CC BY
32DOI: 10.32364/2618-8430-2019-2-1-16-22
Особенности течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с различными типами и степенью ожирения
Е.А. Сандакова1, И.Г. Жуковская2
1 ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России, Пермь, Россия
2 ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России, Ижевск, Россия
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: оценить особенности течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с избыточной массой тела, различными степенью и типом ожирения.
Материал и методы: обследовано 139 женщин: I группу (основную) составили 109 женщин с избыточной массой тела и ожирением, II группу (контрольную) — 30 пациенток с нормальной массой тела и окружностью талии до 80 см. В периоде менопаузального перехода находились 65,0% женщин I группы и 56,6% — II группы, остальные — в постменопаузе длительностью до 3 лет. Методы исследования включали анализ амбулаторных карт, оценку состояния здоровья по специально разработанной анкете, общий осмотр, гинекологическое исследование, консультацию терапевта, кардиолога, эндокринолога, оценку микробиоценоза влагалища (по данным микроскопического исследования), ультразвуковое исследование органов малого таза, биохимический анализ крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, фибриноген, холестерин, липопротеины высокой плотности, липопротеины низкой плотности, триглицериды, глюкоза, инсулин, гликированный гемоглобин, расчет индексов инсулинорези-стентности HOMA и Caro), оценку тяжести климактерического синдрома по шкале Грина.
Результаты исследования: преобладающим типом ожирения в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузе является висцеральный тип, характеризующийся высокой коморбидностью с заболеваниями сердечно-сосудистой системы: артериальной гипертензией (36,0%), ишемической болезнью сердца (22,0%); заболеваниями желудочно-кишечного тракта: хроническим гастритом (62,4%), хроническим колитом (18,3%), хроническим панкреатитом (28,4%); метаболическими нарушениями: сахарным диабетом 2 типа (16,0%), желчнокаменной болезнью (42,0%). Климактерический синдром у пациенток с ожирением протекает в более тяжелой форме за счет преобладания головных болей (у 95,0%), возбудимости (у 72,5%), нарушения сна (у 67,5%), мышечных и суставных болей (у 62,5%), сексуальной дисфункции (у 52,4%).
Заключение: выявлено недостаточное внимание к проблемам климактерических расстройств у женщин с избыточной массой тела и ожирением при многократном обращении к специалистам различного профиля. В ведении таких пациенток отсутствуют системный подход и междисциплинарное взаимодействие.
Ключевые слова: менопаузальный переход, ранняя постменопауза, климактерический синдром, глютеофеморальное ожирение, абдоминальное ожирение.
Для цитирования: Сандакова ЕА., Жуковская И.Г. Особенности течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с различными типами и степенью ожирения. РМЖ. Мать и дитя. 2019;2(1):16—22.
Menopausal transition and early postmenopause in women with obesity of various types and degrees
E.A. Sandakova1, I.G. Zhukovskaya2
1 Academician E.A. Wagner Perm State Medical University, Perm, Russian Federation
2 Izhevsk State Medical Academy, Izhevsk, Russian Federation
ABSTRACT
Aim: to assess the features of menopausal transition and early postmenopause in women with overweight or obesity of various types and degrees.
Patients and Methods: 139 women were examined. Group I (study group) included 109 women with overweight or obesity. Group II (control group) included 30 women at a normal weight with waist circumference less than 80 cm. 65% of group I women and 56.6% of group II women were in menopausal transition, the others were in postmenopausal period (less than 3 years). Outpatients' record analysis, health questioning, medical and gynecological examination, vaginal microbiocoenosis evaluation (by microscopy), pelvic ultrasound, and blood biochemistry (i.e., alanine aminotransferase, aspartate aminotransferase, urea, fibrinogen, cholesterol, high- and low-density lipoproteins, triglycerides, glucose, insulin, glycated hemoglobin, insulin resistance indices HOMA and Caro) were performed. Menopause symptoms were assessed by the Greene climacteric scale. In addition, all women were examined by a physician, a cardiologist, and an endocrinologist. Results: visceral obesity was predominant in menopausal transition and early postmenopause. This obesity type is characterized by high cardiovascular comorbidity, i.e. arterial hypertension (36%), ischemic heart disease (22%), gastrointestinal disorders (chronic gastritis, 62.4%; chronic colitis, 18.3%; chronic pancreatitis, 28.4%), metabolic disorders (type 2 diabetes, 16%; cholelithiasis, 42%). Climacteric syndrome in
obese women is more severe due to the headaches (95% of patients), excitability (72.5%), sleep disturbances (67.5%), muscle and joint pains (62.5%), and sexual dysfunctions (52.4%).
Conclusion: menopausal disorders in overweight and obese women who visit a doctor many times are generally ignored. There are neither interdisciplinary interactions nor systemic approach to the management of these patients.
