ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА В ИСХОДЕ ТОТАЛЬНОЙ ПАНКРЕАТЭКТОМИИ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Особенности течения сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии. Клинический случай

Голодников И.И.1, Амикишиева К.А.1, Аметов А.С.1, Пашкова Е.Ю.1, 2_

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация

2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», 125284, г. Москва, Российская Федерация

На сегодняшний день в современной диабетологии важнейшее условие персонифицированного подхода к тактике ведения пациента - точная верификация типа сахарного диабета. Особое внимание привлекает достаточно обширная, но в то же время недостаточно изученная группа пациентов с сахарным диабетом в исходе заболеваний поджелудочной железы, в частности после оперативных вмешательств. В данной работе представлено клиническое наблюдение развития сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии. Особый интерес представляет изменение типа сахарного диабета после проведенной операции и, следовательно, коррекция тактики лечения.

Ключевые слова: сахарный диабет; поджелудочная железа; панкреатэктомия

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Для цитирования: Голодников И.И., Амикишиева К.А., Аметов А.С., Пашкова Е.Ю. Особенности течения сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии. Клинический случай // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 126-128. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-126-128 Статья поступила в редакцию 29.07.2022. Принята в печать 12.09.2022.

Features of the course of diabetes mellitus in the outcome of total pancreatectomy. Clinical case Golodnikov I.I.1, Amikishieva K.A.1, Ametov A.S.1, Pashkova E. Yu.1 2

1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation

2 City Clinical Hospital named after S.P. Botkin, 125284, Moscow, Russian Federation

Today, in modern diabetology, the most important condition for a personalized approach to patient management is accurate verification of the type of diabetes mellitus. Particular attention is drawn to a fairly large, but at the same time, insufficiently studied group of patients with diabetes mellitus as a result of pancreatic diseases, in particular, after surgical interventions. We present a clinical observation of the development of diabetes mellitus as a result of total pancreatectomy. Of particular interest is the change in the type of diabetes mellitus after the operation and, consequently, the correction of treatment tactics. Keywords: diabetes mellitus; pancreas; pancreatectomy

Funding. The study had no sponsor support.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

For citation: Golodnikov I.I., Amikishieva K.A., Ametov A.S., Pashkova E. Yu. Features of the course of diabetes mellitus in the outcome of total pancreatectomy. Clinical case. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (3): 126-8. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-126-128 (in Russian) Received 29.07.2022. Accepted 12.09.2022.

Клинический случай

Пациент В., 54 года, в ноябре 2021 г. госпитализирован в плановом порядке в онкохирургическое отделение № 73 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ с жалобами на выраженную общую слабость, боли в эпигастральной области, задержку стула, снижение массы тела на 10 кг за последние 5 мес. Данные анамнеза: сахарный диабет 2-го типа (СД2) диагностирован в апреле 2021 г., когда пациент обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на выраженный болевой синдром в эпигастральной области. В марте 2021 г. выявлено кистозное новообразование поджелудочной железы, гликемия 9 ммоль/л. Инициирована пероральная сахароснижающая терапия препаратом вилдаглиптин в дозе 50 мг утром и вечером. В мае 2021 г. пациент обратился в поликлинику в связи с плохим самочувствием, которое связывал с гипогликемией и купировал приемом сахара. Проведена коррекция лечения: при гликемии натощак более 7 ммоль/л - прием вилдаглиптина 50 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, при гликемии натощак менее 7 ммоль/л - без терапии. В июле 2021 г. пациент поступил в онкохирургическое отделение № 73 ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ. В рамках данной госпитализации выполнена компьютерная томография

21

ммоль/л

00:00 02:00

04:00

06:00

08:00

10:00

12:00

14:00

16:00

18:00

20:00

22:00 00:00

ос<о-

7,9

4,8

7,1

3,4 3,3 3,7

и^яя

Рис. 1. Результат непрерывного мониторирования гликемии у пациента до проведения оперативного вмешательства

21 ■ ммоль/л

4,2

5.5

5.6

9,5

14,4 12,9

Рис. 2. Результат непрерывного мониторирования гликемии у пациента в день проведения тотальной панкреатэктомии

21

ммоль/л

15,0

10,8

7,9 7,8 7,9 7,6

7,9

11,0 9,3 9,3

12,3 9,4

Рис. 3. Результат непрерывного мониторирования гликемии у пациента на 1-е сутки после проведенной тотальной панкреатэк-томии

Ш 05:00 07:00 09:00 11:00 13:00 15:00 17:00 19:00 21:00 23:00 01:00 |№

О Глюкоза 21 -

ммоль/л

18 -15 -12 -

Медиана целевого знач. (8,6) Низкий порог (3,9)

0 -1

От 10-го до 90-го перцентиля От 25-го до 75-го перцентиля

Рис. 4. Результат расширения пищевого рациона на фоне инициированной базис-болюсной инсулинотерапии

(КТ) органов брюшной полости с внутривенным контрастированием, выявлены кистозные образования головки и тела поджелудочной железы, атрофические изменения дистальных отделов поджелудочной железы, признаки панкреатической гипертензии, лимфаденопатия регионарная и парагастральная. По данным эндосонографии поджелудочной железы выявлена инвазивная внутрипротоковая муцинозная карцинома (1РМЫ) III типа. Состояние пациента обсудили на консилиуме, по итогам которого определили, что показано оперативное лечение в объеме тотальной панкреатэктомии. В октябре 2021 г. повторно госпитализирован в онкохирургическое отделение № 73. В рамках данной госпитализации был определен уровень С-пептида: 6,23 нг/мл (0-6 нг/мл).

