CC BY
176
Вопросы общей и частной хирургии
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616.132.2-089.11
А. М. Волков, Г. Г. Хубулава, А. А. Пайвин1, Д. Л. Юрченко, В. Н. Кравчук, А. И. Любимов
ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ ВЫПОЛНЕНИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ НА РАБОТАЮЩЕМ СЕРДЦЕ
1-я кафедра хирургии (усовершенствования врачей) (зав. — лауреат Государственной премии РФ проф. Г. Г. Хубулава), Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова; 1 ФГУЗ Клиническая больница № 122 им. Л. Г. Соколова ФМБА (главврач — проф. Я. А. Накатис), Санкт-Петербург
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, коронарное шунтирование, методика операции.
Введение. Операция коронарного шунтирования (КШ) прошла долгий путь от фантастической идеи до одного из самых надёжных и безопасных методов хирургического лечения. Более того, распространение таких операций указывают в качестве одной из основных причин снижения смертности от ишемической болезни сердца (ИБС), произошедшего в США в последние десятилетия [9].
Прообразом современных вмешательств на коронарных артериях на бьющемся сердце является методика, предложенная ленинградским хирургом В. И. Колесовым ещё в 1964 г. при выполнении маммарно-коронарного анастомоза. Результаты своих исследований он представил в 1965 г. [1], значительно повлияв на дальнейшее развитие коронарной хирургии. Вместе с тем, долгие годы «золотым стандартом» прямой рева-скуляризации миокарда являлось традиционное КШ с использованием искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии. Возвращение к идее операций на работающем сердце произошло в середине 70-х годов. Работы W. G. Trapp, R. Bisarya [29] и J. L. Ankeney [2] большинством кардиохирургов были встречены негативно. Взглянуть по-новому и оценить преимущества таких вмешательств помогли результаты исследований F. J. Benetti [4] и E. Buffolo и соавт. [7], появившиеся лишь 10 лет спустя. Главным преимуществом таких операций перед общепринятой методикой КШ является устранение неблагоприятного влияния ИК на организм пациента. Однако только
появление и усовершенствование устройств для стабилизации миокарда позволили широко применять операции на работающем сердце у больных с ИБС различных возрастных групп, при стандартном и осложненном течении заболевания, обеспечивая, при этом, полноту реваскуляризации всех бассейнов венечного русла.
Материал и методы. В клинике сердечнососудистой хирургии им. П. А. Куприянова [ныне 1-я клиника хирургии (усовершенствования врачей)] первые операции OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Бура88=КШ на работающем сердце) были выполнены в конце 90-х годов прошлого века. Накопленный за 10 лет опыт способствовал эволюции тактических подходов и хирургической техники.
Авторы предлагают следующую методику КШ на работающем сердце:
1) сочетанная анестезия — высокая грудная эпидуральная анестезия бупивакаином (ГЭА) в сочетании с ингаляционной анестезией севофлураном;
2) стандартная срединная стернотомия, подготовка ауто-трансплантатов (рутинное использование левой внутренней грудной артерии);
3) широкая Т-образная (в сторону диафрагмы) пери-кардиотомия. С каждой стороны рассеченного перикарда накладывают по 2-3 шва-держалки, которые не завязываются, а фиксируются на грудинном ретракторе. Левый листок перикарда прошивается более глубоко (дальше от линии рассечения), что позволяет при его подтягивании сместить сердце больше вправо и лучше визуализировать переднебоко-вую стенку левого желудочка и, в первую очередь, проекцию передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) левой коронарной артерии (ЛКА). Ослабление держалок, фиксирующих правый листок перикарда во время доступа к задней поверхности сердца, обеспечивает больше свободного пространства правому желудочку, что уменьшает его компрессию;
4) определённая последовательность формирования анастомозов: а) при окклюзии или наибольшем поражении ПМЖВ , гемодинамически значимом поражении ствола ЛКА
выполнение маммарно-коронарного анастомоза с ПМЖВ выполняется в первую очередь; б) аортокоронарные шунты начинают накладывать с проксимальных анастомозов при выключении части аорты из кровотока путём её бокового отжатия (рис. 1). Это позволяет быстро восстановить кровоток в пораженном сосуде непосредственно после выполнения анастомоза с коронарной артерией; в) дистальные анастомозы формируют с коронарными артериями, начиная с более значимых, в порядке уменьшения их стенозирующего поражения;
5) проксимальные анастомозы выполняют обвивным швом монофиламентной нитью 6/0, дистальные 8/0 — для артериальных кондуитов и 7/0 — для венозных. Для формирования анастомозов используется 3-3,5-кратное оптическое увеличение и дополнительный источник света, закреплённый на голове хирурга;
6) стабилизация локального участка сердца в области наложения дистального анастомоза достигается с помощью вакуумного стабилизатора тканей миокарда «Octopus» фирмы «Medtronic». При недостаточной визуализации передней, переднебоковой стенки левого желудочка для приподнятия сердца под него можно подвести марлевую салфетку (рис. 2). Доступ к боковой и задней поверхности достигается за счет вертикализации сердца при использовании положения Трен-деленбурга и применения вакуумного фиксатора верхушки Starfish фирмы «Medtronic» (рис. 3).