Keywords: menopausal transition, early postmenopause, climacteric syndrome, gluteofemoral obesity, abdominal obesity.
For citation: Sandakova E.A., Zhukovskaya I.G. Menopausal transition and early postmenopause in women with obesity of various types and
degrees. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(l):16—22.
Введение
Как известно, период менопаузального перехода характеризуется утратой репродуктивной функции и наступлением старости. Однако в 50-60% случаев он протекает в патологической форме, с проявлением вазомоторных симптомов и метаболических расстройств. Значительное увеличение массы тела и изменение распределения жировой ткани регистрируются у 60-65% женщин в периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузы [1]. Постепенное снижение эстрогенов в периме-нопаузе приводит к формированию инсулинорезистент-ности (ИР), что наряду с изменением образа жизни ведет к накоплению висцерального жира и увеличению массы тела [2]. После наступления менопаузы более чем у половины женщин формируется менопаузальный метаболический синдром, критериями которого, по данным Международной федерации диабета (IDF, 2005), является абдоминальное ожирение (окружность талии более 80 см) в сочетании с двумя из следующих признаков: артериальное давление более 135/85 мм рт. ст., триглицериды в крови более 1,7 ммоль/л, глюкоза более 5,6 ммоль/л, сахарный диабет 2 типа, липопротеины высокой плотности <1,29 ммоль/л [3].
С этиологической и патогенетической точки зрения под ожирением подразумевают хроническое гетерогенное прогрессирующее заболевание, связанное с рядом генетических, поведенческих, внешнесредовых, гормональных и неврологических факторов, приводящих к нарушениям пищевого поведения, расстройствам всех видов метаболизма и энергетическому дисбалансу [4]. По характеру распределения жира выделяют гиноидное — периферическое (глютеофеморальное) с отложением жира преимущественно подкожно в области бедер и ягодиц и андроидное — центральное или висцеральное (абдоминальное) ожирение, при котором жир локализуется преимущественно в области живота [5]. Диагноз ожирения у женщин ставится на основании увеличения окружности талии более 80 см, а степень ожирения зависит от индекса массы тела (ИМТ): избыток массы тела (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2), ожирение I степени (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2), ожирение II степени (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2), ожирение III степени (ИМТ более 40,0 кг/м2). Ожирение, особенно абдоминальное, характеризуется высокой коморбидностью, является причиной инвалидизации и снижения продолжительности жизни [6-8]. Существует многочисленные данные о воздействии ожирения на формирование сердечно-сосудистых заболеваний, патологии билиарного тракта, вен, суставов [9-11]. При этом данные о влиянии ожирения на характер течения менопаузального перехода и ранней постменопаузы немногочисленны, что явилось поводом для настоящего исследования.
Цель работы: оценить особенности течения периода менопаузального перехода и ранней постменопаузы у женщин с избытком массы тела, различными степенью и типом ожирения.
Материал и методы
Обследовано 139 женщин в периоде менопаузаль-ного перехода и ранней постменопаузы. Из них I группу (основную) составили 109 женщин с избыточной массой тела и ожирением, II группу (контрольную) — 30 пациенток с нормальной массой тела и окружностью талии до 80 см. Средний возраст составил в I группе 51,5±1,3 года, во II группе — 52,3±1,5 года. В периоде менопаузального перехода находились 65,0% женщин I группы и 56,6% — II группы, остальные — в постменопаузе длительностью до 3 лет. В зависимости от ИМТ I группа была разделена на подгруппы: IA (ИМТ 25,0-29,9 кг/м2 ) — 31 женщина; IB (ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 ) — 30; IC (ИМТ 35,0-39,9 кг/м2 ) — 32, ID (ИМТ более 40,0 кг/м2 ) — 16 женщин.
Методы исследования включали анализ амбулаторных карт, оценку состояния здоровья по специально разработанной анкете, общий осмотр, измерение ИМТ, окружности талии и бедер, пальпацию щитовидной железы, гинекологическое исследование, консультацию терапевта, кардиолога, эндокринолога, оценку микробиоценоза влагалища (по данным микроскопического исследования), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза (LOGIC 7), общий анализ крови, биохимический анализ крови (ала-нинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), мочевина, фибриноген, холестерин, липопротеины высокой плотности (ЛПВП), липопротеины низкой плотности (ЛПНП), триглицериды (ТГ), глюкоза, инсулин, гликиро-ванный гемоглобин, расчет индексов инсулинорезистент-ности HOMA и Caro), оценку тяжести климактерического синдрома по шкале Грина.
Статистическую обработку клинического материала проводили с помощью параметрического критерия (критерия Стьюдента) и непараметрического критерия согласия (х2). Разницу значений принимали статистически значимой при p<0,05. Статистическая обработка данных проводилась с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных Statistica 6.0.
