CC BY
3
10. Han Y. P., Tuan T. L., Hughes M., et al. Transforming growth factor-beta - and tumor necrosis factor-alpha -mediated induction and proteolytic activation of MMP-9 in human skin. J. Biol. Chem. 2001; 276: 22341-22350. DOI: 10.1074/jbc.M010839200.
11. Nagase H., Woessner J. F. Jr: Matrix metalloproteinases // J Biol Chem. 1999; 274: 21494-21494. DOI: 10.1074/jbc.274.31.21491.
12. Tanriverdi-Akhisaroglu S., Menderes A., Oktay G. Matrix metalloproteinase-2 and -9 activities in human keloids, hypertrophic and atrophic scars: a pilot study. Cell. Biochem. Funct. 2009; 27 (2): 81-7. DOI: 10.1002/cbf.1537.
13. Engler A. J., Sen S., Sweeney H. L., et al. Matrix Elasticity Directs Stem Cell Lineage Specification. Cell. 2006; (126): 677-689. DOI: 10.1016/j.cell.2006.06.044.
14. Madl C. M., Heilshorn S. C. Engineering Hydrogel Microenvironments to Recapitulate the Stem Cell Niche. Annu. Rev. Biomed. Eng. 2018; (20): 21-47. DOI: 10.1146/annurev-bioeng-062117-120954.
15. Kim Y., Gill E. E., Liu J. C. Enzymatic cross-linking of resilin-based proteins for vascular tissue engineering applications. Biomacromolecules. 2016; (17): 2530-2539. DOI: 10.1021/ acs.biomac.6b00500.
16. Berkovitch Y., Yelin D., Seliktar D. Photo-patterning PEG-based hydrogels for neuronal engineering. Eur. Polym. J. 2015; (72): 473-483. DOI:10.1016/j.eurpolymj.2015.07.014.
17. Garcia Garcia C., Kiick K. L. Methods for producing microstructured hydrogels for targeted applications in biology. Acta Biomater. 2019; 84: 34-48. DOI: 10.1016/j.actbio.2018.11.028.
18. Rezaei M., Tamjid E., Dinari A. Enhanced cell attachment and hemocompatibility of titanium by nanoscale surface modification through severe plastic integration of magnesium-rich islands and porosification. Sci Rep. 2017; 7 (1): 12965. DOI: 10.1038/s41598-017-13169-7
19. Iglin V. A., Sokolovskaya O. A., Morozova S. M. et al. Effect of Sol-Gel Alumina Biocomposite on the Viability and Morphology of Dermal Human Fibroblast Cells. ACS Biomaterial Science and Engineering. 2020; 6 (8): 4397-4400. DOI: 10.1021/ acsbiomaterials.0c00721.
20. Bruzauskaite I., Bironaite D., Bagdonas E. et al. Scaffolds and cells for tissue regeneration: different scaffold pore sizes-different cell effects. Cytotechnology. 2016; 68: 355-369. doi.org/10.1007/s10616-015-9895-4.
УДК 616-003.821 DOI 10.24412/2220-7880-2024-3-44-48
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДЫ СИСТЕМНОГО АМИЛОИДОЗА С ПОРАЖЕНИЕМ ПОЧЕК
Постникова Г. А., Симонова О. В., Загоскина Т. П.
ФГБОУ ВО «Кировский государственный медицинский университет» Минздрава России, Киров, Россия (610027, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: postnikovakirov@yandex.ru
Цель: проанализировать клинические особенности, эффективность терапии и исходы нефропатии при системном амилоидозе. В исследование включены 34 пациента с морфологически подтвержденным диагнозом системного амилоидоза. Медианный возраст пациентов - 61 год (34; 74). Мужчин 13, женщин - 23. В 23 случаях диагностирован AL-амилоидоз, в 11 - АА-амилоидоз. Поражение почек проявлялось в 82% случаев нефротическим синдромом (НС), в 56% - хронической почечной недостаточностью (ХПН). У 12 пациентов развилась терминальная стадия ХПН. 3-летняя почечная выживаемость составила 17%, достоверной связи с типом амилоида не обнаружено. Умерли 18 (53%) пациентов, частота летального исхода не зависела от типа амилоида. Обнаружена связь летального исхода с наличием НС (р=0,006), ХПН (р=0,014), а также с отсутствием патогенетической терапии (р=0,011). Общая выживаемость пациентов с системным амилоидозом составила: 3-летняя - 55%, 5-летняя - 28%, 10-летняя - 5%. Достоверных различий общей выживаемости пациентов АА- и АL-амилоидозом не обнаружено. При АL-амилоидозе применение бортезомиба достоверно связано с меньшим числом летальных исходов (^2=7,9; р=0,005). Не обнаружено достоверных различий клинического течения нефропатии при АА- и АL-амилоидозе. Риск неблагоприятного исхода выше при наличии НС и ХПН в момент диагностики. Общая выживаемость пациентов АL-амилоидозом достоверно выше при лечении бортезомибом.
