CC BY
22Российская оториноларингология № 3 (94) 2018 —
УДК 616.284-003.2:616.329.12-003.233-053.2
DOI: 10.18692/1810-4800-2018-3-66-69
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ 1-го ГОДА ЖИЗНИ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Матроскин А. Г.1, Полунин М. М.1, Рахманова И. В.1, Маренич Н. С.2
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия
(Ректор - академик РАН, проф. С. А. Лукьянов)
2 ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, 119049, Москва, Россия
(Главный врач - засл. врач РФ, проф. И. Е. Колтунов)
THE SPECIFIC FEATURES OF PROGRESS OF EXUDATIVE OTITIS MEDIA IN INFANTS WITH GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE
Matroskin A. G.1, Polunin M. M.1, Rakhmanova I. V.1, Marenich N. S.2
1 Federal State Budgetary Institution Higher Vocational Education "Pirogov Russian National Research Medical University" of the Ministry of Healthcare of Russia, Moscow, Russia
2 State-Financed Health Institution Morozov Children's Municipal Clinical Hospital of the Department of Healthcare of Moscow, Moscow, Russia
В статье рассматривается эффективность применения антирефлюксной терапии при лечении экс-судативного среднего отита у детей грудного возраста, страдающих гастроэзофагеальным рефлюксом. Проводится анализ эффективности шунтирования барабанной полости у детей, страдающих экссуда-тивным средним отитом, на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в случае отсутствия эффекта от антирефлюксной терапии.
Ключевые слова: экссудативный средний отит, антирефлюксная терапия.
Библиография: 12 источников.
The article considers the efficacy of antireflux therapy in the treatment of exudative otitis media in the infants with gastroesophageal reflux. The authors have analyzed the efficacy of the tympanic cavity shunting in children with exudative otitis media against the background of gastroesophageal reflux disease, in the absence of the effect of antireflux therapy.
Key words: exudative otitis media, antireflux therapy.
Bibliography: 12 sources.
Экссудативный средний отит (ЭСО) - это заболевание среднего уха, характеризующееся наличием экссудата в полостях среднего уха и снижением слуха [1]. Учитывая латентное течение заболевания, ЭСО может приводить к снижению слуховой функции, что негативно сказывается у маленьких детей на развитии речи и в дальнейшем затрудняет их социальную адаптацию [2, 3].
Причиной ЭСО является дисфункция слуховой трубы, которая по имеющимся в настоящее время данным возникает вследствие гипертрофии лимфоидной ткани носоглотки на фоне вирусной инфекции, аллергического процесса, что в дальнейшем становится причиной механического блока глоточного устья слуховой трубы. Однако есть еще один фактор, способствующий
развитию ЭСО - это гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (ГЭРБ), а конкретнее - ее экс-траэзофагеальная форма [4-6].
За последние 15 лет единичные научные зарубежные публикации указывают на большую вероятность развития у детей с ГЭРБ рецидивирующего или хронического экссудативного среднего отита, однако прямой достоверной причинно-следственной связи экстраэзофагеального рефлюкса и воспаления среднего уха не найдено [7].
В то же время остается дискутабельным вопрос об эффективности антирефлюксной терапии у детей с ГЭРБ-ассоциированным экссудативным средним отитом, а данные о взаимосвязи экстра-эзофагеальной формы ГЭРБ и ЭСО у детей грудного возраста крайне скудны [7, 8].
В связи с вышесказанным целью настоящей работы явилось определение эффективности различных методов лечения детей 1-го года жизни, страдающих длительно протекающим ЭСО, обусловленным ГЭРБ.
Пациенты и методы исследования. В связи с поставленной целью на базе Морозовской ДГКБ кафедрой оториноларингологии педиатрического факультета совместно с НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии РНИМУ им. Н. И. Пирогова было проведено обследование 130 детей, в возрасте 3 месяцев, с ГЭРБ-ассоциированным экссудативным средним отитом, не поддающихся стандартному курсу лечения, включающему муколитические, противовоспалительные, сосудосуживающие, противо-отечные препараты на протяжении 2-3 месяцев, и начавших антирефлюксную терапию.
Критериями включения в исследование являлись: наличие у ребенка 3 месяцев жизни антирефлюксной терапии в связи с ГЭРБ-ассоциированным ЭСО, а критериями исключения - наличие у детей ДЦП, аномалий развития челюстно-лицевой области, дети старше 3 месяцев.
