CC BY
29Клиника психических расстройств
УДК 616.8-002.6-036.1
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ НЕЙРОСИФИЛИСА НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ. ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
В.А. Охлопков1, Ю.А. Новиков12, Ю.Т. Игнатьев3, М.Б. Кидалов3, Е.Н. Кравченко1
1ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации
2 Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Клинический кожно-венерологический диспансер» 3Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница»
Аннотация. В статье описывается клинический случай прогрессирующего паралича у женщины 45 лет. Дано подробное описание клинической картины заболевания, приведены результаты лабораторных исследований. Рассмотрены вопросы тактики ведения больных нейросифилисом.
Ключевые слова. Нейросифилис. Прогрессирующий паралич. Нервная система. МРТ.
FEATURES OF THE COURSE OF NEUROSYPHILIS AT THE PRESENT STAGE: CLINICAL CASE. Ohlopkov V.A., Novikov Y.A., Ignatiev Y.T., KidalovM.B., KravchenkoE.N.
Resume. The article describes a medical case of progressive paralysis in 45 - year - old women. The detailed description of clinical picture of disease and the results of laboratory studies are given. Questions of tactics of medical examination patients with neuro-syphisis are discussed.
Keywords. Neurosyphilis. Progressive paralysis. Nervous system. MRI.
Проблема сифилиса нервной системы является междисциплинарной и остается одной из важных в здравоохранении. Поражение центральной нервной системы при сифилисе часто имеет необратимый характер, влечет за собой потерю трудоспособности и наносит вред не только семьям больных, но и обществу в целом.
В прошлом больные нейросифилисом (НС) составляли 2/3 контингента неврологических стационаров [1]. С началом эры антибиотикоте-рапии случаи НС стали встречаться значительно реже, следствием чего было угасание интереса к этой проблеме. Однако с 90-х годов XX века, на фоне роста общей заболеваемости сифилисом, НС вновь заявил о себе. Определяющими причинами стали увеличение количества ВИЧ- инфицированных [2], применение дюрантных препаратов пенициллина, не проникающих через гематоэнцефалических барьер [3]. В Российской Федерации это явилось прежде всего результатом эпидемии сифилиса в середине 90-х годов (заболеваемость сифилисом в 1997 г. составила 277,3 человека на 100 тыс. населения) [4], произошедшей на фоне дестабилизации социально-экономических условий. В настоящее время признаки инвазии T. pallidum в ЦНС отмечаются у 33 - 73% пациентов с ранними и поздними формами сифилиса [4]. Статистические данные по заболеваемости НС в Омской области в 2008-2014 гг. представлены на рис. 1.
По разному оценивается в последние десятилетия и характер поражения ЦНС при сифилисе. По мнению некоторых авторов [3], поражение нервной системы при сифилисе протекает со слабовыраженными клиническими проявлени-
ями или асимптомно и может быть идентифицировано только в результате исследования ликвора. Другие не находят отличий от его течения в доантибиотическую эру с развитием гемипарезов, параличей, эпилептиформных припадков, нарушений речи. Указывается так же и на преобладание у больных НС поражения органов зрения и слуха [4].
4,67% 4 60% 4,50% 4,60/0
Ш
4,60%
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Рисунок. 1 Заболеваемость нейросифилисом в Омской области (2008-2014гг.)
Согласно современной Международной классификации болезней 10 - го пересмотра (МКБ -10), НС рассматривается в следующих вариантах: клинически манифестный НС (А 52.1), асимптомный (А52.2), НС неуточненный (А 52.3). Эта классификация не адаптированна к существующей в нашей стране клинической классификации НС, учитывающей давность сифилитической инфекции, характер патоморфо-за, ведущие клинические проявления изменений в нервной системе и подразделяющей НС на ранние и поздние формы [5].