Ключевые слова: AA-амилоидоз, AL-амилоидоз, лечение, исходы амилоидной нефропатии.
FEATURES OF THE COURSE AND OUTCOMES OF SYSTEMIC AMYLOIDOSIS WITH KIDNEY LESION
Postnikova G. A., Simonova O. V., Zagoskinа T. P.
Kirov State Medical University, Kirov Russia (610027, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: postnikovakirov@yandex.ru
The objective is to analyze clinical features, efficacy of therapy and outcomes of nephropathy in systemic amyloidosis. The study included 34 patients with a morphologically confirmed diagnosis of systemic amyloidosis. The median age of patients was 61 years (34; 74). The research involved 13 men and 23 women. In 23 cases, AL-amyloidosis was diagnosed, in 11 - AA-amyloidosis. In 82% of the cases nephrotic syndrome (NS) was registered, in 56% - chronic renal failure (CRF). 12 patients developed end-stage CRF. 3-year renal survival was 17%, no significant association with the type of amyloid was found. 18 (53%) patients died, death frequency did not depend on the type of amyloid. There was a significant association of the lethal outcome with the presence of NS (p=0.006), CRF (p=0.014), as well as with the absence of pathogenetic therapy (p=0.011). The overall survival rate of the patients with systemic amyloidosis was 3 years in 55%, 5 years in 28%, 10 years in 5%. There was no significant difference in the overall survival of the patients with AA- and AL-amyloidosis. In AL-amyloidosis, the use of bortezomib was significantly associated with a lower number of deaths (^2=7.9; p=0.005). To conclude, there was no significant difference in the clinical course of nephropathy in AA- and AL-amyloidosis. The risk of an unfavorable outcome is higher
in the presence of NS and CRF at the time of diagnosis. The overall survival rate of the patients with AL-amyloidosis is significantly higher when treated with bortezomib.
Keywords: AA-amyloidosis, AL-amyloidosis, treatment, outcomes of amyloid nephropathy.
Введение
Амилоидоз - группа заболеваний, при которых в различных органах и тканях откладывается патологический гликопротеид амилоид. Складчатая структура амилоида обусловливает его специфический диагностический признак: способность к двойному лучепреломлению и изменение цвета после окрашивания конго красным с красного на зеленый в поляризованном свете [1, 2]. Амилоидные фибриллы агрегируются из белков-предшественников, которых в настоящее время известно около тридцати видов. Самыми известными и встречающимися чаще других белков-предшественников являются легкие цепи иммуноглобулинов каппа и (реже) лямбда типов (при AL-амилоидозе) и острофазовый белок SAA (при АА-амилоидозе). Другие типы ами-лоидоза встречаются значительно реже [1, 2]. При первичном АЬ-амилоидозе причиной появления большого количества легких цепей иммуноглобулинов в крови и в моче является плазмоклеточная дискразия: аномальный клон В-клеток в костном мозге. У части пациентов с АЬ-амилоидозом плазмоклеточная дискразия носит доброкачественный характер, то есть на протяжении нескольких лет не происходит нарастания плазматических клеток в костном мозге более 10%, хотя секреция ими легких цепей иммуноглобулинов продолжается и проявляется не только протеинурией, но и формированием тяжелого нефротического синдрома. У части пациентов с АЬ-амилоидозом выявляется злокачественная плазмоклеточная опухоль костного мозга: множественная миелома, болезнь Вальденстрема и др. [2, 3]. АА-амилоид агрегируется из нестабильного острофазового белка-предшественника SAA при наличии его в организме длительно и в большом количестве, что характерно для ревматоидного артрита, серонегативных спондилоар-тропатий, болезни Крона, неспецифического язвенного колита, туберкулеза, остеомиелита, бронхоэктатической болезни и онкопатологии солидных органов, а также периодических наследственных лихорадок [4, 5]. В процессе амилоидогенеза важную роль имеют мутации белков-предшественников, а также иммунные нарушения с повышением синтеза фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина-6, интерлейкина 1. При системном АА- и АЬ- амилоидозе происходит отложение патологического амилоидного белка в различных органах и тканях: почках, сердце, коже