CC BY
73
УДК 616.24-002-036-08:616.921.5
В.П.Колосов, В.П.Самсонов, Е.И.Карапетян, Е.В.Ушакова, Д.Е.Наумов
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В ПЕРИОД ЭПИДЕМИИ ГРИППА
Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания Сибирского отделения РАМН,
Благовещенск
РЕЗЮМЕ
Проведен анализ течения и лечения 74 вне-больничных пневмоний в период эпидемии ОРВИ, гриппа, включая грипп А/Н1N1swL (свиной грипп) в Амурской области, что составило 64,9% от всех пролеченных пневмоний за год. Отмечено скоротечное поражение легочной ткани и проявления эндотоксикоза средней и тяжелой степени тяжести. Комплексным лечением больных с применением цефалоспоринов, макролидов, противовирусных лекарственных препаратов удалось вылечить всех больных.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, эпидемия гриппа.
SUMMARY
V.P.Kolosov, V.P.Samsonov, E.I.Karapetyan, E.V.Ushakova, D.E.Naumov
PECULIARITIES OF COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA CLINICAL COURSE AND TREATMENT DURING INFLUENZA EPIDEMIC
The analysis of clinical course and treatment of community-acquired pneumonia in 74 patients during the epidemic of acute respiratory virus diseases, influenza, including А/Н1N1swL (swine influenza) in the Amur region was done (this number was 64,9% of all the cured pneumonias a year). A fulminant affection of lung tissue and moderate and severe endotoxicosis were found out. By a complex treatment of patients with cephalosporin, mac-rolides and antiviral medicines we managed to cure all the patients.
Key words: community-acquired pneumonia, influenza epidemic.
В структуре острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) основное место занимает грипп, который ассоциируется с грозным осложнением -внебольничной пневмонией [3].
В Амурской области с октября 2009 года была объявлена эпидемия ОРВИ, гриппа, включая грипп A/H1N1swL (свиной грипп).
За 2009 год в клинике ДНЦ ФПД СО РАМН было пролечено 114 больных с внебольничной пневмонией, из них в эпидемический период было 74 пациента (64,9%). Характеристика больных, пролеченных в эпидемический период, была следующей: мужчины составили 36 человек (49%), женщины - 38 (51%). Большинство пациентов проживало в г. Благовещенске - 59 человек (79,8%), жителей Амурской области было 14 (18,9%), один пациент (1,3%) обратился из Якутии.
Возраст больных представлен в таблице 1. Большая часть пролеченных больных были трудоспособного возраста от 18 до 50 лет (49 пациентов). Социальный статус больных показан в таблице 2. Внебольничной пневмонией заболевало преобладающее количество служащих и рабочих.
По данным эпидемиологического анамнеза были вакцинированы от гриппа 7 пациентов. Признаки острого респираторного заболевания до начала пневмонии отмечены у 71 пациента. Контакт с больными острыми респираторными заболеваниями установлен у 31 пациента (41,9%). Из заболевших внебольничной пневмонией 7 пациентов выезжали в течение 2009 года за границу (КНР - 4, Греция - 2, Украина - 1).
Следует отметить, что за медицинской помощью большинство пациентов обратилось в течение первой недели от начала проявлений острой ви-
Таблица 1
Возраст больных с внебольничной пневмонией
Возраст, годы Количество пациентов, абс.
18-29 21 (28,3%)
30-49 28 (37,8%)
50-69 24 (32,4%)
70 и более 1 (1,4%)
Примечание: здесь и далее значения в скобках в процентах к общему количеству больных.
Таблица 2
Социальное положение больных с внебольничной пневмонией
Г руппы Количество пациентов, абс.
Рабочие 17(23%)
Служащие 36 (48,6%)
Неработающие 6 (8,1%)
Пенсионеры 2 (2,7%)
Инвалиды 5 (6,8%)
Студенты 8 (10,8%)
Таблица 3
Сроки обращения больных внебольничной пневмонией за медицинской помощью
Время обращения Количество пациентов, абс.