В основе этих форм лежит единый динамический процесс с преобладанием тех или иных воспалительно - дистрофических явлений. При раннем НС поражается мезенхима мозговых оболочек и сосудов, а при позднем - паренхима -поражения нервных клеток, нервных волокон и глии. К ранним формам относятся случаи развития сифилиса нервной системы до 5 лет от начала заболевания, а к поздним - более давние. При этом известны случаи развития ранних форм НС через 5 лет с момента заболевания, а спинной сухотки и прогрессивного паралича - в относительно раннем периоде [6].
Прогрессивный паралич представляет собой хронический прогрессирующий менингоэнце-фалит, развивающийся постепенно с пиком заболеваемости в 10 - 20 лет после инфицирования у 3-5% больных сифилисом. Чаще всего заболевают мужчины в возрасте 30-45 лет.
В основе прогрессивного паралича лежит поражение вещества головного мозга, чаще в области передней коры, возникающее на почве воспалительных изменений мелких сосудов, главным образом капилляров головного мозга, а также мозжечка и центрального серого ядра. В результате дегенеративные изменения приводят к атрофии клеток, целых клеточных слоев, преимущественно в коре головного мозга, что проявляется в истончении извилин [7].
Клиническая картина прогрессивного паралича слагается из нарушений психики, различных неврологических симптомов и данных лабораторного исследования.
В начальной стадии наблюдаются расстройства психики, которые почти всегда сопровождаются положительными стандартными серологическими реакциями крови (95-98% случаев) и ликвора (100% случаев); неврологические симптомы могут появиться позже.
К ранним психическим характера симптомам относятся: изменение личности, нарушение памяти, счета, письма, речи. В начальной стадии прогрессивного паралича психические нарушения выражены нерезко и могут напоминать клинику алкогольной энцефалопатии.
К неврологическим симптомам относятся зрачковые расстройства, симптом Аргайла - Ро-бертсона, нарушение чувствительности и двигательной сферы, эпилептиформные припадки,
анизорефлексия.
В манифестирующем периоде заболевания отмечаются полный распад личности, деградация, резко выраженное прогрессирующее слабоумие, различные формы бреда, галлюцинации, кахексия [7,8].
В заключительной стадии развития различают четыре формы прогрессивного паралича: дементную, экспансивную, ажитированную и депрессивную.
Дементная форма клинически проявляется апатией, снижением интеллекта, а затем прогрессирующей деменцией. Экспансивная форма характеризуется эйфорией, бредом величия, психомоторной активностью с постепенным распадом психики, а ажитированная форма близка к экспансивной, но выражается склонностью к разрушительным поступкам. Для депрессивной формы характерны подавленность, тревога и ипохондрический бред.
Заболевание имеет неуклонно прогрессирующее течение и заканчивается летально без лечения через 3-5 лет [7,8].
Далее представлен клинический случай прогрессивного паралича у молодой женщины, находившейся на лечении в венерологическом отделении БУЗОО «ККВД».
Пациентка С., 45 лет находилась на стационарном лечении в венерологическом отделении БУЗОО «ККВД» с диагнозом: Нейросифилис с симптомами. Прогрессивный паралич (А 52.1), с 15.01.16. по 08.02.16. (I курс лечения) и с 24.02.16 по 09.03.16 (II курс лечения).
Жалобы при поступлении: на снижение памяти, лабильность настроения, раздражительность, плаксивость.
Anamnesis morbi: Считает себя больной около 4-5 месяцев, когда впервые стала отмечать снижение настроения, плаксивость, раздражительность, в связи с чем обратилась к неврологу по месту жительства. Впервые больная была выявлена по положительному результату крови на сифилис при обследовании неврологом поликлиники МСЧ № 9 для плановой госпитализации в стационар. Консультирована дерматовенерологом п/о № 5 БУЗОО «ККВД». Направлена в венерологическое отделение БУЗОО «ККВД» для дообследования и лечения.
