Особенности терапии табачной зависимости у женщин Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© Сперанская О.И., Смирнов В.К., 2010 УДК 613.844-055.2(045)

Для корреспонденции

Сперанская Ольга Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующая кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23 Телефон: (495) 637-25-37 E-mail: speranskaya08@mail.ru

О.И. Сперанская, В.К. Смирнов

Особенности терапии табачной зависимости у женщин

ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского», Москва

The Serbsky State Research Centre of Social and Forensic Psychiatry, Moscow

В работе приведены сведения, касающиеся особенностей отмены курения у женщин. Приведены результаты собственных наблюдений. Показано повышение эффективности лечения на фоне присоединения Ф к никотинозаместительной терапии психофармакотерапии

(пиразидол).

Ключевые слова: табачная зависимость у женщин, терапевтическая резистентность, никотинозаместительная терапия, психофармакотерапия

Specific features of tobacco dependence therapy in women

O.I. Speranskaya, V.K. Smirnov

The study presents evidence bearing on the peculiarities of smoking cessation in women. The outcomes of the authors' own observations are highlighted. The efficacy of treatment is shown to be higher if psychopharmacotherapy (pyrazidol) is added to nicotine replacement therapy.

Key words: tobacco dependence in women, therapeutic resistance, nicotine replacement therapy, psychopharmacotherapy

Многие исследователи табачной зависимости (ТЗ) отмечают, что отмена курения у женщин происходит намного труднее, чем у мужчин [13, 18]. Применение самых эффективных методов лечения, определяемых ВОЗ как стандарты терапии ТЗ (препараты никотино-заместительного действия, бупропион, варениклин-тартрат), позволяет прекратить курение только 50% женщин, имеющих мотивацию к отмене курения [1]. Назначение аналогичных препаратов в соответствующих дозировках мужчинам вызывает отмену курения в 60-70% наблюдений [14, 23]. Спустя год после лечения 70-90% женщин возобновляют курение, связывая это с последовавшим после отмены курения увеличением веса [8, 16, 20]. Количество мужчин с рецидивами курения в течение года составляет 30-40% [9].

Такая неоднозначность результатов терапии может быть обусловлена следующими факторами: • различной дозозависимостью эффекта никотинозаместительной терапии ^ЯТ) у женщин и мужчин. Так, в работе О. Hatsukami [15] показано, что при назначении Никоретте, содержащего 2 мг никотина, женщины испытывают более выраженный синдром отмены, чем мужчины. Метаанализ эффективности NRT, проведенный методом плацебо-контролируемого двойного слепого исследования у 21 пары мужчин и женщин показал: длительный, до 12 мес, прием NRT, как правило, приводит к отказу от курения мужчин,

90

Российский психиатрический журнал № 4, 2010

#

О.И. Сперанская, В.К. Смирнов

в то время как у женщин эффект приема NRT более кратковременный, не более 3 мес [6];

• наличием депрессивных расстройств у курящих женщин, которые расцениваются как предиктор низкой эффективности терапии ТЗ [7]. Установлена обратная зависимость между выраженностью и длительностью депрессивной симптоматики и успешностью отмены курения у женщин, в то время как у мужчин такой зависимости не обнаружено [22];

• влиянием циклических процессов в организме женщины на динамику отмены курения. Показано неблагоприятное течение отмены курения в предменструальном периоде, поскольку клинические проявления так называемого предменструального синдрома - раздражительность, сниженное настроение, общее недомогание и т.д. - усиливаются симптоматикой отмены курения [22];

• высокой ролью психологических мотивов отмены курения у женщин. Сильные отрицательные эмоции, тяжелые переживания являются провоцирующим фактором к возврату курения у женщин, в то время как у мужчин в роли провоцирующего фактора чаще выступают сильные положительные эмоции [5]. Женщины лучше, чем мужчины, помнят состояния отмены курения, описывая психопатологическую и вегетативную симптоматику более отчетливо [12]. Побуждающими мотивами отмены курения у женщин достоверно чаще являются религиозные убеждения, осознание приближающегося старения, в то время как у мужчин преобладающие мотивы связаны с достижением или сохранением высокого уровня социального функционирования [9].