На следующий день 4 (5,4%)
Через 1 -2 дней 8 (10,8%)
Через 3-5 дней 26 (35,1%)
Более 5 дней 36 (48,6%)
русной инфекции (табл. 3). Большинство пациентов обратилось за медицинской помощью не сразу и лечили проявления острой респираторновирусной инфекции самостоятельно.
Нами выявлены следующие факторы риска развития пневмонии у пациентов, поступивших на лечение в пульмонологическое отделение:
• эпидемия гриппа - 52;
• табакокурение - 21;
• хроническая обструктивная болезнь легких - 4;
• бронхиальная астма - 13;
• дис- и гипоплазии легких - 4;
• сахарный диабет - 2.
Не выявлено факторов риска у 10 пациентов. По 1 фактору риска выявлено у 35 пациентов, по 2 фактора риска было у 23 больных, по 3 и более факторов - у 6 больных.
Среди сопутствующей патологии, в основном, преобладала патология органов дыхания (40 пациентов), заболевания органов сердечно-сосудистой системы диагностировали в 35 случаях, патологию верхних дыхательных путей (острые и хронические риниты, фарингиты) - в 24 случаях. У 8 пациентов молодого возраста сопутствующей патологии не выявлено.
При поступлении у 48 пациентов отмечался сухой непродуктивный кашель. Кашель с отделением мокроты был у 26 пациентов. Боли в грудной клетке выявлялись у 29 пациентов, одышка при физических нагрузках была у 35 человек. Заболевание протекало с ознобами и потливостью у 27 пациентов. Длительность лихорадки составила 1-2,7 дня с момента начала лечения в отделении. Слабость и утомляемость отмечали большинство поступивших на лечение - 64 пациента. Пятерых пациентов беспокоили миалгии и головные боли.
С целью типирования вирусов было произведено 20 (всего 27%) исследований образцов крови. Из них у 7 пациентов выделен вирус сезонного гриппа, у 3 - свиного гриппа А/Н1N1swL, грипп В - у 1 больного, отрицательные результаты были у 7 пациентов. Бактериологическое исследование удалось провести у 29 (39%) пациентов (табл. 4). Остальные больные не смогли сдать материал для исследования, поскольку кашель носил непродуктивный характер. Из данных таблицы 4 видно, что у большинства больных был верифицирован
Streptococcus viridans и Streptococcus spp.
По данным рентгенологического исследования правосторонние и левосторонние пневмонии составили по 32 (43,2%) случая, в 10 случаях ин-фильтративные изменения выявлены в обоих легких. В правом легком инфильтративные изменения в большинстве случаев локализовались в средней доле (у 20 пациентов-62%), верхнедолевые пневмонии составили 19%, нижнедолевые - 16% и у 3% пациентов выявлена тотальная инфильтрация правого легкого. В левом легком у большинства пациентов - 19 (60%) инфильтративные изменения выявлены в нескольких сегментах разных долей легких. В 7 (22%) случаях отмечено поражение всей нижней доли левого легкого, 9% составили сегментарные пневмонии и в 9% выявлена тотальная инфильтрация легочной ткани левого легкого.
Для оценки выраженности бактериального эндотоксикоза, кроме показателей клинических анализов крови, нами рассчитывался индекс ядерного сдвига, лейкоцитарный индекс интоксикации [4] проводился тест с временной оценкой жизнеспособности парамеций - Paramecium caudatum [2] (табл. 5). Контролем были 20 здоровых пациентов. Из данных таблицы 5 следует, что у большинства больных внебольничной пневмонией, развившейся в эпидемический период, был диагностирован эндотоксикоз средней и тяжелой степеней тяжести. По данным биохимических анализов крови выявлено: СРБ (+) - у 14 пациентов, СРБ (++) - у 4 пациентов, СРБ (+++) был в 18 случаях. Гиперфиб-ринемия отмечена у 32 пациентов (43%).
Проведенное иммунологическое исследование выявило положительные титры антител к хламиди-ям пневмонии IgG - в 14 случаях, IgM - в 2 случаях и микоплазмы пневмонии Ig G - у 20 пациентов, IgA - у 13.
