CC BY
65Аллергический ринит как фактор формирования бронхиальной астмы у детей
Р.М.Файзуллина*1, Р.З.Тихонова2
1ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России. 450077, Россия, Уфа, ул. Ленина, д. 3;
2Минздрав Республики Башкортостан ГБУЗ РБ «Городская детская клиническая больница №17». 450065, Россия, Уфа, ул. Свободы, д. 29
В статье представлены результаты исследования с участием 107 детей в возрасте 6-18 лет с персистирующим аллергическим ринитом средней степени тяжести в периоде обострения и/или бронхиальной астмой интермиттирующей, легкой персистирующей в стадии ремиссии. Были выделены дети только с аллергическим ринитом, только с бронхиальной астмой и дети с ринитом и астмой. Изучены цитологический спектр назального и бронхиального секретов, уровни эозинофилов в периферической крови и общего иммуноглобулина E в сыворотке крови, а также неспецифическая гиперреактивность бронхов. Последняя выявлена у 80,4% исследуемых детей, причем у пациентов с аллергическим ринитом - в 62,2% случаев. Показана положительная корреляционная связь между изучаемыми показателями, что свидетельствует о коморбидности аллергического ринита и бронхиальной астмы. Полученные данные необходимо учитывать при выборе препаратов с противовоспалительной активностью и терапии ринита и астмы. ключевые слова: дети, коморбидность, аллергический ринит и бронхиальная астма, гиперреактивность бронхов, цитограмма назального и бронхиального секретов.
*fayzu lli na@yandex. ru
для цитирования: Файзуллина Р.М., Тихонова Р.З. Аллергический ринит как фактор формирования бронхиальной астмы у детей. Педиатрия (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2017; 1: 89-92.
Allergic rhinitis as a factor in the formation of bronchial asthma in children
R.M.Faizullina*1, R.Z.Tikhonova2
1Bashkir State Medical University Ministry of Health of Russia. 450077, Russian Federation, Ufa, ul. Lenina, d. 3; 2City Children's Clinical Hospital No. 17 of the Ministry of Health of the Republic of Bashkortostan. 450065, Russian Federation, Ufa, ul. Svobody, d. 29
The article presents the results of a study involving 107 children aged 6-18 years with persistent allergic rhinitis of moderate severity in the exacerbation period and / or bronchial asthma intermittent, mild persistent in remission. Children were selected only on the grounds of allergic rhinitis, bronchial asthma as well as children with rhinitis and asthma. The cytological spectrum of nasal and bronchial secretions, the levels of eosinophils in peripheral blood and total immunoglobulin E in blood serum, as well as nonspecific hyperreactivity of the bronchi have been studied. The latter was found in 80.4% of the children studied, and in patients with allergic rhinitis - in 62.2% of cases. A positive correlation was shown between the studied indicators, which indicates the comorbidity of allergic rhinitis and bronchial asthma. The obtained data should be taken into account when choosing preparations with anti-inflammatory activity and therapy of rhinitis and asthma. Key words: children, comorbidity, allergic rhinitis and bronchial asthma, bronchial hyperreactivity, cytogram of nasal and bronchial secretions.
*fayzu lli na@yandex. ru
For citation: Faizullina R.M., Tikhonova R.Z. Allergic rhinitis as a factor in the formation of bronchial asthma in children. Pediatrics (Suppl. Consilium Medicum). 2017; 1: 89-92.
Бронхиальная астма (БА) и аллергический ринит (АР) являются коморбидными заболеваниями, что связано с гистологическим, физиологическим и иммунопатологическим сходством верхних и нижних дыхательных путей, системными механизмами развития хронического аллергического воспаления [6, 8, 11, 14]. Данные исследования BAMSE (Швеция, 2012) показали, что коморбидность увеличивается с возрастом ребенка. Так, у детей в 1 год астма сочеталась с ринитом и/или атопическим дерматитом в 38% случаев, к 12 годам - в 67% [24]. В исследовании Е. ёе Groot и соавт. (2012 г.) пациенты с БА и АР имели достоверно более выраженный воспалительный процесс, чем с изолированным ринитом, а адекватное лечение АР способствовало контролю астмы [15, 16]. Пациенты, страдающие АР, имеют в 3 раза больше шансов заболеть астмой, чем здоровые лица, и, как правило, ринит предшествует формированию БА у 32-49% больных [7, 23]. Многие пациенты с АР имеют гиперреактивность бронхов (ГРБ), что свидетельствует о том, что наличие ринита является фактором риска развития БА [1, 10].