Диагноз ГЭРБ ставился всем детям на основании видеофиброриноларингоскопии (наличие рефлюкс-ларингита), а также дополнительных гастроэнтерологических обследований, обычно включающих: УЗИ органов брюшной полости с водно-сифонной пробой и, при необходимости, эзофагогастродуоденоскопию под наркозом.
Фиброларингоскопия выполнялась без седа-ции не ранее чем через 2 часа после кормления при помощи педиатрических фиброриноларин-госкопов Pentax FNL-7RP3 (наружный диаметр рабочей части фиброскопа 2,7 мм).
Антирефлюксная терапия складывалась из комплекса немедикаментозных воздействий, главным образом в нормализации режима вскармливания, и подбора лечебного питания.
Вопрос о комплексном медикаментозном лечении грудных детей с патологическим ГЭРБ решали строго индивидуально, а выбор предлагаемой схемы зависел от конкретного случая.
При первичном курсе антирефлюксной терапии чаще всего применяли антацидные препараты, прокинетики, агонисты опиатных рецепторов тримебутина, а при повторном, при необходимости, ингибиторы протонной помпы [9].
Все дети, вне зависимости от динамики со стороны среднего уха, вызывались на осмотр состояния среднего уха в 6 и 9 месяцев жизни.
Продолжительность первого курса антиреф-люксной терапии составляла в среднем 3 месяца, после чего проводили оценку ее эффективности, основанную на данных отоскопии, тимпаноме-трии. Стоит отметить, что на этом этапе лечения
Научные статьи
стандартная противоэкссудативная терапия не проводилась.
При отсутствии эффекта от лечения в течение 3 месяцев детям повторно проводили фиброла-рингоскопию и, при сохранении гастроэзофаге-ального рефлюкса, назначали повторный курс индивидуально скорректированной антиреф-люксной терапии, а также стандартную противо-экссудативную терапию длительностью 14 дней. Результат от лечения оценивали через 3 месяца.
Тимпанометрию проводили на аппарате Tympstar II методом высокочастотной тимпано-метрии (1 кГц). Визуальную оценку тимпано-грамм производили, основываясь на классификации Джергера-Лейдона [10, 11].
Исследование слуховой функции методами отоакустической эмиссии и стационарных вызванных потенциалов проводили на модульной системе Eclipes. Оценку расчетной аудиограммы осуществляли, основываясь на международной классификации [12].
Для статистической обработки полученных результатов использовали программу Epi info. Для выяснения значимости различий качественных и ранговых признаков использовали критерий х2 по Хансель-Мантелю. Различия считали достоверными при p < 0,05.
Результаты исследования. При первичном исследовании среднего уха 130 детей в 3-месячном возрасте, получающих антирефлюксную терапию, был выявлен экссудативный средний отит у 61 ребенка (47%) с двух, а у 69 (53%) с одной стороны.
После окончания первичного курса антиреф-люксной терапии через 3 месяца из 110 обследованных детей экссудат был выявлен у 63 (57%), при этом у 37 пациентов процесс был односторонним, а у 26 - двусторонним.
У 47 (43%) детей (23 человека с двух и 24 -с одной стороны) экссудат в среднем ухе отсутствовал. Это сопровождалось нормализацией слуховой функции как при обследовании методом ПИОАЭ, так и при ASSR.
Контроль состояния среднего уха у 85 детей, прошедших повторный курс антирефлюксной терапии, выявил наличие патологических изменений в виде экссудата у 34 детей (40%), при этом у 16 воспаление было одно-, а у 18 двустороннее. Также стоит отметить, что у 27 детей присутствовал экссудат, несмотря на повторный курс антирефлюксной и противоэкссудатив-ной терапии. А у 7 детей патология возникла повторно.
У 51 ребенка (60% случаев) отмечалась эвакуация патологического содержимого, при этом у 18 детей с двух, а у 33 - с одной стороны, что сопровождалось нормализацией слуха как по данным отоакустической эмиссии, так и ASSR.
Российская оториноларингология № 3 (94) 2018 -
У 3 детей сохранялось снижение слуха после ликвидации экссудативного среднего отита, носившее предположительно сенсоневральный характер, в связи с чем они были направлены в сурдологический центр для последующего наблюдения и реабилитации.
Далее, 34 детям в связи с отсутствием положительного эффекта от консервативного лечения было проведено оперативное вмешательство -тимпаностомия. Средний срок выполнения вмешательства составлял 14,5 ± 0,8 месяца жизни.
Прооперированные дети наблюдались на протяжении всего последующего года после операции. Состояние шунтов, наличие отделяемого из среднего уха оценивались каждые 3 месяца, шунт устанавливался на 12 месяцев.
