CC BY
33
УДК 616-005.1-08(618.3-06) http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4-9-13
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМИ РОДАМИ Абрамова С.В., Тюрина Н.А., Алешина К.Е., Чахлова Ю.О. ФГБОУ ВО «Национальный исследовательский Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва», г. Саранск, Российская Федерация Аннотация. В данном исследовании мы выяснили особенности анамнеза, течения родов и особенности клинического течения послеродового периода гнойно-септических и других заболеваний у женщин с преждевременными родами. Все женщины были обследованы на наличие возбудителей воспалительных заболеваний мочевыводящей и половой системы. Течение послеродового периода у женщин с преждевременными родами осложнилось развитием более тяжелых гнойно-септических заболеваний. В ходе исследования выяснилось, что у женщин, перенесших преждевременные роды, была выявлена высокая инфицированность возбудителями инфекций половых путей. Целью нашей работы было изучить особенности течения послеродового периода, в частности особенности клинического течения послеродовых заболеваний у женщин с преждевременными родами, выявить инфицированность женщин различными возбудителями гнойно-септических заболеваний послеродового периода, изучить анамнез, структуру экстрагени-тальной патологии у исследуемых родильниц для решения вопроса и профилактике преждевременных родов и гнойно-септических осложнений течения послеродового периода у данной категории женщин. Базой проведения исследования стал ГБУЗ РМ «Мордовская Республиканская Центральная Клиническая больница» Перинатальный центр, в ежедневной практике которого и были использованы выводы, сделанные на основе проведенного исследования и сформулированные в данной статье. Ключевые слова: преждевременные роды, инфекции половых путей, послеродовый период. FEATURES OF THE COURSE OF POSTPARTUM COMPLICATIONS IN WOMEN WITH PRETERM LABOR Abramova S.V., Tyurina N.A., Aleschina K.E., Chachlova Y.O. National research Mordovia state university, Saransk, Russian Federation Annotation. In this study, we found out the peculiarities of anamnesis, the course of labor and the clinical course of the postpartum period of purulent-septic and other diseases in women with preterm labor. All women were examined for the presence ofpathogens of inflammatory diseases of the urinary and reproductive systems. The course of the postpartum period in women with preterm labor has been complicated by the development of more severe purulent-septic diseases. The study revealed that women who have undergone preterm labor have been found to have a high level of infection with genital tract pathogens. The aim of our work was to study the features of the course of the postpartum period, in particular the clinical course of postpartum diseases in women with preterm birth, to identify the infection of women with various pathogens of purulent-septic diseases of the postpartum period, to study the history, structure of extragenital pathology in the studied puerperas to address the issue and prevent preterm birth and purulent-septic complications of the postpartum period in this category of women. Base of the study was GBUZ RM «Mordovia Republican Central Clinical hospital» Perinatal center in the daily practice of which has been used, the conclusions made on the basis of this study and formulated in this article. Key words: preterm labor, infections of the genital tract, the postpartum period.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Акушерство: Справочник Калифорнийского университета //Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. — М., 1999. [2] Акушерство: Национальное руководство//Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М., 2007. REFERENCES [1] Akusherstvo: Spravochnik Kalifomiyskogo universiteta //Pod red. K. Nisvandera, A. Evansa. — M., 1999. [2] Akusherstvo: Natsional'noye rukovodstvo//Pod red. E.K. Aylamazyana, V.I. Kulakova, V.Ye. Radzinskogo, G.M. Savel'yevoy. — M., 2007. [3] Nevynashivaniye beremennosti — sovremennyy vzglyad na problemu / A. M. Kamlyuk // Reproduktivnoye zdo-rov'ye. — 2010. — № 4. — p. 15-21.
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
~ 9 ~
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—
3 Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему / А. М. Камлюк // Репродуктивное здоровье. — 2010. — № 4. — С. 15-21.
[4] Функционально-иммунологические параллели в оценке качества лечения послеродового эндометрита // Битюков В.В., Гуртова Б.Л.//Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — 2004; май. — С. 22—23.
[5] Анализ инфекционно-воспалительных осложнений после самопроизвольных родов//Орджоникидзе Н.В., Данелян С.Ж.// Материалы 36-го ежегодного конгресса международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза. — 2004; май. — С. 165—166.
