CC BY
109
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
УДК 616.853-009.24
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ ДАУНА © Маслова Н.Н., Фетисова Е.С.
Смоленская государственная медицинская академия, Россия, 214019, Смоленск, ул. Крупской, 28
Резюме: Описаны 3-х клинических случаев из собственной практики, в которых течение эпилепсии у детей, страдающих синдромом Дауна, совпадает с примерами, приведёнными в мировой литературе.
Ключевые слова: эпилепсия, синдром Дауна, инфантильные спазмы
FEATYRES OF EPILEPSY IN CHILDREN WITH DOWN SYNDROME Maslova N.N., Fetisova E.S.
Smolensk State Medical Academy, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28
Summary: 3 clinical cases from own practice, where course of epilepsy in children with Down syndrome is comparable with those mentioned in the world literature are represented.
Key words: epilepsy, Down syndrome, infantile spasms
Введение
Пациенты с синдромом Дауна (СД) более подвержены развитию эпилепсии, в сравнении с общей популяцией. Причина этого до сих пор остается не выясненной. Предполагается, что индивиды с болезнью Дауна более подвержены развитию судорог в связи со структурно-функциональными или же метаболическими нарушениями ЦНС [1, 4, 8, 9].
Частота эпилепсии при СД с возрастом увеличивается. Обнаружено, что до года 8,1% этих пациентов страдают эпилепсией, в возрасте старше 50 лет - 46%. Кроме того, были выявлены отдельные случаи начала эпилепсии после 50 лет [8, 9].
Имеются значительные различия по степени встречаемости эпилепсии у пациентов с синдромом Дауна среди европейцев и жителей Азии. В исследованиях, проведенных в Японии и Китае, частота распространения эпилепсии у детей до 15 лет с СД не превышала 1,6%, что сопоставимо с общей популяцией. С другой стороны, эти же исследования показали более значительное снижение интеллекта у азиатских пациентов с СД [6, 8].
Возникновение первых приступов характерно для 2-х возрастных этапов: 1) ранний детский возраст и 2) после 30 лет. У пациентов младенческого возраста чаще развиваются инфантильные спазмы и клонико-тонические приступы с миоклонусом. На 3-м десятилетии жизни в дополнение к тонико-клоническим судорогам более вероятно развитие как простых, так и сложных парциальных приступов [4, 7, 9]. Наиболее прогностически неблагоприятными являются инфантильные спазмы.
В исследовании H. Goldberg-Stern et al. (2001) у детей с инфантильными спазмами и СД было выявлено отсутствие взаимосвязи исходного паттерна ЭЭГ c ответом на противосудорожную терапию или долгосрочным прогнозом заболевания, также как между видом фармакотерапии и клинической ремиссией, нормализацией ЭЭГ и долгосрочным контролем приступов. Исход психоневрологического развития был неблагоприятным даже при достижении контроля над приступами.
Только 9-28% детей с инфантильными спазмами достигают нормального уровня интеллектуального развития. Дети с симптоматическими инфантильными спазмами, в целом, имеют неблагоприятный прогноз, психоречевое развитие становится удовлетворительным лишь в 20% случаев. Все же, при СД возможен относительно благоприятный исход с формированием негрубых интеллектуальных дефектов [2, 7].
Результаты наблюдений
На базе Брянской городской детской больницы №2 нами осуществлялось наблюдение за тремя пациентами с диагносцированным СД, страдавшими эпилепсией.
Пример 1. Пациент К., девочка 3,5 лет родилась от 2-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания, преэклампсией на позднем сроке. У матери констатировали ожирение 3-й степени, варикозную болезнь, артериальную гипертензию. Роды 2-е, срочные, самостоятельные. С рождения определялись стигмы, характерные для болезни Дауна. Диагноз был подтвержден методом кариотипирования - кариотип 47,ХХ+21. Также у ребенка выявили врожденный дефект межпредсердной перегордки и субклинический гипотиреоз.
