CC BY
88ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА АССОЦИИРОВАННОГО С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Тоиров А.Э.1, Ташкентбаева Э.Н.2
1Тоиров Азиз Эркинович - магистрант;
2Ташкенбаева Элеонора Негматовна - заведующая кафедрой, доктор медицинских наук, кафедра внутренних болезней № 2, Самаркандский государственный медицинский институт, г. Самарканд, Республика Узбекистан
Аннотация: в обзоре литературы показано, что при сопутствующем сахарном диабете 2 типа у больных ИМ достоверно чаще отмечается безболевой вариант начала болезни, характерно более тяжелое течение кардиальной патологии, обусловленное выраженностью сердечной недостаточности, большей частотой развития аритмий и ранней постинфарктной стенокардии. Тяжесть ИМ у больных СД2 типа усугубляется длительностью диабетического стажа, гипергликемией, диабетической нефропатией и нейропатией. Несмотря на одинаковые сроки пребывания в стационаре и однотипный характер лечения, по-прежнему группу больных с СД2 отличала более выраженная недостаточность кровообращения, угнетение систолической функции миокарда было более значительным. Ключевые слова: больные, сахарный диабет 2 тип, инфаркт миокарда, недостаточность кровообращения.
Актуальность. По данным ВОЗ сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По оценкам, в 2016 году от ССЗ умерло 17,9 миллиона человек, что составило 31% всех случаев смерти в мире. 85% этих смертей произошло в результате сердечного приступа и инсульта. Более 75% случаев смерти от ССЗ происходят в странах с низким и средним уровнем дохода. Из 17 миллионов случаев смерти от неинфекционных заболеваний в возрасте до 70 лет 82% случаев приходятся на
страны с низким и средним уровнем дохода, а причиной смерти 37% являются ССЗ. Несмотря на успехи современной медицины, инвалидизация и смертность от сердечнососудистой патологии возрастают, в основном, за счет больных острой и хронической сердечной недостаточностью, одной из главных причин которых остается инфаркт миокарда. Исследования последних лет показали, что увеличение смертности происходит, главным образом, среди мужчин молодого и среднего возраста. Это ставит проблему профилактики и лечения инфаркта миокарда в разряд приоритетных для здравоохранения [2, 7]. Каждый год от ССЗ в Европе умирают 4 млн человек, из которых 1 млн приходится на Россию. Доля умерших от ССЗ в Российской Федерации составляет 55,9%, в Европе - 47%. В трудоспособном возрасте болезни системы кровообращения составляют более 1/3 всех случаев смерти. Причем уровень смертности мужчин превышает уровень смертности женщин в целом от ишемической болезни сердца (ИБС) - в 7,2 раза, от инфаркта миокарда - в 9,1 раза и от цереброваскулярных болезней - в 3,4 раза [3, 8].
Доля ИМ высокая среди пациентов других отделений. По данным Овсянникова В.В. [11] инфаркт миокарда у больных стационара развивается в среднем у 23 из 10 тыс. госпитализированных, составляя при этом около 9% от всех пациентов с ИМ, лечившихся в госпитале. Летальность от ИМ среди стационарных больных составляет 37,8%, что в 4 раза превышает общую госпитальную летальность (9-11%) при ИМ. В структуре всех умерших от инфаркта миокарда, поступивших на лечение в госпиталь примерно 1/3 (35%) составляют пациенты с внутригоспитальным ИМ.
По данным Гуляева Н.И. [5, 12] летальность от кардиальных причин лиц молодого и среднего возрастов в течение 3 лет после перенесенного инфаркта миокарда составляет 9,4% (в первый год - 4,7%), из них 85% умирает внезапно. У больных ИМ молодого и среднего возраста наибольшей предсказательной ценностью обладают: наличие в остром периоде острой левожелудочковой недостаточности,
увеличение ЧСС выше 85 в 1 мин, в подострый период -хронической сердечной недостаточности второго и выше функционального класса, наличие хронической аневризмы левого желудочка, удлинение интервала QТ, наличие желудочковых нарушений ритма второй и выше градаций по Лауну. Изучение проблем профилактики, лечения инфаркта миокарда и выявления ранних признаков сердечной недостаточности у людей молодого и среднего возраста представляется крайне актуальным.