и подкожной клетчатке, печени и селезенке, надпочечниках, подслизистом слое желудка и кишечника, структурах кровеносной и нервной систем. Поражение почек наблюдается у 100% пациентов с АА- и АЬ-амилоидозом и клинически проявляется вначале протеинурией, в большинстве случаев нарастающей до массивного уровня, и постепенным снижением азотвыделительной функции почек [1, 2, 6]. Методы лечения любого типа амилоидоза сводятся к максимально возможному снижению синтеза белка-предшественника амилоида и поддержанию функции пораженных органов. Лечение АЬ-амилоидоза подразумевает применение химиотерапии, способной подавить аномальный клон плазматических клеток в костном мозге, продуцирующих легкие цепи. Подходы к лечению АА-амилоидоза заключаются в максимальном подавлении активности воспаления и снижения синтеза белка-предшественника 8АА [1, 2, 6, 7].
Цель исследования: изучить клинические особенности течения, эффективность терапии и исходы поражения почек при АА- и АЬ-амилоидозе.
Материал и методы
В ретроспективное исследование включены 34 пациента с морфологически подтвержденным диагнозом системного амилоидоза методом исследования нефроби-оптата. Все пациенты проходили обследование и получали лечение в нефрологическом отделении Кировской областной клинической больницы в 2011-2023 гг., затем амбулаторно наблюдались нефрологом, по показаниям - другими специалистами (гематологом, ревматологом, пульмонологом). Возраст пациентов составлял от 34 до 74 лет (медианный - 61 год). Мужчин было 13 (38%), женщин - 21 (62%); соотношение мужчины: женщины составило 1:1,8. Паталогогистологическое исследование нефробиоптатов проводилось в ГБ № 52 г. Москва: использованы методы окраски конго-красным и осмотр в поляризованном свете, а также иммуно-гистохимическое исследование методом антисывороток к SAA-белку и легким цепям иммуноглобулинов. В 23 (67,6%) случаях диагностирован АЬ-амилоидоз, в 11 (32,4%) - АА-амилоидоз. Стадию хронической болезни почек (ХБП) диагностировали на основании рекомендаций K/DOQI, с учетом СКФ, рассчитанной по формуле CKD-EPI [4]. 26 пациентов с системным амилоидозом получали патогенетическое лечение: бор-тезомиб, мелфалан, метотрексат, циклофосфан, ГИБП (моноклональные антитела, ингибирующие фактор некроза опухоли альфа (ФНО-а) или интерлейкин-6) в сочетании с глюкокортикостероидами (ГКС), 1 пациентка получала монотерапию ГКС. Длительность лечения цитостатиками (ЦС) и генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) во всех случаях составляла более 3 месяцев. 8 (23,5%) пациентов с системным амилоидозом получали только симптоматическое лечение. Эффект проводимой терапии оценивали следующим образом: улучшение - исчезновение или снижение протеинурии до умеренной (<3 г/сутки), а также отсутствие снижения или увеличение СКФ в ходе наблюдения; ухудшение - нарастание протеинурии, снижение СКФ более чем на 5 мл/минуту в ходе наблюдения. Почечную выживаемость рассчитывали от момента диагностики амилоидоза до начала программного гемодиализа. Сроки наблюдения пациентов с системным амилоидозом составили от 1 до 154 месяцев. Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech V. 3.0.9 (разработчик - ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро - Уилка. Для переменных с распределением, отличным от нормального, вычисляли медиану и процентильный интервал (25-й и 75-й процентили). Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Количественные данные исследовались методом парной линейной регрессии. Для выявления различий между группами применяли и-критерий Манна - Уитни. Для выявления связи между двумя категориальными переменными использовали критерий сопряженности %2 или точный критерий Фишера (в случае, когда количество данных
в одной или нескольких ячейках таблицы сопряженности было меньше 5). Оценка функции выживаемости пациентов проводилась по методу Каплана - Мейера. Анализ выживаемости пациентов проводился по методу регрессии Кокса. Построение прогностической модели вероятности исхода выполнялось при помощи метода бинарной логистической регрессии. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты исследования
Характеристика пациентов с AL- и АА-ами-лоидозом представлена в таблице.