Сухое операционное поле достигается при использовании сдувалки-увлажнителя путём инсуффляции смеси физиологического раствора и диоксида углерода (рис. 4);
7) для сохранения коронарного кровотока после вскрытия венечной артерии, удобства выполнения дистального анастомоза и контроля качества его формирования выполняется постановка интракоронарных шунтов диаметром от 1 до 3 мм с длиной шага 0,25 мм (рис. 5). Шунт удаляется за 1-2 стяжка до окончания формирования анастомоза (рис. 6). Во время выполнения анастомоза кондуит пережат при помощи атравматического зажима. Перед затягиванием швов кровоток по кондуиту возобновляют, что позволяет эвакуировать остатки воздуха и оценить герметичность анастомоза;
8) завершение операции выполняется по общепринятой методике с обязательным подшиванием эпикардиальных электродов и дренированием ретростернального пространства, а при необходимости и плевральных полостей.
Результаты и обсуждение. В соответствии с представленной методикой за период с 2007 по 2010 г. в нашей клинике и на клинической базе кафедры в больнице № 122 им. Л. Г. Соколова КШ с соблюдением указанных принципов было выполнено 847 больным.
Средний возраст составил (67,6±9,7) года, у 16 (1,9%) пациентов вмешательство носило повторный характер, у 15 (1,8%) — сочеталось с реваскуляризацией других сосудистых бассейнов (чаще — каротидной эндартерэктомией).
Подключение ИК из-за развития нестабильности гемодинамики потребовалось у 11 (1,3%) пациентов, из них у 5 — применялось параллельное ИК без остановки сердца. 16 (1,9%) больным в раннем послеоперационном периоде выполнялась рестернотомия по поводу кровотечения. Кардиальные осложнения развились у 36 (4,3%) больных, летальный исход — у 7 (0,8%). Средний послеоперационный период составил (9,2±7,1) дня.
Представленные результаты позволяют рекомендовать данную методику выполнения КШ. Необходимо отметить, что она представляет из себя цельную систему, сформированную из нескольких основных элементов, предложенных в разное время различными авторами.
Одним из наиболее многообещающих методов анестезиологического обеспечения операций ОРСАВ является высокая грудная эпидуральная анестезия. Согласно результатам проведенных экспериментальных и клинических исследований, указанный способ обладает рядом преимуществ, позволяя существенно снизить хирургический стресс от операции и, в первую очередь, от стернотомии, обеспечить более стабильную гемодинамику [12], улучшить перфузию в венечном русле, а также коронарную микроциркуляцию
Рис. 1. Формирование проксимальных анастомозов. Рис. 2. Стабилизация участка ПМЖВ.
Рис. 3. Визуализация огибающей ветви ЛКА при помощи вакуумных стабилизаторов.
