CC BY
57
78
Украгнсъкий нейрох1рург1чний журнал, №2, 2003
УДК 616.711—006.311.03.—0 89.82—0 89.844
Особенности техники и анатомическое обоснование выбора пункционных доступов при лечении агрессивных гемангиом позвоночника методом пункционной вертебропластики
Гармиш А.Р.
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, Украина
Проведен ретроспективный анализ наблюдений 32 больных, оперированных методом пункционной вертебропластики (ПВП) по поводу агрессивных гемангиом позвоночника. Изложены особенности техники и анатомическое обоснование пункционных доступов, применяемых при их лечении методом ПВП.
Ключевые слова: агрессивные гемангиомы позвоночника, пункционная вертебропластика.
Введение. С момента появления метода пункционной вертебропластики (ПВП) и использования его при лечении гемангиом позвоночника прошло 19 лет. Хирургический интерес представляют так называемые агрессивные ге-мангиомы, встречающиеся в 3-4% случаев от числа выявляемых гемангиом, которые потенциально опасны сужением спинномозгового канала в результате гипертрофии пораженной кости, эпидуральным распространением мяг-котканного компонента опухоли, компрессионными переломами тел пораженных позвонков, экстрадуральными гематомами вследствие кровоизлияния из опухолевой ткани и медуллярной ишемией в результате синдрома обкрадывания [2, 9]. Опыт проведенных за это время операций показывает, что заполнение геман-гиомы костным цементом останавливает дальнейший рост опухоли, надежно стабилизирует тело пораженного позвонка и обеспечивает клинический эффект, который проявляется регрессом болевого синдрома. ПВП может осуществляться как до, так и после лучевой терапии. Она не исключает, а взаимодополняет другие методы лечения гемангиом позвоночника [3]. Несмотря на большую популярность метода ПВП в различных странах и достаточный срок его применения, до сих пор остаются дискутабельными вопросы выбора пункцион-ных доступов на различных уровнях и при различных локализациях гемангиом в позвонке, целесообразности применения двусторонних доступов, а так же не определено, как рассчитывать объем цемента, необходимого для пломбирования тела пораженного позвонка.
Согласно данным R.S. Sherman (1961) и J.P. Nguyen (1989), наиболее частым местом локализации гемангиом является грудной отдел
позвоночника (76%), реже они локализуются в поясничном отделе (21%). Один позвонок поражается в 77,5% случаев, множественные поражения составляют от 10 до 15,5% случаев [11, 16]. Как правило, первично гемангиома поражает тело позвонка, распространение опухоли в эпидуральное пространство и компрессия спинного мозга являются вторичными [9].
Материалы и методы. В клинике лазерной и эндоскопической спинальной нейрохирургии Института нейрохирургии АМН Украины методом ПВП в 2002-2003 г. оперированы 32 пациента (22 женщины и 10 мужчин) в возрасте от 21 года до 69 лет с агрессивными гемангио-мами позвоночника. Всем больным провели комплексное обследование, включавшее спонди-лографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографию, МР-спектроскопию. Показаниями к ПВП были признаки агрессивности гемангиом, прогредиентный характер развития клинических и рентгенологических симптомов, а также данные МРТ-спектроскопии. В ходе оперативного вмешательства производили ве-носпондилографию с целью визуализации коллекторов венозного оттока. По нашим данным, у 65% больных гемангиомы локализовались в грудном отделе позвоночника, у 32% — в поясничном, у 3% — в шейном. Согласно топографической классификации гемангиом J.P. Nguyen и соавторов [13], первый тип составил 29%, второй — 46%, четвертый — 25%. У 4 больных мягкотканный компонент опухоли распространялся интраканально с соответствующей неврологической симптоматикой сдавле-ния спинного мозга и корешков. Для лечения этих больных применяли комбинированное оперативное вмешательство, сочетавшее ПВП и открытую операцию, направленную на удале-
ние мягкотканного компонента опухоли, располагавшейся интраканально. Трех больных оперировали после курса лучевой терапии, которая не дала желаемого результата. В ходе оперативных вмешательств использовали следующие пункционные доступы: на поясничном уровне — транспедикулярный (8) и заднебоко-вой (2); на грудном — транспедикулярный (20) и интракостопедикулярный (1); на шейном — переднебоковой (1).
Объем вводимого костного цемента колебался в пределах от 3 до 7,5 мл (в среднем 4,9 мл).