Таблица
Клинические особенности пациентов с АА- и AL-амилоидозом (п=34)
Анализ данных, представленных в таблице, показывает, что в условиях нефрологического отделения чаще (в 67,6%) обнаруживается АЬ-амилоидоз. Медианный возраст пациентов с АЬ-амилоидозом составил 60 лет, АА-амилоидозом - 62 года. В обеих группах преобладали женщины. Поражение почек у всех пациентов проявлялось протеинурией, причем только у 6 (17,6%) она была умеренной, менее 3 г/сутки. В большин-
стве же случаев (около 82%) и АЬ-, и АА-амилоидоза имелся нефротический синдром (НС) с массивной протеинурией и гипоальбуминемией. Хроническую почечную недостаточность (ХПН) со снижением СКФ <60 мл/мин. в момент проведения нефробиопсии имели более половины (56%) пациентов, без достоверных статистических различий между АЬ- и АА-амилоидозом. Все пациенты с АЬ-амилоидозом консультированы гематологом, в ходе дообследования 7 пациентам диагностирована множественная миелома, после чего проводилась химиотерапия (ХТ) бортезомибом с дек-саметазоном (в 6 случах) или мелфаланом с дексаме-тазоном (1 случай). У 16 пациентов диагностирован первичный АЬ-амилоидоз с моноклональной гамма-патией; плазматизация костного мозга у них составляла не более 5% (медианная - 1,6%). 12 из них получали ХТ: 4 - бортезомиб и дексаметазон, 7 - мелфалан и дексаметазон, 1 - циклофосфан и преднизолон. Четверым пациентам с АЬ-амилоидозом ХТ не проводилась. Из 11 пациентов со вторичным АА-амилоидозом 4 имели ревматоидный артрит, 2 - анкилозирующий спондилоартрит. Эти пациенты более 10 лет наблюдались ревматологом и получали низкие дозы глюко-кортикостероидов (ГКС) в сочетании с метотрексатом (3 случая), или ГИБП (3 случая). После диагностики АА-амилоидоза патогенетическая терапия у них продолжалась. При обследовании остальных 5 пациентов с АА-амилоидозом обнаружены: бронхоэктатическая болезнь (3 случая), злокачественное новообразование кишечника (1 случай), саркоидоз легких и почек (1 случай). Патогенетическую терапию цитостатиками (ЦС), ГИБП и/или ГКС не менее 3 месяцев получали 26 пациентов, у 17 (65%) из них наблюдался положительный эффект. Отмечались значительное снижение протеи-нурии и увеличение альбумина крови - в 14 случаях, исчезновение нефротического синдрома - в 3 случаях, увеличение СКФ - в 13 случаях. Улучшение не зависело от возраста, пола и типа амилоида, но было достоверно связано с фактом проведения патогенетической терапии (р<0,001). Положительный эффект патогенетической терапии достоверно чаще наблюдается при сохранной функции почек (СКФ более 60 мл/мин., р<0,001), а также при отсутствии НС в момент диагностики (р=0,018). У пациентов с положительным эффектом от патогенетической терапии достоверно меньше было летальных исходов (р<0,001) и потребности в гемодиализе (р=0,01). Наилучшие результаты терапии наблюдались при применении ГИБП (положительный эффект во всех 3 случаях) и бортезомиба (в 8 случаях из 9). У 17 пациентов с системным амилоидозом в динамике наблюдалось ухудшение: прогрессирование НС и снижение СКФ. Восемь из них не получали патогенетического