Результаты исследования
У женщин I группы констатированы оба типа ожирения — абдоминальный и глютеофеморальный, но с увеличением ИМТ доля женщин с абдоминальным ожирением увеличивалась, приближаясь к 100% в группе с III степенью ожирения (табл. 1).
Изучение «социального портрета» женщин с ожирением показало, что избыток массы тела и I-III степень ожирения значительно чаще выявлялись у пациенток со средним и средним специальным образованием: 81,0±7,0% (IA), 73,3±8,1% (IB), 75,0±7,9% (IC), 68,8±12,0% (ID) в отличие от женщин с высшим образованием. В I группе преобладали неработающие пенсионеры или рабочие: 87,1±6,0%, 78,6±7,5%, 87,5±5,8%, 85,6±9,1%, а во II группе — служащие, которые продолжали работать: 56,7±9,0% (p<0,001; p<0,01; p<0,001; p<0,001 при сравнении групп IA, IB, IC, ID
со II группой соответственно), что свидетельствует о благотворном влиянии социальной активности женщин в переходном и раннем постменопаузальном возрасте. Семейный статус обследованных в целом не отличался, хотя отмечена тенденция к увеличению ИМТ в группах замужних неработающих женщин: 79,0±7,3% (1А); 76,2±7,8% (1В); 75,0±7,7% (1С); 85,7±9,0% (ГО). В контрольной, II группе также большая часть (63,3±8,8%) пациенток находились в зарегистрированном браке. Оценка образа жизни по данным анкеты выявила, что половина женщин в основной, I группе осознавали наличие таких факторов, как недостаточная физическая активность, избыточное потребление пищи и наличие экстернального типа пищевого поведения — повышенная реакция на внешние стимулы к принятию пищи, такие как накрытый стол, реклама пищевых продуктов (табл. 2).
Во II группе малоподвижный образ жизни отмечала каждая пятая, а избыточное потребление пищи — каждая четвертая женщина, что может свидетельствовать о более критичном отношении к образу жизни у пациенток, поддерживающих нормальную массу тела.
Увеличение ИМТ у женщин I группы происходило, как правило, после 36 лет (72,0% обследованных), что соответствовало началу позднего репродуктивного периода, а во II группе регистрировалась тенденция к увеличению ИМТ, не выходившему за норму после возраста 41,6 года (20%). Прибавка веса после родов в группах не различалась (12,2 и 13,0% соответственно), что отражало возникновение ИР, вызываемой беременностью, которая у части женщин (II группа) в дальнейшем компенсировалась. У женщин I группы (85,0%) наиболее часто прибавка массы тела происходила в периоде менопаузального перехода. В контрольной группе только у 33,0% пациенток выявлено незначительное увеличение веса в пределах нормальных значений (р<0,001). Возраст менопаузы достоверно не различался, составив 49,4±0,9 (ЬА), 49,3±1,0 (ГО), 48,7±1,5 (ГС), 50,0±1,1 (ГО) и 48,8±0,8 (II) года, что противоречит некоторым представлениям о более позднем наступлении менопаузы у женщин с ожирением.
При осмотре женщин I группы нередко регистрировались гиперпигментация кожных складок и черный акантоз: у 9,7±5,3% (ЬА), 23,8±7,8% (ГО), 25,0±7,7 (ГС), 42,8±12,8% (ГО), с достоверной разницей наиболее часто выявлявшиеся при II и III степени ожирения по сравнению со здоровыми пациентками (6,7±4,5%, р<0,05; р<0,01), что отражает увеличивающуюся частоту ИР. Существенное повышение систолического давления отмечалось у женщин с избытком массы тела, а стабильный подъем диастолического давления — у пациенток с ожирением (табл. 3).
Таблица 1. Характеристика типов распределения жировой ткани в зависимости от ИМТ Table 1. Characteristics of the distribution of adipose tissue types depending on BMI
Индекс Абдоминальный Глютеофеморальный
массы тела тип тип
Body mass index Abdominal type Gluteofemoral type
Избыточная масса тела 76,2±7,6% 23,8±7,6%*
Overweight
Ожирение I степени Obesity I 85,8±6,4% 14,2±6,4%*
Ожирение II степени Obesity II 87,5±5,8% 12,5±5,8%*
Ожирение III степени Obesity III 100,0% —
Примечание. Степень достоверности разности показателей при сравнении между группами: * p<0,001.
Note. Level of significance of difference between compared parameters among groups: * p<0.001.
Таблица 2. Характеристика образа жизни женщин с различной массой тела
Table 2. Characteristics of lifestyle of women with different body weight
Характеристика образа жизни Characteristics of lifestyle руппа I Группа I Group I Group I (n=109) (n=30) I p
Малоподвижный образ жизни Sedentary lifestyle 54,0±4,7 21,7±7,5 <0,001
Избыточное потребление пищи Excessive food consumption 56,0±4,8 25,0±7,9 <0,001
Распространенность соматической патологии в группе с ожирением, как и следовало ожидать, была значительно выше, чем в группе здоровых пациенток (табл. 4).