Результаты и их обсуждение. Знание особенностей микрохирургической анатомии позвоночника и параспинальных структур позволяет осуществлять различные пункционные доступы на всех уровнях, отдавая предпочтение более безопасным и эффективным. Наличие транспедикулярной стабилизирующей конструкции на уровне поражения не является противопоказанием и не создает технических сложностей для проведения ПВП [6].
Транспедикулярный доступ предполагает пункцию тела позвонка через корень дуги. Он может быть одно- или двусторонним. Последний целесообразно применять при распространении гемангиомы на обе половины тела позвонка. Интересен тот факт, что пациенты, которым ПВП производили двусторонним транс-педикулярным доступом, не отмечали никаких болевых ощущений при введении костного цемента, и это можно объяснить созданием условий при этом доступе, препятствующих повышению внутрикостного давления. Теоретически эти же условия должны способствовать снижению риска возможных эмболических осложнений.
Популярность транспедикулярного доступа обусловлена особенностями микрохирургической анатомии грудного и поясничного отделов позвоночника. Толщина кортикального слоя дужек грудных и поясничных позвонков приблизительно одинакова, исключение представляет среднегрудной отдел позвоночника, дужки которого имеют более толстый кортикальный слой. Внутренний кортикальный слой дужек в 2/3 раза толще, чем наружный [8]. Благодаря этой анатомической особенности, при установке транспедикулярной конструкции возможный перелом, который чаще всего возникает в наружной стенки дужки [12]. Для исключения аналогичного осложнения при транс-педикулярном пункционном доступе необходимо следить за соответствием диаметра дужки и калибра применяемой иглы. С этой целью производят спондилограммы в передне-задней проекции, на которых изображение овала корня дуги соответствует ее узкой талии, размер
которой определяет размеры дужки [15]. В целом размеры дужек имеют тенденцию уменьшаться от Т до Т и постепенно увеличиваться от Т до Ъу позвонков. Средняя высота и ширина дужек Т1у, Туш и Тхп — 10,4 и 3,7; 11,2 и 4,8; 15,2 и 8,7 мм соответственно. Длина дужек в грудном отделе увеличивается постепенно от Т до Тх и затем слегка уменьшается до Т [6]. Знание этих анатомических особенностей позволяет подбирать иглу для проведения ПВП. Для транспедикулярного пункци-онного доступа к грудным позвонкам с маленькими дужками (Т-Т) используют иглу 13-К или из соображений безопасности необходимо применение другого доступа.
Пространственная ориентация дужек описывается в двух плоскостях. Поперечный угол образуется в месте пересечения линии, проведенной через центр дуги, и линии, параллельной остистым отросткам. Он имеет тенденцию уменьшаться от Т: (30°) до Т (10°) позвонка. Изменения стреловидного угла лишены аналогичной последовательности [6]. При проведении пункционного доступа обязательным условием является постоянный интраопе-рационный КТ-или ЭОП-контроль, однако знание приведенных анатомических особенностей позволяет уменьшить время оперативного вмешательства и снизить лучевую нагрузку на пациента и персонал.
Особенностями грудного отдела позвоночника является то, что медиальная стенка дужки расположена рядом со спинным мозгом и расстояние между местом выхода корешка и спинным мозгом составляет 2-4 мм [7]. Незнание или недооценка этих анатомических особенностей грудного отдела позвоночника может привести к повреждению, сдавлению нерва, разрыву твердой мозговой оболочки с последующей ликвореей, что упоминалось в литературе в качестве осложнений, возникающих при установке транспедикулярных стабилизирующих конструкций. Однако эти осложнения возможны и при транспедикулярном пункционном доступе, если допустить ошибку при выборе входной точки, неправильном направлении продвижения иглы и несоответствии размера дужек и диаметра применяемой иглы. Благодаря особенностям микрохирургической анатомии грудного и поясничного отделов позвоночника, транспедикулярный пункционный доступ является доступом выбора при прове-денни ПВП на этих уровнях.
Резервным пункционным доступом на поясничном уровне является заднебоковой, который, как правило, применяется при невозможности осуществления транспедикулярного доступа. Входная точка при заднебоковом дос-
ту ne отстоит от линии остистых отростков на 6-14 см, в зависимости от уровня интересующего позвонка и конституции пациента. Иглу продвигают к телу позвонка ретроперитони-ально, минуя поперечный отросток. Слабыми сторонами доступа являются: возможность повреждения нерва, повышенная травматизация параспинальных мягких тканей из-за удлинения раневого канала, а также вероятность рет-роперитониального кровотечения. В нашей практике этот доступ был применен у одного больного, дужки позвонка которого были разрушены гемангиомой.