[6] Современные представления о бактериальном ваги-нозе//Серов В.Н., Тихомиров А.Л, Олейник Ч.Г. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4. — № 1. — С. 66—71.
[7] Перинатальное акушерство// Цхай В.Б. — М.: Медицинская книга, 2003.
[8] Современные аспекты послеродового эндометрита //Ковтун О.Г. // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя». — 2005; октябрь. — С. 98—99.
[9] Особенности послеродовых гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) и подходы к формированию групп риска в современных условиях// В.Е. Радзинский, Т.П. Голикова, Т.В. Галина, Т.В. Златовратская, Н.П. Ермолова, Ч.Г. Гагаев, А.О. Горгидзе, Е.В. Карпова/Жестик РУДН, Серия медицина, 2008; №1 -С.5-12.
Введение. Преждевременные роды - одна из наиболее актуальных проблем современного акушерства. Несмотря на достижения в этой области в последние годы, риск для здоровья матери и ребенка остается высоким. Течение послеродового периода при таких родах часто осложняется гнойно-септическими и другими заболеваниями, что существенно влияет на состояние репродуктивной системы матери в будущем. Основная роль в развитии данных осложнений принадлежит внутриутробной инфекции, а также наличию других очагов хронической инфекции.
Актуальность проблемы. Несмотря на большие достижения в акушерстве последних лет, а также множество исследований, отражающих подход к лечению гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) у женщин в послеродовом периоде при преждевременных родах, данная проблема все еще остается актуальной [1, 2]. На протяжении нескольких лет частота преждевременных родов неизменно растет, и в общем их количество колеблется от 4 до 12% в общей структуре родов [3]. При проведении анализа данных, полученных при исследовании, была выявлена взаимосвязь появлением осложнений послеродового периода и наличием очага хронической инфекции в организме матери. В связи с тенденцией к увеличению факторов риска
[4] Funktsional'no-immunologicheskiye paralleli v otsenke kachestva lecheniya poslerodovogo endometrita // Bityu-kov V.V., Gurtova B.L.//Materialy 36-go yezhegodnogo kongressa mezhdunarodnogo obshchestva po izucheniyu patofiziologii beremennosti organizatsii gestoza. — 2004; may. — p. 22—23.
[5] Analiz infektsionno-vospalitel'nykh oslozhneniy posle samoproizvol'nykh rodov//Ordzhonikidze N.V., Danelyan S.ZH.// Materialy 36-go yezhegodnogo kongressa mezhdunarodnogo obshchestva po izucheniyu patofiziologii beremennosti organizatsii gestoza. — 2004; may. — p. 165—166.
[6] Sovremennyye predstavleniya o bakterial'nom vagi-noze//Serov V.N., Tikhomirov A.L, Oleynik CH.G. // Vo-prosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. — 2005. — T. 4. — № 1. — p. 66—71.
[7] Perinatal'noye akusherstvo// Tskhay V.B. — M.: Med-itsinskaya kniga, 2003.
[8] Sovremennyye aspekty poslerodovogo endometrita //Kovtun O.G. // Materialy VII Rossiyskogo foruma «Mat' i ditya». — 2005; oktyabr'. — p. 98—99.
[9] Osobennosti poslerodovykh gnoyno-septicheskikh zabolevaniy (GSZ) i podkhody k formirovaniyu grupp riska v sovremennykh usloviyakh// V.Ye. Radzinskiy, T.P. Golikova, T.V. Galina, T.V. Zlatovratskaya, N.P. Yermolova, CH.G. Gagayev, A.O. Gorgidze, Ye.V. Kar-pova//Vestnik RUDN, Seriya meditsina, 2008; №1 - p.5-12.