Обращает на себя внимание высокая частота сочетания ожирения с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а именно желчнокаменной болезнью, хроническим панкреатитом, хроническим гастритом и колитом, что, возможно, отражает, с одной стороны, наличие расстройств нервно-гуморальной регуляции пищеварительной системы у женщин с ожирением, с другой — может свидетельствовать о роли нарушений кишечного микробиоценоза в генезе ожирения. Заболевания ЖКТ (хронический гастрит и колит) при высокой (II-III) степени ожирения выявляются
Таблица 3. Уровни артериального давления у женщин с различной массой тела Table 3. Levels of blood pressure in women with different body weight
Артериальное давление Blood Pressure Группа IA. Избыточная масса тела Group IA. Overweight (n=31) Группа IB. Ожирение I степени Group IB. Obesity IB (n=30) Группа !С. Ожирение II степени Group Ю. Obesity II (n=32) Группа ID. Ожирение III степени Group ID. Obesity III (n=16) Группа II Group II (n=30)
Систолическое, мм рт. ст. Systolic, mm Hg 127,0±3,7* 137,0±3,0* 138,5±5,2* 141,6±5,9* 113,0±2,9
Диастолическое, мм рт. ст. Diastolic, mm Hg 80,7±2,8 82,5±2,5* 82,5±3,3* 89,0±3,6* 69,0±2,2
Примечание. Степень достоверности разности показателей при сравнении с контрольной группой II: *p<0,01.
Note. Level of significance of difference between compared to the control group II: * p<0.01.
Таблица 4. Соматическая патология у женщин с различной массой тела Table 4. Somatic pathology in women with different body weight
Нозологические формы Disease entity Группы IB, IC, ID (с ожирением), % Groups IB, IC, ID (with obesity), % (n=78) Группа IA (с избытком массы тела), % Group IA (with overweight), % (n=31) Группа II, % Group II, % (n=30)
Артериальная гипертензия Arterial hypertension 36,0±5,4** 16,1±6,6# 13,3±6,2
Ишемическая болезнь сердца Coronary heart disease 22,0±4,7** 13,0±6,0 3,3±3,2
Хроническая венозная недостаточность Chronic venous insufficiency 10,0±3,4 9,7±5,3 3,3±3,2
Сахарный диабет 2 типа Diabetes mellitus type 2 16,0±4,2 6,5±4,4 —
Желчнокаменная болезнь Cholelithiasis 42,0±5,6** 22,6±7,5# 16,6±6,8
Хронический гастрит Chronic gastritis 62,4±5,5** 16,1±6,6## 20,0±7,3
Хронический колит Chronic colitis 18,3±4,4** 9,7±5,3 3,3±3,2
Язвенная болезнь Peptic ulcer 6,0±2,7 6,5±4,4 6,7±4,5
Хронический панкреатит Chronic pancreatitis 28,4±5,1* 19,4±7,2 13,3±6,2
Артриты Arthritis 10,0±3,4 6,5±4,4 3,3±3,2
Заболевания щитовидной железы Thyroid diseases 10,0±3,4 6,5±4,4 6,7±4,5
Бронхиальная астма Bronchial asthma 6,4±2,7 6,5±4,4 3,3±3,2
Примечание. Степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами IB, IC, ID и II: * p<0,05;** p<0,01; между группами IB, IC, ID и IA: # p<0,05; между группами IB, IC, ID и IA: ## p<0,001.
Note. Level of significance of difference between compared parameters among groups IB, IC, ID and II: * p<0.05; ** p<0.01; among groups IB, IC, ID and IA: # p<0.05; among groups IB, IC, ID и IA: ## p<0.001.
в 100%. Прослеживается отчетливая тенденция к возникновению артритов (не достигающая степени достоверности) у женщин с ожирением, что обусловлено механической нагрузкой на суставы, трофическими расстройствами, нарушением кровоснабжения, а также продукцией и кумуляцией в жировой ткани провоспалительных цитокинов, воздействующих на хрящевую, костную ткань и на сосудистую стенку. Распространенность экстрагенитальной патологии — артериальной гипертензии, желчнокаменной болезни, хронического гастрита была достоверно ниже в группе с избытком массы тела по сравнению с группой женщин, страдавших ожирением, что обусловлено минимальной выраженностью изменений показателей липидного и углеводного обмена при избытке массы тела. Патология сердечно-сосудистой системы была облигатной для III степени ожирения, а при II степени диагностировалась в 50% случаев. Хроническая венозная недостаточность постепенно возрастает с увеличением степени ожирения (с 9,7% при избытке массы тела и ожирении I степени до 12,5 и 28,5% при II и III степени соответственно).
