CC BY
14
c«d:
BY-NC-ND
doi: 10.21518/2079-701X-2021-3-77-80 Краткое сообщение / Short report
Функциональный запор у беременных и родильниц
Е.С. Полушкина®, ORCID: 0000-0002-1945-0154, epolushkina@mail.ru И.Э. Григорян, ORCID: 0000-0003-4675-9568, irengrigorian96@yandex.ru
Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова; 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Резюме
Функциональный запор является привычной проблемой во время беременности и в послеродовом периоде. В последние годы специалисты уходят от классических общих определений запора, предпочитая персонализированную оценку изменения частоты дефекации у каждого пациента в отдельности. Данное состояние относится не только к медицинским проблемам, но и факторам, влияющим на качество жизни пациенток. Функциональный запор имеет полиэтиологическую природу, включающую физиологические анатомические изменения желудочно-кишечного тракта во время беременности, а также гормональные изменения. Своевременное выявление и коррекция данного состояния являются одной из важнейших составляющих ведения беременности врачом акушером-гинекологом. Многие специалисты отмечают недооцененность данной проблемы. Также отмечается отсутствие общепринятых объективных методов сбора данных об изменении характера и частоты дефекации у пациенток. В данном обзоре освещена актуальная информация по указанной тематике, приведены рекомендации по образу жизни во время беременности и в послеродовом периоде, немедикаментозной и медикаментозной коррекции констипации. Многие зарубежные и российские авторы отмечают эффективность применения препаратов на основе пикосульфата натрия, который за короткое время ускоряет пассаж кала. Пикосульфат натрия может применяться во втором и третьем триместрах и на протяжении всего послеродового периода и лактации. Комплексная коррекция факторов, провоцирующих функциональный запор, снижает риски развития заболеваний толстой кишки у беременных женщин и рожениц.
Ключевые слова: функциональный запор, констипация, беременность, послеродовый период, пикосульфат натрия
Для цитирования: Полушкина Е.С., Григорян И.Э. Функциональный запор у беременных и родильниц. Медицинский совет. 2021;(3):77-80. doi: 10.21518/2079-701X-2021-3-77-80.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Functional constipation during and after pregnancy
Evgeniya S. PolushkinaH, ORCID: 0000-0002-1945-0154, epolushkina@mail.ru Iren E. Grigorian, ORCID: 0000-0003-4675-9568, irengrigorian96@yandex.ru
Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology; 4, Academician Oparin St., Moscow, 117997, Russia
Abstract
Functional constipation is a common problem in pregnancy and postpartum period and is now considered not just a medical problem but also a factor influencing the quality of life. The frequency of defecation differs in people. Recent years specialists prefer personalized evaluation of the frequency of defecation for exact diagnostics of the condition, but not the classic definition. Functional constipation in pregnancy is caused by functional and anatomy changes of gastrointestinal tract and also by hormonal changes in pregnancy. Early diagnosis and correction of this pathology is one of the main objectives when managing normal pregnancy. This review covers current information on the theme, contains recommendations about the lifestyle during pregnancy and postpartum period and treatment options. Some foreign and Russian authors note the effectiveness of sodium picosulfate which accelerates the passage of the feces in a short time. It can be used during II and III trimesters of pregnancy as well as in the postpartum period and breastfeeding. Thus, complex correction of factors causing functional constipation decreases the risk of colon diseases as well as of all gastrointestinal tract in pregnant women and in the puerperium.
Keywords: functional constipation, constipation, pregnancy, postpartum period, sodium picosulfate
For citation: Polushkina E.S., Grigorian I.E. Functional constipation during and after pregnancy. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2021;(3):77-80. (In Russ.) doi: 10.21518/2079-701X-2021-3-77-80.
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
ВВЕДЕНИЕ с известными генетическими, структурными или иными
изменениями кишечника [1].
Функциональный запор, или констипация, является Под классическим определением запора подразуме-
важной медицинской и социальной проблемой во время вается нарушение функции опорожнения кишечника беременности и в послеродовом периоде. Функцио- со снижением количества дефекации менее 3 раз в неде-нальным считают запор, если отсутствует его связь лю при наличии других субъективных симптомов [2].
© Полушкина Е.С., Григорян И.Э., 2021
2021;(3):77-80 MEDITSINSKIY SOVET 77
Однако в последние годы многие специалисты отмечают, что клинически более значимо нарушение функции кишечника, выражающееся в увеличении интервалов между актами дефекации по сравнению с физиологической индивидуальной нормой или в систематически недостаточном опорожнении кишечника, а не связь данного показателя с частотой опорожнения кишечника в неделю [3]. Стоит отметить, что запор как во время беременности, так и в послеродовом периоде, помимо медицинских проблем, влечет за собой снижение качества жизни и восприятие физического здоровья. Запор во время беременности среди состояний, отрицательно влияющих на повседневную жизнь пациенток, уступает только тошноте как наиболее распространенной желудочно-кишечной жалобе во время беременности.