Гендерные различия касаются также ключевых механизмов формирования никотиновой зависимости. Если у мужчин доказана дозозависимость курения, когда с увеличением количества выкуриваемых сигарет и содержания в них никотина возрастает дальнейшая интенсивность курения, то у женщин такой зависимости не наблюдается [17].

При отмене курения с помощью самостоятельного употребления пациентами содержащего никотин назального спрея или жевательных резинок удалось установить, что женщины употребляют меньшие дозы NRТ-средств, чем мужчины. Это означает, что механизм формирования и поддержания никотиновой зависимости у женщин более сложен и в меньшей степени определяется состоянием никотиновых рецепторов, чем у мужчин [21].

С гендерных позиций было проведено изучение препарата топирамат при лечении ТЗ у женщин и мужчин [17].

Как показали экспериментальные исследования, введение топирамата уменьшает индуцированное

никотином высвобождение дофамина в нуклеус аккумбеус путем воздействия на рецепторы гамма-аминобутириловой кислоты ^АВА-А). В этой связи препарат, первоначально применявшийся для лечения эпилепсии и мигренозной невралгии [10, 19], был рекомендован для терапии лиц с ТЗ [18]. Дополнительным преимуществом применения препарата явилось его свойство способствовать уменьшению массы тела.

Проведенное R.M АпШепеШ и соавт. [4] рандомизированное двойное слепое плацебо-контро-лируемое сравнительное исследование влияния топирамата на отмену курения у мужчин и женщин показало, что он является почти в 4 раза более эффективным у мужчин.

В качестве объяснения этого обстоятельства авторы приводят данные магниторезонансной спектрографии, показавшие, что у курящих женщин имеется достоверное снижение концентрации гамма-аминобутириловой кислоты в коре головного мозга по сравнению с курящими мужчинами. Это, с одной стороны, гендероспецифическое, а с другой -обусловленное курением нарушение функционирования рецепторной системы гамма-аминобути-риловой кислоты уменьшает, по мнению авторов, вероятность эффективного действия данного препарата у женщин.

Как показало клиническое изучение синдрома патологического влечения к курению (ПВК) с радиоизотопным контролем уровня эстрогенных и андрогенных рецепторов, дисбаланс функционирования эстрогенной системы сопровождается у женщин эмоциональными нарушениями с суточными колебаниями настроения, склонностью к фазовым состояниям.

Нарушения регуляции андрогенной системы выражаются снижением контроля над появлением и исчезновением образных воспоминаний и представлений курения [2, 3].

В ходе исследования изучены 105 пациенток с ТЗ в возрасте от 38 до 68 лет, давностью заболевания от 20 до 50 лет; 65 женщин имели регулярные менструации, 40 находились в периоде менопаузы. В анамнезе у каждой из них было от 5 до 10 попыток отмены курения с формированием терапевтических ремиссий, длительностью от 6-8 мес до 5 лет. Среднее количество терапевтических ремиссий - 8,6±0,6; средняя длительность ремиссий курения - 12,7±1,3 месяца.

Пациентки имели высокую мотивацию к отмене курения и активно предпринимали попытки с использованием разнообразных методов (длительный прием NRT по стандартным схемам, вареник-лин, рефлексотерапия в сочетании с NRT), однако не могли прекратить курение в течение 2-3 лет. Таким образом, согласно классификации терапевтической резистентности, предложенной

Российский психиатрический журнал № 4, 2010

91

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

Г.Я. Авруцким и А.А. Недува [1], все они имели вторичную терапевтическую резистентность к NRT.

По клиническим формам ТЗ пациентки распределялись следующим образом: идеаторная форма -6,6% наблюдений; диссоциированная форма -71,4%, психосоматическая форма - 22% наблюдений. Интенсивность курения составляла от 15 до 40 сигарет в сутки (в среднем - 23,5±0,3) с наличием «мерцающей толерантности» в виде тенденции к увеличению количества выкуриваемых сигарет в периоды психоэмоционального напряжения и при стрессовых ситуациях. У пациенток с идеаторной и диссоциированной формами ТЗ тип ПВК был периодическим; при психосоматической форме заболевания - постоянным.