лечения, 7 - получали мелфалан и ГКС, 2 - циклофосфан и ГКС. У 12 пациентов с системным амилоидозом развилась терминальная ХПН и возникла потребность в заместительной почечной терапии гемодиализом, в сроки от 0,5 до 40 месяцев от момента проведения нефробиопсии. Потребность в гемодиализе не зависела от возраста, пола, типа амилоида, проводимой терапии и наличия НС. Обнаружена статистически достоверная связь потребности в гемодиализе с низким уровнем гемоглобина (р=0,008) и высоким уровнем креати-нина сыворотки в момент диагностики нефропатии: 713 (283; 1018) мкмоль/л против 101 (80; 160) мкмоль/л у тех пациентов, которые в дальнейшем не нуждались в ЗПТ (р<0,001). Срок наблюдения пациентов от момента диагностики амилоидоза до начала гемодиализа, со-
Клинические особенности AL- амилоидоз (П=23), % AА-амилоидоз (П=11),%
Возраст - Ме, (Q1-Q3), лет 60 (56-64) 62 (59-64)
Пол - п (муж/жен) 10/13 3/8
- Миеломная болезнь - Ревматоидный артрит - Анкилозирующий спондилоартрит - Бронхоэктатическая болезнь - Саркоидоз легких - Онкологическое заболевание 7 (30,4%) 4 (36,4) 2 (18,2%) 3 (27,3%) 1 (9%) 1 (9%)
Мочевой синдром: - протеинурия < 3 г/сутки - протеинурия < 3 г/сут и микрогематурия 3 (13%) 1 (4,3%) 1 (9%) 1 (9%)
Нефротический синдром (протеинурия >3 г/сутки и альбумин крови <34 г/л) - п (%) 19 (82,6%) 9 (81,8%)
Азотвыделительная функция почек: - сохранена (СКФ >60 мл/мин) - снижена (СКФ 15-59 мл/мин) 10 (43,5%) 13 (56,5%) 5 (45,5%) 6 (54,5%)
Лечение: - бортезомиб + ГКС - мелфалан + ГКС - ЦФ + ГКС - МТ + ГКС - ГИБП + ГКС - ГКС Симптоматическая терапия 10 (43,5%) 8 (34,8%) 1 (4,3%) 4 (17,4%) 3 (27,3%) 3 (27,3%) 1 (9%) 4 (36,4%)
Эффективность лечения: - улучшение - ухудшение 11 (47,8%) 12 (52,2%) 6 (54,5%) 5 (45,5%)
Исходы: - умерли - живы, наблюдаются 12 (52,2%) 11 (47,8%) 6 (54,5%) 5 (45,5%)
- Потребность в программном гемодиализе - Почечная выживаемость, Ме ^1^3), месяцы 7 (30,4%) 7 (0,5-32) 5 (45,5%) 10 (0,5-34)
- Общая выживаемость, Ме ^1^3), месяцы 26 (8-58) 45 (33-66)
*Статистически достоверных различий между группами не обнаружено.
ставил в среднем 8,6 месяца (01; 40) и не зависел от типа амилоида. 3-летняя почечная выживаемость составила 17%. Из 12 пациентов, которым потребовался гемодиализ, умерли 8. Выживаемость на гемодиализе у больных амилоидозом составила в среднем 30 месяцев (1; 120), независимо от типа амилоида.
За время наблюдения умерли 18 (53%) пациентов системным амилоидозом. Летальный исход не зависел от возраста, пола, типа амилоида и потребности в гемодиализе. Обнаружена достоверная связь летального исхода с наличием НС (р=0,006), СКФ <60 мл/минуту (р=0,014), отсутствием патогенетической терапии (р=0,011), а также с отсутствием положительного эффекта от лечения (р<0,001). Общая выживаемость пациентов с системным амилоидозом составила: 3-летняя - 55%, 5-летняя - 28%, 10-летняя - 5%. Достоверных различий общей выживаемости пациентов АА- и АЬ-амилоидозом не обнаружено. При АЬ-амилоидозе применение борте-зомиба достоверно связано с меньшим числом летальных исходов (%2=7,9; р=0,005).