С рождения у девочки отмечалась диффузная мышечная гипотония. Моторно ребенок развивался с отставанием, голову начала держать после 5 мес., сидеть - к 1 г., ходить - после 3 лет. В психическом развитии была констатирована умственная отсталость тяжелой степени.
Впервые эпилептические приступы у пациентки были замечены в возрасте 11 мес. при обследовании в кардиологическом отделении по поводу врождённого порока сердца. Приступы проявлялись в виде кивков по типу салам-припадков до 50 в день. Со слов матери, подобные явления возникли у ребенка примерно с 9 мес., но не расценивались как судорожные.
При записи ЭЭГ в 11 мес. отмечена гипсаритмия с генерализованныими судорожными разрядами. Терапия проводилась препаратом вальпроевой кислоты (конвулекс 40 мг/кг). На фоне лечения частота приступов сократилась до 2-3 в день. В возрасте 1 г. 4 мес. к салам-припадкам присоединились приступы в виде замираний с заведением глазных яблок вверх, периоральным акроцианозом, происходившие 2-3 раза в неделю. Через месяц после увеличения дозы конвулекса до 50 мг/кг приступы прекратились, девочка начала самостоятельно вставать, пердвигаться вдоль опоры. После перенесенной ОРВИ в возрасте 1,5 лет вновь появились «кивки». К ним присоединились приступы с заведением глаз, перекосом рта вправо, манифестировавшие до 15 раз в день. Конвулекс был заменен на депакин-хроно в той же дозе. Несмотря на проводимую монотерапию частота приступов не сокращалась, присоединились моклонусы век и генерализованные тонические приступы.
В дальнейшем девочка получала различные варианты политерапии: 1) депакин-хроно 50 мг/кг + кеппра 50 мг/кг; 2) депакин-хроно 50 мг/кг + кеппра 50 мг/кг + суксилеп 25 мг/кг; 3) депакин-хроно 50 мг/кг + суксилеп 25 мг/кг + топирамат в начальной дозе 1 мг/кг/сут.; 4) депакин-хроно 50 мг/кг + суксилеп 25 мг/кг + фенобарбитал 10 мг/сут.; 5) депакин-хроно 50 мг/кг+суксилеп 25 мг/кг + диазепам 10 мг/сут. Ремиссия была достигнута при использовании 2-й схемы и после проведения внутримышечного курса дексаметазона от 8 мг/сут по убывающей. В этот период девочка начала самостоятельно ходить, интересоваться игрушками (в основном - шумовыми). Ремиссия составила 5 мес. Срыв произошел после кишечной инфекции. Дальнейшие схемы лечения практически не давали положительного эффекта. При увеличении дозы топирамата наблюдали усиление приступов.
В настоящий момент ребенок получает терапию: депакин-хроно 58 мг/кг + суксилеп 32,5 мг/кг + диазепам 10 мг/сут. Объективно девочка имеет избыточную массу тела, правильное телосложение, ходит самостояниельно, но с признаками атаксии. Экспрессивная речь отсутствует, продуктивного контакта с ребёнком нет - поведение аутистичное. Черепные нервы симметричны, сухожильные, периостальные рефлексы симметричны, обычной живости, патологических стопных знаков нет, мышечный тонус диффузно снижен. Генерализованные тонические приступы с версией головы и глаз вправо, вокализацией появляются 1-3 раза в неделю. На ЭЭГ наблюдаются монжественные очаги эпиактивности в лобных, центральных и височных отделах билатерально, с генерализацией при фотостимуляции. Показатели крови в норме, по данным УЗИ определяется увеличение и уплотнение печени. На МРТ головного мозга выполненной в возрасте 1 г. 3 мес. патологии не выявлено. В 2,5 г. - отмечена умеренная наружная заместительная гидроцефалия.
Пример 2. Пациент С., мальчик 2,5 лет, рождённый от 1-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 24 и 32 нед., токсикозом на позднем сроке, ОРВИ в 29 нед. . На момент родов, которые произошли в срок, самостоятельно, матери было 17 лет. С момента рождения определялись стигмы, характерные для болезни Дауна. Диагноз подтвержден методом кариотипирования - кариотип 47,XY+21.