На грудном отделе позвоночника может быть использован интракостопедикулярный пункционный доступ, точка вкола иглы при котором определяется местом пересечения двух линий: 1-я проводится паравертебрально на расстоянии 5-7 см от линии остистых отростков, 2-я — в горизонтальной плоскости на 1 см ниже остистого отростка вышележащего позвонка в нижнегрудном отделе позвоночника, на 0,5 см — в верхнегрудном отделе. При этом иглу нужно продвигать вглубь мягких тканей под углом 30°-40° к сагиттальной плоскости и 70°-80° — к горизонтальной. Глубина погружения иглы 7-9 см. Игла проходит вдоль основания треугольника, сторонами которого являются поперечный отросток, пластина дуги и участок ребра до реберно-поперечного сустава. С помощью этого пункционного доступа можно сделать вертебропластику тела позвонка даже в том случае, если на интересующем уровне установлена транспедикулярная стабилизирующая система [15]. Так как при интра-костопедикулярном доступе угол вхождения иглы в тело позвонка более острый, нежели при транспедикулярном доступе, особенно это четко прослеживается на верхнегрудном уровне, где дужки располагаются практически параллельно спинному мозгу. Если гемангиома распространяется на все тело верхнегрудного позвонка или занимает переднюю его треть, то для вертебропластики необходим либо двусторонний транспедикулярный доступ, либо интракостопедикулярный доступ, при котором более острый угол вхождения иглы в тело позвонка позволяет произвести вертебропласти-ку противоположной половины тела позвонка.
На шейном отделе позвоночника применяют следующие пункционные доступы: трансоральный, передне-боковой и задний. В связи с небольшими размерами дуг шейных позвонков, близостью расположения позвоночной артерии, спинного мозга и нервных корешков транспе-дикулярный пункционный доступ на шее является технически очень сложным и имеет высокую степень риска. Однако в литературе
[7] имеются единичные сообщения о применении этого доступа для вертебропластики шейных позвонков. Для ПВП тел С и С позвонков может быть применен трансоральный доступ. Анатомическим обоснованием этого доступа является близость расположения глотки и тел С , С позвонков, снижение вероятности повреждения близлежащих анатомических структур [20]. Слабыми сторонами являются необходимость применения общей анестезии и использование специального ретрактора, расширяющего полость рта без травмы для зубов, а так же низкий уровень стерильности при осуществлении манипуляции.
На средне- и нижнешейном уровне (С -С ) доступом выбора является переднебоковой.
Венозная система позвоночника имеет целый ряд особенностей, знание которых позволяет снизить вероятность эмболии цементом сосудистой системы и легких. Она формируется слиянием внутрикостной, эпидуральной и паравертебральной венозных систем. Трабеку-лы тел позвонков формируют горизонтально ориентированные дренажные каналы, которые сбрасывают венозную кровь в вентральное эпи-дуральное венозное сплетение. Альтеративно кровь может попадать в наружное сплетение тел позвонков или в поясничные и межреберные вены. С целью уменьшения вероятности тромбоэмболических осложнений костным цементом при проведении вертебропластики срез пункционной иглы должен быть развернут в сторону верхней или нижней замыкательной пластинки.
На большом количестве экспериментальных работ по биомеханике позвоночника и клиническом материале было установлено, что для стабилизации тела позвонка и купирования болевого синдрома достаточно введение 3 мл костного цемента [5, 14]. Максимальный же объем костного цемента при лечении агрессивных гемангиом позвоночника определяется по данным визуального контроля с помощью интраоперационной КТ или ЭОП.
Осложнений в ходе выполняемых нами оперативных вмешательств не было. Интенсивность болевого синдрома, оцениваемая по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), непосредственно после операции уменьшилась в среднем на 60%. У 2 больных в послеоперационный период наблюдали кратковременную гипертермию до 38°C, которую купировали без медикаментозного лечения, ее расценивали как реакцию организма на костный цемент. Средняя продолжительность нахождения больных в стационаре составляла до 1,5 сут. По катамнестичес-ким данным (период наблюдения 1,5 года) все
больные сохранили трудоспособность и вернулись к прежней трудовой деятельности.
