслановна, врач физиотерапевт

и направленных на развитие и совершенствование механизмов саморегуляции физиологических функций при различных патологических состояниях, связанных с болезнями регуляции [8]. В ходе процедур биоуправления пациенту через внешнюю обратную связь, организованную с помощью технических средств на основе персонального компьютера, подаётся информация о состоянии определенных физиологических процессов. Это позволяет испытуемым научиться контролировать физиологические параметры и закреплять эти навыки с тем, чтобы в дальнейшем использовать их в повседневной жизни. Метод биоуправления вегетативными реакциями считается эффективным при лечении таких расстройств, как гипертоническая болезнь, краниалгии, болезнь Рейно [1, 8]. Температурно-миографический тренинг широко применяется при борьбе со спастическими болями [10, 11].

Цель работы: изучение возможности использования биоуправления при лечении ВБ от воздействия локальной вибрации.

Материал и методы. Объект исследований: больные ВБ от воздействия локальной вибрации 1 и 2 степени, работники агрегатно-сборочного производства Иркутского авиационного производственного объединения. На базе клиники Института в 2009-2010 гг. было пролечено 16 человек, из них с диагнозом вибрационная болезнь 1 степени - 4 человека (25%), вибрационная болезнь 1-2 степени - 8 (50%), вибрационная болезнь 2 степени - 4 (25%) пациентов. Основными синдромами вибрационной болезни являлись миодистони-чекий, ангиодистонический синдром с частыми и редкими ангиспазмами. Средний возраст в

1875

группе составил 49,7+1,2 лет. Контрольную группу составили 26 здоровых мужчин, сопоставимых по возрасту, без сопутствующей патологии не контактировавших в своей профессиональной деятельности с профвредностями.

Для лечения использовался аппаратно-программный комплекс БОСЛАБ Би-011, разработанный в НИИ молекулярной биологии и биофизики, г. Новосибирск, под руководством академика М.Б. Штарка. С пациентами проводился курс температурно-миографического тренинга продолжительностью от 8 до 10 сеансов. Сигнал температуры регистрировался с помощью температурного датчика с 3 пальца ведущей руки, интегральная миограмма с использованием одноразовых биполярных хлор-серебряных электродов - с обеих верхних конечностей. Тренинг проводился по температурной и миографической кривым. Во время сеанса пациенты получали задание максимально расслабить мышцы рук и повысить температуру пальцев. Обратная связь, свидетельствующая об уровне миограммы и температуры, подавалась в виде звуковых сигналов в том случае, если кривые на мониторе, отражающие тренды изменения мощности тренируемых параметров, пересекали заданные пороги. Пороговыми уровнями считались значения сигналов, зарегистрированные перед сеансом биоуправления. До и после курса БОС-терапии пациентам выполнялась термометрия, дозированная холодовая проба, реография верхних конечностей. Реография проводилась по общепринятой методике с помощью комплекса «Ре-ан-Поли», г. Иваново. Изучалась амплитуда кровенаполнения, зарегистрированная на верхних конечностях. Проводилась стимуляцион-ная электронейромиография (ЭНМГ), по общепринятой методике на электронейромио-графе «Нейро-ЭМГ-Микро» фирмы «Нейро-софт» (г. Иваново). Изучались показатели моторного компонента, полученные при тестировании срединного и локтевого нервов на верхних конечностях и большеберцового - на нижних при стандартном наложении поверхностных пластинчатых электродов [1, 5]. Из ЭНМГ показателей, характеризующих состояние двигательных аксонов, анализировались: амплитуда максимального М-ответа; скорость проведения импульса в дистальном отделе (участок «локоть - запястье» - СПИд), на уровне локтя (участок «локоть-нижняя треть плеча» -СПИл) и проксимальном (участок «нижняя треть плеча - подмышечная впадина» - СПИп) отделе нервного ствола на верхних конечностях,

