CC BY
108
Вестник АГИУВ № 1-2, 2015
АГИУВ
УДК 616.367-053.31:611.367.013-551.2.05
A.B. Цигикало, д.м.н., доцент, И.Ю. Олийнык1, д.м.н., проф.
Черновицкий национальный университет им. Ю. Федьковича
г. Черновцы, Украина
Буковинекий государственный медицинский университет
г. Черновцы, Украина
ОСОБЕННОСТИ ТОПОГРАФИИ И КРОВОСНАБЖЕНИЯ
ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ У ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЁННЫХ ЧЕЛОВЕКА
АННОТАЦИЯ
Исследование проведено на 42 препаратах плодов 160,0-450,0 мм теменно-пяточной длины и новорожденных человека с использованием комплекса методов морфологического исследования, который включал антропометрию, макроскопию, микроскопию, морфометрию, инъекцию сосудов, трехмерное компьютерное реконструирование серийных срезов и статистический анализ. Выявлен вариант строения желчнопузырной артерии, которая отходила от правой печеночной артерии тремя стволами и вариант строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки, состоящий из основного и дополнительного сосочков. Найденные варианты строения сосудистого компонента сфинктерного аппарата пузырного протока и протокового компонента сфинктера Одди свидетельствуют о существовании закономерностей пространственной организации замыкательных устройств желчных внепеченочных протоков, которые способны обеспечивать билиодинамику в условиях анатомической изменчивости их структурных компонентов.
Ключевые слова: внепеченочные желчные протоки, пузырный проток, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, варианты анатомии, пренатальный онтогенез, плод.
Актуальность темы. Функциональные расстройства и органические поражения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) составляют более 70 % всех заболеваний били-арной системы в детском возрасте [1-3]. Значительная вариабельность топографии ВЖП существенно усложняет технику хирургических операций, интерпретацию диагностических данных, снижает ценность пренатальной ультразвуковой диагностики [4-7]. Развитие и усовершенствование хирургических технологий нуждается в надежном морфологическом базисе, условливающем особенности строения ВЖП, причины возникновения их анатомических вариантов [1,2,8,9]
Цель исследования - изучить особенности топографии, кровоснабжения и вариантную анатомию внепеченочных желчных протоков плодов и новорожденных человека.
Материал и методы. Исследовано 42 препарата плодов и новорожденных человека 160,0-450,0 мм ТПД с соблюдением основных
биоэтических положений: Конвенции Совета Европы по правам человека и биомедицине (от 04.04.1997 г.), Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения научных медицинских исследований с участием человека (1964-2008 гг.) и приказа МЗ Украины №690 от 23.09.2009 г. Использован комплекс методов морфологических исследований, включающий антропометрию, макроскопию, микроскопию, морфометрию, инъекцию сосудов, трехмерное компьютерное реконструирование серийных срезов и статистический анализ.
Результаты исследования. При изучении особенностей строения ВЖП в плодном периоде пренатального онтогенеза и у новорожденных человека, исследовано их пространственное строение, источники кровоснабжения, син-топию с кровеносными сосудами, особенности гистологического строения. Установлено, что на всех препаратах пузырный проток (ПП) впадает в общий печеночный проток (ОПП),
формируя общий желчный проток (ОЖП). Последний в косом направлении проходит сквозь мышечную оболочку на уровне средней трети медиальной стенки нисходящей части двенадцатиперстной кишки (ДПК) и открывается в ее просвет вместе с поджелудочным протоком (ПЖП) на верхушке большого сосочка (БС) ДПК (рис. 1).
Рис. 1. Макропрепарат 6-месячного плода женского пола (260,0 мм ТПД). Инъекция артерий смесью на основе свинцового сурика (Вид спереди) (Одно деление линейки - 0,5 мм). Ув. 6х:
I - строма печени; 2 - желчный пузырь; 3 - двенадцатиперстная кишка; 4 - желудок; 5 - пузырный проток; 6 - общий желчный проток; 7 - поджелудочный проток; 8 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 9 - поджелудочная железа; 10 - передняя и задняя ветвь желчнопузырной артерии;
II - собственная печеночная артерия и воротная вена печени; 12 - верхние
брыжеечные артерия и вена
Основным источником артериального кровоснабжения ПП является желчнопузырная артерия (ЖПА). Ее передняя и задняя ветви дихотомически разветвляются, анастомозиру-ют друг с другом, образуя густую артериальную сеть органа. Вокруг шейки желчного пузыря (ЖП) и ПП обнаружены особенности строения артериальных сосудов - цепочка продольных артериальных анастомозов между верхним отделом собственной печеночной артерии и ЖПА, которые образуют артериальный круг.