Анализ личностных особенностей выявил преобладание шизоидных (11 чел.) и шизоистероид-ных черт (71 чел.) при идеаторной и диссоциированной формах ТЗ; истероэпилептоидных черт -при психосоматической форме (23 чел.). Таким образом, 89,5% курящих женщин имели, согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), смешанные расстройства личности.

У всех пациенток наблюдались тенденции к декомпенсации личностных черт и формированию коморбидных аффективных расстройств, которые отчетливо проявлялись в структуре ремиссий и рецидивов курения.

Исследование типологии ремиссий, предшествовавших формированию терапевтической резистентности, показало, что только 1-2 первые ремиссии протекали с легким гипертимным фоном настроения (ощущением активности, избытка сил, высокой работоспособности) или ровным, спокойным состоянием, отсутствием мыслей и представлений о курении (нор-мотимия). Такие ремиссии можно было расценивать как полные. Через 5-7 лет после формирования синдрома зависимости ремиссии становились более кратковременными (от 2-3 до 6 мес). Они проявлялись сниженным фоном настроения, тревожными опасениями за здоровье с фиксацией на ощущениях в различных органах и частях тела, тягостными переживаниями собственной слабости, вялости.

Депрессивная симптоматика сохранялась и во время рецидивов курения. Ретроспективная оценка состояния пациенток с использованием шкалы депрессии Гамильтона характеризовалась наличи-

ем депрессии легкой степени от 12 до 15 баллов (средний балл - 13,6±1,39), сочетавшейся с тревожно-ипохондрическими расстройствами.

Клинико-психопатологическое исследование на момент обращения по поводу лечения показало, что наряду с симптоматикой ПВК состояние пациенток характеризовалось наличием гетерогенных по отношению к ТЗ психических расстройств. Они включали:

• так называемую психическую тревогу с прокручиванием в голове мыслей неприятного содержания с проекцией в прошлое или будущее (56 чел.);

• тревожно-ипохондрические расстройства с мыслями о наличии множества тяжелых заболеваний, связанных с курением (27 чел);

• тревожно-депрессивные переживания с идеями виновности, когда курение расценивалось пациентками как собственная слабость, недостаток силы воли (22 чел.).

Ввиду наличия коморбидных аффективных расстройств отмена курения пациенткам проводилась с присоединением к NRT (Никоретте по 4 мг 2 раза в день) препарата антидепрессивного действия пира-зидол, в дозах по 25 мг 2 раза в сутки, утром и днем. При нарушениях сна дополнительно назначался препарат мелаксен - по 1-2 таблетки на ночь.

В процессе терапии анализировались следующие показатели: степень редукции отдельных компонентов синдрома ПВК - идеаторного (ИК), веге- Ф тативно-сосудистого (ВК) и невротического (НК) в баллах; динамика показателей по шкале депрессии Гамильтона (НДМ-й) в баллах.

Эффективность терапии ТЗ оценивалась по следующим основным критериям:

А - прекращение курения с полной редукцией всех признаков патологического влечения к курению табака;

Б - прекращение курения табака, когда наряду с исчезновением симптоматики на невротическом и вегетативно-сосудистом уровнях отмечалось уменьшение интенсивности идеаторного компонента ПВК табака - значительное улучшение;

В - уменьшение количества выкуриваемых сигарет - незначительное улучшение;

С - отсутствие эффекта терапии.

Длительность лечения составляла 1 месяц. Результаты терапии представлены в таблице.

Синдромы отмены курения и коморбидные расстройства до и после начала сочетанной терапии (пиразидол и никотинозамести-тельная терапия)

Показатель До лечения После начала терапии, дни

7-й 14-й 21-й 28-й

ИК 4±0,4 2,5±0,2 3,6±0,3 2,7±0,3 3,2±0,18

ВК 3,7±0,3 2,3±0,2 3,3±0,25 2,2±0,17 1,6±0,18 (p=0,08)

НК 3,5±0,4 2,1 ±0,19 3,2±0,3 2,05±0,16 1,2±0,14 (p=0,001)

Шкала HADS 20,5±1,9 - 15,6±1,3 - 10,2±1,4 (p=0,08)

92 Российский психиатрический журнал № 4, 2010

■■■

Эффективность сочетанной терапии с применением пиразидола определялась клинической формой табачной зависимости у женщин.