и скорость проведения только в дистальном отделе - на нижних; вычислялось значение про-ксимально-дистального коэффициента и регистрировалось время резидуальной латентности (РЛ). При исследовании сенсорного компонента нервов изучались амплитуда сенсорного ответа (или потенциала действия нерва - ПД), сенсорная скорость прохождения импульса в дистальном (кисть руки) отделах тестируемого нерва. Скорость проведения по большеберцо-вому нерву на ногах регистрировалась в области ступни. Статистическую обработку результатов осуществляли при помощи пакета прикладных программ «81ай81!са 6.0». После проверки гипотезы о нормальности распределения (тест Шапиро-Уилка) был выполнен дисперсионный анализ при помощи теста Краскела-Уоллиса. Для последующего попарного сравнения количественных показателей использовали 1-критерий Стьюдента [6]. Различия считали статистически значимыми для дисперсионного анализа при р<0,05. Результаты исследований представлены в тексте и таблицах в виде среднего и ошибки среднего.

Результаты. В ходе обследования было выявлено, что у большинства лиц основной группы до лечения отмечалось снижение температуры конечностей до 24,4±1,1С0 по сравнению с нормой. Время восстановления температуры тенара ведущей руки после дозированной холодовой пробы у 12 пациентов (75%) составляло более 20 минут. Полученные в ходе стимуляционной электронейромиографии результаты до проведенного лечения показали достоверные изменения ЭНМГ показателей при тестировании срединного нерва: снижение амплитуды максимального М-ответа (табл. 1, р<0,01), снижение СПИ в дистальном отделе нервного ствола и на уровне локтя (р<0,05) и возрастание РЛ (р<0,01). По локтевому нерву отмечалось снижение СПИ в дистальном отделе (р<0,01) и возрастание РЛ (р<0,05). Снижение СПИ также регистрировалось при исследовании большеберцового нерва (р<0,01). Анализ данных СПИ по афферентным аксонам показал, что у больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, регистрировалось снижение амплитуды ПД срединного нерва (р<0,05), отмечалось достоверное снижение СПИ до субпороговых значений по локтевому нерву (р<0,05), снижалась ниже значения нормы амплитуда ПД при стимуляции большеберцового нерва при сравнении с нормой (табл. 2, р<0,01).

1876

Таблица 1. Показатели моторной скорости проведения (М±т)

Показатели ЭНМГ Тестированные нервы

срединный локтевой большебер-цовый

БОС-терапия до лечения (п=16)

амплитуда М-ответа (мВ) • •4,75±0,42 7,53±0,68 4,8±0,62

СПИп (м/с) 62,22±2,82 61,71±2,74 -

СПИл (м/с) •45,37±2,33 • •48,28±3,08 -

СПИд (м/с) •52,84±2,44 55,31±3,17 • •35,9±1,52

П/Д коэффициент 1,18±0,07 1,16±0,10 -

РЛ(мс) • •3,33±0,15 •2,61±0,29 2,21±0,39

БОС-терапия после лечения (п=16)

амплитуда М-ответа (мВ) 5,89±0,49 9,06±0,84 5,02±0,69

СПИп (м/с) 63,31±0,95 64,46±0,97 -

СПИл (м/с) 54,25±3,05** 57,31±2,55* -

СПИд (м/с) 54,99±2,05 58,12±2,15 42,2±0,69**

П/Д коэффициент 1,09±0,04 1,12±0,07 -

РЛ(мс) •3,07±0,16 2,07±2,17 2,05±0,18

Контрольная группа (п=26)

амплитуда М-ответа (мВ) 7,9±0,06 8,31±0,41 9,5±0,94

СПИп (м/с) 65,6±1,18 60,53±1,11 -

СПИл (м/с) 57,9±3,47 55,4±2,13 -

СПИд (м/с) 60,6±1,09 59,45±1,03 49,6±2,1

П/Д коэффициент 1,02±0,02 1,04±0,03 -

РЛ(мс) 2,4±0,02 1,8±0,01 1,9±0,08

Примечание: статистически достоверные различия между показателями в группах обследованных обозначены звездочками:* - при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001; статистически достоверные различия между показателями в группах обследованных до и после лечения методом БОС-терапии и контролем обозначены: • - при р<0,05; • •- при р<0,01.