Обсуждение
Наше исследование не обнаружило достоверных возрастных различий между пациентами с АЬ-и АА-амилоидозом (см. таблицу). По данным других, более ранних исследований, пациенты с АЬ-амилоидозом были достоверно старше, чем с АА-амилоидозом: около 65 и 40 лет соответственно [1, 8, 9]. Более пожилой возраст пациентов с АА-амилоидозом в нашем исследовании, возможно, связан с тем, что пациенты с ревматоидным артритом и серонегативным спондилоартритом длительно получали терапию метотрексатом и ГИБП, которые способны замедлять развитие вторичного амилоидоза. Рамеев В. В. отмечает увеличение возраста и относительное уменьшение количества пациентов с АА-амилоидозом (до 35%) после 2002 года, связывая это с началом активного применения и-ФНО-а [10]. Средний возраст пациентов с ревматологическими заболеваниями, получавшими ГИБП, в нашем исследовании составил 62 года, что, видимо, и обусловило стирание возрастных различий между АА- и АЬ-амилоидозом. Частота АА-амилоидоза в нашем исследовании составляет 32,4% и сопоставима с данными других авторов [1, 6, 8]. Структура и частота причин АА-амилоидоза в нашем исследовании также совпадает с данными других исследований [7, 8, 9, 11].
Умеренная протеинурия в момент проведения нефробиопсии имела место всего у 6 (17,6%) пациентов в нашем исследовании. У большинства (около 82%, независимо от типа амилоида) имелся НС с массивной протеинурией и гипоальбуминемией. У других исследователей частота НС ниже: 63-74,7% [7, 9]. Разница, скорее всего, обусловлена более поздним обращением к нефрологу пациентов, включенных в наше исследование. Об этом же свидетельствует и ХПН у 56% наших пациентов в момент диагностики амилоидоза. Другие авторы отмечали ХПН у 38% пациентов с системным амилоидозом [7]. Высокая частота НС и ХПН в нашем исследовании свидетельствует о позднем направлении пациентов на нефробиопсию.
26 пациентов с системным амилоидозом получали патогенетическую терапию цитостатиками, ГИБП и/или ГКС, положительный эффект получен у 17 (65%) пациентов, не зависимо от типа амилоида. В последние годы в лечении плазмоклеточных дискразий с АЬ-амилоидозом успешно применяется бортезомиб [1, 12, 13]. Наше исследование также де-
монстрирует высокую эффективность бортезомиба при АЬ-амилоидозе: улучшение отмечено у 89% получавших его пациентов. На фоне приема мелфалана улучшение отмечено только в 11% случаев АЬ-амилоидоза. У больных с ревматоидным артритом и АА-амилоидозом эффективна ГИБП (см. таблицу). Улучшение на фоне патогенетической терапии достоверно чаще наблюдалось нами при сохранной функции почек (р <0,001), а также при отсутствии НС (р=0,018), что подтверждает важность ранней диагностики амилоидоза. Положительный эффект лечения в нашем исследовании достоверно связан с меньшим количеством летальных исходов (р<0,001) и меньшей потребностью в гемодиализе (р=0,01). У 12 пациентов с системным амилоидозом прогрессировала ХПН, и через 0,5-40 месяцев после нефробиопсии возникла потребность в программном гемодиализе. 3-летняя почечная выживаемость пациентов с системным амилоидозом составила 17%, что значительно ниже, чем в целом в популяции больных ХБП [2]. Нами обнаружено, что потребность в гемодиализе пациентов с системным амилоидозом не зависит от возраста и типа амилоида, но достоверно связана с наличием ХПН в момент диагностики (р<0,001). За время наблюдения умерли 18 (53%) пациентов с системным амилоидозом, включенных в исследование. Обнаружена достоверная связь неблагоприятного исхода с поздней диагностикой системного амилоидоза: наличием НС (р=0,006) и снижением СКФ менее 60 мл/мин. (р=0,014) в момент проведения нефробиопсии. Частота летального исхода достоверно выше при отсутствии патогенетической терапии ЦС или ГИБП (р=0,011). Другие исследователи также отмечают высокий риск неблагоприятного прогноза у пациентов с системным амилоидозом при отсутствии активной терапии воспалительных заболеваний [9-13]. Общая выживаемость пациентов с системным амилоидозом в нашем исследовании составила: 3-летняя - 55%, 5-летняя - 28%, 10-летняя - 5%, при этом не выявлено достоверных различий выживаемости при АА- и АЬ-амилоидозе. Шишкин и соавт. также указывают на низкую общую выживаемость пациентов с АА-амилоидозом: 5-летнюю - 42%, 10-летнюю - 0% [9]. В последние годы в связи с более широким применением ГИБП при АА-амилоидозе и бор-тезомиба при АЬ-амилоидозе отмечается некоторое улучшение общей выживаемости пациентов [1, 12, 13].