В ходе наблюдения было отмечено выпадение шунта у 20 детей через 6 месяцев от момента операции. При этом у 8 из них через 4 месяца вновь отмечалось накопление стойкого экссудата, что
потребовало повторной установки шунтов, а у 12 отмечалось стойкое улучшение состояния среднего уха.
У 9 детей из 14 оставшихся после удаления шунтов через 1 год после операции отмечались стойкое отсутствие экссудата, нормализация слуховой функции и показателей тимпанограмм, а у 5 детей был рецидив, требующий повторного шунтирования.
Таким образом, тимпаностомия была эффективна у 21 ребенка из 34 детей.
Заключение. Проведенная работа указывает на то, что одной из немаловажных причин упорного течения экссудативного процесса в среднем ухе у детей первого года жизни может являться ГЭРБ, в связи с чем при обследовании и лечении данной категории детей необходимы обязательное проведение фиброриноларингоскопии, наблюдение у врача-гастроэнтеролога.
Конфликт интересов авторов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Минасян В. С., Богомильский М. Р. Атлас. Дифференциальная диагностика заболеваний наружного и среднего уха по данным эндоотоскопии у детей. М.: Ритм, 2015. 124 с.
2. Яновский В. В. Диагностическая и лечебная тактика при экссудативном среднем отите: автореф. дис. ... канд. мед. наук, 2014. 30 с.
3. Савенко И. В., Бобошко М. Ю. Экссудативный средний отит. СПб.: Диалог, 2016. 139 с.
4. Солдатский Ю. Л. Отоларингологические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Болезни органов пищеварения. 2007. № 9(2).С. 42-47.
5. Crapko M., Kerschner J. E., Syring M., Johnston N. Role of extra-esophageal reflux in chronic otitis media with effusion // Laryngoscope. 2007. Aug. Vol. 117, N 8. P. 1419-1423.
6. O'Reilly R. C., He Z., Bloedon E., Papsin B., Lundy L., Bolling L., Soundar S., Cook S., Reilly J. S., Schmidt R., Deutsch E. S., Barth P., Mehta D. I. The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children // Laryngoscope. 2008. Jul. Vol. 118. N 7. Part 2 Suppl 116. P. 1-9. http://doi.org/10.1097/MLG.0b013e31817924a3
7. O'Reilly R. C., Soundar S., Tonb D., Bolling L., Yoo E., Nadal T., Grindle C., Field E., He Z. The role of gastric pepsin in the inflammatory cascade of pediatric otitis media //JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015. Apr. Vol. 141. N. 4. P. 350-357. http://doi.org/10.1001/jamaoto.2014.3581
8. Miura M. S., Mascaro M., Rosenfeld R. M. Association between otitis media and gastroesophageal reflux: a systematic review // Otolaryngol. Head Neck Surg. 2012. Mar. Vol. 146, N 3. P. 345-52. http://doi. org/10.1177/0194599811430809
9. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е., Бельмер С. В., Апенченко Ю. С., Басалаева Н. В., Гурова М. М. [и др.]. Протокол диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей // Детская больница. 2011. № 1. С. 54.
10. Таварткиладзе Г. А. Избранные лекции по клинической аудиологии. Часть 1. М.: РМАПО, 2011. 88 с.
11. Дайхес Н. А., Яблонский С. В., Пашков А. В., Наумова И. В. Универсальный аудиологический скрининг новорожденных и детей 1 года жизни. М.: Neurosoft, 2012. 18 с.
12. Таварткиладзе Г. А. Руководство по клинической аудиологии. M.: Meдицина, 2013. С. 249-258.
REFERENCES
1. Minasyan V. S., Bogomil'skii M. R. Atlas. Differentsial'naya diagnostika zabolevanii naruzhnogo i srednego ukha po dannym endootoskopii u detei [Differential diagnosis of diseases of the external and middle ear according to endotoscopy in children]. M.: Ritm; 2015:124 (in Russian).
2. Yanovskii V. V. Diagnosticheskaya i lechebnaya taktika pri ekssudativnom srednem otite: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Diagnostic and medical tactics at an exudative otitis media: Extended abstracts of the Candidate of Medical Science]. M., 2014: 30 (in Russian).
3. Savenko I. V., Boboshko M. Yu. Ekssudativnyi srednii otit [Exudative otitis media]. SPb: Dialog, 2016: 139 (in Russian).
4. Soldatskii Yu. L. Otolaringologicheskie proyavleniya gastroezofageal'noi reflyuksnoi bolezni [Otolaryngological manifestations of gastroesophageal reflux disease]. Bolezni organovpishchevareniya. 2007;9(2):42-47 (in Russian).