При идеаторной форме ТЗ к концу 4-й недели терапии было отмечено практически полное исчезновение всех компонентов синдрома ПВК (р=0,001), что соответствовало критерию «А» эффективности лечения.

У пациенток с диссоциированной формой ТЗ применение пиразидола в сочетании с Никоретте вызывало равномерное уменьшение интенсивности всех компонентов ПВК в среднем на 1,25 балла в неделю. На 2-й неделе имело место усиление желания курения и представлений о курении в среднем для всех группы (до 2,2±0,21 балла), что сочеталось с незначительным, до 1,2±0,18 баллов усилением невротического и вегетативно-сосудистого компонентов. Только к концу 4-й недели терапии симптомы ПВК нивелировались, что сопровождалось полным регрессом коморбидной

# гшгш тп

О.И. Сперанская, В.К. Смирнов

аффективной симптоматики (критерий «А» эффективности лечения).

При психосоматической форме ТЗ к концу месячного курса терапии пациентки прекращали курение с сохранением идеаторного компонента патологического влечения (эффективности терапии типа «Б»).

Результаты проведенного лечения табачной зависимости у женщин свидетельствуют о необходимости дифференцированного подхода к терапии с учетом особенностей формирования табачной зависимости у женщин, клинической формы заболевания и выраженности коморбидных аффективных расстройств. Отмечено повышение эффективности результатов лечения с преодолением терапевтической резистентности на фоне присоединения к никотинозаместительному лечению психофармакотерапии. Аспекты психотерапевтической и социальной работы с данным контингентом пациентов с табачной зависимостью нуждаются в дальнейшем изучении.

Сведения об авторах

Сперанская Ольга Ивановна - кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, заведующая кабинетом диагностики и терапии табачной зависимости ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва) E-mail: speranskaya08@mail.ru

Смирнов Валерий Ксенофонтович - доктор медицинских наук, сотрудник кабинета диагностики и терапии табачной зависимости ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» (Москва) E-mail info@serbsky.ru

Литература

1. Авруцкий Г.Я. Недува А.А. Лечение психически больных. -М., 1988. - 528 с.

2. Смирнов В.К. Половая дифференцировка биологически активных систем в генезе психической деятельности мозга // Новости науки и техники. Сер. Медицина, вып. Психиатрия. - М., 2007. - № 12. - С. 1-8.

3. Смирнов В.К. Минипсихиатрия. Феноменологические основы патобиологического процесса. - М., 2000. - 47 с.

4. Anthenelli R.M., Blom T.J., McElroy S.L. Preliminary evidence for gender-specific effects of topiramate as a potential aid to smoking cessation // Addiction. - 2008. - Vol. 103, N 4. - P. 687-694.

5. Borland R. Slip-ups and relapse in attempts to quit smoking // Addict. Behav. - 1990. - Vol. 15. - P. 235-245.

6. Cereda-Benito A., Reynoso J., Susabda A. Meta-analysis of effectiveness of nicotine-replacement therapy for smoking cessation in men and women // Rev. Int. Psicol. - 2004. -Vol. 1. - P. 91-117.

7. Covey L.S., Glassman A.H., Stetner F. et al. Effect of history of alcoholism or major depression on smoking cessation // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150. - P. 1546-1547.

8. Dale L.C., Schroeder D.L., Wolter T.D. et al. Weight change after smoking cessation using variable doses of transdermal

Российский психиатрический журнал № 4, 2010

nicotine replacement // J. Gen. Intern. Med. - 1998. - Vol. 13. -P. 9-15.

9. DeFronzo J., PawlakR. Gender Differences in the Determinants of Smoking // J. Drug Issues. - 1994. - Vol. 23, N 3. -P. 507-516.

10. Edwards K.R., Potter D.L., Wu S.-C. et al. Topiramat in the preventive treatment of episodic migraine: a combined analysis from pilot, double-blind, placebo-controlled trials // CNS Spectr. - 2003. - Vol. 8. - P. 428-432.

11. Fujita F, Deiner E, Sandvick E. Gender differences in negative affect and well-being: The case of emotional intensity // J. Pers. Soc. Psychol. - 1991. - Vol. 61. - P. 427-434.

12. Glassman A.H. Cigarette smoking: implications for psychiatric illness // Am. J. Psychiatry. - 1993. - Vol. 150. - P. 546-553.