15 ноября 2021 г. пациенту выполнена тотальная панкреатэктомия со спленэктомией. По данным клинико-лабораторного обследования: гликированный гемоглобин (НЬА1с) - 6,3%, уровень С-пептида в 1-е сутки после тотальной панкреатэктомии -<<0,1 нг/мл (1,1-4,4 нг/мл). В раннем послеоперационном периоде в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии пациенту была инициирована непрерывная инфузия инсулина через инфузомат, согласно персонализированному протоколу ведения пациента. К концу 1-х суток послеоперационного периода уровень гликемии составлял 9,4 ммоль/л. В условиях отделения интенсивной терапии пациент получал энтеральное питание смесью Дибен. Суммарно нутритивная поддержка составила 2000 ккал/сут.

На 4-е сутки после оперативного вмешательства пациент переведен в профильное отделение. В условиях отделения инициирована инсулинотерапия аналогами инсулинов человека ультракороткого и пролонгированного действия в интенсифицированном

0

0

0

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение. Том 11, № 3, 2022

127

режиме: детемир в начальной дозе 2 ЕД подкожно утром и на ночь с последующей титрацией дозы до 7 ЕД утром и 4 ЕД на ночь в сочетании с инсулином ультракороткого действия аспарт по 2-6 ЕД (средняя суточная доза 18-25 ЕД) с учетом индивидуальных углеводных коэффициентов. Кроме того, пациенту назначена заместительная терапия полиферментными препаратами по 40 000 ЕД, по 2-3 капсулы 3 раза в день с каждым приемом пищи и по 25 000 ЕД с перекусами. Для оценки гликемического контроля в ранний послеоперационный период проведен непрерывный мониторинг гликемии при помощи прибора FreeStyleLibre. В раннем послеоперационном периоде отмечено развитие гипергликемии в сравнении с данными графиков до проведенного оперативного вмешательства (рис. 1-3).

Обращает на себя внимание, что развитие гипергликемии отмечено не сразу после удаления поджелудочной железы, а через 4 ч. По мере расширения пищевого рациона, а также на фоне инициированной базис-болюсной инсулинотерапии отмечено увеличение эпизодов гипогликемии (рис. 4).

За время госпитализации удалось достичь целевых показателей гликемии натощак и перед основными приемами пищи -8-11 ммоль/л. Пациента выписали в удовлетворительном состоянии под наблюдение эндокринолога, гастроэнтеролога, онколога по месту жительства.

Заключение

Управление гликемией при развитии сахарного диабета в исходе тотальной панкреатэктомии считается сложной клинической задачей. Во-первых, для многих пациентов, не использовавших ранее инсулинотерапию, сложно адаптироваться к необходимости регулярно измерять уровень гликемии, вводить инсулин и учитывать углеводы пищи. Вероятнее всего, правильно обучать таких пациентов заранее, на этапе подготовки к оперативному лечению.

Во-вторых, у таких пациентов, в связи с отсутствием основного контринсулярного гормона - глюкагона крайне высок риск тяжелой гипогликемии, поэтому регулярный контроль в сочетании с обучением будет важной частью послеоперационного ведения. По мнению специалистов, проводивших данное исследование, пациентов с сахарным диабетом в исходе обширных резекций поджелудочной железы, нуждающихся в инсулинотерапии, непосредственно после стабилизации состояния требуется перевести в отделение эндокринологии.

Сведения об авторах

Голодников Иван Иванович (Ivan I. Golodnikov) - врач-ординатор кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация Е-mail: golodnikov@fbm.msu.ru https://orcid.org/0000-0003-0935-9004

Амикишиева Ксения Андреевна (Ksenya A. Amikishieva)* - аспирант кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация Е-mail: isheryakova080795@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-0879-5333

Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация Е-mail: alexander.ametov@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619

Пашкова Евгения Юрьевна (Evgeniya Yu. Pashkova) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, заведующий отделением эндокринологии ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ, Москва, Российская Федерация

Е-mail: parlodel@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1949-914X

Образования в яичках из эктопической надпочечниковой ткани у мальчика с врожденной дисфункцией коры надпочечников (клинический случай)

Эрмаханова Т.У., Ерланкызы К., Тореева Ш.Х., Байметова С., Турар М.К., Джумагалиев А.Г., Жумабаева С., Азизова З._

Казахстанско-Российский медицинский университет, Алматы, Республика Казахстан

Описан случай образований в яичках из эктопической надпочечниковой ткани у мальчика 10 лет с сольтеряющей формой врожденной дисфункции коры надпочечников. Основным методом диагностики было ультразвуковое исследование яичек. Ключевые слова: врожденная дисфункция коры надпочечников; TART; ультразвуковое исследование тестикул

* Автор для корреспонденции.