преждевременных родов у женщин в современных реалиях, эта проблема еще долгое время значимой в практике акушеров-гинекологов. Возникновение гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде обусловлено еще и следующими факторами: 1) Особенностями возбудителя и его изменчивостью; 2) Большим количеством различных бактерий и вирусов; 3) Увеличением количества экстрагенитальной патологии и заболеваний половой системы у женщин; 4) Большим количеством патологических родов; 5) Тенденцией к ухудшению социально-экономической обстановки и экологических условий. Кроме того, многие исследователи считают, что в последние годы изменился сам характер течения послеродовых гнойно-септических осложнений [4, 5]: отмечается несоответствие тяжести заболевания и общей клинической картины, отсутствует зависимость между патологической картиной и клинической формой заболевания, а также несоответствие клинического течения болезни и данных лабораторно-инструментального обследования. Подход к изучению гнойно-септической заболеваемости после родов должен начинаться с определения факторов риска развития данных состояний [6, 7]. Всех женщин можно условно определить в основную и дополнительную группу риска [8]. Женщины, входящие
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—
в основную группу, имеют следующие факторы риска: длительный безводный период, множество влагалищных исследований в родах, затяжное течение родов. Дополнительную группу риска составляют женщины с мертворождением в анамнезе, задержкой внутриутробного развития плода, высоким паритетом беременности, преждевременными родами и заболеваниями послеродового периода в анамнезе. Так же к факторам риска развития ГСЗ в послеродовом периоде относят: анемию, наличие условно-патогенной флоры влагалища в больших количествах, низкий социально-экономический статус, ожирение, мекониальные воды. В нашей работе мы так же уделили большое внимание изучению так называемых «фоновых» неинфекционных заболеваний, таких как гематометра и лохиометра, т.к. в клинической практике эти нозологические единицы зачастую могут заменять понятие эндометрит
[9].
Материалы и методы. Всего нами было обследовано 80 пациенток в возрасте 25-40 лет, имеющих осложнения течения послеродового периода. При этом в основную группу вошли 40 женщин, родивших в срок 22-36 недель беременности. Контрольная группа состояла из 40 пациенток, родивших в срок. В обеих группах роды начались с развития регулярной родовой деятельности или преждевременного излития околоплодных вод. В исследование были включены только случаи, когда роды проходили per vias naturalis. Критериями исключения изгруппы явились: родоразрешение путем операции кесарево сечение, резус-сенсибилизация, тяжелая экстрагенитальная патология с явлениями полиорганной недостаточности, беременность, наступившая в результате использования различных методов ВРТ. В группах исследования проводилось изучение акушерского паритета, наличие гинекологических заболеваний, в том числе воспалительной этиологии, экстрагенитальной патологии. Во время настоящей беременности мы обращали внимание на особенности течения беременности в каждом тримемтре. Во время родов особое внимание уделялось
Структура экстрагенитальной п
патологическомутечению родов и применению акушерских операций. Кроме вышеперечисленного до родоразрешения нами были проведены следующие исследования: бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и ПЦР-исследование отделяемого цервикального канала на наличие возбудителей перинатальной инфекции (U.urealiticum, М^т-talium, Cl.trachomatis). Результаты исследования были обработаны путем вычисления относительных показателей, ошибок репрезентативности оценка достоверности различий полученных данных определялась по ^критерию.
Результат и обсуждение. Основную группу составили 40 женщин в возрасте 25-40 лет с преждевременными родами, имеющих осложненное течение послеродового периода. Контрольная группа сравнения состояла из 40 женщин того же возраста, родившие в срок. В основной группе 22 (55±7,87%) женщин в анамнезе имели медицинские аборты, причем в 4 (10±4,74%) случаях имели место воспалительные осложнения после проведенного аборта, тогда как в контрольной группе к абортам прибегали только 8 (20±6,32 %), у которых эти процедуры прошли без осложнений. В остальном по паритету беременности и родов существенных различий в группах не отмечалось. Наиболее частым гинекологическим заболеванием, встречающимся в группах, оказалась эктопия шейки матки. Она наблюдалась у 14 (35±7,54%) женщин основной группы и у 20 (55±7,87%) пациенток контрольной группы сравнения. У 3 (7,5±4,16 %) женщин основной группы отмечался хронический саль-пингоофорит, а также у 2 (5±3,45 %) женщины с преждевременными родами отмечался кандиломатоз наружных половых органов. Анализ структуры экстра-генитальной патологии на выявил существенных различий в группах, за исключением хронического пиелонефрита. Структура экстрагенитальной патологии представлена в таблице 1.