Anamnesis vitae: Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Хронические соматические заболевания: не обследована. Травмы: ЗЧМТ в 1989 г. Операций, гемо-трансфузий не было. Аллергологический анамнез не знает. Менопауза 5 месяцев. Беременность 1, выкидыш 1. Образование средне-специальное. Не замужем. Не судима. Не донор. Курит. Алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков отрицает.
Status praesens: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное. Питание достаточное. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс 68 уд. в мин. АД 125/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезёнка не пальпируется. Периферических отеков нет. Следов от внутривенных инъекций нет. Перианальная область без особенностей.
Status specialis: Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, свободны от специфических высыпаний.
Status genitalis: Наружные половые органы сформированы правильно. Оволосение по женскому типу. Большие и малые половые губы, уретра, бартолиниевы железы не воспалены, свободных выделений нет. Слизистая влагалища, шейки матки без воспалительных явлений, выделения в сводах белесоватые, умеренные. Придатки не пальпируются.
Осмотр специалистов.
Невролог. Неврологический статус: объективно сознание ясное, контактна. Плохо ориентируется в окружающем пространстве и времени. Менингиальные симптомы отсутствуют. Мышечный тонус понижен. Зрачки: D=S. При исследовании реакции зрачков на свет отмечается симптом Аргайла - Робертсона. Черепные
нервы без патологии. Глубокие рефлексы на руках D>S средней живности. Коленные D>S оживленные. Ахилловы D>S средней живности. Чувствительность: четких расстройств поверхностной и болевой чувствительности не выявлено. В позе Ромберга неустойчива, сенситивная атаксия. Диагноз: Нейросифилис с множественными симптомами. Прогрессивный паралич.
Терапевт. специфической патологии не выявлено. Окулист. Специфической патологии не выявлено.
Данные лабораторных исследований: Общеклинические методы исследования патологии не выявили.
ИФА на сифилис (суммарные антитела) от 04.01.16. положит.
ИФА ^М отриц., ИФА ^ + (1:5120) от 04.01.16.
РМП от 04.01.16. 3+ (1:8) РИФ от 11.01.16. 3+ (1:400) РПГА от 18.01.16. 4+ (1:10240) Ликвор от 21.01.16.: уд. вес 1009, прозр., бесцв., рН 7,3, белок 0,3 г/л, цитоз 17 в мм3, р-ия Нонне-Апельта +, РМП 1+ (1:2), ИФА ^М отриц., ДО + (1:256), РИФц 4+, РПГА 4+ (1:1024).
Данные инструментальных исследований. Магнитно - резонансная томография головного мозга от 31.10.2015г. - рисунок 2.
Рисунок 2. МРТ головного мозга пациентки с нейросифилисом. Проявление сосудистой энцефалопатии. Т2-взвешенные изображения в аксиальной и коронарной проекциях. Расширены боковые желудочки. Расширены субарахноидальные пространства полушарий головного мозга, расширены латеральные борозды. Признаки церебральной субатрофии
Больной было назначено специфическое лечение: пенициллина натриевая соль по 12 млн. ЕД в 400 мл физ. р-ра капельно через 12 часов в течение 14 дней и через 2 недели повторный курс в той же дозировке. Для превенции обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии пациентка получал дексаметазон по 0,008 в/м 1 раз в день №3. Пациентка находится на клинико - серологическом контроле.
Заключение. В настоящее время в связи с увеличением частоты поздних форм сифилиса и тенденций к нарастанию уровня заболеваемости нейросифилисом внимания требует соблю-
дение алгоритма клинико-лабораторного обследования пациентов дерматовенерологических, неврологических, психиатрических стационаров при наличии у них нарушений функции центральной и периферической нервной системы, органов зрения и слуха, независимо от давности предполагаемого заражения. Поскольку нейросифилис является междисциплинарной проблемой, необходимо комплексное клинико-инструментальное обследование пациентов с участием врачей разного профиля: дерматовенерологов, неврологов, психиатров, наркологов, офтальмологов и тд.