Между шейкой желчного пузыря и дисталь-ным отделом (спиральной частью) ПП хорошо прослеживаются циркулярные веточки (рис. 2), а вокруг проксимальной (гладкой) части ПП -развитая артериальная сеть, которая переходит в артериальную сеть ОПП и ОЖП. Особенности пространственного строения артериальных анастомозов вокруг спиральной части
ПП свидетельствуют о существовании запи-рательного устройства (сфинктера) между шейкой ЖП и ПП, а также о важной роли сосудистого (артериального) компонента в его функционировании. Артериальный круг и циркулярные анастомозы в этом отделе ВЖП могут обеспечивать беспрепятственное артериальное снабжение сфинктера независимо от фазы моторики ЖП и функционального состояния запирательного устройства ПП.
Рис. 2. Трехмерная компьютерная реконструкция серии фронтальных срезов органокомплекса 5-месячного плода женского пола (230,0 мм ТПД). (показаны сосуды и внутренняя оболочка внепе-ченочных желчных путей, переднелевая проекция). Ув. 7х: 1 - дно желчного пузыря; 2 - тело желчного пузыря; 3 - карман Гартмана и шейка желчного пузыря; 4 - пузырный проток; 5 - правая ветвь собственной печеночной артерии; 6 - желчнопузырные артерия и вена; 7 - общий печеночный проток; 8 - левая ветвь собственной печеночной артерии; 9 - портальная вена печени; 10 - ветвь желчнопузырной артерии; 11 - собственная печеночная артерия; 12 - спиральная артерия пузырного протока; 13 - анастомозы (артериальная сеть) пузырного протока
На препарате 8-месячного плода женского пола нами выявлен вариант кровоснабжения ЖП и ПП (рис. 3). От правой печеночной артерии к органам отходили три ЖПА: одна к передней поверхности ЖП и две - к заднебо-ковым. Изучение трехмерной реконструкции препарата продемонстрировало существование вокруг ПП артериальных анастомозов в виде циркулярных веточек (в циркулярной части ПП) и артериальных дуг (в гладкой части ПП).
Таким образом, можно предположить, что варианты кровоснабжения ЖП и ПП не нарушают закономерностей строения сосудов, которые являются компонентами сфинктерных устройств ВЖП.
У 8-месячного плода мужского пола обнаружен вариант взаимоотношения ОЖП и ПП в стенке ДПК. На макропрепарате четко про-
Рис. 3. Трехмерная компьютерная реконструкция серии сагиттальных срезов органокомплекса 8-месячного плода женского пола (370,0 мм ТПД). (Показаны сосуды и внутренняя оболочка желчных внепеченочных путей, переднелевая проекция). Ув. 7х: 1 - правая печеночная артерия: 2 - портальная вена печени; 3 - задняя верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия;
4 - желудочно-двенадцатиперстная артерия;
5 - терминальный отдел общего желчного и поджелудочного протоков; 6 - желчнопузырные артерии; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - желчный пузырь; 9 - карман Гартмана; 10 - пузырный проток (спиралевидная часть); 11 - общий печеночный проток; 12 - пузырный проток
(гладкая часть)
слеживается БС ДПК, снизу к которому примыкает меньший дополнительный сосочек (рис. 4).
Такую конфигурацию мы сначала расценили как вариант отдельного впадения ОЖП и ПП в ДПК. Однако трехмерное компьютерное реконструирование и изучение серии гистологических срезов, изготовленных из этого препарата, продемонстрировало наличие общего канала, который открывался в просвет кишки на верхушке большого и дополнительного сосочков ДПК (рис. 5).
ОЖП и ПП прободали мышечную оболочку ДПК непосредственно после их слияния. ПП дренировался в полость кишки преимуществен-
Рис. 4. Макропрепарат 8-месячного плода мужского пола 310,0 мм ТПД. Инъекция артерий смесью на основе свинцового сурика (вид справа). Ув. 7х: 1 - большой сосочек двенадцатиперстной кишки; 2 - дополнительный сосочек двенадцатиперстной кишки; 3 - дополнительный поджелудочный проток (санторини);
4 - стенка двенадцатиперстной кишки;
5 - желчный пузырь; 6 - проток Люшка; 7 - собственная печеночная артерия и воротная вена печени; 8 - нижняя под-желудочно-дванадцатиперстная артерия; 9 - передняя ветвь желчнопузырной артерии; 10 - задняя ветвь желчнопузырной
артерии
Рис. 5. Трехмерная компьютерная реконструкция серии сагиттальных срезов органокомплекса 8-месячного плода мужского пола (310,0 мм ТПД) (левая проекция). Ув. 12х: 1 - контуры собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки; 2 - поджелудочный проток; 3 - общий желчный проток; 4 - общий канал в большом сосочке двенадцатиперстной кишки; 5 - общий канал в дополнительном сосочке двенадцатиперстной кишки; 6 - дополнительный поджелудочный проток; 7 - пилори-ч ее кий отдел желудка
но через дополнительный сосочек ДПК, занимая медиальный и нижний отделы печеночно-поджелудочной ампулы. Причиной возникновения такого варианта строения БС ДПК мы считаем недоразвитие перегородки между терминальными отделами ОЖП и ПП. В результате чего она оказалась настолько узкой, что фактически деформировала БС ДПК и привела к образованию двух сосочков.