В работе Сотникова А.В. «Клиническая характеристика и особенности течения инфаркта миокарда у лиц молодого и среднего возраста» была поставлена цель изучить условия возникновения, особенности течения, структуру осложнений инфаркта миокарда и изменения морфофункционального состояния сердца, центральной и легочной гемодинамики как причин формирования сердечной недостаточности у людей в возрасте до 60 лет. По данным автора у больных инфарктом миокарда в возрасте до 60 лет наиболее распространенными факторами риска развития заболевания являются: нарушения обмена липидов, гиподинамия, курение, артериальная гипертензия, избыточная масса тела, хронические очаги инфекций. При их наличии изменяется характер течения заболевания, морфофункциональное состояние сердца и показатели гемодинамики, возрастает число осложнений. У больных молодого и среднего возраста среди вариантов течения заболевания преобладает ангинозный. Из осложнений - нарушения сердечного ритма, аневризмы сердца и тромбоэндокардиты.
С возрастом увеличивается число атипичных форм инфаркта миокарда и их сочетаний с проявлениями сердечной недостаточности, число осложнений и их комбинаций, а также вероятность летального исхода. В начальные периоды инфаркта миокарда снижение систолической и нарушение диастолической функций сердца сопровождается дилатацией левого желудочка и левого предсердия, изменениями гемодинамики большого и малого кругов кровообращения. Осложненное течение заболевания
характеризуется большим снижением систолической функции сердца и сопровождается большей дилатацией Левых камер, более выраженными изменениями центральной и легочной гемодинамики, что способствует сердечнососудистому ремоделированию и прогрессированию сердечной недостаточности. С возрастом указанные изменения усиливаются. У больных осложненным инфарктом миокарда, особенно у людей 46-60 лет, отмечаются более выраженные ранние клинические проявления сердечной недостаточности и связанное с этим ухудшение качества их жизни [16].
Наличие сахарного диабета ассоциировано с большим риском ОИМ и сердечно-сосудистой смертностью. Риск ИМ при сахарном диабете у мужчин повышается на 50%, у женщин на 150%, 30% всех смертей при СД обусловлено именно ОИМ. Среди больных СД сердечнососудистая смертность отмечается в 65% случаев [14]. Большое значение в лечении острого коронарного синдрома (ОКС) придается выявлению лиц с высоким риском развития кардиальных осложнений, таких как рецидивирующий или повторный острый инфаркт миокарда или смерть. Выделить группы риска и исходя из степени риска, планировать тот или иной метод лечения позволяют стратификационные модели (шкалы) помогают более точно определить риск у больных ОКС Стратификация риска считается одним из индикаторов качества помощи больным ОКС. Для расчета риска применяют стратификационные модели (шкалы) TIMI, GRACE, PURSUIT (для больных с ОКС без подъема сегмента ST), TIMI II (для больных с ОКС и подъемом сегмента ST); CADILLAC (при направлении больных на чрескожные коронарные вмешательства) и другие. Дифференцированное применение моделей (шкал) стратификации риска развития неблагоприятных исходов помогает в выборе стратегии лечения больных ОКС (ранняя инвазивная или изначально консервативная), тем самым позволяя снизить смертность и частоту повторных госпитализаций по поводу инфаркта миокарда или нестабильной стенокардии [14].
В эпоху тромболитической терапии смертность от инфаркта миокарда до сих пор в 1,5-2 раза выше при наличии сахарного диабета. Повышенная смертность больных с диабетом обусловлена различными механизмами, влияющими на функцию и кровоснабжение миокарда, и склонностью к тромбозу, характерной для этих больных. Современные методы лечения инфаркта миокарда вполне эффективны при сахарном диабете. Улучшение регуляции метаболизма миокарда также может способствовать снижению смертности. Сердечно-сосудистые заболевания - ведущая причина смерти при сахарном диабете; с ними связаны почти 80% всех случаев смерти среди больных с сахарным диабeтом в США. Три четверти этих случаев обусловлены ишемической болезнью сердца, чаще - инфарктом миокарда. Смертность от инфаркта миокарда среди больных с сахарным диабетом значительно выше, чем среди больных, не страдающих сахарным диабетом, как в острой стадии инфаркта, так и при длительном наблюдении [15].
