CC BY
29
Тема номера: пульмонология
’2 (7) июнь 2004 г.
положительный эффект на течение бронхиальной астмы и улучшает качество жизни пациентов. Многими исследователями указывается на необходимость проведения длительных эрадикационных курсов, направленных на полное уничтожение данных патогенов [4, 5].
В отечественном 6-месячном исследовании с участием больных с клинически стабильной бронхиальной астмой проводилась 6-недельная терапия азитромицином (Зитро-лид®) (500 мг в первый день, последующие 4 дня по 250 мг в сутки, а затем по 500 мг 2 раза в неделю) и доксицик-лином (первый день 200 мг в сутки, в последующем по 100 мг в сутки). В соответствии с результатами комплексного анализа группу позитивных по С. pneumoniae составили 52%, а по М. pneumoniae — 36% пациентов. Азитро-мицин (Зитролид®) и доксициклин оказывали неравнозначный эффект на некоторые клинические особенности течения БА. У эффективно пролеченных Зитролидом® пациентов наблюдалось клиническое улучшение течения астмы, выразившееся в достоверном урежении среднесуточного количества приступов одышки на 31%, выраженности ночных проявлений астмы на 25% и уменьшении доли лиц со стероидной зависимостью с 43 до 29% на фоне повышения качества жизни пациентов (AQLQ). В целом, назначение Зитролида® (азитромицина) выглядело более предпочтительным у мужчин с тяжелой БА и мужчин с сопутствующей анемией при средней степени тяжести заболевания. Из побочных эффектов тошнота встречалась 3,5 раза чаще при лечении доксициклином. В связи с этим при проведении эрадикационной терапии рекомендован дифференцированный подход [2, 3].
Таким образом, в итоге можно сформулировать следующие положения:
• Тяжелая бронхиальная астма достаточно широко распространена и является гетерогенным состоянием.
• Существует множество факторов, предрасполагающих к тяжелому течению заболевания. В генезе тяжелой астмы обсуждается роль персистенции респираторных патогенов, в том числе Ср и Мр.
• Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae оказывают негативное влияние на клинические проявления БА (ежедневные симптомы, стероидозависимость) и ухудшают качество жизни пациентов.
• В случаях тяжелого течения БА, часто сопровождающегося неудовлетворительным контролем базисными противовоспалительными препаратами, особенно у курящих мужчин, можно предполагать бессимптомное инфицирование Ср и Мр, определяющее необходимость проведения
целенаправленного диагностического поиска и последующей адекватной антибактериальной коррекции.
• Диагностика латентных Ср- и Мр-инфекций при стабильной астме включает, прежде всего, определение специфических антител в иммуноферментном анализе, а при необходимости — ДНК возбудителей в мокроте методом ПЦР. Для обнаружения антигена Chlamydophila pneumoniae в мазках из зева приемлемым следует признать использование прямой РИФ.
• Больным тяжелой БА требуется составление строго индивидуальной программы лечения. При выявлении лабораторных признаков Ср- и Мр-инфекций у пациентов с БА, особенно при тяжелом течении заболевания, клинически обоснованным даже в периоде ремиссии является дополнение базисной противовоспалительной терапии антибактериальным средством, обладающим доказанной эффективностью в отношении этих патогенов.
• Эрадикация латентной Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae инфекций длительными курсами антибактериальных препаратов (макролидами, в первую очередь) оказывает достоверно положительный эффект на течение заболевания и улучшает качество жизни пациентов БА.
• Дифференцированный подход к лечению БА и образование пациентов позволяют добиться лучшего контроля над болезнью и повысить удовлетворенность пациентов проводимой терапией, улучшить их качество жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Княжеская Н. П. Тяжелая бронхиальная астма. Consilium medicum. — 2002; 4: 189-195.
2. Пальмова Л. Ю. Качество жизни при бронхиальной астме с бессимптомной Mycoplasma pneumoniae-инфекцией: Автореф. дис. ... к.м.н. — М., 2002. — 23 с.
3. Хамитов Р. Ф. Влияние латентной Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae-инфекций и их эрадикации на особенности течения бронхиальной астмы и качество жизни пациентов: Автореф. дисс. ... д.м.н. — М., 2002. — 40 с.
4. Hahn D. L., Bukstein D., Luskin A., ZeitzH. Evidence for Chlamydia pneumoniae infection in steroid-dependent asthma. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80 (Suppl. 1): 45-9.
5. Kraft М., Cassell G. H., Aerni M. et al. Mycoplasma pneumoniae as a cofactor in the pathogenesis of chronic asthma. In: European Respiratory Society. Annual. Congress. Berlin, 1997: abstr. PO 292.
6. Martin R. J., Kraft М., Chu H. W., Berns E. A., Cassell G. H. A link between chronic asthma and chronic infection. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 595-601.