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ К НАРУШЕНИЮ ПЕРИСТАЛЬТИКИ У БЕРЕМЕННЫХ
В практике акушера-гинеколога запоры наиболее часто ассоциируются со следующими состояниями: беременность, послеродовой период, миома матки, эндоме-триоз, пролапс гениталий, воспалительные заболевания органов малого таза, послеоперационный период [4].
Для объективной оценки наличия запора у пациентов в 2016 г. была разработана IV Римская классификация, включающая в себя критерии для объективной оценки наличия кишечных расстройств у пациентов.
Беременность предрасполагает к развитию запоров из-за физиологических и анатомических изменений желудочно-кишечного тракта и гормональных изменений. Запор в данных клинических случаях носит вторичный характер. Повышение уровня прогестерона во время беременности и снижение уровня гормона мотилина приводят к увеличению времени прохождения каловых масс через кишечник. Также наблюдается повышенное всасывание воды из кишечника, что вызывает пересыхание стула. Снижение физической активности матери и увеличение количества витаминов, в частности прием железа и кальция, могут еще больше способствовать запору [5]. Во II-III триместрах беременности вследствие увеличения матки может замедлиться поступательное движение кала. Запор может привести и к более серьезным осложнениям, таким как закупорка кишечника каловыми массами, но стоит отметить, что такие осложнения возникают редко [6].
В послеродовом периоде с запором связаны такие симптомы, как боль или дискомфорт, напряжение и твердый стул. Геморрой, боль в месте эпизиотомии, действие гормонов беременности и антикоагулянтных средств, используемых во время беременности, могут увеличить риск послеродового запора.
Запор при беременности и в послеродовом периоде может быть обусловлен дисфункцией тазового дна, которая проявляется в виде недержания мочи, гиперактивного мочевого пузыря или пролапса тазовых органов. Чрезмерное напряжение может повредить половой нерв и тем самым нарушить функцию мускулатуры тазового дна. Тяжелый запор может вызвать геморрой или выпаде-
ние прямой кишки, а также способствовать пролапсу тазовых органов. С другой стороны, родовые травмы мышц тазового дна и анальных сфинктеров могут привести к послеродовым запорам [6].
О том, что беременность и послеродовый период являются одной из причин запоров, свидетельствуют данные многочисленных исследований. Согласно данным R. Cartwright et aL., примерно две из пяти женщин во II-III триместрах и чуть более половины женщин в раннем послеродовом периоде сообщили о запорах (согласно IV Римским критериям) по сравнению с каждой пятой в сопоставимой по возрасту контрольной группе небеременных женщин [7]. Субъективная самооценка запора в исследуемых группах была значительно чаще, чем при оценке с использованием индекса функции кишечника. Отмечалась самая высокая частота запоров (57%) в первые дни после кесарева сечения. При родах через естественные родовые пути в два раза реже встречалась клиника функционального запора по сравнению с женщинами после экстренного или планового кесарева сечения (9% по сравнению с 15%).
Кроме того, большое значение в развитии запоров играют образ жизни, привычки, социальный статус. G.H. Shin et aL. проводили исследование с июля 2012 г. по январь 2014 г. среди женщин на сроке беременности 37-41 нед. в четырех больницах Шанхая. В исследование были включены 1 698 беременных. Проводился анализ следующих факторов: образа жизни, пищевых привычек, психологического анамнеза, анамнеза дефекации за 6 мес. до беременности и процесса дефекации после беременности. У беременных женщин старше 35 лет с индексом массы тела до беременности более 24, получивших высшее образование и ведущих сидячий образ жизни, чаще наблюдались функциональные запоры [6].
Ряд исследователей отмечает важность поведенческих факторов в развитии запора у беременных. Работа A. SuLtan et aL. была направлена на оценку эффективности использования биде перед дефекацией для уменьшения тяжести запоров и улучшения качества жизни во время беременности [8]. В исследование было включено 60 беременных: экспериментальная группа (n = 30) и контрольная группа (n = 30) с ведением карт самоконтроля, шкалы оценки запора при беременности и шкалы качества жизни. Авторы отмечали статистически значимые отличия между средними баллами оценки запоров при беременности в экспериментальной группе, использующей биде. В данной группе беременные с тяжелым запором отмечали лишь «некоторые проблемы» при дефекации. Помимо этого, статистически значимые улучшения наблюдались в экспериментальной группе по всем подшкалам шкалы качества жизни, за исключением подшкалы удовлетворенности [8].
ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ И ТЕРАПИИ
Таким образом, в профилактике запоров и улучшении качества жизни беременных женщин важными являются проведение тренингов по причинам запоров и предо-
ставление со стороны врача-акушера-гинеколога информации о методах контроля функциональных запоров и важности поведенческих факторов в их возникновении.
При необходимости назначения медикаментозной терапии для клинициста важно понимание эффективности и безопасности лечения запора во время беременности, а также для предотвращения послеродового запора.
Среди препаратов и пищевых добавок для медикаментозной терапии функциональных запоров можно отметить натуральные волокна (агенты, формирующие объем), докузат натрия (размягчитель стула), минеральные масла (слабительные для смазки), макрогол (полиэ-тиленгликоль, ПЭГ), сахара и сахарные спирты (осмотические слабительные), а также антрахиноны и дифеноль-ные слабительные (стимулирующие слабительные). Данные средства рекомендованы для лечения запоров у беременных женщин вследствие отсутствия тератогенного воздействия на плод и противопоказаний при кормлении грудью. При этом стоит отметить, что зачастую категории риска для этих веществ, принимаемых во время беременности и кормления грудью, являются результатом отсутствия исследований, а не доказательной информацией. Поэтому определение категории риска не всегда помогает в принятии решения о выборе слабительного.
Во время беременности необходимо более тщательно подходить к вопросу выбора слабительных препаратов. В I триместре рекомендуется соблюдать диетотерапию и корректирование образа жизни и физических нагрузок. При необходимости назначения слабительных средств в I триместре рекомендуются препараты с макроголом или лактулозой. Препаратом выбора для II, III триместра, послеродового периода и всего периода грудного кормления является слабительное средство, содержащее пикосульфат натрия, обладающее высокой эффективностью [9].
Пикосульфат натрия относится к группе слабительных средств, стимулирующих функцию кишечника. Он имеет ряд преимуществ перед препаратами из своей и других групп. Это контактное слабительное средство триариаме-тановой группы, которое активируется только в толстой кишке под действием бактериальных сульфатаз. Препарат стимулирует чувствительные нервные окончания слизистой оболочки, усиливая моторику. При курсовом лечении стимулирует рост и метаболическую активность нормальной (облигатной) микрофлоры кишечника. Обладает мягким предсказуемым эффектом, что дает беременной женщине возможность планировать свой день.
Принцип действия препарата заключается в следующем. В дистальном отделе толстого кишечника происходит гидролизация пикосульфата натрия с образованием активного метаболита бис-(п-гидроксифенил)-пиридил-2-метана, который вызывает раздражение рецепторов слизистой оболочки кишечника и усиливает его перистальтику. В просвете толстой кишки происходит накопление воды и электролитов, что приводит к размягчению кала и стимуляции акта дефекации [10].
Одни из масштабных обзорных исследований по оценке эффективности и безопасности вмешательств (медикаментозных и немедикаментозных) для лечения запора во время беременности были проведены группой исследователей с поиском данных в Регистре исследований по беременности и родам Кокрейновской библиотеки, на сайте CLinicaLTriaLs.gov и на платформе Международного реестра клинических испытаний ВОЗ (ICTRP). Также в поиск были включены исследования открытых источников. Авторы оценили опубликованные, неопубликованные и текущие рандомизированные контролируемые исследования (РКИ), кластерные РКИ, оценивающие вмешательства (медикаментозные и немедикаментозные) при запорах во время беременности, а также сравнили данные по экспериментальным и контрольным (плацебо или отсутствие лечения) группам. По результатам обзора авторы отмечают, что различные исследования отмечали об изменениях одних и тех же симптомов по-разному, при этом не было выявлено никаких сравнительных данных по боли при дефекации, частоте и консистенции стула. Кроме того, не было значительной разницы в удовлетворенности женщин по качеству жизни, обезвоживанию, электролитному дисбалансу, острой аллергической реакции или астме. При этом отмечалось, что прием продуктов с повышенным содержанием клетчатки (или пищевых добавок) увеличивал частоту дефекации и приводил к изменению консистенции стула (твердый стул уменьшился на 11-14%, нормальный стул увеличился на 5-10%, а жидкий стул увеличился на 0-6%). Авторы отмечают, что недостаточно информации для всесторонней оценки эффективности и безопасности вмешательств (медикаментозных и немедикаментозных) для лечения запора во время беременности из-за ограниченности данных (несколько исследований с небольшим размером выборки и отсутствием метаанализов) [11].