Инсулинорезистентность провоцирует увеличение жесткости и ригидности сосудистой стенки, что приводит к развитию артериальной гипертензии. В работе Ермакова Е.А., Аметова А.С., (2015) описываются результаты исследования, где было выявлено неблагоприятное влияние вариабельности артериального давления, которую можно оценивать как достоверный предиктор развития инсульта и инфаркта, независимо от уровня артериального давления, возраста и пола. В исследованиях Галяви Р.А и соавт. (2014) было выявлено различия в течении артериальной гипертензии у лиц с и без нарушения углеводного обмена. Исходя из результатов исследования сделан вывод, что необходимо более тщательно и динамично осуществлять контроль липидного и углеводного обменов, показателей фильтрационной деятельности организма, предостеречь пациентов с повышенным АД от возможного нарушения углеводного обмена. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа (СД 2) составляет 70-
80%. Основной причиной смерти этих больных в 50-70% случаев является острый инфаркт миокарда. У больных СД 2, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ), летальность в 2 раза выше, а застойная сердечная недостаточность развивается в 3 раза чаще, чем у лиц без СД 2.
Это связано с тем, что при развитии ОИМ у больных СД 2 снижение коронарного резерва сердца, обусловленное диффузной природой атеросклеротического поражения, сочетается с нарушением реологических свойств крови, метаболических процессов в миокарде и наличием диабетической кардиопатии [2, 10]. Трегубенко Е.В., Климкин А.С. (2013, стр. 25-27) указывают, что ИМ является причиной смерти у 38-50% больных СД и имеет следующие клинические особенности:
-тромбоз коронарных артерий наблюдается вдвое чаще, чем в отсутствие СД;
-у 23-40% больных наблюдается безболевое начало ИМ; это связано с нарушением вегетативной иннервации сердца (синдром «кардиальной гипестезии» В.М. Прихожана);
-течение ИМ более тяжелое, так как он чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией легочной артерии, аневризмой левого желудочка, разрывом сердца; -ИМ чаще бывает трансмуральным и повторным; -постинфарктный период протекает более длительно и тяжело, чем у лиц без СД, постинфарктный кардиосклероз чаще приводит к развитию сердечной недостаточности;
-смертность от ИМ в первый месяц составляет 41% против 20% при отсутствии диабета, а через 5-6 лет - 43-65% и 25% соответственно.
По данным Древаль А.В. соавт. (2013; стр. 5-11) летальность больных СД, у которых зарегистрирована диабетическая нефропатия (ДН), превышает летальность без нее при СД1 в 2,5 раза, при СД2 - в 2 раза. Средняя продолжительность жизни у больных СД с ДН немного ниже, чем без нее. У женщин, больных СД1, наличие ДН ведет к снижению продолжительности жизни на 3 года, при СД2 - на 1,9 лет по сравнению с женщинами больными СД
без ДН. У мужчин с этим осложнением не отмечено снижения продолжительности жизни по сравнению с мужчинами без него. У женщин, больных СД1, пятилетняя выживаемость после регистрации ДН на 26,1% ниже, чем у мужчин (61,8 и 87,9% соответственно). При СД2 пятилетняя выживаемость после установления диагноза ДН у женщин выше, чем у мужчин (71,7 и 62,2% соответственно). ХПН является ведущей причиной смерти у больных СД1, заболевших до 30 лет, она составляет 22,9% от всех причин смерти. При СД2 ХПН занимает пятое место после хронической сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, ОНМК и гангренозного сепсиса. Абсолютное число больных СД2, имеющих ХПН, составило 324 человека за 5 лет, что в 2,3 раза больше, чем при СД1. Большой «вклад» ДН в показатель летальности больных СД1 и СД2 диктует необходимость проведения мероприятий по раннему выявлению и профилактике этого осложнения у больных диабетом.