Результаты биохимических исследований свидетельствовали о достоверных изменениях показателей при формировании ожирения (табл. 5).
Как видно из табл. 5, со степенью ожирения коррелируют показатели ТГ, ЛПВП, АСТ, чего нельзя сказать про
уровень холестерина, который был максимальным при Í степени ожирения. Такие изменения, как повышение концентрации АЛТ (в пределах нормативных значений) и фибриногена, были характерны только для морбидно-го ожирения. Все показатели углеводного обмена по мере нарастания ИМТ увеличиваются. Наиболее чувствительным среди них следует считать уровень инсулина, который уже при избыточной массе тела достоверно увеличивался по сравнению с данными здоровых пациенток, оставаясь в пределах референсных значений. Частота метаболического синдрома, согласно параметрам ÍDF (international Diabetes Federation), возрастала от 28,5% при избыточной массе тела до 71,4, 62,5 и 72,0% в группах ÍB, ÍC и ÍD соответственно (p<0,001; р<0,01).
Анализ гинекологических заболеваний показал, что у женщин с ИМТ>25 кг/м2 по сравнению с пациентками с нормальной массой тела достоверно чаще регистрировались миома матки (38,5±4,7% (Í); 16,7±6,8% (ÍÍ); p<0,01), аденомиоз (30,8±4,4% (í); 13,3±6,2% (ÍÍ); p<0,05), а также пролапс тазовых органов (19,3±3,8% (i); 6,7±4,6% (ÍÍ); p<0,05). Состояние микробиоценоза влагалища у женщин с различной массой тела вопреки ожиданиям не различалось и характеризовалось высокой частотой его нарушения в виде аэробного вагинита (43,6±4,7% (i); 43,8±9,1% (II)), вульвовагинального кандидоза (25,6±4,2% (i); 25,0±7,9% (II)),
Таблица 5. Данные биохимического анализа крови и углеводного обмена у женщин с различной массой тела Table 5. Biochemical blood test data and carbohydrate metabolism parameters in woman with different body weight
Показатель Parameter Группа II (контрольная) Group II (normal body weight) (n=30) Группа IA. Избыточная масса тела Group IA. Overweight (n=31) Группа IB. Ожирение I степени Group IB. Obesity I (n=30) Группа IC. Ожирение II степени Group IC Obesity II (n=32) Группа ID. Ожирение III степени Group ID Obesity III (n=16)
Холестерин, ммоль/л Cholesterol, mmol/l (N=3,0-6,0) 4,9±0,2 5,4±0,2 6,5±0,3*** 5,4±0,4 5,2±0,2
Триглицериды, ммоль/л Triglycerides, mmol/l (N<1,7) 0,98±0,04 1,47±0,25 1,98±0,21*** 1,84±0,23*** 2,1±0,10***
ЛПНП, ммоль/л LDL, mmol/l (N<3,5) 2,86±0,24 3,10±0,15 3,38±0,09 3,68±0,10** 3,73±0,10**
ЛПВП, ммоль/л HDL, mmol/l (N>1,0) 1,74±0,10 2,01±0,18 2,23±0,22* 1,34±0,12* 1,24±0,14**
АСТ, Ед/л (N до 40 Ед/л) AST, U/l (N up to 40 U/l) 18,9±1,6 25,5±2,7* 26,5±2,3** 29,1±2,7** 31,5±3,1***
АЛТ, Ед/л (N до 37 Ед/л) ALT, U/l (N up to 37 U/l) 21,4±1,7 24,3±1,3 25,1±1,4 29,6±3,1 29,2±3,4*
Мочевина, ммоль/л (N 1,7-8,3 ммоль/л) Urea, mmol/l (N 1.7-8.3 mmol/l) 4,3±0,23 4,4±0,28 5,8±0,64* 5,6±0,42* 5,1±0,31
Фибриноген, г/л (N 2,0-4,0 г/л) Fibrinogen, g/l (N 2.0-4.0 g/l) 3,2±0,2 3,3±0,2 3,6±0,2 4,3±0,1*** 4,4±0,1***
Глюкоза, ммоль/л (N 3,3-6,1 ммоль/л) Glucose, (N 3,3-6,1 mmol/l) 4,9±0,13 5,2±0,15 5,3±0,23 6,0±0,62 6,3±0,55*
Инсулин, мк ЕД/мл (N 6-27 мк ЕД/мл) Insulin, U/ml (N 6-27 |jU/l) 4,5±0,59 8,2±1,01** 8,1±0,8*** 11,2±1,3*** 13,0±1,6***
Гликированный гемоглобин (HbAlc, % - N 4,0-6,0%) Glycated hemoglobin (HbA1c, % - N 4.0-6.0%) 5,3±0,14 5,7±0,1 5,8±0,1** 5,9±0,25* 5,9±0,21**
Индекс Caro (N>0,33) Caro index (N>0.33) 0,74±0,10 0,82±0,20 0,59±0,04* 0,5±0,04** 0,44±0,05***
Индекс HOMA-IR (N<2,7) HOMA-IR index (N<2.7) 1,14±0,28 2,10±0,56 2,54±0,36** 2,80±0,36*** 2,7±0,32***
Примечание. Степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами с избытком массы тела, ожирением и нормальной массой тела: * р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.