Заключение. Выявленные нами варианты строения сосудистого компонента сфинктерно-го аппарата пузырного протока и протокового компонента сфинктера Одди свидетельствуют о существовании закономерностей пространственной организации замыкательных устройств желчных внепеченочных протоков, которые способны обеспечивать билиодинамику
в условиях анатомической изменчивости некоторых их структурных компонентов.
Выводы
1. Артериальный круг и циркулярные анастомозы пузырного протока являются закономерными компонентами его сфинктерно-го аппарата и могут обеспечивать артериальное снабжение запирательного устройства независимо от вариантов строения сосудистой системы.
2. Особенности синтопии внутристеночных отделов общего желчного и поджелудочного протоков с мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки, которая является активным элементом сфинктера Одди, не нарушаются при выявленном варианте строения большого сосочка двенадцатиперстной кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1 Запруднов А., Богомаз Л., Харитонова Л. Аномалии билиарного тракта у детей В Медицинская газета. - 2005. - № 78. - С. 2.
2 Barnewolt С. Е. Congenital abnormalities of the gastrointestinal tract // Seminars in Roentgenology. ~ 2004. - Vol. 39, № 2. - P. 263-281.
3 Kimura W., Futakawa N., Zhao B. Neoplastic diseases of the papilla of Vater // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. - 2004. - Vol. 11. - P. 223-231.
4 Колесников Л. Л. Сфинктерология. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 152 с.
5 Брискин Б.С., Эктов П.В., Карцев А.Г. и др. Ретродуоденальные перфорации при эндоскопическом рассечении большого сосочка двенадцатиперстной кишки // Эндоскопическая хирургия. - 2003. - Т. 9, № 1. - С. 30-34.
6 Алибегов P.A., Борсуков A.B., Алексеев Б.П. и др. Осложнение лапароскопической холе-цистэктомии при редкой аномалии желчных путей // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - Т. 8, № 2. - С. 7.
7 Парфенов И.П., Карпачев A.A., Солошенко A.B. и др. Сравнительная оценка результатов традиционных и эндоскопических методов хирургического лечения рака большого сосочка двенадцатиперстной кишки /У Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, № 6. - С. 839-844.
8 Ахтемийчук Ю.Т., Цигикало A.B. История изучения анатомии запирательного аппарата внепеченочных желчных протоков человека // Таврический медико-биологический вестник. - 2008. - Т. И, ч. 2. - С. 166-168.
9 Цигикало A.B., Катунин В.В. Развитие сфинктерного аппарата внепеченочных желчных протоков на ранних стадиях пренаталыюго онтогенеза человека // Морфология. - 2010. - Т. 137, № 4. - С. 208-209.
ТУЙ I н
Шекелк-табан узындыгы (ШТ¥) 160,0-450,0 мм урьщтардыц 42 препараттарына жэне адамныц нэре-стесше антропометрия, макроскопия, микроскопия, морфометрия, к;антамырлар инъекциясы, сериялык, кесшдтерд! компьютерлк к,айта ^урастыру мен стати сти калы к, талдаулардан туратын морфологияльщ зерттеу эдютершщ кешенш пайдалану аркылы зерттеу журпзтдк Оц жак бауыр артериясынан уш езек арк;ылы шыгатын етк;ап куретамыры к;урылысыньи-| варианты мен непзп жэне косымша бурлктерден туратын, ей ел1 ¡шектщ улкен буртИ курылысыныц варианты аньщталды. Куык; жолдарыныц сфинктерлк аппаратыныц кантамыр компонент! мен Одди сфинктершщ тармак;тык, компонент! к,урылысыныц вариан-
Вестник АГИУВ № 1-2, 2015
АГИУВ
ттары олардыц к;урылысыныц анатомиялык, eareprimTiri жатдайларында билиодинамиканы камтамасыз етуге кабтетп, бауыр сыртындаты ет жолдарынын, туйыкталатын ^урылысы кецютктк уйымдастыру зац-дылытын растайды.
Туйшд! сездер: бауырдан тыс ет жолдары, куык жолдары, он eKi eni ¡шектщ улкен буртИ, анатомия варианттары, пренатальд1 онтогенез, урьи^.
SUMMARY
The study was carried out on 42 specimens of human fetuses measuring 160,0 to 450,0 mm parieto-calcaneal length (PCL) and newborns by means of complex of morphological methods (anthropometry, morphometry, vascular injections, macroscopy, microscopy, 3D-reconstruction, statistical analysis). We found the variant of structure of the cystic artery, which arise from the right hepatic artery in the form of three branches, and the variant of structure of the papilla duodeni major, which consists of the main and secondary papillae. These variants of the structure of the vascular component of the sphincter apparatus of the cystic duct and ductal component of the sphincter of Oddi indicates the existence of patterns of spatial organization of the sphincteric apparatus of extrahepatic bile ducts. They are able to provide the biliodynamics in case of anatomical variability of their structural components.
Key words: extrahepatic bile ducts, cystic duct, major duodenal papilla, variant anatomy, prenatal period of ontogenesis, fetus.