В работе Л.А. Гореева (2012, 28-29 стр.) установлено, что при сопоставимом клинико-демографическом профиле пациенты ИМ и СД 2 типа характеризуются более выраженной систолической дисфункцией, напряженностью нейрогуморальных систем, эндотелиальной дисфункции, повышением показателей оксидатного стресса и снижением антиоксидантной защиты по сравнению с пациентами без СД 2 типа. Пациенты с СД 2 типа характеризуются максимальными показателями сердечнососудистых событий в течение 6-месячного наблюдения. При изучении кардио- и васкулопротективных свойств иАПФ сульфгидрильного зофеноприла и карбоксильного периндоприла в группе больных острым ИМ и СД 2 типа показано, что терапия зофеноприлом в сравнении с периндоприлом сильнее активизирует антиоксидантные защитные механизмы, снижает интенсивность эндотелиальной дисфункции, окислительного стресса и инсулинорезистентность. Терапия как периндоприлом, так и зофеноприлом в ранние сроки (1-е сутки) ИМ у больных с СД 2 типа безопасна, сопровождается улучшением функционального состояния, является
эффективной в профилактике ранних и отдаленных сердечнососудистых осложнений. В литературном обзоре Корниенко Е.А. и соавт., (2015) отмечено, что фатальный исход от инфаркта миокарда среди больных с сахарным диабетом 2 типа значительно выше, чем среди больных, не страдающих сахарным диабетом, вне зависимости от сроков наблюдения. Отмечается актуальность повышения эффективности комплексного лечения острого инфаркта миокарда путём коррекции метаболических, гемореологических и микроциркуляторных нарушений у больных с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с полной реваскуляризацией миокарда. Освящены вопросы эпидемиологии сахарного диабета 2 типа, этиопатогенеза развития инфаркта миокарда при сахарном диабете. Авторы изложили современные представления о патофизиологии нарушений микроциркуляции и атеросклероза на фоне сахарного диабета.
На основании патофизиологической модели сахарного диабета отражены актуальные подходы в лечении острого инфаркта миокарда. В заключении авторы подчёркивают необходимость комплексного подхода в оптимизации лечебных алгоритмов и прогнозирования течения инфаркта миокарда у больных на фоне сахарного диабета, улучшения ближайших и отдалённых результатов чрескожного коронарного вмешательства и коронарного шунтирования путём коррекции нарушений метаболизма, реологических свойств крови и перекисного окисления липидов.
Марданов Б.У. и соавт. (2016, стр.3-16) изучали клиническое течение и исходы ИМ у больных СД и без него, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В исследование были включены 99 пациентов с ИМ, которым выполнено ЧКВ со стентированием. В зависимости от наличия или отсутствия СД пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа (п=49) - пациенты с СД 2 типа; 2 группа (п=50) - пациенты без нарушений углеводного обмена. Изучали исходные клинико-демографические и лабораторно-инструментальные характеристики больных, особенности
стационарного этапа лечения и исходы через 1 год после выписки из стационара. Отмечено превалирование лиц женского пола с СД 2 типа и резвившимся ИМ. Выявлено, что больные СД придерживались предшествующей терапии ишемической болезни сердца в 47% случаев и 20% больных СД не принимали сахароснижающих препаратов. У пациентов 1 группы достоверно чаще диагностировали артериальную гипертонию при сравнительно низких значениях фракции выброса левого желудочка. Чаще других среди осложнений острого периода ИМ развивалась острая сердечная недостаточность (14%). К концу 1 года наблюдения у больных СД недостоверно чаще зафиксированы повторные госпитализации по всем сердечнососудистым причинам, а также случаи смерти. Значит, течение ИМ у больных СД имеет определенные особенности, характеризующиеся сравнительно низкими значениями сократительной способности сердца, выраженного поражения коронарного русла, большим количеством осложнений острого периода ИМ при неопределенном влиянии на однолетний прогноз. Целью исследования Гарганеева А.А., и соавт. (2018) было изучение влияния СД на отдаленный прогноз постинфарктных пациентов в различных возрастных категориях на основании популяционного Регистра острого инфаркта миокарда. В исследование включены 862 пациента с острым инфарктом миокарда. Наблюдение за больными осуществлялось на протяжении 5 лет. Регистрировалась первичная конечная точка - смерть пациентов от любых причин в течение периода наблюдения. Исследуемая когорта была разделена на 2 группы в зависимости от возраста больных: 1 группу (п=358) составили пациенты старше трудоспособного возраста, 2 группу (п=504) - больные трудоспособного возраста. В целом у 208 пациентов было диагностировано сочетание ишемической болезни сердца и СД, которое явилось прогностический неблагоприятным у пациентов пожилого и старческого возраста, приводя к существенному
увеличению уровня летальности в течение 5 лет постинфарктного периода (р=0,0003).
