CC BY
25
Особенности течения сахарного диабета I типа у детей и подростков в Тверской области
Е.А. Коваленко, О.А. Дианов, А.Ф. Виноградов, М.А. Горшкова
The course of type 1 diabetes mellitus in the children and adolescents of the Tver Region
E.A. Kovalenko, O.A. Dianov, A.F. Vinogradov, M.A. Gorshkova
Тверская медицинская государственная академия Росздрава
Оценена динамика заболеваемости и распространенности сахарного диабета I типа и его хронических осложнений у детей и подростков в ТВерской области. Выявлены факторы риска развития осложнений: хроническая декомпенсация углеводного обмена с увеличением продолжительности заболевания и изменения в липидном спектре крови, в частности повышение уровня триглицеридов и дислипидемия с преобладанием фракций холестеринов липопротеидов низкой и очень низкой плотности.
Ключевые слова: дети, сахарный диабет, хронические осложнения, липидный обмен.
The trends in the incidence and prevalence of type 1 diabetes mellitus and its chronic complications were assessed in the children and adolescents of the Tver Region. Risk factors of its complications, such as chronic carbohydrate metabolic decompensation with the longer duration of the disease and with greater changes in the blood lipid spectrum, particularly elevated triglyceride levels and dyslipidemia, with the fractions of low- and very low-density lipoproteins being predominant, were identified.
Key words: children, diabetes mellitus, chronic complications, lipid metabolism.
Сахарный диабет I типа — одна из ведущих медико-социальных проблем современной медицины. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в терапии, продолжительность жизни таких больных остается ниже среднепопуляцион-ной.
В настоящее время прогноз заболевания у ребенка определяется в основном наличием хронических диабетических осложнений, приводящих к инвалидизации и смерти в молодом возрасте. Исследования последних 2—3 лет показывают, что у больных сахарным диабетом строгий контроль за уровнем гликемии достоверно снижает риск осложнений [1]. В многофакторном патогенезе хронических осложнений при сахарном диабете признано ведущее значение нарушений липидного обмена, так как недостаточный контроль углеводного обмена может приводить к развитию осложнений, сопровождающихся дислипидемией [2, 3]. В то же время при хорошей компенсации показателя гликемии уровень липидов более длительный период остается нормальным [4].
Ключевым компонентом диабетической дисли-пидемии служит гипертриглицеридемия [5], причем при сахарном диабете данные сдвиги проявляются
© Коллектив авторов, 2008
Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 5:77-82
Адрес для корреспонденции: 170000 Тверь, ул. Советская, д. 4
уже в детском возрасте [6]. Однако проблема дис-липидемий у детей с данным заболеванием остается в настоящее время недостаточно исследованной [4, 7]. Требует уточнения вклад нарушения липидного спектра в формирование хронических осложнений сахарного диабета в детском возрасте.
Цель настоящего исследования — выявление клинико-метаболических особенностей сахарного диабета I типа и его хронических осложнений на современном этапе для совершенствования медицинского обеспечения данной категории детей и подростков.
Характеристика детей и методы исследования
Проведен анализ отчетной документации за последние 10 лет и комплексное обследование 251 ребенка и подростка, больных сахарным диабетом, для выявления и мониторинга хронических диабетических осложнений. Компенсация сахарного диабета оценивалась путем исследования гликиро-ванного гемоглобина (НЬА1с). При уровне НЬА1с менее 9% компенсацию углеводного обмена считали хорошей, от 9 до 10% — удовлетворительной, более 10% — неудовлетворительной.
Офтальмологическое обследование проводилось с помощью стандартных методов исследования органа зрения. Для описания патологии глазного дна использовали классификацию, предложенную E.Kohner и M.Porta и одобренную ВОЗ (1992).
Для диагностики диабетической нефропатии определяли количество альбумина в суточном анализе мочи. При начинающейся диабетической нефропатии (III стадия) отмечалась микроальбуминурия от 30 до 300 мг/сут. При выраженной не-фропатии (IV стадия) основным проявлением служила постоянная протеинурия, сопровождавшаяся снижением фильтрационной функции почек и повышением артериального давления (C. Mogensen, 1983).