Таблица 1
ологии в исследуемых группах
Экстрагенитальная патология Основная группа Группа сравнения
Синдром вегетативной дистонии 8 (20±6,32 %) 5 (12,5±5,23 %)
Гипертоническая болезнь, Артериальная гипертензия 6 (15±5,65%) 2 (5±3,45%)
Хронический пиелонефрит 15 (37,5±7,65%) 4 (10±4,74%)
Заболевания эндокринной системы 14 (35±7,54%) 14 (35±7,54%)
Заболевания ЖКТ 2 (5±3,45%) 0
Сифилис 1 (2,5±2,47%) 0
Вредные привычки (употребление алкоголя и табакокурение) имело место у 15 (37,5±7,65%) женщин основной группы и у 8 (20±6,32%) женщин контрольной
группы. При этом, только 1(2,5±2,47%) женщина из каждой группы прекратила курение во время беременности. Во время беременности у женщин основной
---■—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—-
группы, т.е. с преждевременными родами, чаще возникали воспалительные заболевания половой системы у матери и имели склонность к рецидивирующему
течению. Данные сравнительной характеристики представлены в таблице 2.
Таблица 2
Данные о воспалительных заболеваниях половой системы матерей во время беременности
Показатель Основная группа Группа сравнения
Кольпит 34 (85±5,65%) 18 (45±7,87%)
Рецидивирующий характер воспаления 30 (75±6,85%) 2 (5±3,45%)
Исходя из данных, полученных при исследовании, мы смогли сделать вывод о том, что существует взаимосвязь между наличием рецидивирующего кольпита у беременных и развитием послеродовых ГСЗ. Угроза преждевременных родов во II и III триместрах наблюдалась у 28 (70±7,25%) женщин основной группы и у 21 (52,5±7,9%) женщин контрольной группы. Несмотря на небольшую разницу данных, эти показатели существенно не влияют на статистические различия в группах. Анемия беременных наблюдалась у 34 (85±5,65%) женщин основной группы и у 30 (75±6,85%) женщин контрольной группы. Токсикозом первой половины беременности страдали 8 (20±6,32%) женщины с преждевременными родами и 6 (15±5,65%) женщины с родами в срок. В основной группе 14 (35±7,54%) пациенток перенесли простудные заболевания с подъемом температуры тела в I триместре, тогда как в контрольной группе только 1 (2,5±2,47 %) отмечала у себя подобные явления в начале беременности. Синдром внутриутробной задержки развития плода, по нашему мнению, является одним из признаков наличия внутриутробной инфекции, т.к. является проявлением хронической фетоплацентарной недостаточности. По данным нашего исследования данная патология встречалась только у женщин с преждевременными родами. С внутриутробной задержкой роста в основной группе родились 14 (35±7,54%) малышей.
Структура послеродовых осл<
Преждевременное излитие околоплодных вод так же наблюдалось только в основной группе у 34 (85±5,65%) женщин, раннее излитие околоплодных вод отмечалось у 4 (10±4,74%) женщин основной группы, в контрольной группе же только у 8 (20±6,32%). Средняя продолжительность безводного промежутка у женщин с преждевременными родами составила 4 суток (от 16 часов до 7 суток). Все они получали антибактериальную терапию цефазолином (2 грамма при поступлении в/в болюсно, затем по 1 грамму в/м каждые 6 часов). Средняя продолжительность безводного периода у женщин со срочными родами составила 7,5 часов (от 4 до 15 часов). При этом 1 (5±4,8%) женщина получила антибактериальную терапию цефтриаксоном 2 грамма болюсно в связи с безводным периодом, превышающем 12 часов. Гипоксия плода во время родов была зафиксирована у 13 (32,5±7,4%) женщин основной группы и у 4 (10±4,74%) женщин группы сравнения. Операция рассечения промежности была проведена у 4 (10±4,74%) женщин основной группы и в 14 (35±7,54%) случаях в контрольной группе. В послеродовом периоде мы изучили такие осложнения как субинволюция матки, лохиометра, фебрильная лихорадка, расхождение швов промежности и послеродовый эндометрит. Структура данных состояний отражена в таблице 3.