Одна из наиболее важных концепций в отношении взаимосвязи «нос-легкие» - их анатомическое сходство и функциональное взаимодополнение, которое определяет протективную роль носа по отношению к легким. Считается, что защитный эффект носа связан с различными функциональными особенностями, включающими в себя согревание, увлажнение, фильтрацию и кондиционирование воздуха, поступающего в нижние дыхательные пути. Кроме того, слизистая обо-
лочка носовой полости обладает сложным комплексом механизмов, препятствующих воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды: барьерной функцией, двигательной активностью мерцательного эпителия, продукцией слизи бокаловидными клетками, скоплением лимфоидных фолликулов [9, 18, 27]. Затруднение носового дыхания запускает большое число негативных последствий: уменьшение глубины дыхательных движений, снижение легочной вентиляции и изменение внутригрудного давления [3, 26].
В формировании дисфункции нижних дыхательных путей у детей с АР задействованы блокада носовых ходов, приводящая к увеличению контакта с сухим холодным воздухом и аллергенами, легочная аспирация назального содержимого, назобронхиальный рефлекс и системное воздействие аллергенов с вовлечением костного мозга в продукцию провоспалительных клеток с последующим поступлением их в кровоток [4, 20].
Патофизиологические механизмы, обусловливающие связь между ринитом и астмой, заключаются в существовании нервно-рефлекторного механизма и единого аллергического воспаления в слизистой оболочке верхних и нижних отделов респираторного тракта [2, 21]. Причем одни и те же клетки (Т-лимфо-циты, эозинофилы, тучные клетки, базофилы, эндоте-лиальные клетки) и одни и те же медиаторы (гистамин, цистениловые лейкотриены, ^2-цитокины, хемо-кины и адгезионные молекулы) формируют это воспаление [29]. Тем самым эпителий носа и бронхов обладает одинаковой восприимчивостью к вдыхаемым аллергенам [12, 13].
Таблица 1. Содержание общего 1дЕ у детей с БА и/или ПАР
Общий 1дЕ, МЕ/мл Группы Р1-2 С2 Р1-3 С2 Р2-3 С2
1-я (п=37) 2-я (п=40) 3-я (п=30)
абс. % абс. % абс. %
Менее 100 6 16,2 2 5,0 5 16,7 0,107 2,597 0,961 0,002 0,107 2,592
200-300 16 43,2 11 27,5 10 33,3 0,148 2,092 0,408 0,685 0,598 0,278
Более 300 15 40,5 27 67,5 15 50,0 0,018 5,634 0,439 0,599 0,139 2,187
Примечание. Жирным шрифтом отмечен статистически значимый результат при р<0,05, р1-2 - достоверность различий в 1 и 2-й группах, р - достоверность различий в 1 и 3-й группах, р2-3 - достоверность различий во 2 и 3-й группах.
Таблица 2. Корреляционные взаимосвязи между уровнем эозинофилов периферической крови, назального, бронхиального секретов и гиперреактивностью бронхов у обследованных детей
Уровень эозинофилов гиперреактивность бронхиального дерева
группы
1-я (п=37) 2-я (п=40) 3-я (п=30)
г Р г Р г Р
Периферическая кровь 0,81 <0,05 0,75 <0,05 0,81 <0,05
Бронхиальный секрет 0,85 <0,05 0,75 <0,05 0,81 <0,05
Назальный секрет 0,84 <0,05 0,65 <0,05 0,82 <0,05
Примечание. Жирным шрифтом отмечены статистически значимые результаты при р<0,05; г - коэффициент корреляции.
Рис. 1. Показатели эозинофилов назального секрета у обследованных детей, %.
Рис. 2. Показатели эозинофилов бронхиального секрета у обследованных детей, %.