7. Szulakowski P., Friedek D., Ekiel A., Romanik М., Pierzchala W. Microbiological analysis of the occurrence of respiratory tract pathogens in patients with bronchial asthma. In: The European Respiratory Society Annual Congress. Stockholm, 2002: abstr. P2708.
Особенности течения
сочетанных форм бронхиальной астмы
и аллергического ринита у детей
В. Н. ЦИБУЛЬКИНА, зав. кафедрой£клинической иммунологии и аллергологии КГМУ.
Г. М. ЗАЙНЕТДИНОВА, аллергологическое отделение ДРКБ М3 РТ.
Высокие темпы распространенности бронхиальной астмы, учащение тяжелых клинических проявлений, которые нередко становятся причиной ухудшения качества жизни, инвалидизации, а в ряде случаев и смертельных исходов у детей, превратили это заболевание в глобальную медикосоциальную проблему [3]. По обобщенным данным исследования ISAAC, проведенного в 56 странах и 155 центрах, частота астмы колеблется от 1,0 до 30,8% [4]. Распространенность бронхиальной астмы в России составляет от 1,5 до 8-10%. При чем у 50% заболевание развивается к 2 годам, а у 80% — к школьному возрасту [2]. Одной из причин роста бронхиальной астмы является недостаточное качество диагностики, особенно у детей раннего возраста.
У 70% детей, страдающих бронхиальной астмой, при обследовании обнаруживается аллергический ринит [1].
Единый воспалительный процесс лежит в основе ринита, синусита, астмы, бронхиальной гиперреактивности [6, 7, 8]. Условия функционирования верхних дыхательных путей, несомненно, оказывают воздействие на состояние нижних отделов. Системность поражения респираторного тракта позволила сформировать новый взгляд на назо-бронхиальный рефлекс при аллергических заболеваниях [5]. Связь верхних и нижних дыхательных путей обусловлена сходством строения слизистой полости носа, придаточных пазух и бронхиального дерева, общностью структур местного иммунитета, одинаковой восприимчивостью к ингаляционным экзоаллергенам. Изучение состояния слизистой верхних дыхательных путей может дать определенное представление о сопутствующих изменениях в нижних дыхательных путях.
’2 (7) июнь 2004 г.
Тема номера: пульмонология
Целью исследования явилось изучение особенностей клиники, диагностики при сочетанных формах атопической бронхиальной астмы и аллергического ринита в детском возрасте и эффективности специфической иммунотерапии (СИТ).
Материалы и методы
Обследована группа детей (100 человек) в возрасте от 5 до 16 лет с одновременным течением атопической бронхиальной астмы и аллергического ринита. Контрольную группу (15 человек) составили пациенты с изолированным аллергическим ринитом. Всем больным проводилось общеклиническое исследование (общий анализ крови с лейкофор-мулой, рентгенография легких и придаточных пазух носа, ЭКГ, спирография с определением ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ,, ПОС, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25_„ и COC„.gs). Специфическая диагностическая программа включала аллергологический анамнез, кожное тестирование с панелью стандартных неинфекционных аллергенов, провокационные назальные и ингаляционные пробы, определение уровня общего и специфического IgE в сыворотке крови.
СИТ бытовыми и пыльцевыми аллергенами проведена у 70 больных.
При оценке аллергологического анамнеза обращалось внимание на фактор наследственности, момент начала заболевания, последовательность возникновения симптомов аллергического ринита и бронхиальной астмы (кашель, приступы диспноэ), максимальную выраженность симптомов в течение суток, сезонность, наличие признаков неспецифической гиперреактивности бронхов, характер триггеров. Выяснялись бытовые условия и эффект элиминации виновных аллергенов. Особое внимание уделялось оценке состояния ребенка при контакте с домашними животными (кошка, собака). Анализировалась эффективность всех видов проводимой терапии на протяжении всего заболевания. Назальные симптомы включали заложенность носа, интенсивность ринореи, приступообразное чихание, зуд носа и глаз, головные боли, слезотечение. При проведении риноскопии обращалось внимание на характер носового дыхания, состояние слизистых оболочек (цвет, отечность), носовых раковин и носовой перегородки (гипертрофия, искривление), количество и характер отделяемого, наличие аденоидных вегетаций и полипов. Кожное тестирование проводилось скарификационным методом детям обеих групп. Использовались отечественные аллергены производства НИИВС им. И. И. Мечникова и ГП «Аллерген» (г. Ставрополь).
Определение общего IgE проводилось методом ИФА. Специфические IgE исследовались с помощью хемилю-минисцентного анализатора MAST IMMUSYSTEM CLA-1 и панелей аллергенов фирмы «Медланд Систем», Нидерланды.
