Особенности течения генерализованной менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы w1 35 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В ПОМОШЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Особенности течения генерализованной менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы W135

М. В. Иванова, Н.В. Скрипченко, А. А. Вильниц, Е. Ю. Горелик, Н. В. Матюнина, К. В. Середняков

Научно-исследовательский институт детских инфекций, Санкт-Петербург, Россия

В статье описаны особенности течения генерализованной менингококковой инфекции, вызванной менингококком серогруппы W, 35 у детей различных возрастных групп. Представлены клинические особенности заболевания у детей разного возраста. Обоснована необходимость вакцинации против менингококковой инфекции четырехвалентной (А, С, W, Y) конъюгированной вакциной не только детей раннего возраста, но и подростков.

Ключевые слова: генерализованная менингококковая инфекция, менингококк серогруппы W,35 , дети, вакцинация

The Course of Generalized Meningococcal Infection Caused by Meningococcus Serogroup W135

M.V. Ivanova, N. V Skripchenko, A. A. Vilnits, Е. Yu. Gorelik, N. V Matyunina, K. V Serednyakov

Scientific Research Institute of Children's Infections, Saint Petersburg, Russia

The article describes the features of the course of generalized meningococcal infection caused by W^ serogroup meningococcus in children of various age groups. Taking into account the load of the disease course, especially in children of older age, vaccination by tetravalent (A, C, W, Y) conjugated vaccine is recommended not only for children of early age but also adolescents.

Keywords: generalized meningococcal infection, W^ serogroup meningococcus, children, vaccination

Контактная информация: Иванова Марина Витальевна — к.м.н., старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы Научно-исследовательского института детских инфекций, С.-Петербург; +7(812) 234-19-01; [email protected] Ivanova Marina — CMS, senior researcher at the Department neuroinfections and organic pathology of the nervous system of the Research Institute of Children's Infections, St. Petersburg; +7 (812) 234-1 9-01; [email protected]

УДК 616.98:579.845

Менингококковая инфекция (МИ) остается актуальной проблемой в современных условиях. Наблюдающееся в последнее десятилетие снижение показателей заболеваемости (в том числе и в Российской Федерации до 0,6 на 100 тысяч человек) не исключает возникновения новых вспышек, эпидемий и пандемий [1, 2]. Циркуляция менингококка в виде бессимптомного носительства, се-рогрупповая вариабельность возбудителя, воздушно-капельный механизм передачи, миграция населения лежат в основе периодической активизации эпидемического процесса МИ.

Так, в Африке с 2000 г. наблюдался резкий подъем заболеваемости МИ, вызванной менингококками серогруппы W1 35, хотя ранее считалось, что эти менингококки ответственны только за возникновение спорадических случаев. В 2003 г. от 10 до 50% случаев МИ в Буркина-Фасо, Нигерии, Нигере, Бенине, Мали были обусловлены менингококками группы W135 [3]. В марте 2000 г. во время хаджа в Саудовскую Аравию имела место крупная вспышка МИ: 206 заболевших, из них не менее 90 случаев, вызванных менингококками серогруппы W135. Летальность достигала 30%. К августу этого же года было зарегистрировано более 400 случаев заболевания МИ среди пилигримов и контактных с ними лиц в 16 странах Западной Европы, Америки, Азии, в первую очередь, во Франции и Великобритании [3, 4].

На территории Российской Федерации в период с 2010 по 2015 в среднем отмечается незначительное превалирование менингококка серогруппы В (частота колеблется от 25 до 32%). Менингококки серогруппы А и С встречались приблизительно с одинаковой частотой от 17 до 30% и от 19 до 23% соответственно. В то же время необходимо отметить значительные межрегиональные различия в серогрупповом составе циркулирующих менингококков. Так, в этиологической структуре генерализованной менингококковой инфекции (ГМИ) на территории Москвы в последние 3 года наблюдается увеличение доли менингококка серогруппы W135 [5]. Проведенный анализ серогруповой принадлежности менингококков, вызвавших МИ у детей С-Петербурга, также показал рост заболеваний, вызванных менингококком W135 [6]. Так, за 6 месяцев 2016 года в клинику ФГБУ НИИДИ ФМБА России поступило 4 детей с МИ, вызванной менингококком серогрупп W135, что составило 30,7 % случаев заболевания за этот период. Возраст поступивших больных составил 4 месяца, 4 года, 4 года и 12 лет. Все пациенты были мужского пола. У всех больных была диагностирована смешанная форма менингококковой инфекции (менингококцемия + гнойный менингит). У трех детей раннего и дошкольного возраста отмечалось неос-ложненное течение заболевания, тогда как у больного 12 лет заболевание протекало с осложнениями в виде септического шока в стадии децентрализации, синдрома