Некоторые исследователи наблюдали эозинофиль-ное воспаление, ремоделирование нижних дыхательных путей, ГРБ и повышение чувствительности кашле-вого рефлекса у пациентов с аллергическими заболеваниями носа, не страдающих астмой [17, 25]. В других работах было показано, что у больных с АР провокация аллергеном активировала системный ответ с выделением гемопоэтических цитокинов в воспаленных тканях, которые усиливали дифференцировку и созревание предшественников эозинофилов, инфильтрирующих слизистую оболочку респираторного тракта [5, 19, 22, 28]. Следовательно, верхние и нижние дыхательные пути являются единым целым, вовлекаемым в аллергическое воспаление, которое может поддерживаться или усиливаться с помощью механизмов внутренних связей, существующих между ними.
Так, нами было проведено изучение клеточного состава назального секрета, индуцированной мокроты, эозинофилии крови и неспецифической ГРБ у детей с персистирущим АР (ПАР) и БА.
Под нашим наблюдением находилось 107 детей в возрасте 6-18 лет с ПАР средней степени тяжести в периоде обострения и/или БА интермиттирующей, легкой персистирующей в стадии ремиссии.
Критериями включения в исследование являлись: • мальчики и девочки в возрасте 6-18 лет;
1 наличие установленного диагноза ПАР средней степени тяжести в периоде обострения и/или БА интермиттирующей, легкой персистирующей в стадии ремиссии (отсутствие признаков обострения болезни и приема противовоспалительных препаратов в течение последних 3 мес до начала исследования);
пациенты, законные представители которых подписали информированное согласие на участие в исследовании;
способность пациента к адекватному сотрудничеству в процессе проведения исследования. Критериями исключения стали:
наличие острых инфекций верхних и нижних дыхательных путей в течение 30 дней до и на момент начала исследования;
1 период обострения БА; гельминтозы;
1 наличие сопутствующих заболеваний внутренних органов в стадии обострения или сопровождающихся декомпенсацией функций; пациенты с иными состояниями здоровья, препятствующими проведению исследования;
1 участие больного в проведении какого-либо другого исследования по воздействию на организм лекарственного препарата или метода лечения;
90 CONSILIUM МЕРКиМ. Педиатрия 2017 | №1
• пациенты, родители/опекуны, не способные адекватно отвечать на вопросы, задаваемые исследователем, заполнять необходимую документацию;
• пациенты, законные представители которых не подписали информированного согласия на участие в исследовании.
Клиническое обследование детей включало сбор жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания, оценку объективных данных, лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Диагноз АР и БА устанавливался с использованием диагностических критериев согласно положениям Глобальной стратегии лечения и профилактики БА (GINA, 2009-2014), Национальной программе «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» (2013 г.) и классификации «Аллергический ринит и его влияние на астму» (ARIA, 2008-2010). Верификация диагноза проводилась в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.
Протокол исследования был одобрен экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам.
Законными представителями пациентов было подписано добровольное информированное согласие на участие в планируемых исследованиях.
В ходе проведения сравнительного исследования наши пациенты были разделены на 3 группы: в 1-ю вошли дети с ПАР средней степени тяжести в периоде обострения (n=37); во 2-ю были включены пациенты с ПАР средней степени тяжести в периоде обострения в сочетании с БА легкой интермиттирующей и персисти-рующей в периоде ремиссии (n=40); в 3-ю группу наблюдения вошли пациенты с БА легкой интермитти-рующей и персистирующей в периоде ремиссии (n=30).
Согласно поставленным задачам исследования нами проведен анализ цитологического спектра назального и бронхиального секретов, уровня эозинофилов в периферической крови и общего иммуноглобулина (Ig)E в сыворотке крови. Было выявлено, что у пациентов с сочетанием БА и АР аллергический процесс был более выраженным по сравнению с детьми, страдающими только АР или только БА. Так, уровень содержания общего IgE в сыворотке крови был в 1,8 раз выше (р=0,004), и показатели сывороточного IgE>300 МЕ/мл в 2,7 раза чаще встречались (р=0,018, c2=5,634) в группе детей с сочетанием БА и АР по сравнению с пациентами, страдающими только АР (табл. 1). Высокие показатели эозинофилов периферической крови (более 10%) отмечались примерно в 3 раза чаще у детей с сочетанием БА и АР по сравнению с пациентами только с АР и только с БА (р1-2=0,021, c2=5,327; р =0,014, c2=5,973).