В лечении пациентов с внебольничной пневмонией немедленно назначались антибактериальная терапия. Применение цефалоспоринов III-IV поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, максицеф) и макролидов III поколения (кларитро-мицины) является доказанным наиболее эффективным сочетанием для лечения внебольничной пневмонии, поскольку перекрывает практически весь спектр типичных и атипичных возбудителей вне-больничной пневмонии, в отличие от макролидов
Таблица 4
Результаты бактериологических анализов мокроты больных внебольничной пневмонией
Основные возбудители Количество больных, абс.
Streptococcus viridans 8
Streptococcus spp. 7
Staphylococcus aureus 1
Staphylococcus epidermidis 2
Staphylococcus spp. 2
Streptococcus pneumonia 2
Streptococcus pyogenes 2
Escherichia coli 1
Enterobacter cloacae 6
Candida З
Таблица 5
Показатели эндотоксикоза у больных внебольничной пневмонией
Показатели Контроль (n=20) Степени эндотоксикоза
легкая (n=14) средняя (n=48) тяжелая (n=12)
Лейкоциты 7,8±0,42 9,8±0,25 р<0,001 11,8±1,1 р<0,001 14,1±0,7 (палочкоядерных форм не менее 10-15%) р<0,001
Токсическая зернистость нейтрофилов - - +, ++ +++, ++++
Индекс ядерного сдвига 0,05-0,08 0,25±0,024 0,3±0,048 0,4±0,006
Лейкоцитарный индекс интоксикации 0,68 (0,25-1,06) 2,0±0,008 3,0±0,02 4,0±0,003 и выше
Парамецийный тест, мин. 25,0 20,0 15,0 10,0 и меньше
1-11 поколения. При неэффективности комбинации цефалоспоринов и макролидов, пациентам производилась смена антибиотика на препараты группы респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
В важной составляющей комплексной терапии было назначение противовирусных препаратов, особенно таких препаратов, как поражающих грипп А/Н1N1swL [1] ингавирин и арбидол. По показаниям назначалась дезинтоксикационная терапия. В 2 случаях назначалась свежезамороженная плазма. У больных с двусторонними и тотальными поражениями одного легкого, а также сопутствующей патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма) проводилась малопоточная оксигенотерапия.
При контрольном рентгенологическом исследовании в 55 (74%) случаях наблюдалось полное разрешение инфильтративных изменений в легких. У 19 пациентов сопутствующей бронхо-легочной патологией (дис- и гипоплазии, ХОБЛ) выявлены небольшие остаточные изменения в легких, проведенные реабилитационные мероприятия у этих больных привели к полному излечению внеболь-ничной пневмонии.
Выводы
1. В эпидемический по гриппу период наблюдался рост внебольничных пневмоний.
2. В течение внебольничных пневмоний, развившихся на фоне острой респираторно-вирусной
инфекции, включая грипп А/Н1N1swL, отмечались быстрота поражения легочной ткани и выраженный эндотоксикоз средней и тяжелой степени тяжести.
3. Своевременно начатая комплексная терапия цефалоспаринами III и IV поколения, макролида-ми, на фоне применения противовирусных препаратов, позволила успешно вылечить всех больных внебольничной пневмонией, развившейся на фоне респираторно-вирусной инфекции.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грипп, вызванный новым пандемическим вирусом А/H1N1swL: клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации №28 департамента здравоохранения Правительства Москвы. М., 2009. 18 с.
2. Пафомов Г.А., Будыга Ф.А., Ширнова М.А. Экспресс-метод определения токсических свойств крови и лимфы с помощью парамеций при экзо- и эндотоксикозах // Сов. мед. 1980. №1. С.42-45.
3. Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г.Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 957 с.
4. Самсонов В.П., Луценко М.Т., Новик Е.В. Диагностика различных степеней эндотоксикоза при абсцессах легких: методические рекомендации / МЗ РСФСР; Ин-т физиол. и патол. дыхания СО АМН СССР. Благовещенск, 1988. 10 с.
Поступила 21.04.2010
Виктор Павлович Колосов, директор ДНЦ ФПД СО РАМН, 675000, г. Благовещенск, ул. Калинина, 22;
Viktor P. Kolosov, 22 Kalinin Str., Blagoveschensk, 675000;
E-mail: cfpd@amur.ru