В другом исследовании группой авторов проведена оценка эффективности и безопасности вмешательств по профилактике послеродового запора. Проанализированы данные 1 208 женщин в послеродовом периоде, которые принимали слабительные средства, в сравнении с группой плацебо. В результате анализа данных авторы не выявили исследований, оценивающих образовательные или поведенческие вмешательства, а также оценку боли или напряжения при дефекации, консистенции стула, частоту послеродовых запоров, время до первого испражнения после родов и побочные эффекты, вызванные оперативным вмешательством, такие как тошнота или рвота, боль и газы [12].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, функциональный запор является достаточно распространенной и отчасти недооцененной проблемой во время беременности и в послеродовом периоде, приводящей в ряде случаев к осложнениям и ухудшающей качество жизни женщины. Своевременная диагностика, рекомендации по коррекции образа жизни,
2021;(3):77-80 I МЕРП^^КГ/ SOVET I 79
отдельных привычек и в ряде случаев лекарственная терапия, безопасная для применения во время беременности и после родов, позволяют значительно улучшить состояние женщины, способствуют профилактике развития и прогрессирования патологии толстого
кишечника и других органов желудочно-кишечного тракта.
Поступила / Received 02.03.2021 Поступила после рецензирования / Revised 18.03.2021 Принята в печать / Accepted 18.03.2021
Список литературы
Минушкин О.Н. Функциональный запор: рекомендации по диагностике
и лечению. РМЖ. Гастроэнтерология. 2016;(11):703-707. Режим доступа:
https://www.rmj.ru/articles/gastroenterologiya/Funkcionalynyy_zapor_
rekomendacii_po_diagnostike_i_lecheniyu/#ixzz6q8PVboAi.
Самсонов А.А., Кучерявый Ю.А., Андреев Д.Н. Хронический запор:
проблемы терапии. Врач. 2011;(4):24-29. Режим доступа:
https://elibrary.ru/item.asp7id-15635022.
Мурашкин В.В., Лебедева А.А., Вотякова Н.В. Амбулаторное ведение беременных, страдающих запорами. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2004;3(4):85-88. Режим доступа: https://elibrary.ru/ item.asp?id=9932685.
Логутова Л.С., Новикова С.В., Цивцивадзе Е.Б. Новые возможности в лечении беременных с эпизодическими запорами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(5):88-91. doi: 10.17116/rosakush20181805188. Trottier M., Erebara A., Bozzo P. Treating constipation during pregnancy. Can Fam Physician. 2012;58(8):836-838. Available at: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/22893333/.
Shin G.H., Toto E.L., Schey R. Pregnancy and postpartum bowel changes: constipation and fecal incontinence. Am J Gastroenterol. 2015;110(4): 521-530. doi: 10.1038/ajg.2015.76.
7.
Johannessen H.H., Cartwright R. Constipation during and after pregnancy. BJOG. 2020. doi: 10.1111/1471-0528.16603.
Alan S., Gozuyesil E., Surucu S.G. The Effect of Bidet Use on Severity of Constipation and Quality of Life Among Pregnant Women. Yonago Acta Med. 2020;63(3)^05-213. doi: 10.33160/yam.2020.08.011. Gharehbaghi K., Gharehbaghi D.R., Wierrani F., Sliutz G. Treatment of Chronic Functional Constipation during Pregnancy and Lactation. Z Geburtshilfe Neonatal. 2016;220(1):9-15. doi: 10.1055/s-0035-1554626.
10. Kim D.H., Hyun S.H., Shim S.B., Kobashi K. The role of intestinal bacteria in the transformation of sodium picosulfate. Jpn J Pharmacol. 1992;59(1):1-5. doi: 10.1254/jjp.59.1.
11. Rungsiprakarn P., Laopaiboon M., Sangkomkamhang U.S., Lumbiganon P., Pratt JJ. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD011448. doi: 10.1002/14651858.CD011448. pub2.
12. Turawa E.B., Musekiwa A., Rohwer A.C. Interventions for preventing postpartum constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(8):CD011625. doi: 10.1002/14651858.CD011625.pub3.
8.
9.
References
Minushkin O.N. Functional constipation: diagnostic and treatment recommendations. RMZh. Gastroehnterologiya = RMJ. Gastroenterology. 2016;(11):703-707. (In Russ.) Available at: https://www.rmj.ru/articles/gas-troenterologiya/Funkcionalynyy_zapor_rekomendacii_po_diagnostike_i_ lecheniyu/#ixzz6q8Plhftg.
Samsonov A., Kucheryavy Yu., Andreyev N. Chronic constipation: problems of therapy. Vrach = The Doctor. 2011;(4):24-29. (In Russ.) Available at: https://elibrary.ru/item.asp7id-15635022.
Murashkin V.V., Lebedeva AA., Votyakova N.V. Outpatient management of pregnant women suffering from constipation. Voprosy ginekologii, akusher-stva i perinatologii = Gynecology, Obstetrics and Perinatology. 2004;3(4):85-88. (In Russ.) Available at: https://elibrary.ru/item.asp7id-9932685. Logutova L.S., Novikova S.V., Tsivtsivadze E.B. New opportunities in the treatment of pregnant women with episodic constipation. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa = Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(5):88-91. (In Russ.) doi: 10.17116/rosakush20181805188. Trottier M., Erebara A., Bozzo P. Treating constipation during pregnancy. Can Fam Physician. 2012;58(8):836-838. Available at: https://pubmed.ncbi. nlm.nih.gov/22893333/.
6.
Shin G.H., Toto E.L., Schey R. Pregnancy and postpartum bowel changes: constipation and fecal incontinence. Am J Gastroenterol. 2015;110(4): 521-530. doi: 10.1038/ajg.2015.76.
Johannessen H.H., Cartwright R. Constipation during and after pregnancy. BJOG. 2020. doi: 10.1111/1471-0528.16603.
Alan S., Gozuyesil E., Surucu S.G. The Effect of Bidet Use on Severity of Constipation and Quality of Life Among Pregnant Women. Yonago Acta Med. 2020;63(3):205-213. doi: 10.33160/yam.2020.08.011. Gharehbaghi K., Gharehbaghi D.R., Wierrani F., Sliutz G. Treatment of Chronic Functional Constipation during Pregnancy and Lactation. Z Geburtshilfe Neonatal. 2016;220(1):9-15. doi: 10.1055/s-0035-1554626.
10. Kim D.H., Hyun S.H., Shim S.B., Kobashi K. The role of intestinal bacteria in the transformation of sodium picosulfate. Jpn J Pharmacol. 1992;59(1):1-5. doi: 10.1254/jjp.59.1.
11. Rungsiprakarn P., Laopaiboon M., Sangkomkamhang U.S., Lumbiganon P., Pratt J.J. Interventions for treating constipation in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(9):CD011448. doi: 10.1002/14651858.CD011448.pub2.
12. Turawa E.B., Musekiwa A., Rohwer A.C. Interventions for preventing postpartum constipation. Cochrane Database Syst Rev. 2020;(8):CD011625. doi: 10.1002/14651858.CD011625.pub3.
7.
8.
9.
Вклад авторов
Концепция статьи - Полушкина Е.С., Григорян И.Э. Написание текста - Григорян И.Э., Полушкина Е.С.
Обзор литературы - Григорян И.Э. Перевод на английский язык - Григорян И.Э. Анализ материала - Полушкина Е.С., Григорян И.Э.
Contribution of authors
Concept of the article - Evgeniya S. Polushkina, Iren E. Grigorian Text development - Iren E. Grigorian, Evgeniya S. Polushkina
Literature review - Iren E. Grigorian
Translation into English - Iren E. Grigorian
Material analysis - Evgeniya S. Polushkina, Iren E. Grigorian
Информация об авторах:
Полушкина Евгения Сергеевна, к.м.н., старший научный сотрудник, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова; 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; epolushkina@mail.ru Григорян Ирэн Эдуардовна, клинический ординатор, Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова; 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4; irengrigorian96@yandex.ru
Information about the authors:
Evgeniya S. Polushkina, Cand. Sci. (Med.), Senior Researcher, Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology; 4, Academician Oparin St., Moscow, 117997, Russia; epolushkina@mail.ru
Iren E. Grigorian, Clinical Resident, Kulakov National Medical Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology; 4, Academician Oparin St., Moscow, 117997, Russia; irengrigorian96@yandex.ru
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
(«d:
BY-NC-ND
doi: 10.21518/2079-701X-2021-3-82-88 Оригинальная статья / Original article
Особенности течения пуэрперия при преждевременных родах с длительным безводным промежутком
Н.Ф. Хворостухина®, ORCID: 0000-0002-5864-3397, Khvorostukhina-NF@yandex.ru Н.Н. Степанова, ORCID: 0000-0001-6045-5355 Д.А. Новичков, ORCID: 0000-0001-6945-835X А.А. Силкина, ann_silkina@mail.ru
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского; 410012, Россия, Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112
Резюме
Введение. Преждевременные роды (ПР), осложненные преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), продолжают оставаться в центре внимания акушеров-гинекологов и неонатологов в связи с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности.
Цель исследования: выявить особенности течения пуэрперия при преждевременных родах с длительным безводным промежутком.
Материалы и методы. Проведено одномоментное когортное сравнительное исследование течения и исходов ПР, осложненными ПРПО и безводным промежутком более 12 ч (1-я группа: n = 153), и спонтанных ПР при безводном промежутке менее 12 ч (2-я группа: n = 408). Подробно изучены анамнестические данные, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, осложнения пуэрперия и заболеваемость новорожденных.
Результаты и обсуждение. Беременность в 1-й группе значительно чаще протекала на фоне острых респираторных заболеваний (ОРВИ - в 2 раза), кольпита (в 2,6 раза), чаще осложнялась угрожающим прерыванием (в 1,3 раза), развитием истмико-цервикальной недостаточности (в 1,3 раза) и хориоамнионита (в 5,7 раза). Установлено, что в группе пациенток с длительным безводным промежутком статистически значимо в послеродовом периоде повышался риск развития гипертермии (в 2 раза -до 49,7%), субинволюции матки (в 1,5 раза - до 25,5%), позднего гипотонического кровотечения (в 13 раз - до 6,5%), эндометрита (в 4 раза - до 3,9%), увеличивая вероятность генерализации инфекции и гистерэктомии до 1,3%. Заключение. Результаты проведенного исследования еще раз подтвердили негативное влияние длительного безводного промежутка на заболеваемость новорожденных при ПР. Кроме того, получены данные о повышении риска реализации гнойно-септической инфекции в пуэрперальном периоде после ПР, осложненных ПРПО и длительным безводным промежутком. Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения дальнейших исследований в этой области для разработки комплекса диагностических и лечебных мероприятий по прогнозированию и предупреждению осложнений пуэрперия при пролонгировании беременности, осложненной ПРПО.
Ключевые слова: преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток, гнойно-септические заболевания, осложнения пуэрперия
Для цитирования: Хворостухина Н.Ф., Степанова Н.Н., Новичков Д.А., Силкина А.А. Особенности течения пуэрперия при преждевременных родах с длительным безводным промежутком. Медицинский совет. 2021;(3):82-88. doi: 10.21518/ 2079-701X-2021-3-82-88.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Features of the course of puerperium in preterm birth with a long anhydrous interval
Nataliya F. KhvorostukhinaH, ORCID: 0000-0002-5864-3397, Khvorostukhina-NF@yandex.ru Natalya N. Stepanova, ORCID: 0000-0001-6045-5355 Denis A. Novichkov, ORCID: 0000-0001-6945-835X Anna А. Silkina, ann_silkina@mail.ru
Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky; 112, Bolshaya Kazachya St., Saratov, 410012, Russia Abstract
Introduction. Preterm birth (PR), complicated by premature rupture of the fetal membranes (PRPO), continues to be the focus of attention of obstetricians-gynecologists and neonatologists, due to high rates of perinatal morbidity and mortality. The purpose of the study: то identify the features of the course of puerperium in preterm birth with a long anhydrous interval. Material and methods. A single-stage cohort comparative study of the course and outcomes of PR complicated by PRPO and an anhydrous interval of more than 12 hours (group 1: n = 153) and spontaneous PR with an anhydrous interval of less than 12 hours (group 2: n = 408) has been conducted. Anamnestic data, peculiarities of pregnancy, childbirth, postpartum period, complications of puerperium and morbidity of newborns have been studied in detail.
Results and discussion. Pregnancy in group 1 was significantly more likely to occur against the background of acute respiratory
82 МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ 2021;(3):82-88
© Хворостухина Н.Ф., Степанова Н.Н., Новичков Д.А., Силкина А.А., 2021
diseases (ARVI - 2 times), colpitis (2.6 times), more often complicated by threatening termination (1.3 times), the development of isthmic-cervical insufficiency (1.3 times) and chorioamnionitis (5.7 times). It has been found that in the group of patients with a long anhydrous interval, the risk of hyperthermia (2 times - up to 49.7%), subinvolution of the uterus (1.5 times - up to 25.5%), late hypotonic bleeding (13 times - up to 6.5%), endometritis (4 times - up to 3.9%) increased significantly in the postpartum period, increasing the probability of generalization of infection and hysterectomy to 1.3%.
Conclusion. The results of the study once again have confirmed the negative impact of a long anhydrous interval on the incidence of newborns with PR. In addition, data have been obtained on an increased risk of purulent-septic infection in the puerperal period after PR, complicated by PRPO and a long anhydrous interval. All of the above indicates the need for further research in this area to develop a set of diagnostic and therapeutic measures to predict and prevent complications of puerperium during prolonged pregnancy complicated by PRPO.
Keywords: premature birth, premature rupture of fetal membranes, prolonged anhydrous interval, purulent-septic diseases, complications of puerperium
For citation: Khvorostukhina N.N., Stepanova N.N., Novichkov D.A., Silkina A.A. Features of the course of puerperium in preterm birth with a long anhydrous interval. Meditsinskiysovet = Medical Council. 2021;(3):82-88. (In Russ.) doi: 10.21518/2079-701X-2021-3-82-88.
Conflict of interest: the authors declare no conflict of interest.
ВВЕДЕНИЕ
Преждевременные роды (ПР), осложненные преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО), продолжают оставаться в центре внимания акушеров-гинекологов и неонатологов в связи с высокими показателями перинатальной заболеваемости и смертности при отсутствии тенденции к их снижению [1-5]. По данным литературы, ПРПО достигает 38-51% от общего числа всех ПР [6, 7].
Весомое значение среди этиологических факторов этого осложнения гестации принадлежит наличию инфекционного агента в нижних отделах генитального тракта, который приводит к субклинической внутриамниотиче-ской инфекции и непосредственно отражается на состоянии беременной и новорожденного [6, 8-10]. В настоящее время большое количество работ посвящено изучению влияния длительного безводного промежутка на развитие плода и эффективности проведения профилактических мероприятий в отношении неонатального сепсиса [4, 6, 8, 11, 12]. Вместе с тем риск для матери при пролонгировании недоношенной беременности с ПРПО связан, прежде всего, с появлением симптомов хориоам-нионита (13-60%), который является абсолютным показанием к быстрому родоразрешению, в т. ч. путем операции кесарева сечения, и негативно отражается на течении послеродового периода [3, 6, 13].
В соответствии с современными клиническими рекомендациями и протоколом ведения ПР с ПРПО при сроках гестации до 34 нед. следует придерживаться выжидательной тактики с проведением токолитической, антибактериальной терапии и профилактики респираторного дистресс-синдрома плода [6, 14, 15]. При этом антибио-тикопрофилактику рекомендуется начинать сразу после постановки диагноза ПРПО и продолжать до рождения ребенка (в случае задержки родов она может быть ограничена 7-10 сут.). Проведение каких-либо профилактических мероприятий в послеродовом периоде у этой категории родильниц, согласно существующим стандартам, не предусмотрено.
Следует также отметить появление в последние годы публикаций о нецелесообразности пролонгирования беременности при ПРПО более 28 нед., которое не снижает частоту тяжелых неонатальных инфекционных осложнений. С другой стороны, по мнению большинства исследователей, увеличение безводного промежутка способствует росту гнойно-септических инфекций (ГСИ) у родильниц - одной из главных причин материнских потерь [2, 13, 16].
Цель исследования: выявить особенности течения пуэрперия при преждевременных родах с длительным безводным промежутком.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели проведено одномоментное когортное сравнительное исследование по данным Перинатального центра ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №8» за период 20142015 гг. За двухлетний период всего было зарегистрировано 10 343 родов, из них ПР - 1 009 (9,75%). В 1-ю группу включены 153 пациентки с ПР, осложненными ПРПО и безводным промежутком более 12 ч, во 2-ю группу (п = 408) - с ПР и продолжительностью безводного промежутка менее 12 ч. Критерии включения в 1-ю и 2-ю группы: одноплодная беременность, завершившаяся ПР в сроки гестации от 22 до 36,6 нед., с ПРПО и безводным промежутком более 12 ч (1-я группа) или со спонтанными ПР при безводном промежутке менее 12 ч (2-я группа). Критерии исключения: многоплодная беременность или наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий, оперативное родоразрешение в связи с тяжелой преэклампсией, преждевременной отслойкой или предлежанием плаценты, выраженная генитальная и экстрагенитальная патология у матери, врожденные пороки развития плода. Исследование проводилось с одобрения этического комитета Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского и после получения добровольного информированного согласия женщин. Обследование и лечение беременных и родильниц в группах осущест-
2021;(3):82-88 MEDITSINSKIY SOVET 83
влялось в соответствии со стандартами, утвержденными МЗ РФ (приказ №572н). Подробно были изучены анамнестические данные, особенности течения беременности, родов, послеродового периода, осложнения пуэрперия и заболеваемость новорожденных.
Для статистического анализа использованы программы Excel MS Office и Statists 6.0. Проверка гипотезы на нормальность исходных данных выполнена с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Результаты представляли в виде средних значений (М) и стандартного отклонения (SD). При оценке качественных показателей вычислялись абсолютные и относительные частоты
Таблица 1.Общая характеристика групп Table 1. General characteristics of groups
Показатель 1-я (n = 153) 2-я (n = 408) P1-2
Возраст, лет - M (SD) 27,8 (6,9) 28,5 (7,4) 0,94
Распределение по срокам гестации
n % n %
22-27,6 нед. 29 19,0 2 0,5 <0,001
28-30,6 нед. 49 32,0 31 7,6 <0,001
31-33,6 нед. 53 34,6 81 19,9 <0,001
34-36,6 нед. 22 14,4 294 72,0 <0,001
Акушерско-гинекологический анамнез
Первородящие 109 71,2 187 45,8 <0,001
Повторнородящие 44 28,8 221 54,2 <0,001
Преждевременные роды в анамнезе 16 10,5 59 14,5 0,21
Аборты 8 5,2 40 9,8 0,08
Самопроизвольный / несостоявшийся выкидыш 61 39,9 105 25,7 0,002
Воспалительные заболевания половых органов 58 37,9 173 42,4 0,34
Цервикальная патология 38 24,8 66 16,2 0,02
Миома матки 11 7,2 19 4,7 0,24
Бесплодие 18 11,8 23 5,6 0,01
Экстрагенитальные заболевания
Заболевания системы кровообращения 30 19,6 86 21,1 0,70
Заболевания щитовидной железы 29 19,0 67 16,4 0,48
Заболевания желудочно-кишечного тракта 39 25,5 58 14,2 0,002
Заболевания мочевыделительной системы 46 30,1 82 20,1 0,01
Хронический тонзиллит 40 26,1 73 17,9 0,03
Ожирение 31 20,3 75 18,4 0,61
наблюдений (п, %). Различия между двумя средними значениями параметров оценивали по критерию Стьюдента, качественными - по критерию Фишера (статистически значимыми считали отличия при р < 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Возраст пациенток, включенных в исследование, находился в интервале от 19 до 40 лет, при отсутствии статистической разницы значений среднего возраста в группах (табл. 1). В то же время ПР с ПРПО и длительным безводным промежутком (1-я группа) значительно превалировали в сроки гестации до 34 нед., что согласуется с современными требованиями клинических рекомендаций [6, 8]. А во 2-й группе удельный вес ПР в интервале от 34 до 36,6 нед. превышал аналогичный показатель 1-й группы в 5 раз.
Детальное изучение анамнестических данных показало существенное преобладание в 1-й группе первородящих женщин (71,2%; р < 0,001). При этом первая беременность в этой группе прослежена лишь у 26,1% (п = 40), а во 2-й - у 15,2% (п = 62) (р = 0,003). Следует отметить, что по частоте перенесенных искусственных абортов и ПР в анамнезе мы не выявили статистических различий в группах (табл. 1). Отсутствовала существенная разница показателей встречаемости в 1-й и 2-й группах хронических воспалительных заболеваний половых органов и миомы матки. Однако в 1-й группе значительно чаще в сравнении с показателями 2-й группы прослеживались бесплодие (в 2 раза), цервикальная патология (в 1,5 раза) и самопроизвольный/несостоявшийся выкидыш (в 1,5 раза). Кроме того, у пациенток 1-й группы выявлено статистически значимое увеличение в анамнезе очагов хронической инфекции в виде заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, холецистит, панкреатит - в 1,8 раза), мочевыделительной системы (цистит, хронический пиелонефрит - в 1,5 раза) и хронического тонзиллита - в 1,5 раза (табл. 1). Полученные данные согласуются с мнением многих ученых о весомом значении среди предрасполагающих факторов риска ПР, в т. ч. и ПРПО, хронических воспалительных заболеваний, невынашивания беременности и генитальной патологии [17-19].
При анализе особенностей течения настоящей беременности мы не обнаружили статистически значимых отличий в частоте встречаемости в группах токсикоза I половины, многоводия, гестационного пиелонефрита и анемии (табл. 2).
Вместе с тем было установлено, что в 1-й группе значительно чаще беременность протекала на фоне острых респираторных заболеваний (ОРВИ - в 2 раза), кольпита (в 2,6 раза), осложнялась угрожающим выкидышем при сохранении признаков угрожающего прерывания беременности во II половине гестации (в 1,3 раза), развитием истмико-цервикальной недостаточности (в 1,3 раза) и хориоамнионита (в 5,7 раза); в то время как у пациенток 2-й группы существенно возрастала вероятность диагностики нарушений маточно-плацентарного кровото-
