CC BY
74
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Гинекология
Особенности течения раневого процесса у больных лейкоплакией шейки матки.
Бушкова А. С., Дамиров М.М.
Кафедра акушерства и гинекологии ГОУДПО РМАПО (зав. кафедрой - д.м.н, профессор Н.М.Подзолкова), г. Москва
Адрес документа для сылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/bushk_v11.htm Статья опубликована 7 февраля 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная информация:
Рабочий адрес: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО
Контактное лицо:
• Анастасия Сергеевна Бушкова, аспирантка кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО, 121614, г. Москва, ул. Крылатские холмы, д.27/3, кв.388,.моб. тел.: +7 (926) 912-97-74, e-mail: lacosta7777@yandex.ru.
• Михаил Михайлович Дамиров, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ ДПО РМАПО, моб.тел.: +7 (903) 237-22-22
Резюме
Целью настоящего исследования явилось изучение течения послеоперационного периода у больных лейкоплакией шейки матки (ЛШМ) и повышение эффективности комплексного лечения данной патологии путем применения в послеоперационном периоде низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и местной терапии (свечи Депантол).
Материалы и методы: материалом исследования явились данные комплексного обследования 80 больных с простой формой ЛШМ (средний возраст 36,8 ± 2,81 лет). Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин (средний возраст 35,1 ± 2,68 лет) с неизмененной шейкой матки. Больные ЛШМ были разделены на 2 группы: I группу составили 40 больных с ЛШМ, которым выполняли традиционное радиохирургическое лечение; II группу образовали 40 больных ЛШМ, которым в послеоперационном периоде проводили сеансы НИЛИ и местной терапии депантолом.
Результаты исследования и обсуждение: Изучение течения раневого процесса в
послеоперационном периоде с использованием методики жидкостной цитологии выявило ряд особенностей. Установлено, что использование в послеоперационном периоде у больных с простой формой ЛШМ НИЛИ и местной терапии (Депантол) характеризовало преобладание в мазках регенеративных процессов и способствовало более быстрому формированию и отхождению струпа, особенно у больных с застойным типом микроциркуляции.
Ключевые слова: лейкоплакия шейки матки, радиохирургия, низкоинтенсивное лазерное излучение, жидкостная цитология, раневой процесс.
Features of the wound process in patients with cervical leukoplakia
A.S. Bushkova, d. m., Professor M.M. Damirov
Department of obstetrics and Gynecology GOW STR RMAPO (head of Department - d. m., Professor ^М. Podzolkova), Russia, Moscow, 123995, Barrikadnaya Street, 2.
Summary
The purpose of this investigation was the study of postoperative period in patients with cervical leucoplakia (CL) and improved comprehensive treatment of this pathology by applying in the postoperative period of low-energy laser emission (LELE). and local therapy (candles Depantol). Materials and methods: material of the investigation were comprehensive survey data of 80 patients with a simple form of CL (average age 36,8 ± 2,81 years).The control group consisted of 30 practically healthy women (average age 35,1 ± 2,68 years) with intact cervix. Patients with CL were divided into 2 groups: the first group consisted of 40 CL-patients, which were performed traditional radiosurgery treatments. The second group was formed of 40 CL-patients who received LELE sessions and topical therapy with Depanthol in the postoperative period. The results of the investigation and discussion: The study of wound healing process in the postoperative period using the method of liquid cytology revealed a number of features. It was found that the usage in the postoperative period of LELE and topical therapy (Depanthol, suppositories) in patients with a simple form of CL has characterized the prevalence of regenerative processes in smears and has contributed to more rapid formation and discharge of scab especially in patients with stagnant type of microcirculation.
Key words: cervical leucoplakia, radiosurgery, low-energy laser emission, liquid cytology, wound process.
Оглавление:
Введение
Материалы и методы исследования
Результаты исследования и их обсуждение
Заключение Список литературы Введение
Разработка и внедрение новых методов диагностики и лечения больных с патологией шейки матки остается одной из наиболее актуальных задач современной гинекологии [1, 3, 9, 11]. Это связано со значительным возрастанием частоты как доброкачественных, так и злокачественных заболеваний шейки матки [4, 10]. Хотя частота лейкоплакии в структуре заболеваний шейки матки составляет порядка 5%, злокачественную трансформацию многослойного плоского эпителия шейки матки диагностируют в 17-30% случаев [1, 9, 10, 14]. Поэтому одной из важнейших задач практической гинекологии является тщательный отбор и адекватная терапия больных с лейкоплакией шейки матки (ЛШМ).