полиорганной недостаточности (СПОН), ДВС-синдрома, полинейропатии критических состояний. Летальных исходов у данных пациентов не отмечалось.

По анамнезу, клинической картине и течению заболевания поступившие больные были разделены на 2 группы. В первую группу вошло трое детей до 5 лет. У всех пациентов из этой группы заболевание начиналось подостро с подъема температуры тела до 38°С, умеренных катаральных проявлений со стороны верхних дыхательных путей. У 2 детей отмечалось выраженное беспокойство, у одного — вялость. Все пациенты лечились амбулаторно с диагнозом ОРВИ, получали жаропонижающие средства, виферон, симптоматическую терапию. Ухудшение состояния имело место на 4—6 сутки от начала заболевания: отмечался резкий подъем температуры до 40°С, которая плохо снижалась на введение жаропонижающих средств, нарастающая вялость, появление рвоты. Через несколько часов появилась необильная геморрагическая сыпь с преимущественной локализацией на дистальных отделах конечностей (рис. 1). С подозрением на менин-гококковую инфекцию все больные были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

При поступлении тяжесть состояния была обусловлена интоксикационным и менингеальным синдромами. В клиническом анализе крови отмечался умеренный лейкоцитоз (14,2 — 15,6 х109/л) с выраженным нейтрофи-лезом (77—86%), резким сдвигом формулы до метами-елоцитов и ускоренным СОЭ до 35 мм/ч. В ЦСЖ отмечался нейтрофильный плеоцитоз (41—188 клеток в 1 мкл), содержание белка не превышало верхней грани-

Рисунок 1. Больной Е. 4 года. Диагноз: ГМИ, вызванная менингококком серогруппы ^^135 менингококкемия, гнойный менингит. Локализация геморрагической сыпи на дистальных отделах конечностей

цы нормы (0,380 г/л — 0,520 г/л). На фоне стандартной для менингококковой инфекции терапии (лендацин, цито-флавин, диакарб, пантогам) отмечалась быстрая стабилизация состояния с купированием интаксикационного, общемозгового и менингеального синдромов. Санация ЦСЖ отмечалась к 7-у дню проводимой терапии. Все пациенты выписаны с выздоровлением без очаговой неврологической симптоматики. Средний койко/день составил 11 дней.

Особого внимания заслуживает случай менингокок-ковой инфекции у ребенка 12 лет.

Мальчик Б. 12 лет находился в ФГБУ НИИДИ ФМБА России с 04.03.2016 г. по 04.04.2016 г.

Клинический диагноз. Основной: Генерализованная менингококковая инфекция, смешанная форма: менинго-коккемия, гнойный менингит.

Осложнения: септический шок в стадии децентрализации, СПОН, ДВС-синдром; церебрастенический синдром на фоне инфекционно-гипоксической энцефалопатии, полинейропатия критического состояния; трофоневроти-ческий некроз кожи левого плеча и левой голени, с захватом голеностопного сустава.