С 3-х мес. у ребёнка начались приступы флексорных спазмов, протекавшие сериями по 20-30 спазмов длительностью до 10-15 минут до 5-6 серий в день. Впервые мальчик неврологом был
осмотрен в возрасте 8 мес. По результатам осмотра выявлена диффузная мышечная гипотония, выраженное отставание в психомоторном развитиии. Ребенок не держал голову, не мог самостоятельно сидеть, не интересовался игрушками и не реагировал на обращенную к нему речь. На ЭЭГ регистрировалась гипсаритмия. На основании полученных сведений было проведено лечение конвулексом в дозе 50 мг/кг, но без значительного эффекта. После замены конвулекса на депакин в той же дозе, частота приступов сократилась вдвое. В 11 мес. приступы проявлялись единичными флексорными спазмами до 10 в день. Серийные припадки появлялись 1-2 раза в неделю. В связи с этим в терапию был добавлен клоназепам в дозе 5 мг/сут. На фоне кланазепама отдельные спазмы сократились до 3-4 в день, но по-прежнему 1-2 раза в неделю наблюдали серийные приступы. К 1 г. 2 мес. ребенок начал ходить с поддержкой, интересоваться игрушками, реагировать на мать. По ЭЭГ сохранялась гипсаритмия с генерализованными судорожными разрядами. Также на фоне клоназепама у мальчика наблюдалась выраженная сонливость, в свзи с чем мать самостоятельно его отменила. После отмены препарата частота возникновения серийных приступов увеличилась вдвое. В 1,5 г. ребенок перенес бронхит и в качестве лечения получал антибактериальную терапию (амикацин). После болезни перестал ходить, реагировать на окружающих. Впоследствии была выявлена двусторонняя сенсоневральная тугоухость. К флексорным спазмам присоединились «кивки». Отдельные приступы появлялись до 20-30 в день, серийные возникали 1 раз в месяц. В возрасте 2 г. после очередной ОРВИ серийные приступы стали ежедневными. Депакин в сиропе был заменен на депакин-хроно, к терапии также был добавлен диазепам в дозе 5 мг/сут. после чего серийные приступы полностью прекратились.
В 1,5 г. на МРТ выявлялась умеренная наружная гидроцефалия, гипоплазия левой гемисферы мозжечка. К 2,5 г. у ребенка отмечалои значительное отставание в психомоторном развитии -мальчик мог стоять самостоятельно, но ходить не мог. Продуктивный контакт отсутствовал, поведение было аутистичным, отсутствовала реакция на звуки. Серийных приступов в этот период не наблюдали, однако ежедневно 5-10 раз в день возникали единичные флексорные миоклонические спазмы. На ЭЭГ регистрировали гипсаритмию с очагами в задневисочных отделах билатерально и генерализванными эпиразрядами. По данным УЗИ констатировали увеличение печени с повышенной её эхогенностью. Показатели крови оставались нормальными.
Пример 3. Ребенок З., мальчик 2-х лет, родился от 2-й беременности, протекавшей с угрозой прерывания на позднем сроке. Роды 2-е срочные, самостоятельные. С рождения у ребёнка определялись характерные для болезни Дауна стигмы. Диагноз был подтвержден методом кариотипирования - кариотип: 47,ХУ +21. В дальнейшем мальчик умеренно отставал в психомоторном развитии, голову начал держать с 4 мес., сидеть - с 8 мес. В этом возрасте при прохождении очередного курса реабилитации выявились приступы с закатыванием глаз вверх, тонико-клоническими судорогами верхних конечностей. Эпизоды появлялись до 3 раз в день. Данные ЭЭГ позволили выявить на фоне умеренного замедления фоновой активности комплексы «острая-медленная волна» в лобно-центрально-височных отведениях билатерально с акцентом по амплитуде слева. В связи с этим массаж и физиопроцедуры были отменены. Больному назначен депакин в дозе 30 мг/кг после чего приступы исчезли. В 1 г. 9 мес. на ЭЭГ сохранялась эпиактивность со смещением её локализации в теменно-затылочную область.