Важным вопросом клинической медицины является возможность оценки течения раневого процесса после применения деструктивных методов лечения, уточнение характера их влияния на течение раневого процесса [6, 8]. В последние годы метод жидкостной цитологии все больше внедряется в гинекологическую практику как более точный и информативный метод по сравнению с традиционной методикой цитологического исследования [12], однако, нет данных о возможности применения данной методики в качестве контроля за течением репаративных процессов после использования локальных методов деструкции у больных ЛШМ.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материал и методы исследования
Материалом исследования явились данные комплексного обследования 80 больных (средний возраст 36,8 ± 2,81 лет) с простой формой ЛШМ, которые были разделены на две группы. Всем пациенткам было проведено лечение с помощью радиоволнового аппарата «Сургитрон™» («Ellman International», США).
В состав I группы вошли 40 больных (средний возраст 35,9± 2,39 лет) ЛШМ, которым проводилось традиционное радиохирургическое лечение. II группу составили 40 больных (средний возраст 37,2± 2,52 лет) с ЛШМ, которым в раннем послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение, включавшее в себя применение низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) и местной терапии (свечи Депантол).
НИЛИ проводили аппаратом РИКТА (Россия). При проведении лазерной терапии использовали стабильный режим. Излучатель поочередно устанавливался на кожу в проекции дна матки (надлобковая область на уровне верхнего края симфиза), придатков матки (на 4-6 см влево и вправо от середины верхнего края лобковой кости), либо проводили надвенное облучение крови в зоне проекции бедренных сосудов (чередуя частоты 5 и 50 Гц). Экспозиция на поле составляла 3-5 минут. Общее время на сеанс составляло 15 минут. Лазеротерапию проводили ежедневно, курс лечения составлял 10 дней [2].
Кольпоскопическое исследование выполняли на аппарате «Кольпоскоп МК-200» (Украина). Проведение кольпоскопического исследования позволяло выбирать оптимальное место для взятия биопсии с патологически измененных участков шейки матки, проследить динамику течения послеоперационного периода [7, 10].
Цитологическое исследование проводилось всем пациенткам до поступления в стационар традиционным методом с окраской по Папаниколау и методом жидкостной цитологии при первичном гинекологическом осмотре в стационаре.
Для исследования микроциркуляции в подэпителиальной строме шейки матки применялся метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанный на использовании допплеровского эффекта [5, 13]. Исследование проводили на
отечественном аппарате «ЛАКК-02» (Лазма, Москва).
Контрольную группу для оценки состояния микроциркуляции (МКЦ) составили 30 практически здоровых женщин (ЗЖ) с неизмененной шейкой матки (средний возраст 35,1 ± 2,68 лет).
Радиохирургические операции на шейке матки выполняли на 5-10 дни менструального цикла.
Всем пациенткам в послеоперационном периоде проводилось исследование течения раневого процесса методом жидкостной цитологии.
Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере с использованием пакета программ «Віовіаіівіісв» (версия 4.03) для «Windows». Вычисляли среднюю арифметическую (М) и среднюю ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий оценивали по критерию (1) Стьюдента. Статистический показатель считали достоверным при р<0,05.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты исследования и их обсуждение
Общеизвестно, что традиционное цитологическое исследование отличается высоким уровнем как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Жидкостная цитология позволяет значительно улучшить качество диагностики. Это связано с тем, что микроскопии подвергается монослой клеток на предметном стекле, в результате чего повышается их репрезентативность, снижается число ложноотрицательных и ложноположительных результатов [12]. По нашим данным информативность традиционного РАР-исследования в диагностике простой формы ЛШМ составила 76%, тогда как жидкостной цитологии - 88%.
При анализе результатов ЛДФ-грамм у всех больных ЛШМ нами было диагностировано нарушения базального кровотока. В исследуемых группах застойный тип МКЦ выявлен у 56 (70%), а нормоциркуляторный - у 24 (30%) обследуемых.
При применении радиохирургического лечения использовали как методику радиоэксцизии, так и радиоконизации. Радиоэксцизия была произведена 70 больным (34 больным из I группы, 36 больным - из II группы). Прицельная радиоэксцизия измененного участка шейки матки после кольпоскопического исследования проводилась петлевыми электродами различного диаметра. При небольших размерах патологического очага она одновременно являлась как диагностической, так и лечебной манипуляцией, и всегда дополнялась диагностическим выскабливанием цервикального канала.
Радиоконизация проводилась у пациенток с ЛШМ в сочетании с гипертрофией и рубцовой деформацией шейки матки. Конизация радиохирургическим методом произведена 10 больным (6 пациенткам из I группы, 4 из II группы). Интраоперационных осложнений при выполнении радиохирургического лечения не было ни у одной больной. Больным ЛШМ из II группы в послеоперационном периоде с 1 суток проводились сеансы НИЛИ и с момента отхождения струпа (6-8 сутки послеоперационного периода) этой же группе больных интравагинально назначались свечи Депантол (по 1 свече в задний свод влагалища 2 раза в день в течение 10 дней). Препарат Депантол - комбинированный препарат для местного применения, оказывающий регенерирующее, антисептическое, метаболическое действие. Лазеротерапию проводили ежедневно, курс лечения составлял 10 дней [2].
Цитологическое исследование раневого экссудата из заднего свода влагалища проводилось на 6-7 сутки и на 12-13 сутки после радиохирургического лечения: 2 мл экссудата помещалось в контейнер со стабилизирующим раствором и далее, методом жидкостной цитологии, определялась фаза течения раневого процесса. Проводился подсчет доли клеток среди 1000 клеток экссудата (соотношение лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, макрофагов, эозинофилов, фибробластов). Для нормального
течения раневого процесса характерны следующие показатели: на 3-4 сутки отмечается воспалительный тип мазка (нейтрофилы-70-80%, лимфоциты- 18%, макрофаги и
моноциты- 6-7%). С 5-8 суток диагностируется воспалительно-регенеративный тип мазка: нейтрофилы-60-70%, лимфоциты- 25%, макрофаги, моноциты и фибробласты- 10-15%. Регенеративный тип мазка определяется с 9-14 суток и характеризуется снижением уровня нейтрофилов до 40-50% [6, 8].
В I группе в послеоперационном периоде у пациенток данной группы формировался более грубый струп, который начинал отходить с 7-9 суток. Отхождение струпа завершалось в течение 2-3 дней и в 6 случаях (15%) сопровождалось незначительными кровяными выделениями. У 6 пациенток, которым была выполнена конизация шейки матки, отхождение струпа происходило в течение 4-5 дней и к моменту выписки из стационара полного отхождения струпа не происходило. Цитологическое исследование раневого экссудата, взятого на 6-7 сутки в 12 (30%) случаях
характеризовало воспалительный тип мазка (рис.1) и у 28 (70%) пациенток -воспалительно-регенеративный (рис.2). К 12-13 суткам регенеративный тип мазка (рис.3) наблюдался только в 25 (62,5%) случаях, а воспалительно- регенеративный- 15 (37,5%) (рис.4). Нарушение течения раневого процесса наблюдалось у пациенток с исходно диагностированным застойным типом МКЦ.
Рисунок 1. Воспалительный тип мазка. Нейтрофилы составляют 81% клеток. Жидкостная цитология, окраска по Папаниколау, х400.
Рисунок 2. Воспалительно-регенеративный тип мазка. Нейтрофилы составляют 63% клеток. Жидкостная цитология, окраска по Папаниколау, х400.
Рисунок 3. Регенеративный тип мазка. Нейтрофилы составляют 42% клеток. Жидкостная цитология, окраска по Папаниколау, х400
А
Рисунок 4: Динамика течения раневого процесса у пациенток из I группы по данным цитологического исследования: А- 6-7 сутки после оперативного лечения, Б- 12-13 сутки после оперативного лечения.
Во II группе больных после радиохирургического лечения в результате проводимой коррекции местных микроциркуляторных нарушений, возникающих на фоне отека шейки матки и явлений реактивного воспаления, путем использования НИЛИ, происходило формирование тонкого струпа, который начинал отторгаться с 6 суток после воздействия. Как правило, струп отходил в течение суток, и ни в одном случае этот процесс не сопровождался кровотечением. У 4 пациенток, которым была выполнена конизация шейки матки, струп отторгался частями и процесс ограничивался 3 сутками.