Note. Level of of difference between compared parameters in reference to control group: * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001.
бактериального вагиноза (12,8±3,2% (I); 6,2±4,4% (II)). Нормоценоз был зарегистрирован только у каждой пятой (18,0±3,7% (I); 25,0±7,9% (II)), что отражало влияние эстро-генного дефицита, характерного для этого периода жизни женщин.
Те или иные признаки климактерического синдрома по шкале Грина выявлялись у женщин обеих групп в 100% случаев. Однако при избыточной массе тела и ожирении степень проявления климактерических расстройств была выше. Тяжелое течение климактерия (по шкале Грина) зарегистрировано у женщин с III, II, I степенью ожирения — 25,8±3,1, 24,1±3,0, 18,2±1,5 балла соответственно, тогда как при нормальной массе тела оно встречалось гораздо реже — 13,5±1,2 балла (р<0,001; р<0,05).
Проявления климактерических расстройств у женщин с повышенным ИМТ имело свои особенности (табл. 6).
Как видно по данным табл. 6, у женщин с высоким ИМТ и ожирением чаще регистрировались цефалгия, диссом-ния, мышечно-суставные боли, сексуальная дисфункция и психоэмоциональные расстройства в виде возбудимости.
Анализ климактерических симптомов в зависимости от степени ожирения показал, что у женщин с ожирением II-III степени (IC, ID) достоверно чаще, чем в других группах (IA, IB) встречались сердцебиение и тахикардия (82,0±6,8%; 84,0±9,4% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p<0,001), возбудимость (82,0±6,8%; 98,0±3,6% в группах IA, IB и IC, ID соответственно; p<0,001), головокружение (56,3±8,8%; 81,0±10,1% в группах IA, IB и IC,
Таблица 6. Распространенность климактерических симптомов у женщин с различной массой тела по шкале Грина
Table 6. Climacteric symptoms incidence in women with different body weight using Greene Scale
Симптомы Symptoms Груп Gro (n=1 па I Группа II jp I Group II
Сердцебиение и тахикардия Palpitation and tachycardia 40,0±4,7 35,0±8,7
Чувство напряжения, нервозность Stressing, nervousness 62,5±4,6 50,0±9,1
Нарушение сна Sleep disorders 67,5±4,5* 45,0±9,1
Возбудимость Irritability 72,5±4,3* 50,0±9,1
Панические атаки Panic attacks 20,0±3,8 17,5±6,9
Нарушение концентрации Concentration disorders 30,0±4,4 27,5±8,1
Усталость Fatigue 85,0±3,4 80,0±7,3
Потеря интереса ко многим вещам Loss of interest to many things 55,0±4,8* 35,0±8,7
Депрессия Depression 27,5±4,3 25±7,9
Плаксивость Tearfulness 45,0±4,8 40,0±8,9
Раздражительность Soreness 57,5±4,7 60,0±8,9
Головокружение, обмороки Dizziness, syncope 37,5±4,6 20,0±7,3
Напряжение и сдавление в голове и теле Tension and pressure in head and body 35,0±4,6 25,0±7,9
Чувство онемения и дрожь в теле Numbness and tremor in body 37,5±4,6 25,0±7,9
Головные боли Headache 95,0±2,1*** 55,0±9,1
Мышечные и суставные боли Muscle and joint pains 62,5±4,6** 35,0±8,7
Слабость в конечностях Weakness in extremities 37,5±4,6 25,0±7,9
Затрудненное дыхание Breathlessness 20,0±3,8 15,0±6,5
Приливы Flashes 40,0±4,7 35,0±8,7
Ночная потливость Night sweating 47,0±4,8 40,0±8,9
Потеря интереса к сексу Loss of sexual interest 52,5±4,9** 25,0±7,9
Примечание. Степень достоверности разности сравниваемых показателей между группами с избыточной массой тела, ожирением и нормальной массой тела: * p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001.
Note. Level of significance of difference between compared parameters among groups with overweight, obesity and normal body weight: * p<0.05; ** p<0.01; *** p<0.001.
ГО соответственно; р<0,001), мышечные и суставные боли (94,0±4,2%; 84,0±9,4% в группах ЬА, Ш и ГС, ГО соответственно; р<0,01), приливы (64,0±8,5%; 68,8±11,9% в группах !А, ГО и ГС, ГО соответственно; р<0,05), сексуальные дисфункции (64,0±8,5%; 84,0±9,4% в группах ГО и ГС, ГО соответственно; р<0,001).