[6], сократимость миокарда [13], снизить риск интраоперационного ишемического повреждения миокарда [17], улучшить аналгезию, респираторные показатели (особенно у больных с ожирением) [26] и таким образом ускорить экстубацию больного [15], сократить частоту послеоперационных нарушений ритма [3], улучшить выживаемость при развитии массивных кровотечений и геморрагического шока [27], облегчает борьбу с артериальной гипертензией в раннем послеоперационном периоде [10]. При выполнении операций на работающем сердце эффект ГЭА на стабилизацию гемодинамики даже более выражен [19], а, кроме того, развивающаяся брадикардия облегчает наложение дистальных анастомозов. С учётом имеющихся данных о наличии прокоагулянтного эффекта операций КШ на работающем сердце [16], полезным является способность ГЭА блокировать разви-
тие послеоперационной ингибиции фибринолиза, сокращающей риск тромбоза [24]. По данным последних исследований, выполнение операций в условиях ГЭА значимо улучшает результаты кардиохирургических операций [5]. Вместе с тем, распространению этой методики мешает риск развития таких грозных неврологических осложнений, как эпидуральное кровотечение с образованием гематомы и повреждением спинного мозга. Необходимо отметить, что риск развития указанного осложнения очень мал и составляет, по разным данным, от 1:1500 до 1:150 000 [5, 30]. Тщательное соблюдение ряда базовых принципов (внимательный отбор пациентов, атравматиче-ская техника постановки эпидурального катетера, готовность к выполнению нейрохирургического вмешательства в течение 24 ч от развития гематомы и соблюдение временного интервала
Рис. 4. Сдувалка-увлажнитель.
60-120 мин между катетеризацией эпидурального пространства и гепаринизацией) позволяет минимизировать риск указанного осложнения [30].
Решению проблемы обеспечения неподвижности области манипуляции во время наложения дистального анастомоза в значительной степени способствовало появление вакуумного стабилизатора тканей миокарда, известного как «Octopus» [11]. Это устройство позволило не только достаточно хорошо стабилизировать локальный участок сердца в области наложения анастомоза на передней поверхности тела, но и улучшить экспозицию при работе на боковой и задней поверхности без существенных нарушений гемодинамики, особенно при использовании положения Тренделенбурга. Дальнейшим логическим развитием данного принципа стало появление приспособления для вертикализации сердца по типу вакуумного фик-
Рис. 5. Внутрикоронарный шунт в ПМЖВ ЛКА.
сатора верхушки [8]. Оно ещё больше облегчило позиционирование необходимых участков венечных артерий, позволило сократить число случаев нестабильности гемодинамики и отказаться от других, более трудоёмких, методов.
Одним из наиболее спорных вопросов в коронарной хирургии является очередность формирования проксимальных и дистальных анастомозов. Большинство хирургов предпочитают начинать с дистальных анастомозов, так как это облегчает определение необходимой длины шунта. При выполнении операций КШ на работающем сердце, по мнению ряда авторов, следует начинать с проксимальных анастомозов во всех возможных случаях, так как это позволяет осуществлять перфузию венечной артерии сразу после формирования дистального анастомоза в качестве профилактики интраоперационной ишемии миокарда [20].
Важной задачей для улучшения визуализации при формировании дистальных анастомозов является временная остановка кровотечения из вскрытой венечной артерии. Используемые для этого хирургические петли (турникеты), интра-коронарные окклюдеры обеспечивают не только временное пережатие или закрытие просвета венечной артерии, но и могут приводить к развитию интраоперационной ишемии миокарда, которая повышает частоту периоперационных осложнений и ранней послеоперационной летальности.
Идея о необходимости сохранения кровотока на период формирования дистальных анастомозов привела к появлению временных внутрипросветных интракоронарных шунтов в эксперименте [14], а затем и в клинической практике [29]. По-настоящему широкое распространение использование интракоронарных шунтов получило после появления работы L. Rivetti и S. Gandra [23]. Исследования L. Perrault и соавт. [21, 22] показали, что установка шунта в просвет коронарной артерии вызывает повреждение её эндотелия не больше, чем внешняя компрессия с целью гемостаза.
Другим направлением в достижении комфортного состояния операционного поля было создание приспособлений, позволяющих освободить области манипуляции от крови и добиться лучшей экспозиции интимы сосуда. Такие устройства получили название «сдувалок» и были впервые предложены K. Teoh и соавт. в 1991 г. [28]. Год спустя M.Maddaus и соавт. [18] описали использование вместо кислорода сжатого воздуха, смешиваемого с физиологическим раствором. Это позволило уменьшить высыхание эпикарда во время манипуляции. Для предотвращения арте-
Рис. 6. Удаление интракоронарного шунта после формирования маммарно-коронарного анастомоза.
риальной воздушной эмболии S. Sasaguri и соавт. [25] предложили использовать вместо кислорода и сжатого воздуха диоксид углерода, растворимый в крови.
Вывод. Хорошие непосредственные результаты, отсутствие дополнительных затрат и относительная простота выполнения вмешательства позволяют рекомендовать представленную методику выполнения КШ как надежный и эффективный способ хирургического лечения ИБС.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Колесов В. И. Современные проблемы хирургического лечения коронарной болезни: Актовая речь.-Л.: Медицина, 1965.— 55 с.
2. Ankeney J. L. To use or not to use the pump oxygenator in coronary bypass operations // Ann. Thorac. Surg.—1975.—Vol. 19, № 1.—P. 108-109.
3. Bakhtiary F., Therapidis P., Dzemali O. et al. Impact of high thoracic epidural anesthesia on incidence of perioperative atrial fibrillation in off-pump coronary bypass grafting: a prospective randomized study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.—2007. — Vol. 134, № 2. — P. 460-464.
4. Benetti F. J. Direct coronary surgery with saphenous vein bypass without either cardiopulmonary bypass or cardiac arrest // J. Cardiovasc. Surg. — 1985.—Vol. 26, № 3.—P. 217-222.
5. Bignami E., Landoni G., Biondi-Zoccai G. G.L. et al. Epidural analgesia improves outcome in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // J. Cardiothorac. Vas. Anesth.—2010.— Vol. 24, № 4. — P. 586-597.
6. Blomberg S., Emanuelsson H., Kvist H. et al. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease // Anesthesiology.—1990.—Vol. 73, № 5. — P. 840-847.
7. Buffolo E., Andrade J. C., Succi J. et al. Direct myocardial revas-cularization without cardiopulmonary bypass // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985.—Vol. 33, № 1.—P. 26-29.
8. Dullum M. K.C., Resano F. G. Xpose™: A new device that provides reproducible and easy access for multivessel beating heart bypass grafting // Heart Surg. Forum.-2000.-Vol. 3, № 2.-P. 113-118.
9. Ford E. S., Ajani U. A., Croft J. B. et al. Explaining the decrease in U. S. deaths from coronary disease, 1980-2000 // N. Engl. J. Med.-2007.-Vol. 356, № 23.-P. 2388-2398.
10. Hoar P. F., Hickey R. F., Ullyot D. J. Systemic hypertension following myocardial revascularization: a method of treatment using epidural anesthesia // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.-1976.-Vol. 71, № 6.-P. 859-864.
11. Jansen E. W.L., Grundeman P. F., Borst C. et al. Less invasive coronary artery bypass grafting on the beating heart: initial clinical experience with the Utrecht «Octopus» method for regional cardiac wall immobilization // Circulation.-1996.-Vol. 94, Suppl. I.-P. 52.
12. Kirno K., Friberg P., Grzegorczyk A. et al. Thoracic epidural anesthesia during coronary artery bypass surgery: effects on cardiac sympathetic activity, myocardial blood flow and metabolism, and central hemodynamics // Anesth. Analg.-1994.-Vol. 79, № 6.-P. 1075-1081.
13. Kock M., Blomberg S., Emanuelsson H.et al. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease // Anesth. Analg.-1990.-Vol. 71, № 6.-P. 625630.
14. Lary B. G., Sherman R. W., Glasser S. S. et al. Experimental vein angioplasty of the circumflex coronary artery // J. Surg. Res.-1974.-Vol. 17, № 3.-P. 210-214.
15. Liem T. H., Hasenbos M. A., Booij L. H., Gielen M. J. Coronary artery bypass grafting using two different anesthetic techniques: Part 2: Postoperative outcome // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth.-1992.-Vol. 6, № 2.-P. 156-161.
16. Lo B., Fijnheer R., Castigliego D. et al. Activation of hemostasis after coronary artery bypass grafting with or without cardiopulmo-nary bypass //Anesth. Analg.-2004.-Vol. 99, № 3.-P. 634-640.
17. Loick H. M., Schmidt C., Van Aken H. et al. High thoracic epidural anesthesia, but not Clonidine, attenuates the perioperative stress response via sympatholysis and reduces the release of Troponin T in patients undergoing coronary artery bypass grafting // Anesth. Analg.-1999.-Vol. 88, № 4.-P. 701-709.
18. Maddaus M., Ali I., Birnbaum P. L. et al. Coronary artery surgery without cardiopulmonary bypass: usefulness of the surgical blower-humidifier // J. Cardiac. Surg.-1992.-Vol. 7, № 4.-P. 348-350.
19. Nierich A. P., Diephuis J., Jansen E. W. et al. Embracing the heart: perioperative management of patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting using the octopus tissue stabilizer // J. Cardiothorac. Vas. Anesth.-1999.-Vol. 13, № 2.-P. 123-129.
20. Patel A. N., Benetti F., Hamman B. Patient selection and technical considerations for off-pump coronary surgery // BUMC Proceedings.-2003.-Vol. 16, № 3.-P. 291-293.
21. Perrault L. P., Desjardins N., Nickner C. et al. Effects of occlusion devices for minimally invasive coronary artery bypass surgery on
coronary endothelial function of atherosclerotic arteries // Heart Surg. Forum.-2000.-Vol. 3.-P. 287-292.
22. Perrault L. P., Nickner C., Desjardins N., Carrier M. Effects on coronary endothelial function of the Cohn stabilizer for beating heart bypass operation // Ann. Thorac. Surg.-2000.-Vol. 70, № 3.-P. 1111-1114.
23. Rivetti L. A., Gandra S. M.A. Initial experience using an intraluminal shunt during revascularization of the beating heart // Ann. Thorac. Surg.-1997.-Vol. 63, № 6.-P. 1742-1747.
24. Rosenfeld B. A., Beattie C., Christopherson R. et al. The effects of different anesthetic regimens on fibrinolysis and the development of postoperative arterial thrombosis // Anesthesiology. -1993. -Vol. 79, № 3.-P. 435-443.
25. Sasaguri S., Hosoda Y., Yamamoto S. Carbon dioxide gas blow for the safe visualization of coronary artery anastomosis // Ann. Thorac. Surg.-1995.-Vol. 60, № 6.-P. 1861.
26. Sharma M., Mehta Y., Sawhney R. et al. Thoracic epidural analgesia in obese patients with body mass index of more than 30 kg/m2 for off pump coronary artery bypass surgery // Ann. Card. Anaesth.-2010.-Vol. 13, № 1.-P. 28-33.
27. Shibata K., Yamamoto Y, Kobayashi T., Murakami S. Beneficial effect of upper thoracic epidural anesthesia in experimental hem-orrhagic shock in dogs: influence of circulating catecholamines // Anesthesiology.-1991.-Vol. 74, № 2.-P. 303-308.
28. Teoh K. H., Panos A. L., Harmantas A. A. et al. Optimal visualization of coronary artery anastomosis by gas jet // Ann. Thorac. Surg.-1991.-Vol. 52, № 3.-P. 564.
29. Trapp W. G., Bisarya R. Placement of coronary artery bypass graft without pump oxygenator // Ann. Thorac. Surg.-1975.-Vol. 19, № 1.-P. 1-9.
30. Vandermeulen E. P., Van Aken H., Vermylen J. Anticoagulants and spinal-epidural anesthesia // Anesth. Analg.-1994.-Vol. 79, № 6.-P. 1165-1177.
Поступила в редакцию 15.12.2011 г.
A. M. Volkov, G. G. Khubulava, A. A. Pajvin, D. L. Yurchenko, V. N. Kravchuk, A. I. Lyubimov
SPECIFIC FEATURES OF THE TECHNIQUE OF PERFORMING CORONARY BYPASS OPERATIONS ON THE BEATING HEART
The article presents a technique of performing coronary bypass operations on the beating heart used by the authors in 847 patients which is based on high thoracic epidural anesthesia, primary formation of proximal anastomoses of the aorto-coronary bypasses and specified succession of the formation of distal, stabilization of the local part of the heart in the field of placing distal anastomosis and access to the lateral and posterior surface of the heart with vacuum stabilizers, using blower-humidifier and intracoronary shunts.