Подсчет клеток в раневом экссудате, взятом на 6-7 сутки до начала местной терапии Депантолом в 4 (10%) случаях выявил воспалительный тип мазка, из них 3 пациентки были с застойным типом микроциркуляции ив 36 (90%) - воспалительнорегенеративный. К моменту выписки из стационара (8-10 сутки) у всех пациенток из II группы произошло полное отторжение струпа. Цитологическое исследование раневого
экссудата на 12-13 сутки у 38 (95%) пациентки выявило регенеративный тип мазка и у 2 (5%) пациенток, имеющей изначально застойный тип микроциркуляции - воспалительнорегенеративный (рис.5).
А
Рисунок 5. Динамика течения раневого процесса у пациенток из II группы по данным цитологического исследования: А- 6-7 сутки после оперативного лечения, Б- 12-13 сутки после оперативного лечения
При осмотре на 30 сутки больных из I группы полная эпителизация экзоцервикса наблюдалась только в 24 (60%) случаях. Во II группе у 33 (82,5%) пациенток эпителизация шейки матки была завершена, экзоцервикс был покрыт тонким метапластическим эпителием.
Ближайшие и отдаленные результаты лечения - у всех пациенток в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде не отмечалось кровотечения при радиохирургическом лечении шейки матки, а также отсутствовали грубые ожоговые струпы. Через 3 месяца после радиохирургического лечения всем больным была произведена расширенная кольпоскопия. Рецидив заболевания выявлен у 2 (5%) пациенток из I группы (обе пациентки с застойным типом кровообращения, в анамнезе одной - ДЭК по поводу ЛШМ). Экзоцервикс во всех остальных случаях был покрыт зрелым йоднегативным многослойным плоским эпителием. У всех пациенток отмечалась полная эпителизация и восстановление формы шейки матки. В I группе у 3 (7,5%) пациенток, которым была выполнена конизация и у 5 (12,5%) пациенток после эксцизии измененных участков экзоцервикса, эпителизация завершилась с формированием ретенционных кист.
Эффективность лечения ЛШМ в I группе составила 95%, тогда как во II группе -
100%.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
Таким образом, анализ данных комплексного обследования позволяет оптимизировать тактику лечения у больных ЛШМ. Использование радиоволнового метода лечения позволяет получить качественный биопсийный материал и проводить органосохраняющие операции без травмы подлежащих тканей. Данные жидкостной цитологии являются более информативными по сравнению с традиционно выполняемым цитологическим исследованием. Назначение в послеоперационном периоде НИЛИ и местной терапии свечами Депантол улучшает микроциркуляцию и способствует ускорению репаративных процессов в зоне радиохирургического воздействия.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. акад. РАМН В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина.- Москва.-ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1088 с.
2. Дамиров М.М. Применение полифакторного аппарата РИКТА в гинекологии: Методическое пособие для врачей. - Москва, 2003.- 59 с.
3. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии. - Москва: Бином, 2011.- 320 с.
4. Коханевич Е.В. Патология шейки и тела матки. - Гидромакс, 2009. - 352 с.
5. Крупаткин А.И., Сидоров В.В. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови. - Москва: Медицина, 2005.- 254 с.
6. Кузнецов Н.А. Лечение ран. Учебное пособие. - Москва, 2004
7. Маршетта Ж., Декамп Ф. Кольпоскопия. Метод и диагностика. - М: Медпресс, 2009. - 200 с.
8. Мащакевич Л.И. Комплексная оценка заживления раны после операции кесарева сечения: Дис. ... канд. мед. наук. - Иркутск, 2002.
9. Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н. И др. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение).- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2006.- 136с.
10. Прилепская В.Н Роговская С.И., Межевитинова Е.А. Кольпоскопия. Практическое руководство. - Москва: ГЭОТАР Медицина, 2006.
11. Роговская С.И., Прилепская В.Н. Новые технологии в профилактике рака шейки матки // Гинекология - 2008- №1, Т.10- С.3-6.
12. Шабалова И.П., Полонская Н.Ю. Основы цитологической диагностики.- М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009.- 136 с.
13. Bungum L., Kullander S., Maltau J.M. Laser Doppler flowmetry of human endometrial microvasculature. A preliminary communication.// Acta Obstet Gynecol Scand 2006 feb; 75(2): -Р.178-181.
14. O* Meara A.T. Present standarts for cervical cancer screening. Curr Opin Oncol. 14:505511, 2008.
Перейти в оглавление статьи >>>
КБК 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