Климактерический синдром при глютеофемораль-ном ожирении протекает менее тяжело, чем при абдоминальном, — в среднем 10,33±1,2 балла и 18,14±1,8 балла по шкале Грина соответственно (р<0,001).
Важной частью исследования был анализ медицинской помощи, оказываемой женщинам в периоде менопаузаль-ного перехода и ранней постменопаузе. При наличии показаний к менопаузальной гормональной терапии ее получали лишь 6,7% женщин I группы и 4,0% — II группы. Альтернативное лечение симптомов климактерического синдрома имело место у 13,3 и 12,0% пациенток соответственно. В группах с ожирением II и III степени лечение климактерического синдрома полностью отсутствовало, несмотря на то что эти пациентки многократно обращались к врачам различного профиля. Терапевтами назначалась гипотензивная терапия, эндокринологами — метформин, причем только при наличии сахарного диабета 2 типа, при этом медикаментозное лечение ожирения отсутствовало вовсе. Ни в одном случае не проводилось лечения хронической венозной недостаточности, отсутствовали рекомендации по использованию компрессионного трикотажа. Несмотря на высокую частоту заболеваний ЖКТ, только в единичных случаях были даны рекомендации по устранению симптомов диспепсии и проведена холецистэктомия. Важно отметить, что при обращении этих пациенток за помощью и достаточно обширном лабораторно-инструментальном исследовании, которое они проходили, им не проводилась патогенетическая терапия и отсутствовал системный подход в формировании лечебно-оздоровительных программ.
Заключение
В периоде менопаузального перехода и ранней постменопаузе избыточная масса тела и ожирение регистрируются более чем у половины женщин (у 65%, по данным литературы, у 78,4%, по данным нашего исследования). Наиболее часто ожирение высокой степени в этом периоде жизни регистрируется у неработающих, социально неактивных женщин. У этого возрастного контингента преобладает висцеральный тип ожирения, характеризующийся высокой коморбидностью, а именно сочетанием с артериальной гипертензией (36,0%), ишемической болезнью сердца (22,0%), хронической венозной недостаточностью (10,0%), сахарным диабетом 2 типа (16,0%), заболеваниями щитовидной железы (10,0%), артритами (10,0), заболеваниями ЖКТ: желчнокаменной болезнью (42,0%), хроническим гастритом (62,4%), хроническим колитом (18,3%), язвенной болезнью (6,0%) и хроническим панкреатитом (28,4%). При высокой (II, III) степени ожирения достоверно чаще встречается и гинекологическая патология, характеризующаяся усилением пролиферативных процессов в репродуктивной системе (миома матки, аденомиоз, а также пролапс тазовых органов).
Климактерический синдром у женщин с ожирением также имеет свои особенности. Спектр клинических симптомов у женщин с избыточной массой тела, ожирением и нормальной массой тела различается, у первых
и вторых преобладают головные боли (у 95,0%), возбудимость (у 72,5%), нарушение сна (у 67,5%), мышечные и суставные боли (у 62,5%), сексуальная дисфункция (у 52,5%). Климактерический синдром у пациенток со II и III степенью ожирения протекает в более тяжелой форме, особенно при абдоминальном типе ожирения, и чаще манифестирует такими климактерическими симптомами, как сердцебиение и тахикардия, возбудимость, головокружение, мышечные и суставные боли, приливы, сексуальная дисфункция. При наличии большого количества жалоб, частом обращении к врачам, готовности проводить обследование женщины, имеющие сочетанную экстрагенитальную патологию, в подавляющем большинстве случаев не получают патогенетического лечения. В ведении таких пациенток отсутствует системный подход, не формируется единый клинический диагноз и, как следствие, назначается эпизодическая терапия по устранению тех или иных симптомов. При наличии показаний к менопаузальной гормональной терапии женщины получают ее крайне редко — в 6-7% случаев. Анализ лечебных рекомендаций свидетельствует о недостаточных знаниях врачей в области гинекологической эндокринологии, отсутствии междисциплинарного взаимодействия.
7. Krasnikova N.V., Shemetova G.N. Comorbid pathology in women of climacteric period. Problemy zhenskogo zdorov'ya. 2012;8(2):31-35 (in Russ.).
8. Neyfeld I.V., Bobyleva I.V., Skupova I.N. Risk factors for cardiovascular disease in postmenopausal women, depending on body mass index. Byulleten' meditsinskikh internet-konferentsiy. 2012;2(12):1001-1003 (in Russ.).
9. Shlyakhto E.V., Nedogoda S.V., Konradi A.O. Diagnosis, treatment, prevention of obesity and conditions associated with it (National clinical recommendations). SPb.; 2017 (in Russ.).