Схожая тенденция отмечалась нами в ходе анализа цитологического спектра назального и бронхиального секретов (рис. 1, 2). Высокие значения эозинофи-лов назального содержимого (более 10%) у детей 2-й группы в 2 раза превышали показатели пациентов из 1-й группы и в 2,6 раза - показатели пациентов 3-й группы (р1-2=0,023, c2=5,185; р2-3=0,006, c2=7,642). Высокие показатели эозинофилов мокроты (более 5%) примерно в 2 раза чаще наблюдались у детей с сочетанием БА и АР по сравнению с пациентами только с АР (р=0,005, c2=8,066) и только с БА (р=0,002, c2=9,651).
Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о большем объеме и выраженности воспалительного процесса в респираторном тракте у детей с сочетанием БА и АР по сравнению с пациентами только с АР или только с БА. В то же время для детей с АР были характерны более низкие показатели эозино-филов бронхиального секрета (р1-2=0,032; р1-3=0,006), а для пациентов с БА - назального отделяемого
(р2-3=0,002; р1-3=0,005).
Неспецифическая гиперреактивность бронхиального дерева была выявлена у 80,4% детей. У пациентов с АР в 62,2% случаев отмечалась метахолининдуциро-ванная реактивность бронхов, что может свидетельствовать о бессимптомном течении персистирующего
воспаления в нижних отделах респираторного тракта без наличия респираторных симптомов астмы.
Нами установлена взаимосвязь повышенного уровня эозинофилов в периферической крови, назальном и секретах, общего IgE и формирования неспецифической реактивности бронхиального дерева (табл. 2).
Таким образом, полученные нами данные демонстрируют высокую степень коморбидности БА и АР.
Сочетание АР и БА у детей предполагает, что для достижения оптимальной эффективности необходима комбинированная терапия обоих заболеваний в соответствии с тяжестью каждого из них. Даже если предположить, что терапия АР не уменьшает воспаление в бронхах, то нормализация дыхания через рот, снижение постназального затека могут облегчать течение БА [5].
При всех аллергических заболеваниях большое значение придается контролю факторов риска и организации элиминационных мероприятий причинно-значимых аллергенов. Медикаментозная терапия детей с АР и БА проводится в соответствии со ступенчатой схемой лечения, при этом используют назальные и ингаляционные кортикостероиды, антигистаминные препараты системного и местного действия, препараты кромоглициевой кислоты, антилейкотриеновые препараты.
В последние годы большой интерес представляет группа препаратов, обладающих антилейкотриеновым эффектом. Лейкотриены являются мощными провоспа-лительными медиаторами, реализующими альтернативный путь аллергического воспаления. Лейкотриены усиливают миграцию эозинофилов в очаг воспаления, вызывают гиперсекрецию слизи, увеличивают проницаемость кровеносных сосудов, а также вызывают брон-хоконстрикцию, которая более значительна, чем действие гистамина. Учитывая системное действие препаратов данной группы, их назначение при сочетании БА и АР является особенно обоснованным.