К 2 г. ремиссия составила 1 г. и 4 мес. Ребенок начал ходить самостоятельно, однако отмечалась шаткость походки на фоне диффузной мышечной гипотонии. Мальчик стал понимать обращенную к нему речь, выполнять прстые команды, например, такие как «иди», «дай». В экспрессивной речи появились несколько простых слоговых слов. Мелкая моторика в кистях оставалась слаборазвитой. Игры ребенка не носили конструктивного характера. Показатели крови и результаты УЗИ печени были в норме. Нейровизуализация данному пациенту не проводилась.
У всех представленных пациентов начало эпилепсии было зафиксировано в возрастной период до 1 г. По характеру эпилептические приступы проявлялись в виде инфантильных стазмов, тонических, тонико-клонических и миоклонических судорог.
В 1-ми 2-м случаях в структуре приступов присутствовали инфантильные спазмы и миоклонические компоненты. На ЭЭГ у этих детей регистрировали грубые изменения по типу гипсаритмии. У обоих пациентов отмечали грубую задержку моторного и психоречевого развития. В связи с этим возможна констатация у них резистентной эпилепсии, а именно, эпилептической энцефалопатии. Не исключено, что развитие резистентности у даных больных связано также с поздним началом лечения - через 3 и 5 мес. от момента возникновения первых приступов.
В 3-м случае эпилепсия характеризуется относительно доброкачественным течением. Приступы изначально носили тонико-клонический характер, сформировались не спонтанно, а на фоне каких-либо физических воздействий (массаж, электропроцедуры). Лечение ребёнку было назначено сразу же после диагностирования первых приступов. Отставание в развитии у мальчика было менее выраженным, чем в ранее описаных примерах. Также менее грубыми были изменения ЭЭГ.
92
Заключение
Таким образом, наши наблюдения в целом совпадают с данными литературы, в которых сообщается, что наибольший риск развития судорог у детей с синдромом Дауна приходится на младенческий возраст [4, 5, 6, 8, 9]. Отмечено, что эпилепсия особенно тяжело протекает при наличии в структуре приступов миоклонического компонента, инфантильных спазмов и в случае регистрации гипсаритмии на ЭЭГ. Такие варианты течения заболевания чрезвычайно плохо поддаются лечению и имеют, как правило, неблагоприятный прогноз для физического и умственного развития ребенка. В свою очередь, прогноз при возникновении тонико-клонических приступов можно считать относительно благоприятным.
Литература
1. Бочков Н.П. Клиническая медицина. - М.: Гэотар-Мед, 2004. - 475 с.
2. Гапонова О.В., Белоусова Е.Д. Прогностические критерии инфантильных спазмов // Эпилепсия. - 2011. -№3. - C. 38-43.
3. Козлова С.И., Демикова Н.С. Наследственные синдромы. - М., 2007. - 448 с.
4. Мухин К. Ю., Петрухин А. С., Холин А. А. Эпилептические энцефалопатии и схожие синдромы у детей. - М., 2011. - 680 с.
5. Goldberg-Stern H., Strawburg R.H., Patterson B., et al. Seizure frequency and characteristics in children with Down syndrome // Brain & Development. - 2001. - N23. - P. 375-378.
6. Kwong K.L., Wong V. Neurodevelopmental profile of Down syndrome in Chinese people // J. Paediatr. Child. Health. - 1996.- V.32, N2. - P. 153-157.
7. Stafstrom C.E., Konkol R.J. Infantile spasms in children with Down syndrome // Dev. Med. Child. Neural. -1994. - N36. - P. 76-85.
8. Thiel R.J., Fowkes S.W. Down syndrome and epilepsy: A nutritional connection? // Medical Hypotheses. -2004.- V.62, N1. - P. 35-44.
9. Reza Sh. Down Syndrome and Epilepsy // About. Com. Guide. 23.11.2008. URL: http:/www/epilepsy.about.com
Информация об авторах
Маслова Наталья Николаевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: [email protected]
Фетисова Евгения Сергеевна - аспирант кафедры неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России. E-mail: [email protected]