Заключение
Нами не обнаружено достоверных различий клинического течения нефропатии при АА- и АЬ-амилоидозе. Риск неблагоприятного исхода выше при наличии НС и СКФ <60 мл/мин. в момент диагностики системного амилоидоза. Терапия ЦС или ГИБП снижает риск неблагоприятного исхода системного амилоидоза. Общая выживаемость пациентов АЬ-амилоидозом достоверно выше при лечении бортезомибом.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература/References
1. Лысенко (Козловская) Л. В., Рамеев В. В., Моисеев С. В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению системного амилоидоза // Клиническая фармакология и терапия. 2020. Т. 29. № 1. С. 13-24. [Ь^епко Ь. V. (^^кауа), Rameev V. V., Moiseev S. V. et а1. Klinicheskie rekomendatsii ро diagnostike
i lecheniyu sistemnogo amiloidoza. Clinical Pharmacology and Therapy 2020; 29 (1): 13-24. (In Russ.)]
2. Нефрология: Национальное руководство / Гл. ред. Н. А. Мухин. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014. 608 с [Nephrologiya: Guide. Mukhin N. A., editor. Moscow: GEOTAR-Media; 2014. 608 p. (In Russ.)]
3. Лысенко Л. В., Чеботарева Н. В., Мрыхин Н. Н. и др. Значимость выявления моноклональной гаммапатии у больных не-фрологического профиля // Нефрология. 2019. Т. 23. № 2. С. 82-90 [Lysenko L. V., Chebotaryova N. V., Mrykhin N. N. et al. Significance of detection of monoclonal gammapathy in nephrological patients. Nephrology. 2019; 23 (2): 82-90. (In Russ.)] DOI: 10.24884/1561-62742019-23-2-82-90
4. Merlini G., Bellotti V. Molecular mechanisms of a myloidosis. N. Engl J. Med. 2003; 349: 583-96.
5. Kravitz M. S., Pitashny M., Shoenfeld Y. Protective molecules - C-reactive protein (CRP), serum amyloid P (SAP), pentraxin3 (PTX3), mannose-binding lectin (MBL), and apolipoprotein A1 (Apo A1), and their autoantibodies: prevalence and clinical significance in autoimmunity. J. Clin Immunol. 2005; 25 (6): 582-91.
6. Рамеев В. В., Козловская Л. В. Амилоидоз: современные методы диагностики и лечения // Эффективная фармакотерапия. 2012. № 44. С. 6-15. [Rameev V. V., Kozlovskaya L. V. Amyloidosis: modern methods of diagnosis and treatment. Effective pharmacotherapy. 2012; 44: 6-15. (In Russ.)]
7. Рамеев В. В., Козловская Л. В., Малинина Е. А. и др. Современные методы диагностики и мониторирования течения системного амилоидоза // Терапевтический архив. 2011. Т. 83. № 8. С. 48-54. [Rameev V. V., Kozlovskaya L. V., Malinina E. A. et al. Modern methods of diagnosis and monitoring of the course of systemic amyloidosis. Therapeutic Archive. 2011; 83 (8): 48-54. (In Russ.)]
8. Lachmann H., Goodman H., Gilbertson J. et al. Natural history and outcome in systemic AA amyloidosis. N. Engl. J. Med. 2007; 356 (23): 2361-71.