5. Crapko M., Kerschner J. E., Syring M., Johnston N. Role of extra-esophageal reflux in chronic otitis media with effusion. Laryngoscope. 2007 Aug; 117;8:1419-1423.
6. O'Reilly R. C., He Z., Bloedon E., Papsin B., Lundy L., Bolling L., Soundar S., Cook S., Reilly J. S., Schmidt R., Deutsch E. S., Barth P., Mehta D. I. The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children. Laryngoscope; 2008 Jul; 118 (7 Part 2 Suppl 116):1-9. http://doi.org/10.1097/MLG.0b013e31817924a3
Научные статьи
7. O'Reilly R. C., Soundar S., Tonb D., Boiling L., Yoo E., Nadal T., Grindle C., Field E., He Z. The role of gastric pepsin in the inflammatory cascade of pediatric otitis media. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg; 2015. Apr;141;4: 350-357. http://doi.org/10.1001/ jamaoto.2014.3581
8. Miura M. S., Mascaro M., Rosenfeld R. M. Association between otitis media and gastroesophageal reflux: a systematic review. Otolaryngol Head Neck Surg; 2012. Mar;146;3: 345-352. http://doi.org/10.1177/0194599811430809
9. Privorotskii V. F., Luppova N. E., Bel'mer S. V., Apenchenko Yu. S., Basalaeva N. V., Gurova M. M. i dr. Protokol diagnostiki i lecheniya gastroezofageal'noi reflyuksnoi bolezni u detei [Protocol for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease in children]. Detskaya bol'nitsa. 2011;1:54 (in Russian).
10. Tavartkiladze G. A. Izbrannye lektsii po klinicheskoi audiologii. Chast' 1 [The selected lectures in clinical audiology. Part 1]. M.: RMAPO, 2011. 88 (in Russian).
11. Daikhes N. A., Yablonskii S. V., Pashkov A. V., Naumova I. V. Universal'nyi audiologicheskii skrining novorozhdennykh i detei 1 goda zhizni [Multi-purpose audiological screening of neonates and infants]. M.: Neurosoft, 2012. 18 (in Russian).
12. Tavartkiladze G. A. Rukovodstvo po klinicheskoi audiologii [Guidelines in clinical audiology]. M.: Meditsina, 2013. S. 249-258 (in Russian).
Матроскин Александр Геннадьевич - кандидат медицинских наук, сотрудник НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1; тел. (499) 236-45-38, e-mail: antrax@mail.ru Полунин Михаил Михайлович - доктор медицинских наук, профессор каф. оториноларингологии ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России. Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; тел. 8-916-176-75-62, e-mail: mmpolunin@rambler.ru
Рахманова Ирина Викторовна - доктор медицинских наук, профессор каф. оториноларингологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России, зав. НИЛ клинической и экспериментальной детской оториноларингологии. Россия, 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1; тел. (499) 236-45-38, e-mail: shurum2006@yandex.ru
Маренич Наталья Сергеевна - кандидат медицинских наук, врач-эндоскопист ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница» Департамента здравоохранения Москвы, гастроэнтеролог. Россия, 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9; тел.:(495) 959-98-13, e-mail: nataliamarenich@mail.ru
Aleksandr Gennad'evich Matroskin - MD Candidate, research associate of Research Laboratory of Clinical and Experimental Children's Otorhinolaryngology of Pirogov Russian National Research Medical University. Russia, 117997, Moscow, 1, Otrovitianova str., tel.: 8(499) 236-45-38, e-mail: antrax@mail.ru
Mikhail Mikhailovich Polunin - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Pirogov Russian National Research Medical University. Russia, 117997, Moscow, 1, Otrovitianova str., tel.: 89161767562, e-mail: mmpolunin@rambler.ru
Irina Viktorovna Rakhmanova - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology of Pediatric Department of Pirogov Russian National Research Medical University, Head of Research Laboratory of Clinical and Experimental Children's Otorhinolaryngology. Russia, 117997, Moscow, 1, Otrovitianova str., tel.: 89161767562, e-mail: shurum2006@yandex.ru
Natal'ya Sergeevna Marenich - MD Candidate, endoscopist of State-Financed Health Institution Morozov Children's Municipal Clinical Hospital of the Department of Healthcare of Moscow, gastroenterologist, Russia, 119049, Moscow, 1/9, 4th Dobryninskii Pereulok str., tel.: 8 (495) 959-98-13, e-mails nataliamarenich@mail.ru