Вместе с тем у больных, перенесших инфаркт миокарда в трудоспособном возрасте, факт наличия СД не оказал самостоятельного негативного влияния на отдаленный прогноз заболевания. Тогда как длительность СД значительно усугубляла течение постинфарктного периода в когорте трудоспособных больных (р=0,004). Полученные клинические результаты по поводу неоднозначного прогностического влияния СД2 у пациентов разных возрастных групп, перенесших инфаркт миокарда, тесно перекликаются с экспериментальными данными, полученными в исследованиях на лабораторных животных. Необходим дальнейший комплексный анализ клинических и экспериментальных данных в изучаемой области для обеспечения персонификации и оптимизации терапевтических подходов в лечении коморбидных пациентов, страдающих СД2 и ишемической болезнью сердца. Значит, наличие СД 2 типа значительно отягощает течение ИБС как в острый период ИМ, так и в постинфарктном периоде, поэтому такие больные должны находиться под более строгим медицинским контролем и наблюдением. Изучение ассоциированных с СД 2 типа факторов, утяжеляющих течение ИМ, посвящено большое количество исследований. При этом клинико-патогенетические особенности течения острого и подострого периода ИМ, а также особенности ИМ среди пациентов различных возрастных групп, результаты стационарного этапа лечения, их связь с особенностями течения СД изучены еще недостаточно. Это является основой для дальнейших научных изысканий.
Список литературы
1. Агабабян И.Р. и др. Метаболический синдром как один из основных факторов развития артериальной гипертонии // Достижения науки и образования, 2019. № 10 (51).
2. Агабабян И.Р., Искандарова Ф.И. Основные факторы развития артериальной гипертонии и ожирения у неорганизованного населения Самаркандской области // International medical scientific journal, 2015. С. 30.
3. Азизова Н.Д. Некоторые вопросы по изучению метаболического синдрома // Проблемы биологии и медицины, 2012. Т. 1. С. 14.
4. Иргашева У.З., Тоиров Э.С., Ахмедов И.А. Электрокардиографические изменения у больных артериальной гипертонией женщин пери и постменопаузального возраста. Академический журнал Западной Сибири. 2012. № 1. Стр. 10-15.
5. Иргашева У.З., Тоиров Э.С., Ахмедов И.А. Электрокардиографические изменения у больных артериальной гипертонией женщин пери и постменопаузального возраста // Академический журнал Западной Сибири, 2012. № 1. С. 10-10.
6. Камилова Р.Т. и др. Влияние систематических занятий спортом на функциональное состояние юных спортсменов // Вестник Казахского Национального медицинского университета, 2016. № 4.
7. Курбанов Э.Ю., Абдуллаев С.А. Костно-сосудистый кальциевый дисбаланс при сахарном диабете: факты и приоритетное направление // Тюменский медицинский журнал, 2011. № 2.
8. Лапасов С.Х. и др. Результаты оценки качества диагностики и лечения больных сахарным диабетом 2 типа в условиях первичного звена медико-санитарной помощи // Здобутки кишчно!' i експериментально!' медицини, 2017. № 2. С. 134-137.
9. Рахимджанова М.Т. и др. Изучение исходов беременности у больных сахарным диабетом 1 типа в зависимости от различных факторов // Проблемы биологии и медицины, 2004. № 2. С. 37-39.
10. Ташкенбаева Э.Н. Гиперурикемия в механизмах развития метаболического синдромаи сердечно-сосудистых осложнений // Медицинский журнал Узбекистана, 2006. Т. 4. С. 91-95.
11. Ташкенбаева Э.Н. Связь гиперурикемии с обширностью зоны некроза в сердечной мышце у больных с острым инфарктом миокарда // Аллергология и иммунология, 2007. Т. 8. № 1. С. 229-229.
12. Тошназаров Ш.М. и др. Эффективность комбинированного применения ингибиторов АПФ в лечении хронической сердечной недостаточности // Вопросы науки и образования, 2019. № 6 (52).
13. Хасанжанова Ф.О. и др. Различия в частоте развития основных осложнений у больных с острым инфарктом миокарда // Актуальные научные исследования в современном мире, 2018. № 10-6. С. 39-41.
14. Хамраев Х.Т., Умедова С.Э., Хамраев Ш.Х. Результаты обследования здорового населения с целью выявления скрытых форм сахарного диабета // Дендрофлора зеленых насаждений станицы Кумылженской Волгоградской области 3, 2010. С. 38.
15. Malik A. et al. Hypertension-related knowledge, practice and drug adherence among inpatients of a hospital in Samarkand, Uzbekistan // Nagoya journal of medical science, 2014. Т. 76. № 3-4. С. 255.
16. Shamsiyev A.M., Khusinova S.A. The Influence of Environmental Factors on Human Health in Uzbekistan // The Socio-Economic Causes and Consequences of Desertification in Central Asia. Springer, Dordrecht, 2008. С. 249-252.