9. Шишкин А. Н., Янченко Д. Е., Козлов В. В. Прогностические критерии и выживаемость у больных вторичным амилоидо-зом почек // Нефрология. 2000. Т. 4. № 4. С. 15-21. [Shishkin A. N., Yanchenko D. E., Kozlov V. V. Prognostic criteria and survival in patients with secondary amyloidosis of the kidneys. Nephrology. 2000; 4 (4): 15-21. (In Russ.)]
10. Рамеев В. В., Козловская Л. В., Малинина Е. А. и др. Оптимизация стратегии ведения больных вторичным АА-амилоидозом // Врач. 2019. Том 30. № 5. С. 3-11 [Rameev V. V., Kozlovskaya L. V., Malinina E. A. et al. Optimization ofthe management strategy of patients with secondary AA-amyloidosis. Vrach. 2019; 30 (5): 3-11. (In Russ.)] DOI: 10.29296/25877305-2019-05-01.
11. Рамеев В. В., Моисеев С. В., Козловская Л. В. AA-ами-лоидоз при аутовоспалительных заболеваниях // Клиническая фармакология и терапия. 2021. Т. 30. № 4. С. 52-61 [Rameev V. V., Moiseev S. V., Kozlovskaya L. V. AA amyloidosis in autoinflammatory diseases. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2021; 30 (4): 52-61. (In Russ.)] DOI: 10.32756/0869-5490-2021-4-52-61
12. Рыжко В. В., Клодзинский А. А., Варламова Е. Ю., Соркина О. М., Сатаева М. С. Сложности диагностики и лечения AL-амилоидоза: обзор литературы и собственные наблюдения // Клиническая онкогематология. 2009. T. 2. № 1. С. 47-55 [Ryzhko V. V., Klodzinsky A. A., Varlamova E. Yu., Sorkina O. M., Sataeva M. S. Difficulties of diagnosis and treatment of AL-amyloidosis: literature review and own observations. Clinical Oncohematology. 2009; 2 (1): 47-55. (In Russ.)]
13. Rezk T., Lachmann H. J., Fontana M. et al. Prolonged renal survival in light chain amyloidosis: speed and magnitude of light chain reduction is the crucial factor. Kidney Int. 2017; 92 (6): 1476-83.
УДК 116.314.163-08 DOI 10.24412/2220-7880-2024-3-48-52
МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ АПИКАЛЬНЫМ ПЕРИОДОНТИТОМ
'ФроловаК.Е., 'ЗюлькинаЛ. А., 2Юркевич А. В., 'Корецкая Е. А., 'ГорячеваЕ.В.
1ФГБОУ ВО «Пензенский государственный университет», Пенза, Россия (440026, г. Пенза, ул. Красная, 40), e -mail: kristina.frolova.1983 @mail. ru
2ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, Хабаровск, Россия (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35)
Цель исследования: оценка эффективности использования различных внутриканальных комбинаций препаратов гидроксида кальция для лечения инфицированных корневых каналов зубов с применением диагностических мероприятий и мониторинга проводимой терапии на основе микробиологического метода. Отобраны 100 пациентов с установленным диагнозом К04.5 «хронический апикальный периодонтит». Проведен микробиологический анализ системы корневых каналов до и после лечения с применением метода отсроченной обтурации, предусматривающей внутриканальное введение препаратов гидроокиси кальция с различными комбинациями. Проведенный комплексный анализ результатов бактериологического исследования содержимого системы корневых каналов у обследуемого контингента до и после лечения продемонстрировал разнообразный спектр микробных сообществ. На диагностическом в исследуемых группах приоритетное место принадлежит патогенному штамму - Enterococcus faecalis. Применение отсроченной обтурации с внутриканальным введением препаратов высокодисперсной гидроокиси кальция в комбинации с 2%-ным раствором хлоргексидина и в комбинации с йодоформом («Кальсепт», Омега-Дент, Россия) приводит к значительному уменьшению числа выявляемых патогенов микробного спектра системы корневых каналов. Исследование микробного сообщества системы корневых каналов необходимо для своевременного диагностирования и профилактики прогрессирования патологических процессов в тканях периодонта при данной нозологической форме.
Ключевые слова: хронический апикальный периодонтит, внутриканальные препараты, микробиологический метод.