Литература/References
1. Гамзаева А.У., Минкаилов К-М.О., Минкаилов Э.К., Гусейнов АА Бронхиальная астма, развившаяся на фоне аллергического ринита (клинико-функциональ-ные параметры ранней диагностики). Вестн. новых мед. технологий. 2010; 17
(4): 101-2. / Gamzaeva A.U., Minkailov K-M.O., Minkailov E.K., Guseinov A.A. Bronkhial'naia astma, razvivshaiasia na fone allergicheskogo rinita (kliniko-funk-tsional'nye parametry rannei diagnostiki). Vestn. novykh med. tekhnologii. 2010; 17 (4): 101-2. [in Russian]
2. Волков А.Г., Чепурная М.М., Маругин И.В. Аллергический ринит как фактор риска развития бронхиальной астмы. Вестн. отоларингологии. 2010; 4: 33-4. / Volkov AG., Chepurnaia M.M., Marugin I.V. Allergicheskii rinit kak faktor riska razvitiia bronkhial'noi astmy. Vestn. otolaringologii. 2010; 4: 33-4. [in Russian]
3. Гаращенко Т.И. Затрудненное носовое дыхание у детей: диагностика и принципы лечения. Педиатрия. 2008; 87 (5): 68-75. / Garashchenko T.I. Zatrudnen-noe nosovoe dykhanie u detei: diagnostika i printsipy lecheniia. Pediatriia. 2008; 87
(5): 68-75. [in Russian]
4. Горячкина Л.А., Ненашева М.Н. Взаимосвязь ринита и астмы: терапевтическая значимость интраназальных кортикостероидов. Рос. аллергологический журн. 2009; 1: 60-4. / Goriachkina LA., Nenasheva M.N. Vzaimosviaz' rinita i astmy: terapevticheskaia znachimost' intranazal'nykh kortikosteroidov. Ros. aller-gologicheskii zhurn. 2009; 1: 60-4. [in Russian]
5. Иванова Н.А., Машукова Н.Г., Ревякина В.А. Аллергический ринит и бронхиальная астма как коморбидные состояния. Педиатрия. 2013; 4: 12-4. / Ivanova N.A., Mashukova N.G., Reviakina V.A. Allergicheskii rinit i bronkhial'naia astma kak komorbidnye sostoianiia. Pediatriia. 2013; 4: 12-4. [in Russian]
6. Клименко В.А., Романова А.С. Почему не удается достигнуть контроля бронхиальной астмы: коморбидные состояния. Клин. иммунология. Аллергология. Инфектология. 2012; 2: 8-10. / Klimenko VA, Romanova AS. Pochemu ne udaet-sia dostignut' kontrolia bronkhial'noi astmy: komorbidnye sostoianiia. Klin. immu-nologiia. Allergologiia. Infektologiia. 2012; 2: 8-10. [in Russian]
7. Ненашева Н.М. Аллергический ринит как фактор риска развития бронхиальной астмы. Consilium Medicum. 2008; 10 (10): 90-7. / Nenasheva N.M. Allergic-heskii rinit kak faktor riska razvitiia bronkhial'noi astmy. Consilium Medicum. 2008; 10: 90-7. [in Russian]
8. Овчаренко С.И., Чичкова Н.В., Грекова Е.Б. Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим риносинуситом: оценка эффективности эреспала в комплексной терапии. Consilium Medicum. 2006; 8 (3): 53-8. [in Russian]
9. Огородова Л.М., Петровский Ф.И. Аллергический ринит и сопутствующая бронхиальная астма. Механизмы взаимосвязи и подходы к фармакотерапии. Пульмонология. 2006; 3: 17-21. / Ogorodova L.M., Petrovskii F.I. Allergicheskii ri-
nit i soputstvuiushchaia bronkhial'naia astma. Mekhanizmy vzaimosviazi i pod-khody k farmakoterapii. Pul'monologiia. 2006; 3: 17-21. [in Russian]
10. Петров В.И., Малюжинская Н.В., Шишиморов И.Н. Клиническая эффективность терапии дезлоратадином у детей с персистирующей формой аллергического ринита и ее влияние на симптомы бронхиальной астмы. Саратовский науч. мед. журн. 2010; 6 (1): 73-6. / Petrov V.I., Maliuzhinskaia N.V., Shishi-morov I.N. Klinicheskaia effektivnost' terapii dezloratadinom u detei s persisti-ruiushchei formoi allergicheskogo rinita i ee vliianie na simptomy bronkhial'noi astmy. Saratovskii nauch. med. zhurn. 2010; 6 (1): 73-6. [in Russian]
11. Романюк Л.И. Аллергический ринит как коморбидное состояние бронхиальной астмы. Астма и аллергия. 2013; 2: 62-4. / Romaniuk LI. Allergicheskii rinit kak ko-morbidnoe sostoianie bronkhial'noi astmy. Astma i allergiia. 2013; 2: 62-4. [in Russian]