Диабетическая нейропатия диагностировалась при исследовании ахиллова и коленного рефлексов, тактильной, болевой и вибрационной чувствительности. Для выявления ограниченной подвижности межфаланговых суставов кистей (хайропатия) выполнялась плантография кистей рук.
Биохимическое исследование проводили у 101 пациента с сахарным диабетом. Возраст больных колебался от 5 до 17 лет, длительность заболевания — от нескольких месяцев до 13 лет. Обследованные были разделены на три группы: 1-я — дети с продолжительностью заболевания до 1 года (n=24); 2-я — от 1 года до 5 лет (n=55); 3-я — более 5 лет (n=22). В сыворотке крови исследовали содержание общего холестерина, холестерина ли-попротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), низкой плотности (ХС ЛПНП), очень низкой плотности (ХС ЛПОНП), триглицеридов. Изучаемые показатели определяли ферментативным методом с помощью наборов фирмы «Biocon» (Германия) на биохимическом автоанализаторе FР-900 (Labsystem, Финляндия). Вычисляли индекс атеро-генности: отношение ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП к ХС ЛПВП.
Для статистической обработки результатов исследования использовали пакет программ
«Excel 97». Достоверность различий между показателями, полученными для различных групп, оценивалась с помощью критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе исследования было выявлено, что на 1 января 2008 г. в Тверской области зарегистрирован 251 пациент в возрасте до 18 лет, страдающий сахарным диабетом, из них 144 ребенка были в возрасте до 14 лет. Число новых случаев в 2007 г. составило 30, из них в 24 случаях — дети до 14 лет. Таким образом, распространенность заболевания составила 100,77 детей и подростков в возрасте до 18 лет и 74,65 детей в возрасте до 14 лет на 100 000 детского населения, а заболеваемость — 12,04 и 12,44 соответственно. В Тверской области заболеваемость сахарным диабетом среди детей до 14 лет достоверно (р<0,05) превышает средний показатель по России. Начиная с 1997 г. этот показатель у детей в Тверской области увеличивается, при незначительных ежегодных колебаниях (рис. 1). За последние 10 лет заболеваемость возросла в среднем в 1,4 раза (р<0,05).
Распространенность сахарного диабета среди детей в возрасте до 14 лет в Тверской области превышает в 1,5 раза этот показатель в среднем по России (р<0,01). Динамика распространенности заболевания (рис. 2) показывает ее возрастание за последние 10 лет (р<0,05).
Скрининг диабетических осложнений у детей и подростков показал, что хронические осложнения достоверно чаще встречались у подростков (табл. 1), чем у детей. Это, возможно, связано с длительностью и нестойкой компенсацией заболевания.
Абс. 18
16
14
12
10
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Годы
Рис. 1. Динамика заболеваемости сахарным диабетом I типа у детей в Тверской области (на 100 000 детского населения).
Абс.
/КО,05 □ 1998 ■ 2007
Рис. 2. Динамика распространенности сахарного диабета I типа у детей в Тверской области (на 100 000 детского населения).
Диабетическая ретинопатия во всех случаях была представлена непролиферативной стадией своего развития, патологические изменения которой выражались нерезко и характеризовались единичными микроаневризмами, приводящими к изменению калибра и формы сосудов сетчатки. Эта стадия являлась обратимой, и при компенсации углеводного обмена патологические изменения регрессировали.
Проявления диабетической нефропатии были в подавляющем большинстве случаев (94%) на стадии начинающейся нефропатии, в виде микроальбуминурии с сохранением фильтрационной функции почек. В отдельных случаях отмечалась тенденция к транзиторной артериальной гипертензии.
Наиболее частыми клиническими признаками периферической сенсорно-моторной полинейро-патии было снижение сухожильных рефлексов, а также вибрационной чувствительности, что указывало на латентную стадию осложнения. Автономная вегетативная нейропатия вызывала нарушение двигательной и сенсорной функций различных органов и систем. Наиболее часто в процесс вовлека-
лись сердечно-сосудистая, желудочно-кишечная и мочеполовая системы. У большинства больных автономная вегетативная нейропатия оставалась бессимптомной до тех пор, пока патологические изменения не становились стойкими.
Ограничение подвижности межфаланговых суставов (хайропатия) проявлялось чувством утренней скованности или напряжения в кистях. Чаще встречалась легкая форма хайропатии, без явлений компрессии и мышечной атрофии.