Анамнез болезни. Заболел утром 03.03.2016 г. с подъема температуры, вялости. В 15 часов повторный подъем температура до 40°С, пожаловался на сильные боли в области левого колена, головную боль. К врачу не обращались, мать самостоятельно давала жаропонижающие, со слов, температура снизилась, но оставалась вялость, отказывался от еды, много жадно пил. Все время жаловался на головную боль, боли в ноге. Ночью спал беспокойно, при питье отмечалась рвота. Утром в 11 ча-

Рисунок 2. Больной Б., 12 лет. Диагноз: Генерализованная менингококковая инфекция, смешанная форма: менингококкемия, гнойный менингит. Осложнения: септический шок в стадии децентрализации, СПОН, ДВС-синдром; церебрастенический синдром на фоне инфекционно-гипоксической энцефалопатии, полинейропатия критического состояния; трофоневротический некроз кожи левого плеча и левой голени, с захватом голеностопного сустава

сов мать отметила спутанность сознания у ребенка, была вызвана «скорая помощь» и больной был госпитализирован в ОРИТ ФГБУ НИИДИ ФМБА России, минуя приемный покой. Осмотрен врачом скорой помощи, затем реанимационной бригадой специализированной медицинской помощи, введен левомицетин 1 г, кортикостероиды внутривенно, начата инфузионная терапия.

При поступлении в НИИДИ состояние крайней тяжести, обусловленное декомпенсированным септическим шоком, ДВС-синдромом в стадии гипокоагуляции. Кома, по шкале Глазго 7 баллов. Кожные покровы бледно-серые, дистальные отделы конечностей цианотичны, признаки венозных стазов, гипотермия стоп, голеней до средней трети, кистей. Необильная звездчатая геморрагическая сыпь на дистальных отделах конечностей, мошонке (до 1 см в диаметре), сливные элементы сыпи с участками некроза в области левого голеностопного сустава (рис. 2). Тоны сердца глухие, ритмичные, тахикардия, ЧСС — 145 в минуту, гипотония, АД — 79/49 мм рт. ст. Дыхание самостоятельное, ЧДД 22 в минуту. Аускульта-тивно дыхание везикулярное, проводится по всем отделам, симметрично с обеих сторон, хрипов нет, Sat O2 при дыхании атмосферным воздухом — 62%. Живот не вздут, при пальпации мягкий. При постановке мочевого катетера получено 120 мл мочи насыщенного желтого цвета. В неврологическом статусе очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Менингеальные симптомы резко положительные. В анализе крови при поступлении: относительная лейкопения с нейтрофилезом и выраженным сдвигом формулы влево (лейк. 8,5 х 109 /л, метами-ел. 4%, миел. 3%, п/я 25%, с/я 57%); тромбоцитопения (46 х 10 9/л); декомпенсированный метаболический ацидоз; повышение креатинина (132,7 мкмоль/л); гипопро-теинемия (44 г/л); гипоальбуминемия (29 г/л). Признаки ДВС-синдрома, выраженная гипокоагуляция, тромбоцитопения (46 х 109/л), резко повышены уровни СРБ (266 мг/л), ПКТ > 200 нг/л. В крови методом РЛА обнаружен антиген менингококка серогруппы W135.

С момента поступления больной был переведен на ИВЛ, обеспечен центральный венозный доступ, проводилась медикаментозная противошоковая терапия и антибактериальная терапия (цефтриаксон из расчета 100 мг/кг/сутки). Через 5 часов от момента поступления больному начата операция продлённая вено-венозная гемодиафильтра-ция. На фоне проводимой терапии через сутки была отмечена стабилизация показателей гемодинамики, что позволило уменьшить дозу вазопрессорной поддержки. Продлённая вено-венозная гемодиафильтрация была продолжена еще в течение суток. В дальнейшем тяжесть состояния была обусловлена сохраняющимися проявлениями СПОНа. Была продолжена комплексная медикаментозная терапия, которая включала антибактериальную, заместительную (повторные трансфузии свежезамороженной плазмы и тромбоконцентрата), кортикостеро-

иды (преднизолон, гидрокортизол, дексазон), инотроп-ную и вазопрессорную поддержку, иммунотерапию (пен-таглобин), нутритивную поддержку (энтеральное и парентеральное питание). С 3-х суток — вазопрессорные препараты были отменены, на 7-сутки больной экстуби-рован и переведен на самостоятельное дыхание.