10. Anisimova E.V., Kozlova I.V., Volkov S.V. et al. Pathology of digestive organs at adiposity (review). Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal. 2011;(4):851-856 (in Russ.).
11. Hristich T.N. Chronic pancreatitis and obesity: mechanismus of development and the ir prognostic value. Gastroenterologiya Sankt-Peterburga. 2017;(2):34-41 (in Russ.).
Литература
1. Горбатенко Н.В., Беженарь В.Ф., Фишман М.Б. Влияние ожирения на развитие нарушения репродуктивной функции у женщин. Ожирение и метаболизм. 2017;14(1):3-8.
2. Николенко Л.А., Алехин Д.И., Николенко Е.С. Постменопауза, метаболический синдром и ишемическая болезнь сердца (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2015;(3):117-121.
3. Мычка В.Б., Толстов С.Н., Салов И.А. Особенности формирования метаболического синдрома у женщин в разные фазы климактерического периода. Российский кардиологический журнал. 2015;4(120):73-78.
4. Насонова В.А., Мендель О.И., Денисов Л.Н. и др. Остеоартроз и ожирение: клинико-патогенетические взаимосвязи. Профилактическая медицина. 2011;(1):29-37.
5. Недогода С.В., Барыкина И.Н., Саласюк А.С. Национальные клинические рекомендации по ожирению: концепция и перспективы. Вестник ВолгГМУ. 2017;1(61):134-139.
6. Жуковская И.Г., Ширева Ю.В., Сандакова Е.А. Причинно-следственные взаимосвязи хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин с сопутствующей патологией. Уральский медицинский журнал. 2010;3(68):70-73.
7. Красникова Н.В., Шеметова Г.Н. Коморбидная патология у женщин в климактерическом периоде. Проблемы женского здоровья. 2012;8(2):31-35.
8. Нейфельд И.В., Бобылева И.В., Скупова И.Н. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у постменопаузальных женщин в зависимости от индекса массы тела. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2012;2(12):1001-1003.
9. Шляхто Е.В., Недогода С.В., Конради А.О. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). СПб.; 2017.
10. Анисимова Е.В., Козлова И.В., Волков С.В. и др. Патология органов пищеварения при ожирении (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;(4):851—856.
11. Христич Т.Н. Хронический панкреатит и ожирение: механизмы развития и их практическое значение. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. 2017;(2):34-41.
References
1. Gorbatenko N.V., Bezhenar V.F., Fichmann M.B. Obesity and reproductive health of women. Ozhireniye i metabolizm. 2017;14(1):3-8 (in Russ.).
2. Nikolenko L.A., Alekhin D.I., Nikolenko E.S. Postmenopause, metabolic syndrome and coronary heart disease (a review). Problemy reproduktsii. 2015;(3):117-121 (in Russ.).
3. Mychka V.B., Tolstov S.N., Salov I.A. Specifics of metabolic syndrome pathophysiology in women at different phases of climacteric period. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2015;4(120):73-78 (in Russ.).
4. Nasonova V.A., Mendel O.I., Denisov L.N. et al. Osteoarthrosis and obesity: clinical and pathogenetic associations. Profilakticheskaya meditsina. 2011;(1):29-37 (in Russ.).
5. Negoda S.V., Barykina I.N., Salasyuk A.S. National Clinical Recommendations for obesity: concept and prospects. Vestnik VolgGMU. 2017;1(61):134-139 (in Russ.).
6. Zhukovskaya I.G., Shireva Y.V., Sandakova E.A. Some aspects of risk factors of formation and casual relationships between chronic inflammatory genital diseases and concurrent pathology. Ural'skiy meditsinskiy zhurnal. 2010;3(68):70-73 (in Russ.).
Сведения об авторах:
'Сандакова Елена Анатольевна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС; 2Жуковская Инна Геннадиевна — д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии.
'ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика ЕА. Вагнера Минздрава России. 614990, Россия, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26. ФГБОУ ВО ИГМА Минздрава России. 426034, Россия, Удмуртская Республика, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 28'. Контактная информация: Жуковская Инна Геннадиевна, e-mail: zhoukovskaya@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 25.10.2018.
About the authors:
'Elena A. Sandakova — MD, PhD, Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of the Faculty of Advanced Training and Professional Retraining; 2Inna G. Zhukovskaya — MD, PhD, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology. 'Academician EA. Wagner Perm State Medical University. 26, Petropavlovskaya str., Perm, 614990, Russian Federation. 2Izhevsk State Medical Academy. 281, Kommunarov str., Izhevsk, Udmurt Republic, 426034, Russian Federation. Contact information: Inna G. Zhukovskaya, e-mail: zhoukovskaya@mail.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received: 25.10.2018.