Таблица 3
нений в исследуемых группах
Послеродовое осложнение Основная группа Группа сравнения
Субинволюция матки 22 (55±7,87%) 4 (10±4,74%)
Лохиометра 8 (20±6,32 %) 4 (10±4,74%)
Расхождение швов промежности 2 (5±3,45%) 5 (12,5±5,23%)
Фебрильная лихорадка 7 (17,5±6%) 5 (12,5±5,23%)
Послеродовый эндометрит 1 (2,5±2,47%) 0
Инфицированность женщин возбудителями инфекций половых путей (и.шеаШсит, М^епИаИит, С1.й"а-Лота^) определялась высокочувствительным методом ПЦР. При этом выяснилось, что 38 (95±3,45%) женщин, у которых наступили преждевременные роды, инфицированы данными возбудителями. При этом в контрольной группе инфицированность была выявлена у 17 (42,5±7,82%) женщин. По результатам
бактериологического исследования отделяемого цер-викального канала выяснилось, что в 29 (72,5±7,06%) случаях у женщин основной группы был выделен какой-либо возбудитель, в контрольной группе данные возбудители были выделены в 9 (22,5±6,6%) случаях. Виды, выделенных микроорганизмов представлены в таблице 4.
---—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2019-21-4 —--—-
Таблица 4
Данные бактериологического исследования отделяемого цервикального канала
Вид микроорганизма Основная группа Группа сравнения
Candida albicans 14 (35±7,54%) 5 (12,5±5,35%)
Escherichia coli 8 (20±6,32%) 2 (5±3,45%)
Staphylococcus saprophyticus 6 (15±5,65%) 2 (5±3,45%)
Staphylococcus aureus 1 (2,5±2,47%) 0
Заключение. При проведении исследования нами были получены данные о различии акушерско-гинеко-логического анамнеза и экстрагенитальной патологии в группах (большее количество абортов и чаще встречающийся хронический пиелонефрит в группе женщин с преждевременными родами). Течение беременности у женщин из основной группы часто осложнялось рецидивирующим кольпитом, при этом была выявлена взаимосвязь между наличием кольпита у беременной и возникновением послеродовых осложнений у родильницы. Чаще у матерей с преждевременными родами отмечался синдром задержки внутриутробного развития плода, что так же связано с внутриутробным инфицированием и развитием фетоплацентарной недостаточности. Длительность безводного периода так же отрицательно влияла на течение послеродового периода, несмотря на проводимую антибактериальную терапию. Инфицированность возбудителями инфекций половых путей (и.шеаШюит, М^етМшт, С1ЛгаЛо-matis), в основной группе значительно выше, чем в контрольной (95 и 42,5% соответственно). Бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала так же выявило высокую инфицированность женщин основной группы (72,5% по сравнению с 22,5% в группе контроля).
Вывод. Исходя из выше сказанного, мы можем сделать вывод о том, что и на основании такого небольшого количества исследований, проведенных нами, у
женщин с преждевременными родами послеродовые осложнения встречаются значительно чаще, чем у женщин, роды у которых произошли в срок. Это связано, как и с наличием очагов хронической инфекции мочеполовой системы и инфицированием возбудителями перинатальной инфекции, так и с длительностью безводного промежутка. Таким образом, встает вопрос о тщательном обследовании женщин в женской консультации во время беременности, а также и на этапе предгравидарной подготовки. Очень важна санация очагов хронической инфекции и коррекция сопутствующей экстрагенитальной патологии. Особого внимания заслуживает вопрос об абортах, предшествующих преждевременным родам. Несмотря на то, что это может стать темой для отдельного исследования, уже сейчас можно сказать о том, что данная процедура отрицательно влияет на течение последующей беременности и послеродового периода. Кроме того, остро встает вопрос об антибактериальной профилактике во время безводного периода, т.к. несмотря на ее назначение, осложнения послеродового периода возникают достаточно часто. При этом можно сделать вывод, что подход к назначению антимикробных препаратов должно быть индивидуальным, с учетом чувствительности патогенной флоры, а не ограничиваться рутинным назначением антибиотика.
---—
Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК
