CC BY
61
УДК 616.216-002:616.155.3
А.п. мирошниченко, н.с. храппо, е.н. Степанов, с.в. Родионова
Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89
Особенности течения острого гнойного синуита в зависимости от уровня лейкоцитов и концентрации цитокинов в периферической крови
Мирошниченко Андрей Петрович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-927-209-01-85, e-mail: entsamara@gmail.com
Храппо Нина Степановна — доктор медицинских наук, профессор кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-927-603-25-00, e-mail: entsamara@gmail.com
Степанов Евгений Николаевич — ассистент кафедры оториноларингологии имени академика И.Б. Солдатова, тел. +7-903-304-57-94, e-mail: sever54@yandex.ru
Родионова Светлана Викторовна — заведующий отделением уха, горла и носа имени академика И.Б. Солдатова Клиник СамГМУ, тел. +7-902-291-27-36, e-mail: entsamara@gmail.com
В статье проанализированы показатели общего анализа крови, концентрации ILIfi, TNFa в сыворотке крови у больных острым гнойным синуитом и выявлена их взаимосвязь с клинической картиной заболевания. Обследовано 45 пациентов в возрасте от 18 до 54 лет и 50 здоровых лиц. Критериями деления на группы были уровень ILIfi в сыворотке и степень воспалительных изменений в общем анализе крови: I группа — лейкоцитоз от 10,1*109/л до 20,0*109/л сочетался с низкой продукцией ILIfi; II группа — лейкоцитозу от 8,8*109/л до 9,5*109/л соответствовал субнормальный уровень ILIfi; III группа — отсутствие лейкоцитоза и гиперпродукция ILIfi. Выявлено, что в I группе клинические проявления воспаления, функциональные пробы носа и субъективные ощущения пациентов были изменены в наибольшей степени, однако регресс клинической симптоматики наступал на 3-5 суток раньше, чем во II и III группах. Результаты исследования показали, что уровень ILIfi может служить дополнительным критерием прогнозирования течения острого синуита. Наличие лейкоцитоза и низкий уровень ILIfi является прогностическим признаком благоприятного исхода заболевания. Нарушение воспалительного ответа организма в виде отсутствия лейкоцитоза или гиперпродукции ILIfi сопряжено с более длительным течением, худшим регрессом клинической симптоматики и медленным восстановлением субъективного статуса пациента при этом, более неблагоприятно сочетание отсутствия лейкоцитоза и гиперпродукции ILIfi. Ключевые слова: острый синуит, цитокины, интерлейкин ifi, лейкоцитоз.
A.P. MIROSHNICHENKO, N.S. KHRAPPO, E.N. STEPANOV, S.V. RODIONOVA
Samara State Medical University, 89 Chapayevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099
The features of acute purulent sinusitis depending on leucocytes level and cytokines in peripheral blood
Miroshnichenko A.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Otolaryngology named after Acad. I.B. Soldatov, tel. +7-927-209-01-85, e-mail: entsamara@gmail.com
Khrappo N.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Otolaryngology named after Acad. I.B. Soldatov, tel. +7-927-603-25-00, e-mail: entsamara@gmail.com
Stepanov E.N. — Assistant of the Department of Otolaryngology named after Acad. I.B. Soldatov, tel. +7-903-304-57-94, e-mail: sever54@yandex.ru
Rodionova S.V. — Head of ENT Department, tel. +7-902-291-273-6, e-mail: entsamara@gmail.com
The article analyzes the indicators of complete blood count (CBC), leucocytes level and cytokines ILIfi, TNFa in blood serum in patients with acute purulent sinusitis. 45 patients with acute purulent sinusitis, aged 18-54, and 50 healthy persons were examined. Depending on leucocytes level and cytokines in serum, 3 groups of patients were allocated: the first group with leucocytes level 10,1*109/l — 20,0*109/l and the low concentration of IL1fi in serum; the second group with leucocytes level 8,8*109/l — 9,5*109/i and
п
'2 (87) июнь 2015 г. / Том 2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 57
mild concentration of IL1/3 in serum; the third group — with low leucocytes level and high concentration of IL1/3 in serum. In the first group the clinical manifestation of inflammation, nasal functional tests and complaints were the most intense. But the improvement occurred 3-5 days earlier than in the II and III groups. The investigation revealed that ILIfi level is an important criterion for acute purulent rhinosinusitis diagnostic. High leucocytes level and low concentration of ILIfi in serum are favorable signs for acute purulent rhinosinusitis outcome. Low leucocytes level and high concentration of ILIfi in serum are associated with a longer course, worse symptoms and slower recovery of the patient. The most unfavorable combination is lack of leucocytes and ILIfi hyperproduction.
Key words: acute purulent sinusitis, cytokines, interleukin ILIfi, leucocytes level.
Проблема воспалительных заболеваний околоносовых пазух продолжает привлекать внимание клиницистов широким кругом нерешенных вопросов. В частности такие особенности течения острого гнойного синуита (ОГС) как стертость клинической картины, уменьшение проявлений общего интоксикационного синдрома, снижение воспалительных изменений в общем анализе крови остро ставят задачу контроля и прогнозирования течения ОГС [1-4].
Как известно, важным аспектом патогенеза воспалительного процесса в околоносовых пазухах является продукция провоспалительных цитокинов — универсальных медиаторов генерализованного воспалительного каскада [5, 6]. Одним из ключевых медиаторов воспаления является К1, способный провоцировать многие проявления системного воспалительного ответа. Проявления биологического действия заключаются в активации местных защитных реакций, регуляции функций эндотелия и системы свертывания крови, стимулирующем влиянии на метаболизм соединительной ткани, пролиферацию фибробластов. Вследствие неадекватного функционирования местных защитных механизмов появляется в циркулирующей крови и оказывает системное действие, которое заключается в активации нейроэндокринной системы, перестройке иммунопоэза и иммуностимуляции, изменении синтеза острофазовых белков в печени, изменении числа циркулирующих лейкоцитов. Другим важным первичным медиатором в патогенезе бактериальных, вирусных, грибковых инфекций является Т^а. Основными действиями Т^а являются активация фагоцитарной системы, увеличение миграции фагоцитов в ткани, метаболические и структурные повреждения эндотелиальной клетки, стимуляция образования эйкосаноидов [6-8].
Таким образом, с позиций современной патофизиологии развитие воспалительного заболевания, специфика его течения во многом определяются реактивностью макроорганизма [5]. Поэтому, анализируя функциональные особенности фагоцитар-но-макрофагального звеньев иммунитета у пациентов с воспалительными процессами, возможно судить о степени тяжести и глубине патоморфологи-ческих изменений, присущих воспалению, а также об эффективности проводимого лечения.
Цель работы — проанализировать показатели общего анализа крови, концентрации Ш1р, Т^а в крови у больных острым гнойным синуитом и выявить их взаимосвязь с клинической картиной заболевания.
Материал и методы
Проведено обследование и лечение 45 больных двусторонним острым гнойным синуитом, находившихся на стационарном лечении в отделении болезней уха, горла и носа СамГМУ, и 50 здоровых лиц. Гнойный характер процесса у всех пациентов был подтвержден результатами пункции верхне-
челюстных пазух. Критериями включения пациентов в исследования было отсутствие заболеваний, влияющих на иммунный статус (аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, хронические воспалительные заболевания, заболевания щитовидной железы, ВИЧ-инфекция, заболевания крови, онкозаболевания и др.).
Обследование включало: эндоскопический осмотр ЛОр-органов, риноскопию полости носа с помощью ригидного торцевого эндоскопа диаметром 4 мм (К^огс, Германия), анкетирование по системе SNOT-20 [9], переднюю активную риноманоме-трию (ПАРМ) на аппарате ATMOS 300 (Германия), исследование транспортной функции носа методом сахаринового теста, лучевое обследование, общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и определением СОЭ, определение сывороточного уровня К1р, TNFа методом иммуноферментного анализа с использованием иммуноферментных тест-систем производства ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ» (Новосибирск).
Статистические методы включали определение среднего арифметического значения выборки (М), среднего квадратичного отклонения (а), ошибки репрезентативности (т). Весь полученный материал подвергался статистической обработке с критическим уровнем значимости а=0,05 и достоверностью р=95%. Достоверность различий статистических совокупностей оценивалась по критерию Манна — Уитни.
Результаты исследования
Обследованные пациенты были в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст 35,4±2,1 года, из них 53,3% мужчин, 46,7% женщин. У 35,5% при поступлении был лейкоцитоз от 9,3х109/л до 20,0х109/л, в среднем 12,6±0,7х109/л и повышение уровня ней-трофилов от 74,8 до 80,5%, в среднем 78,9±1,0%, у 53% больных была повышена СОЭ — от 15 до 57 мм/ч, в среднем 28,7±4,6 мм/ч.
При оценке цитокинового статуса выяснено, что средний показатель концентрации К1р в сыворотке крови составил 8,0±0,9 пг/мл, что в 4 раза выше, чем в группе контроля (2,1±0,3 пг/мл). Уровень TNFa не превышал показателя в группе контроля и составлял 0,6±0,2 пг/мл.
Проведен анализ соответствия уровня К1р в сыворотке и степени воспалительных изменений общего анализа крови. Выяснено, что у 45% больных при выраженных воспалительных изменениях в крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение СОЭ) был низкий уровень цитокинов в сыворотке, что, вероятно, связано с высокой интенсивностью воспалительного ответа и более активным потреблением факторов неспецифической иммунной защиты. У 35% отмечены умеренные воспалительные изменения крови и соответствующий им уровень цитокинов сыворотки. У 20% при отсутствии лейкоцитоза наблюдался повышенный по сравнению с группой контроля уровень К1р, что,
Таблица 1. Показатели функции носа и субъективный статус пациентов с различными вари антами течения ОГС
Рисунок 1. Исходный уровень лейкоцитов и цитокинов в крови больных острым гнойным синуитом
Показатель I группа II группа III группа Группа контроля
1-е сутки
Скорость воздушного потока, сст/s 156,2±39,1* 202,7±44,1* 215,3±57,2* 512,3±28,5
Транспортная функция, мин. 40,2±11,3* 19,7±7,4 18,6±3,5 13,9±1,2
SNOT-20, баллы 34,6±5,6* 96,5±33,1* 61,6±15,1* 22,8±1,5
3-4-е сутки
Скорость воздушного потока, сст/s 441,7±42,6 274,3±34,2* 212,0±49,3* 512,3±28,5
Транспортная функция, мин. 19,5±2,6* 21,2±4,0* 7,6±0,9* 13,9±1,2
SNOT-20, баллы 9,2±2,8 27,6±10,1 24,1±2,0 22,8±1,5
8-9-е сутки
Скорость воздушного потока, сст/s 646,7±38,1 309,8±24,3* 239,3±46,1* 512,3±28,5
Транспортная функция, мин. 10,5±0,3 23,5±12,1* 8,3±1,9* 13,9±1,2
SNOT-20, баллы 5,7±1,9 20,1±8,5 27,6±2,8* 22,8±1,5
Примечание: *— статистически значимое отличие от показателей группы контроля при р<0,05
возможно, связано с избыточной стимуляцией иммунной системы.
В результате были сформированы 3 группы пациентов: I группа с лейкоцитозом от 10,1х109/л до 15,5х109/л (в среднем 12,4±0,9х109/л), ней-трофилезом (до 77,8±2,4%), повышением СОЭ (до 34,4±12,1 мм/ч), но с низким уровнем цитокинов (IL1ß - 1,64±0,2 пг/мл, TNFa - 1,0±0,1 пг/мл); Ii группа — с уровнем лейкоцитов от 8,8х109/л до 9,5х109/л (в среднем 8,9±0,6х109/л), нейтрофилов — 64,8±3,3%, СОЭ — 31,0±7,1 мм/ч, ILlß — 5,7±0,5 пг/мл, TNFa — 0,6±0,1 пг/мл; III группа — с уровнем лейкоцитов от 5,4х109/л до 7,8х109/л (в сред-
нем 7,1±0,3х109/л), нейтрофилов — 62,1±5,5%, СОЭ — 14,1±10,1 мм/ч, ILlß — 12,5±0,7 пг/мл, TNFa — 0,4±0,1 пг/мл (рис. l).
Из особенностей клинической картины у пациентов I группы отмечено повышение температуры тела в среднем до 37,5°С, во II группе — до 37,0°С, у больных из III группы температура тела была в норме. Продолжительность заболевания до поступления в стационар составила в I группе — 7,8±1,2 суток, во II — 8,0±1,7 суток, в III группе — 9,0±2,0 суток.
В динамике на 4-5-е сутки госпитализации наблюдалась нормализация показателей во всех
п
'2 (87)июнь2015г./Том2
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 59
группах, кроме уровня IL1ß, который во II группе сохранялся повышенным и составил 2,7±0,2 пг/ мл и в III группе — 5,2±0,6пг/мл; на 9-е сутки во II группе он составил 2,5±0 ,4 пг/мл, в III груп пе —-4,3±0,5 пг/мл.
Таким образом, во II и II I груп пах имелся дисбаланс в формировании воспалительного ответа организма, причем во II группе умеренный леТтоцитоз сочетался с незначительным повышением уровня ILlß, а т III группе отмечалось отсутствие лейкоцитоза и гиперпродукция Klß, которая сохранялачь до конца лечения.
При анализе клинических проявлений заболе-ван оя аыявлено, что исходно в I груп пе функции новт страдали в на ибольшей степени. Так, ско рость воздушного потока была анижена в 3 раза по сравнению с группой контроля, время мукоцилиарного транспорта удлинено в 2,5 раза. Во II и TII группах отмече но с нижени еско рости воздушного патока в 2 раза по сравнению с группоТ контроля, удлинение времени мукоцилиарното транспорта в 1,5 раза . При эном изменен ие субъе ктивного статуса пацпентов во П и III вруппах былоболее выражено, чем в I группе, максимально —- во II группе (табл. 1) .
В дина пи ке заб тлевнния в I гр.-пе восста аовле-ние (функции носа и регресс жалоб наступили на 4-5-е сутки лечения, в то время как во II и III группах к 8-9-м суткам параметры носового дыхания сохранялись сниженными; трант-ортная функция носа оставалась нарушенной, В III групп е наблюдалось укороченое мукоцилиарнаго транспорта, что, вероятно, с вяз ан о с уменьшение м- отека тканей и сохраняющейся гиперпродукцией слизистого
ЛИТЕРАТУ1А
1. Р^оводство по оториноларингологии / под рсд. И.Б. Солда-ттаа. — Мс Медицина, 19597. —- 608 к.
2. Eurofiean Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polype. Rhinol ogy 20 12; SBppl. 2B. —- Vo I . 5 0.
3. Крюсов А.И., Н.Л. Кунельская, А.Б. Туровский и др. Новые возможности неиавазивне;о лечения синусита // Вестник оториноларингологи. — 21001е. — № 2. — С. 33-37.
4. Крюков А.И., Шубин М.Н. Адекватн.я антсбиотикоте.апия ост" рого и гялот, кущего риносинуситн // Consilium medicum. 210011 — Т. 3, № 8. — С. 358-361.
отделяемого. Интенсивность жалоб пациентов в Шгруппе сохранялась высокой, по сравнению с I и II группами и группо й контроля.
По количеству койко-дней наиболее длительное пребыывание в стационаре отмечено у пациентов Ill группые — 12,5±1,0 суток; в I и II группах — 10,2± 1,0 и 10 ,3±1,1 суто к соответственно.
Выводы
1. ОГС сопровождается изменением продукции цитокинов, п частности уровня IL1f5, которыый может служить доаолниаелнныым критерием прогнозирования течения заболевания. TNFa не являеися досто-верныымкритергем течения ОГС.
2. Вариант течения ОГС с налиаием лейкоцитоза и низким уровнем IL1P, вероятно, объясняется высокой интеннивностью воспалительного ответа и активны— потреблением факторов неспецифической иммунной защи ты, являясь нормой для дан ной фазы воспалительного ответа и обусловливая благо при ятглый исход заб оле вани я.
3. Вариант течения ОГС с наруш ение м ооспала-тельяого отпета орнанизма в внде отсутствия лейкоцитоза или гиперпродукции IL1P сопряжен с более длительныым течением, худшим регрессом клинической симптомаиикн и меппленным восстановлением субъективного статуса пациента.
4. Сочетание отсутствия лейкоцитоза и гиперпродукции IL1P яиляется более неблагоприотны1м в прогностичесром отношении вараангом печеиия О ГС, н ежели сочетание отсутствия лейкоцитоза и умеренной продукции IL1P, и связан с более дли-тельнымтечением и силонностью к ггропизации процесса.
15. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины — СПб: Фолиант, 2008. - 552 с .
6. Москале в А.В., Сбойчаков В.Б. Инфекционная аммунология
СПб: Фглиант, 1I 06. — 171 с.
1. Ннкулан Б.А. Оценка и коррищия иммунного статуса — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 316 с.
8. Abbas A.K., Lichman A.H., РнГег J.S. Cellular and Molekular Immunology. — Phyladelphia, 2000. — 5гг p.
9. P.cciaillo J. 1, Merritt M.G.Jr., Rirhards C.L. Psyrhometrl aod clinimetric validity of tle 20-Item Sino-Nasal Outcome Test (SN0T-20) // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2002. — Vol. 126, no 1. — Р. 41-41.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