Выводы. 1. Транспедикулярный пункцион-ный доступ является доступом выбора при лечении агрессивных гемангиом позвоночника методом ПВП, локализующихся в грудном и поясничном отделах, а передне-боковой — при локализации гемангиомы в шейном отделе.
2. Для снижения риска эпидурального распространения костного цемента и эмболических осложнений перед проведением вертеб-ропластики обязательной является веноспон-дилография, позволяющая визуализировать венозные коллекторы и с их учетом произвести корекцию положения иглы. Срез иглы устанавливается перпендикулярно к плоскости замыкательных пластин.
Список литературы
1Ланцман Ю.В., Адамян А.Т. Опухоли позвоночника. Клиника, диагностика и лечение.—Томск, 1986.— 143 с.
2.Bremnes R.M., Hauge H.N., Sagsveen R. Radiotherapy in the treatment of symptomatic vertebral hemangiomas: technical case report // Neuro-surgery.—1996.— V.39(5). — P.1054—1058.
3. Keramond H. Vertebroplasty for pain relief // XVII
Symposium Neuroradiologicum. — 2002. — L26. — P.26.
4. Kufresne A.C., Brunet E, Sola-Martinez M.T. et al.
Percutaneous vertebroplasty of the cervico-thoracic junction using an anterior route. Technique and results. Report of nine cases. // Neuroradiol.
— 1998. — V.25(2). — P.123-128.
5. Ebraheim NA, Rollins J.R, Xu R. et al. Projection of
the lumbar pedicle and its morphometric analysis // Spine. — 1996. — V.21(11). — P.1296-1300.
6. Ebraheim N.A., Xu R, Ahmad M. et al. Projection of
the thoracic pedicle and its morphometric analysis // Spine. — 1997. — V.22(3). — P.233-238.
7. Ebraheim NA.Jabaly G.Xu R et al. Anatomic relations
of the thoracic pedicle to the adjacent neural structures // Spine. — 1997. — V.22(14). — P.1553-1556.
8. Gehweiler J.A., Ksborne R.L., Becker R.E. Ksteology /
/ The Radiology of Vertebral Th4 Internal architecture of the thoracic pedicle. An anatomic study // Spine. — 1996. — V.21(3). — P.264-270.
9. Gray F, Cherardi R, Benhaiem—Sigaux N. Vertebral
hemangioma. Kefinition, limitation anatomo-pathologic aspects // Neurochirurgie. — 1989. — V.35. — P.267—269.
10. Kothe R, K'Holleran J.K., Liu W. et al. Internal architecture of the thoracic pedicle. An anatomic study // Spine. — 1996. — V.21(3). — P.264-270.
11. Laredo J.K., Reizine K., Bard M.Merland J.J. Vertebral hemangiomas: radiologic evaluation // Radiology.
— 1986. — V.161. — P.183—189.
12. Misenhimer G.R., Peek R.K., Wiltse LL. et al. Anatomic
analysis of pedicle cortical and cancellous diameter as related to screw size // Spine. — 1989. — V.14(4).
— P.367-372.
13. Nguyen J.P. , Kjindjian M. , Pavlovich J.M. Hemangiomes vertebraux avec signes neurologiques. Les resultants theraP.eutiques. Enquete de la S.N.F. // Neuroshirurgie. — 1989. — V.35. — P.299—303.
14. Panjabi M.M., Goel V, Kxland T. et al. Human lumbar vertebrae. Quantitative three-dimensional anatomy // Spine. — 1992. — V.17(3. — P.299-306.
15. Phillips J.H., King T.F.,Cohen M.K. The radiographic anatomy of the thoracic pedicle // Spine. — 1994.
— V.19(4). — P.446-449.
16. Picard L., Bracard S., Roland J. Embolisation des hemangiomes vertebraux. Technique-indications-resultats // Neuroshirurgie. — 1989. — V.35. — P.289—293.
17. Robertson P.A., Stewart N.R. The radiologic anatomy of the lumbar and lumbosacral pedicles // Spine.
— 2000. — V.25(6). — P.709-715.
18. Roy-Camille R., Monpierre H., Saillant G. Interest of surgical resection for vertebral hemangiomas / / Neurochirurgie. — 1989. — V.35. — P.294—295.
19. Thurel R Angiome vertebral avec compression medullaire: guerison par radiotherapie// Sem. Hop., Paris. — 1950. — V.26. — P.2168.
