CC BY
17
XXI РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ПОСТЕРЫ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Современная тактика проведения внутриполостной лучевой терапии при раке шейки матки
А. В. Гаврилова', О. А. Кравец', О. В. Козлов1, А. А. Федянина', Е. А. Романова'
Место работы: 'ФГБУ РОНЦ им Н. Н. Блохина МЗ РФ, Москва, Россия
e-mail: igavrilovan1@gmail.com
Актуальность. Высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки матки (РШМ) являются тревожным фактом и социально значимой проблемой. Рост количества заболевших молодых женщин заставляет признать необходимость совершенствования методов противоопухолевого воздействия на современном этапе. Лучевая терапия у больных РШМ запущенных форм является единственным методом лечения. Поэтому дальнейшее изучение новых подходов и методологий является не только перспективным, но и крайне необходимым направлением развития. Усовершенствование компьютерных технологий и средств визуализации, которые коренным образом изменили стратегию как ДЛТ, так и ВПЛТ, дают возможность подвести с высокой точностью предписанную дозу к объему мишени, не превышая при этом толерантность критических органов. С появлением планирования ВПЛТ по 3D изображениям для клинициста появляются новые задачи и возможности, которые должны быть решены и реализованы с помощью мультидисциплинарного подхода. Цель. Оценка эффективности проведения лучевой терапии больным раком шейки матки при использовании ускоренного режима фракционирования при контактном облучении по сравнению со стандартным режимом фракционирования. Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения.
Материалы и методы. В РОНЦ им Н. Н. Блохина впервые в России принята методика последовательного курса сочетан-ной ЛТ МРРШМ, которая включает в себя 2 этапа. На первом этапе лечения всем пациентам проводилась дистанционная конформная лучевая терапия с использованием технологий: BOX метод, IMRT или RapidArc на фоне Цисплатина РД — 40 мг/м 2 в еженедельном режиме до 5—6 введений. Суммарная доза на область малого таза и зон регионарного метастазирования, с/без включением парааортальных лимфатических узлов при их поражении, составляет 50 Гр в режиме стандартного фракционирования 2 Гр/сутки, 5 дней в неделю. Методика дистанционной конформной лучевой терапии зависит от распространенности опухолевого процесса и учета нагрузки на критические органы. После окончания курса ДЛТ на втором этапе лечения проводилась внутриполостная лучевая терапия на аппарате МикроСе-лектрон. Известно, что ВПЛТ терапия занимает определяющий и обязательный этап лечения, при котором заданный локальный объем облучения получает максимальную дозу воздействия, практически эквивалентно равную общей дозе, достигнутой от дистанционного этапа облучения. При этом доза на органы риска (мочевой пузырь, прямую кишку, сигмовидную кишку) значительно меньше. Таким образом, проведение ВПЛТ является основным прогностическим фактором в локальном контроле РШМ. Материалом исследования являются результаты клинических наблюдений за больными РШМ II, III, IV стадии распространенности опухолевого процесса, которым проводилась сочетанная лучевая терапия с использованием стандартного и ускоренного режимов фракционирования при ВПЛТ. Материал представлен 2-мя группами больных (50 человек в группе то стандартным режимом фракционирования и 51 человек в группе с ускоренным режимом фракционирования). В РОНЦ им Н. Н. Бло-
хина накоплен большой опыт в лечении РШМ в режиме при ВПЛТ 4 фракции по 7,5 Гр с интервалом 6 дней между фракциями. С мая 2014 г. в отделении радиохирургии ФГБУ РОНЦ им Н. Н. Блохина начата разработка методики проведения контактной лучевой терапии у больных РШМ в ускоренном режиме под визуальным контролем с РД — 7 Гр. Лечение начинается с внедрения метростата в полость матки под общей анестезией, визуализации, оконтуривания мишени и органов риска, расчета плана и последующего облучения. Пациент находится в иммобилизированном состоянии 20 часов, под наблюдением медицинского персонала, затем проводится второй сеанс облучения. Процедура повторяется на 8 сутки. В нашем исследовании в среднем сроки лечения составили 57 дней при стандартном режиме фракционирования и 44 дня при ускоренном режиме фракционирования. Мы считаем, что сокращение сроков проведения сочетанной ЛТ может улучшить результаты локального контроля и отдаленные результаты лечения за счет уменьшения пролифератив-ной активности опухоли. Доступным способом модификации этого интервала является изменение схем фракционирования при ВПЛТ. Разработка нового ускоренного режима фракционирования ВПЛТ позволяет подводить дозу ко всему объему опухоли за более короткий период времени, что дает больший или равный терапевтический эффект при уменьшении количества повреждений органов риска, что является важным фактором в лечении.
Результаты и обсуждения. При анализе данных значения дозовых нагрузок (D2to/D0,1to) на критические органы при ускоренном режиме фракционирования (мочевой пузырь, прямую кишку и сигмовидную кишку) составили соответственно: 4,1 (1,7—7) и 5,3 (2,2—9,4) ГР, 2,7 (1,2—5,0) и 3,9 (1,4—8,3) Гр и 3,8 (2,6—4,7) и 5,4 (4,0—7,1) Гр. За период наблюдения в течение 33 месяцев не отмечено значимых различий в частоте ранних лучевых реакций и поздних лучевых повреждений в соответствии со схемой фракционирования, используемой ранее. Больные перенесли лечение удовлетворительно. Локальный контроль в группе со стандартным режимом фракционирования составил 98%, в группе с ускоренным режимом фракционирования — 100%. Выводы. Уменьшение количества хирургических вмешательств с 4 до 2 позволяет сократить загруженность медицинского персонала, как врачей, так и медсестер и анестезиологов. Основным преимуществом данного метода является подведение радикальной дозы за более короткий период времени, что позволяет добиться хорошего локального контроля опухоли. Данная методика позволяет сократить время проведения брахитерапии до 9 дней. Оценка эффективности лечения показывает хорошую переносимость данного метода лечения с удовлетворительным результатом. На данный момент клиническое исследование продолжается.
Особенности токсических эффектов лучевой терапии у лиц, подвергшихся хроническому аварийному облучению
Е.Я. Мозерова', А. В. Важенин', Т.М. Шарабура' Место работы: 'ГБУЗ Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины e-mail: e.mozerova@gmail.com
Цель. Выявление особенностей токсических эффектов лучевой терапии у больных злокачественными новообразованиями, ранее подвергшихся хроническому облучению, обусловленному деятельностью комбината «Маяк».
Злокачественные опухоли
www.malignanttumours.org
Том / Vol. 7 № 3 S 1 /2017
Malignant Tumours
www.malignanttumours.org
XXI РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ КОНГРЕСС
ПОСТЕРЫ
ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Материалы и методы. Выполнен ретроспективный анализ результатов дистанционной лучевой терапии больных злокачественными опухолями, имевших указание на хроническое радиационное воздействие в анамнезе. Основная группа исследования составила 89 пациентов. Для анализа дозовой зависимости исследуемых эффектов у пациентов с хроническим радиационным воздействием (ХРВ) в анамнезе использовались поглощенные дозы на красный костный мозг (ККМ) и дозы на мягкие ткани (МТ). В основной группе средняя поглощенная доза на ККМ, обусловленная ХРВ, составила 0,36 Гр. Средняя поглощенная доза на МТ составила 0,048 Гр. Контрольная группа была сформирована из 182 пациентов, не подвергавшихся предшествующему радиационному воздействию. Пациенты основной и контрольной группы были сопоставимы по основным клиническим и терапевтическим параметрам. Результаты проведенной работы демонстрируют отсутствие значимых различий в частоте (р=0,958) и степени тяжести (р=0,216) токсических эффектов лучевой терапии. При оценке динамики гематологических показателей в процессе лучевой терапии отмечены значимые различия в относительном количестве моноцитов (р=0,017). Снижение относительного количества лимфоцитов в периферической крови пациентов основной группы составило 40%, в контрольной — 16% (p<0,001). Снижение медианы относительного содержания моноцитов в основной группе составило 20%, в контрольной группе относительное количество моноцитов не изменилось (p<0,001). При анализе факторов радиационной природы не было установлено влияния параметров предшествующего хронического радиационного воздействия на частоту и тяжесть явлений лучевой токсичности, количество перерывов в процессе лечения.
Заключение. При оценке частоты и тяжести токсических эффектов лучевой терапии у онкологических больных с хроническим радиационным воздействием в анамнезе, по сравнению с ранее не облучавшимися больными, не установлено статистически значимых различий. Факторы, влияющие на частоту и тяжесть реакций тканей на лучевую терапию, соответствовали современным радиобиологическим представлениям о развитии токсических эффектов лучевой терапии. Результаты сравнительного анализа гематологических показателей у онкологических больных с ХРВ и пациентов, ранее не облучавшихся, подтверждают ранее полученные in vitro данные.