Литература
1. Венерические болезни: Руководство для врачей / Под ред. О. К. Шапошникова. - Москва : М-на, 1991. - 180 - 184 с.
2. Кулагин В. И. Проблема сифилиса центральной нервной системы / В. И. Кулагин, Г.А. Селисский, П.Г. Богуш // Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - № 2. - С. 63-66.
3. Лосева О.К. Современные проблемы ведения больных нейросифилисом / О.К. Лосева [и др.] // Клиническая дерматология и венерология. - 2007. № 4. - С. 51-53.
4. Родиков М.В. Нейросифилис: от диагноза к лечению часть I. Эпидемиология, патогенез, клиника / О.К. Лосева В.И. Прохоренков // Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. № 1. - С. 28-34.
5. Соловых Н.Н. Нейросифилис: наблюдения из практики последних лет / Н.Н. Соловых, В.Ф. Оркин, А.И. Завьялова // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2004. № 5. - С. 31-35.
6. Сурганова В.И. Верификация диагноза «нейросифилис» в практике дерматовенеролога / В.И. Сурганова [и др.] // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. № 2. - С. 25-31.
7. Luo W. The Clinical №nalyisis of General Paresis with 5 Cases // W. J. Luo // Neuropsychiatry Clin. Nerosci. - 2008. - Vol. 20, №4. - P. 490-493.
8. Marra C.M. Syphilis and Human Immunodeficiency Virus: Pivention and Politics / C.M. Marra // Arch Neurol. - 2004. № 4. -P. 1505-1508.
УДК 616.89
ДИАГНОСТИКА ЛИЧНОСТНЫХ РАССТРОЙСТВ: ОТ П.Б. ГАННУШКИНА К DSM-5 Федотов И.А.1, Тучина О.Д.2
1 Кафедра психиатрии
ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова», Минздрава России, Рязань
2 Кафедра психотерапии и медико-социальной реабилитации в наркологии ФГБОУ ВПО «Российскийуниверситет дружбы народов», Москва
Аннотация. В статье проведены параллели между классическими критериями психопатии П.Б. Ганнушкина и современными общими критериями личностных расстройств в DSM-5, а также представлены в профессиональном рецензируемом переводе критерии отдельных видов личностных расстройств, которые предлагаются для использования в современных научных исследованиях.
Ключевые слова. Личностные расстройства.
THE DIAGNOSIS OF PERSONALITY DISORDERS: FROM P. B. GANNUSHKIN TO DSM-5 Fedotov I.A., Tuchina O.D.
Resume. In this article described parallels between the classical P.B. Gannushkin's criteria of psychopathy and modern general criteria for personality disorders in DSM-5. Also in this article presented criteria of different types of personality disorders in peer-reviewed professional translation to Russian, which are offered for use in modern scientific research. Keywords. Personality disorders.
Личностные расстройства (ЛР) сохраняют свою актуальность для психиатрии в современных условиях. По данным последних эпидемиологических исследований встречаемость данных расстройств составляет 10,6%, т.е. приблизительно у каждого десятого человека [4]. При этом данные пропорции не зависят от страны проживания респондентов [3].
Концепция психопатии
Как известно, в настоящее время в диагностике ЛР преобладает описательный метод, концептуальные основы которого заложил известный российский психиатр, уроженец Рязанской области Петр Борисович Ганнушкин (1875 - 1933). Для определения крайних степеней личностных отклонений он предложил особый термин - психопатия, под которым понимал состояния, когда «... личности, с юности, с момента формирования представляющие ряд осо-
бенностей, которые отличают их от так называемых нормальных людей и мешают им безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде» [1]. Описанные им критерии психопатий сохраняют свою актуальность до настоящего времени (цит. по Ганнушкин П.Б., 1933):
1) «тотальность личностного уродства» -подразумевает задействованность всех психических функций («.речь идет о таких чертах и особенностях, которые более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам»);
2) относительная стабильность - на протяжении жизни не происходит резких личност-