Результаты и обсуждение
По данным анамнеза выявлена отягощенная наследственность у 48% пациентов по линии матери, у 19% по линии отца. Среди триггерных факторов наиболее часто регистрировалась ОРВИ (69%). Физическая нагрузка способствовала ухудшению заболевания у 66%. Эффект элиминации аллергена прослеживался в 32% случаев. Контакт с определенным аллергеном у 77% больных вызывал нарушение носового дыхания или приступ экспираторного удушья. Самочувствие ухудшалось в запыленном помещении у большинства детей. Как следствие контакта с домашними животными обострение заболевания наблюдалось у 65% пациентов.
Для изучаемой группы больных с сочетанной патологией было характерно раннее начало заболевания (у 70% детей — до 7 летнего возраста), причем заболевание дебютировало с аллергического ринита у 65% пациентов. У подавляющего большинства больных отмечался высокий уровень общего IgE в сыворотке крови. Положительные кожные пробы с аллергеном домашней пыли выявлялись у 88,3%, специфические IgE в сыворотке крови — у 63% больных. Чувствительность к аллергену кошки определялась у 82% пациентов при кожном тестировании и у 73%
— при лабораторном исследовании. С аллергеном собаки
положительные результаты были в 97% при кожных пробах и в 71% выявлялись специфические IgE. В группе с сочетанной патологией преобладала гиперчувствительность к нескольким аллергенам, чаще к бытовым и эпидермальным. Аллергический ринит носил характер круглогодичного у всех пациентов этой группы и протекал достаточно тяжело.
При изолированном аллергическом рините начало заболевания относилось к возрасту 7 лет и старше. У 30% пациентов ринит носил интермиттирующий характер. В сыворотке крови у большинства больных определялся средний уровень общего IgE. В 60% случаев встречалась изолированная бытовая сенсибилизация, а сочетание бытовой и эпидермальной — только в одном случае. Нарушения функции внешнего дыхания отмечались у 30% пациентов. Назначение адекватной терапии (назальные стероиды и антигиста-минные препараты длительного действия) приводило к нормализации этих параметров.
Риноскопическая картина и выраженность эозинофилии назального секрета не различались у пациентов обеих групп и зависели, в основном, от остроты аллергического воспаления в полости носа.
СИТ проводилась детям с сочетанными формами заболевания (70 человек). При лечении бытовыми аллергенами (58% случаев) отличные и хорошие результаты наблюдались у 67% больных, пыльцевыми (14% случаев) — у 99%, сочетанная терапия (28% случаев) была успешна у 87% детей.
Элиминационные мероприятия и эффективная СИТ приводила к длительной ремиссии, отмене базисной терапии и значительному снижению потребности в приеме брон-ходилататоров.
Выводы
1. Для детей с сочетанным поражением дыхательных путей характерно раннее начало заболевания. Отмечается этапность возникновения симптомов: признаки аллергического ринита предваряют астму.
2. При сочетанной патологии преобладает повышенная чувствительность к бытовым и эпидермальным аллергенам. Отмечается высокий уровень общего IgE в сыворотке крови.
3. При сочетании ринита и бронхиальной астмы аллергический ринит имеет более тяжелое течение.
4. У большинства больных контакт с аллергенами провоцирует ответ одновременно со стороны верхних и нижних дыхательных путей.
5. Учитывая единые механизмы аллергического воспалительного процесса, необходимо своевременное выявление и лечение аллергического ринита с целью профилактики тяжелого течения астмы.
6. СИТ является одним из наиболее эффективных способов лечения сочетанных форм бронхиальной астмы и аллергического ринита. Раннее начало терапии, особенно при легком течении, способствует формированию более длительной ремиссии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И. И. Проблема бронхиальной астмы в детской аллергологии и клинической иммунологии. // Аллергология и иммунология в педиатрии. 2003. — № 11. — с. 15-21.
2. Геппе Н. А. Бронхиальная астма у детей: комплексный подход к терапии. // Consilium medicum. — 2001. — Т. 3. — № 3. — с. 133-138.
3. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы (пересмотр 2002 г.). — М. — 2002. — 160 с.
4. Скучапина Л. H., Старосветова E. H., Гавриш Л. Н. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей Северного Казахстана по критериям ISAAC. // Аллергология. — 2001. — №1. — с. 10-13.
5. Braunstahl G. J., Hellings Р. W. Allergie rhinitis and asthma: the link further unraveled. // Curr. Opin. Pulm. Med. — 2003. — 9(1). — 46-51.
6. Lack G. Pediatric allergic rhinitis and comorbid disorders. // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — 108. — 1 Supl. — p. 9-15.
7. Passalacqua G., Guerra L., Licenziata M., Canónica G. W. Asthma
— Rhinitis Comorbidity. //Allergy and Clinical Immunology International.
— 2003. — Vol. 3. — p. 14.
8. Spector Sheldon. The linkage between rhinitis, sinusitis, and asthma. // Int. J. Immunorehabil. — 2000. — 2. — Vol. 3. — p. 58-61.