Нами отмечено, что в ходе лечения большинство пациентов достигали превышения порога заданных значений хотя бы по одному из показателей к третьему сеансу. Интересен тот факт, что пациентам лучше удавался температурный тренинг, хотя в литературе описано, что тренинг по миограмме более успешен, чем по температуре [4]. К окончанию курса лечения больные смогли поднимать температуру кончиков пальцев на 4,8±0,20С0. Показатели интегральной миограммы снизились в среднем на 19,8±0,7 ед. (р<0,01).

Изучение динамики регистрируемых параметров до и после лечения показало следующее. Произошло достоверное повышение температуры тенара по сравнению с исходной до 29±0,9оС (р<0,05). Время восстановления температуры после дозированной холодовой пробы составило 16,4±1,4 мин. Средняя скорость кровенаполнения увеличилась с 0,083±0,006 до 0,117±0,007 Ом (р<0,01). После проведенного лечения наблюдалось статистически достоверное

возрастание ранее сниженной СПИ в области локтя по срединному (р<0,01) и локтевому нервам до значений нормы (р<0,01), а также по большеберцовому нерву (р<0,01).

Анализ данных СПИ по афферентным аксонам показал, что у больных с вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации до проведенного лечения регистрировалось снижение амплитуды ПД срединного нерва при сравнении с данными контроля (табл. 2, р<0,05). Отмечалось достоверное снижение СПИ до субпороговых значений по локтевому нерву (р<0,05), снижалась ниже значения нормы амплитуда ПД при стимуляции большеберцового нерва (р<0,01). После проведенного лечения регистрировалось восстановление амплитуды сенсорного ответа до нормы при стимуляции срединного нерва (р<0,05) и возрастание ранее сниженной СПИ по дис-тальному отделу локтевого (р<0,05) и больше-берцового нервов (р<0,01).

1877

Таблица 2. Данные регистрации сенсорной скорости проведения у обследованных лиц (М±т)

Показатели ЭНМГ Тестированные нервы

срединный локтевой большеберцовый

БОС-терапия до лечения (n=16)

амплитуда сенсорного ответа (мкВ) •4,83±0,3 5,11±0,50 7,72±0,53

СПИд (м/с) 55,05±2,79 •50,14±0,59 • •39,22±3,99

БОС-терапия после лечения (n=16)

амплитуда сенсорного ответа (мкВ) 5,39±0,2* 5,60±0,36 7,42±0,65

СПИд (м/с) 55,59±1,80 54,22±2,39* •46,35±0,37**

Контрольная г зуппа (n=26)

амплитуда сенсорного ответа (мкВ) 5,36±0,45 6,58±0,42 5,09±0,52

СПИд (м/с) 67,46±1,18 65,37±0,44 60,03±1,46

Примечание: статистически достоверные различия между показателями в группах обследованных обозначены звездочками:* - при р<0,05; ** - при р<0,01; *** - при р<0,001; статистически достоверные различия между показателями в группах обследованных до и после лечения методом БОС-терапии и контролем обозначены: • - при р<0,05; ••- при р<0,01.

Таким образом, результаты тестирования сенсорного и моторного компонентов периферических нервов до и после проведения сеансов БОС-терапии показали статистически достоверное изменение основных ЭНМГ параметров. У обследованных больных возрастала до значений нормы ранее сниженная СПИ по сенсорным и моторным аксонам обследованных нервов на верхних и нижних конечностях, увеличивалась амплитуда ПД нервного ствола. Эффект от проведенного лечения может объясняться несколькими причинами. Возможно, что при температурно-миографической БОС снижается симпатический тонус и проявления сопутствующих ему вегетативных нарушений. Кроме того, считается установленным фактом роль мышц и сухожилий в продуцировании нейропептидов (эндогенных опиатов), осуществляющих в организме процесс обезболивания. Ряд авторов указывают на изменения продуцирования нейропептидов в процессе темпе-ратурно-миографического БОС-тренинга [1]. В литературе существуют многочисленные указания универсальности регулирующего действия эндогенных опиатов на состояние гипота-ламо-гипофизарной системы [2]. Поскольку гипоталамус является одним из центров, регулирующее влияние которого при вибрационной болезни нарушено, проведенный тренинг может восстанавливать баланс измененных связей.