13. Gonzales D, Rennard S.I., Nides M, Onchen C. Varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs sustained release bupropion and placebo for smoking cessation: a randomized controlled trial // JAMA. - 2006. -Vol. 296. - P. 47-55.

14. Groman E, Riemerth A. et al. Outpatient smoking cessation: a report on 3.260 cases // Wien Med. Wochenschr. - 2009. -Vol. 159, N 1-2. - P. 40-46.

93

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

15. Hatsukami D. et al. Gender and effect of different doses of nicotine gum on tobacco withdrawal symptoms // Exp. Clin. Psychopharmacol. - 1995. - Vol. 3. - P. 13-19, 163-173.

16. Hays J.T., Hurt R.D., Rigotti N.A. et al. Sustained release bupropion for pharmacologic relapse prevention after smoking cessation: a randomized controlled trial // Ann. Intern. Med. -2001. - Vol. 135. - P. 423-433.

17. Johnson B.A. Topiramate-induced neuromodulation of cortico-mesolimbic dopamine function: a new vista for the treatment of comorbid alcohol and nicotine dependence // Addict. Behav. -2004. - Vol. 29. - P. 1465-1479.

18. Jorenby D.E., Hays J., Rigotti N.A, Azoulay S. et al. Efficacy of varenicline, an alpha4beta2 nicotinic acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained release bupropion for smoking cessation: a randomized controlled trial // JAMA. -2006. - Vol. 296. - P. 56-63.

19. LaRocher S.M., Helmers S.L. The new antiepileptic drugs: scientific review // JAMA. - 2004. - Vol. 291. - P. 605-614.

20. Nides M., Rand C., Dolce J. et al. Weight gain as a function of smoking cessation and 2-mg nicotine gum use among middle-aged smokers with mild lung impairment in the first 2 years of Lung Health Study // Health Psychol. - 1994. - Vol. 13. -P. 354-361.

21. Perkins K.A., Jacobs L. Sanders M. Sex differences in the subjective and reinforcing effects of cigarette nicotine dose // Psychopharmacology. - 2002. - Vol. 163. - P. 194-201.

22. Tschabitscher P., Homaier I., Lichtenschopf A. Varenicline -pharmacological therapy of tobacco dependence // Wien. Med. Wochenschr. - 2009. - Vol. 159, N 1-2. - P. 17-23.

23. Reynoso J., Susabda A, Cereda-BenitoA. Gender differences in smoking cessation // J. Psychopathol. Behav. Assess. - 2005. -Vol. 27, N 3. - P. 227-234.

24. Zillich Alan J., Ryan Melody, Adams Aimee et al. Efficacy of stop-smoking programme based on the role of pharmacycts an it's influence on quality of life // Pharmacotherapy. - 2002. -Vol. 22, N 6. - P. 759-765.

Федеральное государственное учреждение «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии Ф им. В.П. Сербского Федерального агентства по здравоохранению Ф

и социальному развитию» объявляет конкурс на замещение вакантных должностей

1. Старших научных сотрудников:

- отделения экзогенных психических расстройств Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе;

- отделения судебно-психиатрических экспертиз при наркоманиях и алкоголизме;

- Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма;

- лаборатории судебной психологии Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе;

- отделения судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе Отдела судебно-психиатри-ческой экспертизы в гражданском процессе;

- Отдела экологических и социальных проблем психического здоровья;

- отделения новых средств и методов терапии Отдела пограничной психиатрии;

- лаборатории психологии Отдела судебно-психиатрической экспертизы в уголовном процессе.

2. Научных сотрудников:

- отделения терапии больных наркоманиями и алкоголизмом Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма;

- отделения судебно-психиатрических экспертиз при наркоманиях и алкоголизме Отдела судебно-психиатрических проблем наркоманий и алкоголизма.

3. Старших научных, научных, младших научных сотрудников клинических отделений и лабораторий.

К участию в конкурсе приглашаются лица, проживающие в Москве и ближайшем Подмосковье.

Срок подачи документов - 30 дней с момента публикации объявления. Адрес: 119992, г. Москва, Кропоткинский пер., д. 23

94

Россиискии психиатрическим журнал № 4, 2010