20. Tong F.C, Cloft H.J., Joseph G.J. et al. Transoral approach to cervical vertebroplasty for multi ple myeloma // Amer. J. Roentgenol. — 2000. — V.175(5). — P.1322-1324.
21. Yochum T.R, Lile R.L., Schultz G.K., Mick TJ, Brown C.W. Acquired spinal stenosis secondary to an expanding thoracic vertebral hemangioma// Spine.
— 1993. — V.18. — P.299—305.
Особливост техшки i анатом1чне обГрунтування вибору пункцшних достутв при лжуванш агресивних гемангюм хребта методом пункщйно! вертебропластики
Гармьш А.Р. Проведено ретроспективний аналiз спостережень 32 хворих, оперованих методом пункцшно! вертебропластики (ПВП) з приводу агресивних гемангюм хребта. Вик-ладено особливост техшки та анатстчне обГрунтуван-ня пункцшних достутв, ят застосовувались при 1х лшу-ванш методом ПВП.
Technical features and anatomical background of choice of Percutaneous vertebroplasty for aggressive vertebral hemangiomas
Garmish A.
Retrospective analysis of 32 patients which were operated for aggressive vertebral hemangiomas by percutaneous vertebroplasty is presented. Technical fcatures, anatomical transpeduncularpercutaneous approach which used are discussed.
Комментарий
к статье Гармиша АР. "Особенности техники и анатомическое обоснование выбора пункционных доступов при лечении агрессивных гемангиом позвоночника методом пункционной вертебропластики".
Гемангиомы позвонков представляют собой достаточно часто встречающееся в популяции оккультное образование. Долгое время образование рассматривалось как сосудистая опухоль. Согласно гипотезе Cañavero 1993 г. гемангиомы позвонков являются разновидностью кавернозных мальформаций, встречающихся во многих органах и тканях. Со времени опубликования даной статьи появились многочисленные работы, в которых приводятся данные, подтверждающие родство гемангиом позвоночника и кавернозных мальформаций ЦНС, кожи, печени.
Инертные гемангиомы встречаются наиболее часто, отличаются отсутствием прогредиентного развития, боли, неврологической симптоматики. Агрессивные гемангиомы — образования, ведущие к прогредиентному нарастанию симптоматики, компрессии мозга, корешков. Под агрессивностью гемангиом издавна понимали способность образований к экстенсивному развитию. Полагали, что образование может состоять из мягкотканного и интра-оссального компонентов. Интраоссальное расположение образования и отсутствие мягкотканного компонента в большинстве случаев свидетельствуют о доброкачественном процессе и характерны для инертных гемангиом. Компрессия спинного мозга при интраоссальном расположении встречается редко. К ней приводят экспансия кости при интраоссальном расположении образования и патологические переломы пораженной кости. Гемангиомы с наличием «мягкотканного компонента» в большинстве случаев считали агрессивными в виду лизиса кости и распространения мягкотканного компонента эпидурально, что вызывает компрессию спинного мозга.
По гистологическому типу различают гемагиомы кавернозные, капиллярные, смешанные. По общепринятым представлениям гемангиомы должны состоять из сосудов без определенной стромы между ними. Однако во многих случаях так называемые «агрессивные» гемангиомы состоят из мягкотканного компонента со стромой богатой клеточными элементами. Мы считаем, что в большинстве случаев агрессивные гемангиомы — это геман-гиоэндотелиомы различной степени митотической активности. Наша точка зрения подтверждается работой Been H.K., Fidler M.W., Bras J. Cellular hemangioma and angioblastoma of the spine, originally classified as hemangioendothelioma. A confusing diagnosis (Spine. — 1994. — V.19. — P.990—995 ).
Среди различных вариантом лечения гемангиом рассматривают открытые вмешательства без или с фиксацией позвоночника, селективную эндоваскулярную окклюзию притоков, пункционную вертебропластику, облучение. Наличие лизиса кости, мягкотканного компонента с распространением эпидурально являются показанием к открытой операции. Интраоссальное расположение образования без костной экспансии и мягкотканого компонента в настоящее время рассматривают как показание к вертебропластике. Селективная эндоваскулярная окклюзия как самостоятельный вид лечения малоэффективна, в большинстве случаев она предшествует оперативному лечению. Облучение может быть альтернативным методом лечения, доза не должна превышать 50 Гр.
Доктор мед. наук Слынько Е.И. Институт нейрохирургии им.акад.А.П.Ромоданова АМН Украины