Выводы: исходя из полученных результатов, мы можем судить о положительном эффекте проведенного лечения. Приобретение навыка произвольного контроля за температурой кончиков пальцев конечностей — эффективный

способ расширить сосуды конечностей, повысить периферическое сопротивление и тем самым предотвратить развитие спазма либо снизить его уровень. Пройдя курс температурно-миографического тренинга, основанный на принципе биообратной связи, пациент может использовать навыки саморегуляции в повседневной жизни, например, при возникновении сосудистых спазмов самостоятельно купировать их. Считаем, что температурно-миографический тренинг можно включать в схему лечения больных с вибрационной болезнью. Влияние на процесс тренинга центральных механизмов регуляции требует дальнейшего изучения.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Айвазян, Т.А. Биообратная связь в лечении гипертонической болезни: механизм действия предикторы эффективности / Т.А. Айвазян // Биоуправ-ление-2: теория и практика. Новосибирск. 1993. С. 105-107.

2. Ашмарин, И.П. Нейропептиды. Нейрохимия / И.П. Ашмарин, Е.П. Каразеева. - М., Изд. Института биомедицинской химии РАМН. 1996. С. 296332.

3. Бадалян, Л. О. Клиническая электронейромиогра-фия: Руководство для врачей / Л. О. Бадалян, И. А. Скворцов // М.: Медицина. 1986. 368 с.

4. Веревкин, Е.Г. Феноменологическая модель динамики температурно-миографического биоуправления / Е.Г. Веревкин, Л.В. Недорезов // Биоуправление-4: теория и практика. Новосибирск. 2002. С. 14-20.

5. Дрогичина Э.А. Профессиональные болезни нервной системы / Э.А. Дрогичина. - Л.: Медицина, 1967. 280 с.

1878

6. Косарев, В.В. Вибрационная болезнь / В.В. Косарев, С.А. Бабанов // Справочник поликлинического врача. 2008. №11. С. 4.

7. Николаев, С.Г. Практикум по клинической элек-тронейромиографии. - Иваново: ИГМА, 2003. 264 с.

8. Павленко, С.С. Боль и биоуправление / С. С. Павленко, О.С. Шубина, М.Б. Штарк // http://www.painstudy.ru/matls/treat/bio.htm

9. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ 8ТЛТ18Т1СЛ // М: Медиа Сфера, 2002. 312 с.

10. Aloe, L. Effect of biofeedback assisted realization on migrane headaches and changes in cerebral blood flow / L. Aloe, Н. McGradya, B. Collins et al. // Proceedings of 25-th annual BFB meeting . 1994. Atlanta, USA. Р. 1-3.

11. Arena, J.G. Preliminary results in tension headache sufferers of pre- to post- treatment ambulatory neck EMG monitoring: generalization of EMG biofeedback training and EMG changes as a function of treatment outcome / J.G. Arena, G.H. Bruno // Proceedings of 25-th BFB meeting. Atlanta. USA. 1994. Р. 4-6.

POSSIBILITIES OF BIOCONTROLO IN TREATMENT OF PATIENTS WITH VIBRATORY DISEASE

© 2010 V.S. Rukavishnikov, N.G. Sudakova, D.V. Rusanova, D.Z. Nurbaeva Scientific Research Institute of Occupational Medicine and Human Ecology, Angarsk

Results of use temperature-miographic training are presented at treatment of patients with vibratory disease from influence of local vibration. It is shown, that training effectively influences an angiodystonic syndrome, restores a nerve conduction-muscular conductivity both on hands and legs.

Key words: biological feedback, vibratory disease from influence of local vibration, temperature-miographic training, electroneuromiography

Viktor Rukavishnikov, Corresponding Member of RAMS, Director Nataliya Sudakova, Chief of the Functional Diagnostics Department Dina Rusanova, Candidate of Biology, Research Fellow Dinara Nurbaeva, Doctor Physiatrist

1879