Учитывая высокую встречаемость хронических осложнений сахарного диабета у подростков по сравнению с детьми в возрасте до 14 лет, была проведена оценка показателей, характеризующих эпидемиологию заболевания. При анализе среднего возраста (в годах) развития хронических осложнений было выявлено, что их возникновение в подростковом периоде не связано с длительностью заболевания. Это подтверждает отрицательное влияние полового развития на формирование хронических осложнений сахарного диабета (рис. 3).
При оценке среднего периода (в годах) течения сахарного диабета, после которого развилось хроническое осложнение, наблюдалась тенденция к уменьшению его у подростков (рис. 4). Наиболее выраженно это проявлялось при формировании автономной нейропатии, что, возможно, обусловлено нестабильностью вегетативного обеспечения организма подростка в сочетании с течением заболевания. Оценка распространенности осложнений показала, что с длительностью заболевания увеличивается их встречаемость (рис. 5).
На втором этапе исследования был проведен анализ показателей углеводного и липидного обмена. Выявлено нарастание патологических изменений с возрастом пациентов. Так, уровень HbA1c, отражающий степень компенсации сахарного диабета, достоверно повышался у подростков, особенно в пубертатном возрасте, что указывало на декомпенсацию заболевания (табл. 2). Выявленные тенденции к повышению уровня общего холестерина и триглицеридов с возрастом свидетельство-
Таблица 1. Частота (в %) хронических осложнений сахарного диабета I типа у детей и подростков в Тверской области
Осложнения Дети Подростки
Ретинопатия 7,32 34,94*
Нефропатия 9,76 32,53*
Сенсорно-моторная полинейропатия 12,20 31,33*
Автономная нейропатия 0 13,25*
Хайропатия 4,88 21,69*
Примечание. * — р<0,05.
Хайропатия Автономная нейропатия Сенсорная нейропатия Нефропатия Ретинопатия
10
15 лет
I Подростки □ Дети
Рис. 3. Средний возраст развития хронических осложнений сахарного диабета I типа у детей и подростков в Тверской области.
Хайропатия Автономная нейропатия Сенсорная нейропатия Нефропатия Ретинопатия
2 4 6
I Подростки □ Дети
10
12
лет
Рис. 4. Средняя продолжительность течения сахарного диабета I типа у детей и подростков с развившимися хроническими осложнениями в Тверской области.
Хайропатия Автономная нейропатия Сенсорная нейропатия Нефропатия Ретинопатия
20
40
60
80
100
□ 15 лет и более ■ 5—9 лет
□ 10-14 лет Ш<5лет
Рис. 5. Распространенность хронических осложнений сахарного диабета I типа у детей и подростков в Тверской области в зависимости от длительности заболевания.
Таблица 2. Средние значения показателей НЬА1с, общего холестерина и триглицеридов при сахарном диабете I типа у детей и подростков в Тверской области
Возраст НЬА1с, % Общий холестерин ммоль/л Триглицериды
1—2 года 7,6±0,65 3,5+0,14 0,8+0,09
3—6 лет 8,2±0,60 3,7+0,22 0,9+0,11
7—9 лет 9,8±0,63 3,7+0,22 0,8+0,03
10—14 лет 9,7±0,29 4,0+0,12 1,0+0,05
15—17 лет 10,6+0,35 4,2+0,16 1,2+0,13
р<0,001 р<0,001 р<0,01
вали о возможном начале атерогенных процессов в липогенезе.
При анализе результатов исследования показателей липидного обмена у детей и подростков с сахарным диабетом в зависимости от продолжительности заболевания выявились существенные нарушения у пациентов с длительностью заболевания более 5 лет, проявляющиеся дислипидемией: достоверным повышением уровня триглицеридов, ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, которые считаются особенно атерогенными (табл. 3). Данный феномен подтверждался достоверным увеличением индекса атерогенности, который отражает склонность организма человека к развитию атеросклероза. Его увеличение является важным фактором прогноза у больных сахарным диабетом, так как дислипи-демия способствует развитию морфологических изменений в базальной мембране сосудов и гемо-
динамическим нарушениям, приводящим к развитию генерализованных ангио- и нейропатий [3].