После стабилизации состояния 09.03.2016 г. проведена люмбальная пункция (цитоз 1027 клеток в 1 мкл, белок 2,0 г/л). Санация ЦСЖ 15.09.2016 г. (11 день болезни). После неврологического осмотра и проведения электронейромиографии 11.03.2016 г. диагностировано развитие у больного полинейропатии критических состояний, проявившейся в виде снижения мышечной силы в конечностях до 2 баллов и резкого снижения сухожильных и периостальных рефлексов. На 1 3 день болезни отмечались проявления церебрастенического синдрома в виде эпизодов возбуждения, галлюцинаций. На фоне проводимой терапии отмечалась постепенная стабилизация состояния и самочувствия и 18.03.2016 г ребенок был переведен в нейроинфекционное отделение клиники, где терапия была продолжена.

При выписке из стационара через месяц от начала заболевания состояние ребенка по соматическому статусу было удовлетворительным. Значительно расширен объем активных движений: самостоятельно садится, сидя умывается, ест, активно переворачивается в постели. На коже небольшие по площади кожные дефекты в местах отторжения некрозов, сформировавшихся на месте менингок-ковой сыпи, в области левой голени — плотная корка над раневым кожным дефектом около 8—10 см в диаметре, без признаков вторичного инфицирования. В неврологическом статусе: ребенок в ясном сознании, полностью ориентирован, контактен. Высшие корковые функции не нарушены. Со стороны черепных нервов без особенностей. Мышечная сила в руках достаточная, в ногах в проксимальном отделе снижена до 3—4 баллов, в дистальных — 3 балла. Мышечный тонус умеренно диффузно снижен, глубокие рефлексы с рук средней живости, сохраняется снижение коленных рефлексов с двух сторон. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет с интенцией в руках, в ногах отмечаются проявления атаксии из-за мышечной слабости.

Заключение

Таким образом, следует отметить что в С.-Петербурге у детей отмечается рост ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W135. Тяжесть течения заболевания зависит от возраста пациента — наиболее тяжелое, осложненное течение наблюдается у детей старшей возрастной группы. Отличительными особенностями клинической картины и течения ГМИ, вызванной менингококком серогруппы W135 являются: подострое начало заболевания, появление на 4—6 день болезни необильной геморрагической сыпи с преимущественной локализацией

на дистальных отделах конечностей, небольшим нейтро-фильным плеоцитозом при нормальных показателях уровня белка в ЦСЖ, незначительным лейкоцитозом с резким сдвигом формулы влево.

Учитывая тяжесть течения заболевания, особенно у детей старшего возраста, рекомендовано проведение вакцинации четырехвалентной (А, С, W, Y) конъюгиро-ванной вакциной не только детям раннего возраста, но и подросткам.

Литература/References:

1. Скрипченко Н.В., Вильниц А.А. Менингококковая инфекция у детй: руководство для врачей. — СПб.: Тактик-Студио, 2015. — 840 с.

Skripchenko N.V., Vilnits A.A. [Meningococcal disease in children]. — St.-Peterburg: Taktik-Studio, 2015. — 840 p. (In Russ.)

2. Костюкова Н.Н., Бехало В.А., Чернышова Т.Ф. Менингококковая инфекция в России: прошлое и ближайшие перспективы // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2014; 2: 73—79. Kostukova N.N., Behalo V.A., Chernyshova T. F. // Epidemiologiya i Infekcionnye Bolezni. 2014; 2: 73—79. (In Russ.)

3. Платонов А.Е., Королева И.С., Миронов К.О. Эпидемиология менингококковой инфекции в России и мире на современном этапе // Вакцинация. 2004; 1: 6—7.

Platonov A.E., Koroleva I.S., Mironov K.O // Vakcinaciya. 2004; 1: 6—7. (In Russ.)

4. Lingappa J.R., Al-Rabeah A.M., Hajjeh A., Mustafa T. et al. Sero-group W-135 meningococcal disease during the Hajj, 2000 // Emerging Infection Disease. 2003; 9(6): 665—671.

5. Матосова С.В., Миронов К.О., Платонов А.Е., Шипулина О.Ю., Нагибина М.В., Венгеров Ю.Я. Молекулярно-биологический мониторинг N. meningitides на территории Москвы с 201 1 по 2015 г. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2016; 2: 4—9.