Преимущество МРТ планирования контактной лучевой терапии у больных РШМ
И.П. Мошуров', Н.А. Знаткова2, Н. В. Коротких', Д. Ю. Каменев', М. В. Овечкина2, И. Н. Куликова2, Л. С. Мещерякова2, Е. Е. Дружинина2, С. С. Самодуров2, Д. Д. Харитонова Место работы: 'ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н. Н. Бурденко» МЗ РФ; 2Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» e-mail: kornat78@mail.ru
Актуальность. Преимущества 3D-визуализации внутрипо-лостной лучевой терапии по сравнению с другими методами неоспоримы. МР-сканирование позволяет получить более подробную информацию об опухоли и критических органах, что приводит к повышению результатов лечения путем улучшения охвата целевого объема предписанной дозой и снижения дозной нагрузки на критические органы.
Цель. Оценить роль МРТ в планировании внутриполостной лучевой терапии у больных РШМ.
Материалы и методы. Проведено сравнение планирования внутриполостной лучевой терапии у больных РШМ с использованием КТ и МРТ. На 1 этапе проводилась ДЛТ на линейном ускорителе с многолепестковым коллиматором СОД=45 Гр на очаг и зоны регионального метастази-рования. На 2 этапе — внутриполостная лучевая терапия. Пациентам выполнялась имплантация КТ/МРТ-контрастного ring-аппликатора, с последующим КТ и МРТ-сканированием. Изображения передавались в цифровом виде на станцию для оконтуривания, где производилось определение объемов мишени (GTV, CTV) и критических органов. МР-изображения позволили произвести оконтуривание видимой части опухоли — GTV. CTV создается путем ассиметричного отступа от GTV. КТ-изображения имеют низкую контрастность мягких тканей, что делает невозможным определение четких границ мишени, поэтому объем облучения включает только CTV. Создание планов внутриполостной лучевой терапии производилось с помощью системы дозиметрического планирования BrachyTherapyPlanning. Целью сочетанной лучевой терапии РШМ являлось подведение к GTV=85—90 Гр, к CTV > 60 Гр (EQD2) (по рекомендациям GEC ESTRO). Результаты. Использование МРТ-топометрии при планировании контактной лучевой терапии у больных РШМ в сравнении с КТ-сканированием позволяет более точно определить реальный объем опухоли (GTV), тем самым обеспечивая адекватное дозное распределение (уход от т. А) и снижение дозной нагрузки на органы риска. Так, при КТ планировании EQD2D2cc на сигмовидную кишку 69 Гр, по МРТ 54 Гр, прямую кишку 73 Гр и 62 Гр соответственно, мочевой пузырь 72 Гр и 58 Гр. В то же время оптимизация плана по МРТ позволила оценить дозное распределение на GTV (EQD2 D90) 89 Гр и CTV 69 Гр и 65 Гр при стандартном плане по КТ. Прогресс ВПЛТ связан с появлением новых планирующих систем, использующих 3D-изображения. МРТ-топометрия позволяет получать качественные изображения мишени и критических органов. Точное разграничение GTV и CTV, а также критических органов, имеет непосредственное влияние на планирование лечения, что особенно важно при оптимизации дозного распределения. Планирование дозного распределения по КТ-срезам не позволяет точно определить размеры и расположение опухоли, что приводит к использованию т. А как референсной. В современной внутриполостной лучевой терапии планирование и оценка дозиметрического плана должны быть основаны на реальном объеме мишени и критических органов.
Современная тактика адьювантной лучевой терапии у больных ранним раком молочной железы
И. А. Гладилина', Д. И. Федосеенко', О. В. Козлов', Е. С. Мака-ров1, Ю. В. Дворцова', А. В. Петровский', М.И. Нечушкин', М. В. Черных', Р. П. Литвинов'
Место работы: 'ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва e-mail: 0152@mail.ru
Цель. Улучшение результатов лечения больных раком молочной железы (РМЖ) за счет разработки гипофракционирован-ных режимов адьювантной лучевой терапии (ЛТ). В конце 90-х годов на основе проведенных радиобиологических исследований обозначилось новое перспективное направление в адьювантной ЛТ: гипофракци-онированная радиотерапия — облучение в больших суточ-
Злокачественные опухоли
www.malignanttumours.org
Том / Vol. 7 № 3 S 1 /2017
Malignant Tumours
www.malignanttumours.org