По нашему мнению, наблюдаемые изменения липидного спектра способствуют развитию хронических осложнений сахарного диабета I типа у детей. Это подтверждалось данными, полученными при анализе показателей липидного обмена в зависимости от количества осложнений (табл. 4). Обнаружено, что с увеличением числа осложнений существенно повышаются значения холестерина, триглицеридов, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП и индекса атерогенности.
ВЫВОДЫ
1. Заболеваемость и распространенность сахарного диабета I типа у детей в Тверской области за 10 лет увеличилась в 1,3 и 1,4 раза соответ-
Таблица 3. Показатели липидного обмена у детей с сахарным диабетом I типа в зависимости от продолжительности заболевания (М±ш)
Продолжительность заболевания ХС ТГ ХС ЛПВП ХС ЛПНП ммоль/л ХС ЛПОНП ИА
1. До 1 года (п=35) 4,90+0,196 1,20+0,048 1,45+0,058 3,14+0,126 0,60+0,024 3,34+0,134
2. От 1 года до 5 лет (п=28) 4,81+0,235 1,09+0,052 1,57+0,075 2,89+0,139 0,50+0,024 3,20+0,154
РХ >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05
3. Более 5 лет (п=39) 5,17+0,191 1,38+0,051 1,34+0,050 3,35+0,124 0,63+0,023 4,05+0,150
Р2 >0,05 <0,001 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001
р3 >0,05 <0,01 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001
Примечание. Здесь и в табл. 4: р1 — достоверность различий между 1-й и 2-й группой; р2 — между 2-й и 3-й группой; р3 — между 1-й и 3-й группой. ХС — общий холестерин, ТГ — триглицериды, ИА — индекс атерогенности.
Таблица 4. Характеристика показателей липидного обмена у детей с сахарным диабетом I типа в зависимости от числа осложнений (М±т)
Наличие осложнений ХС ТГ ХСЛПВП ХСЛПНП ммоль/л ХС ЛПОНП ИА
Осложнения отсутствуют (я=24) 4,69+0,254 1,14+0,060 1,53+0,080 3,11+0,168 0,52+0,028 3,56+0,192
1—2 осложнения (п=55) 4,72+0,136 1,10+0,032 1,52+0,044 2,87+0,080 0,48+0,014 3,24+0,094
р1 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05
3 осложнения и более (п=22) 5,48+0,300 1,58+0,090 1,21+0,070 3,73+0,210 0,73+0,040 4,60+0,260
р2 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
<0,05 <0,001 <0,01 <0,05 <0,001 <0,01
ственно и превышает средние показатели по России.
2. Факторами риска развития хронических осложнений сахарного диабета I типа у детей и подростков являются хроническая декомпенсация углеводного обмена с увеличением продолжи-
тельности заболевания и подростковый возраст.
3. Выявленные нарушения липидного обмена, характеризующиеся атерогенной дислипидемией, способствуют возникновению хронических диабетических осложнений у детей и подростков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Касаткина Э.П., Одуд Е.А., Сивоус Г.И., Сичинава И.Г. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков. Актуальные 5. вопросы детской и подростковой эндокринологии 1999; 9—18.
2. Erkelens D.W. Diabetic dyslipidaemia. Eur Heart J 1998; 6. 19: 27—30.
3. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете. Сахар- 7. ный диабет 1999; 1: 2—3.
4. Кравец Е.Б., Самойлова Ю.Г., Юрченко Е.В. и др. Генетические маркеры и их взаимосвязь с обменом ли-
пидов на этапах развития микроангиопатий у детей и подростков. Сахарный диабет 2005; 2: 14—17. Родбард Х.Е. Нарушения липидного обмена при сахарном диабете: современные концепции и лечение. Сахарный диабет 2004; 2: 20—22. Кондратьева Е.И., Кравец Е.Б., Суханова Г.А. и др. Ли-пидный обмен в семьях больных сахарным диабетом. Сахарный диабет 2000; 3: 29—32. Дедов И.И., Петеркова В.А., Кураева Т.Л. и др. Специфические хронические осложнения сахарного диабета I типа у детей и подростков. Пособие для врачей. М 2004; 71.
Поступила 20.06.08