Matosova S.V., Mironov K.O., Platonov A.E., Shipulina O.Yu., Na-gibina M.V., Vengerov Yu.Ya. Molecular-biological monitoring of N. meningitides in Moscow from 2011 to 2015 // Epidemiology and Infectious Diseases. 2016; 2: 4—9. (In Russ.)

6. Лобзин Ю.В., Скрипченко Н.В., Вильниц А.А., Иванова М.В. и др. Клинико-эпидемиологические аспекты генерализованной менингококковой инфекции у детей и подростков Санкт-Петербурга // Инфектология. 2016; 8(1): 19—25.

Lobzin YU.V., Skripchenko N.V., Vil'nits A.A., Ivanova M.V. i dr. // Infektologia. 2016; 8(1): 19—25. (In Russ.)

Клинические формы туберкулёза у детей с соматической и инфекционной патологией

М. А. Романова1, А. В. Мордык1, Е. С. Леонтьева2

ФГБОУ ВО Омский государственный медицинский университет1,

БУЗОО Специализированная детская туберкулёзная клиническая больница2

Проведен анализ влияния сопутствующей патологии у детей на структуру клинических форм туберкулеза. В ретроспективное исследование включены 11 65 детей от 0 до 14 лет с туберкулёзом. Отмечена предрасположенность к развитию туберкулёза органов дыхания у детей с сопутствующей инфекционной патологией (90,3%) и с сочетанием инфекционной и соматической (93,6%) (%2 = 16,161, р = 0,000). При этом дети только с соматической патологией имели более низкий процент поражения органов дыхания туберкулёзом (84%). Внелегочный туберкулёз связан с наличием соматической патологии (8%) и редко возникал у детей с сопутствующими инфекционными болезнями (5,4%)(x2 = 9,598, р = 0,029).

Ключевые слова: туберкулёз, дети, сопутствующая патология, соматическая патология, инфекционная патология, формы туберкулёза

Clinical Forms of Tuberculosis in Children with Somatic and Infectious Pathologies

M. A. Romanova1, A. V. Mordyk1, E. S. Leontieva2

Omsk State Medical Academy of Russian Ministry of Health1, Specialized Ohildren's Tuberculous Olinical Hospital2

The analysis of influence of difference pathology at children on structure of clinical forms of tuberculosis will allow to create approaches to prophylaxis of tuberculosis. Our retrospective research included 1 1 65 children from 0 to 14 years with tuberculosis. Predisposition to development of tuberculosis of respiratory organs in children with the accompanying infectious pathology (90,3%) and with a combination infectious and somatic (93,6%) (x2 = 16,161, р = 0,000). The children with the isolated somatic pathology had the lowest indicators of a lesion of respiratory organs tuberculosis (84%). Extrapulmonary tuberculosis is bound to existence of somatic pathology (8%) (x2 = 9,598, р = 0,029).

Keywords: tuberculosis, children, the accompanying pathology, somatic pathology, infectious pathology, tuberculosis forms

Контактная информация: Романова Мария Алексеевна — аспирант кафедры педиатрии ФГБОУ ВО Омского государственного медицинского университета; Россия, г. Омск, ул. Химиков 8А; [email protected]

Romanova Mariya — postgraduate student, Omsk State Medical Academy of Russian Ministry of Health, Omsk, Russia; rmari1 @mail.ru

УДК 616.24-002.5

Проблема туберкулеза у детей не утратила своего значения из-за сохраняющегося резервуара туберкулезной инфекции [1], роста числа случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией [2—5]. Попадая в контакт с больным туберкулезом, ребенок может не только инфицироваться микобактериями туберкулеза [1, 6], но и за-

болеть [7]. Способствует переходу инфицирования в заболевание снижение иммуно-биологической резистентности [8], которое может быть обусловлено разнообразной соматической и инфекционной патологией [9]. Анализ влияния соматической и инфекционной патологии у детей на структуру клинических форм туберкулеза по-