12. Романюк Л.И. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Место специфической иммунотерапии в комплексном лечении. Клин. иммунология. Аллергология. Инфектология. 2010; 2: 29-31. / Romaniuk L.I. Vzaimo-sviaz' allergicheskogo rinita i bronkhial'noi astmy. Mesto spetsificheskoi immuno-terapii v kompleksnom lechenii. Klin. immunologiia. Allergologiia. Infektologiia. 2010; 2: 29-31. [in Russian]
13. Сергиенко И.С., Нетесова С.Ю. Цитологические особенности назального секрета при аллергическом рините у детей. Здравоохранение Дальнего Востока. 2005; 4: 41-2. / Sergienko I.S., Netesova S.Iu. Tsitologicheskie osobennosti na-zal'nogo sekreta pri allergicheskom rinite u detei. Zdravookhranenie Dal'nego Vos-toka. 2005; 4: 41-2. [in Russian]
14. Малюжинская Н.В., Шишиморов И.Н., Разваляева АВ, Шаталин А.В. Современные аспекты фармакоэпидемиологии аллергического ринита у детей. Педиатрическая фармакология. 2009; 6 (6): 60-2. / Maliuzhinskaia N.V., Shishimorov I.N., Razvaliaeva A.V., Shatalin A.V. Sovremennye aspekty farmakoepidemiologii allergiche-skogo rinita u detei. Pediatricheskaia farmakologiia. 2009; 6 (6): 60-2. [in Russian]
15. Ходош Э.М. Влияние некоторых коморбидных заболеваний на выбор базисной терапии бронхиальной астмы. Астма та алерпя. 2014; 2: 67-71. / Khodosh E.M. Vliianie nekotorykh komorbidnykh zabolevanii na vybor bazisnoi terapii bronkhial'noi astmy. Astma ta alergiia. 2014; 2: 67-71. [in Russian]
16. De Groot EP, Nijcamp A, Duiverman EJ et al. Allergic rhinitis is associated with poor asthma in children with asthma. Thorax 2012; 67 (7): 582-7.
17. Bergeron C, Hamid Q. Relationship between asthma and rhinitis: epidemiologic, pathophysiologic, and therapeutic aspects. Allergy, Asthma Clin Immunol 2005; 1: 81-7.
18. Bitter C, Suter-Zimmerman K, Surber C. Nasal drug delivery in humans. Curr Probl Dermatol 2011; 40: 20-35.
19. Blanchet M-R, McNagny KM. Stem cells, inflammation and allergy. Allergy, Asthma Clin Immunol 2009; 5 (1): 13.
20. Boulet L, Boulay M. Asthma-related comorbidities. Expert Rev Respir Med 2011; 5 (3): 377-93.
21. Braunstahl GJ, Hellings PW. Nasobronchial interaction mechnisms in allergic airways disease. Cur Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14: 176-82.
22. Bystrom J, Amin K, Bishop-Bailey D. Analysing the eosinophil cationic protein - a clue to the function of the eosinophil granulocyte. Respir Res 2011; 12: 10-2.
2 3. Burgess JA, Walters EH, Byrnes GB et al. Childhood allergic rhinitis predicts asthma incidence and persistence to middle age: a longitudinal study. J Allergy Clin Immunol 2007; 120 (4): 863-9.
24. Ballardini N, Kull I, Lind T et al. Development and comorbidity of eczeme, asthma and rhinitis to age 12 - data from the BAMSE birth cohort. Allergy 2012; 67: 537-44.
25. Khan D. Allergic rhinitis and asthma: epidemiology and common pathophysiology. Allergy Asthma Proceedings 2014; 35 (5): 357-61.
26. Lee JW, White M, Constantinides M. Surgical and nonsurgical treatments of the nasal valves. Otolaryngol Clin N Am 2009; 42: 495-511.
27. Caimmi D, Marseglia A, Pieri G et al. Nose and lungs: one way, one disease. Ital J Pediatrics 2012; 38: 60.
28. Parakhonsky AP. Mediator's implementation nasal allergies [Electronic resource]. Int J Applied Fundamental Res 2013; 1. www.science-sd.com/452-24459
29. Compalati E, Ridolo E, Passalacqua G. The link between allergic rhinitis and asthma: the united airways disease. Expert Rev Clin Immunol 2010; 6 (3): 413-23.
Сведения об авторах
Файзуллина Резеда Мансафовна - д-р мед. наук, проф. ФГБОУ ВО БГМУ. E-mail: [email protected] Тихонова Регина Зинуровна - канд. мед. наук, врач аллерголог-иммунолог ГБУЗ РБ ГДКБ №17
