CC BY
23DOI: 10.24412/2226-079Х-2022-12442
Особенности течения COVID-19 у больных с болезнью Паркинсона (результаты собственных наблюдений)
Е.А. Катунина1' 2, А.Ю. Лебедева3, З.Р. Бекоева3, А.Р. Погорова1' 3
1 ФГАОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" Минздрава России, Москва 2 ФГБУ "Федеральный центр мозга и нейротехнологий" ФМБА России, Москва 3 ГБУЗ "Московский многопрофильный клинический центр "Коммунарка" Департамента здравоохранения города Москвы
К середине мая 2022 г. 530 млн. людей в мире переболели коронавирусной инфекцией, более 6 млн. умерли. И это только цифры официальной статистики, в реальности они намного больше. Сейчас уже очевидно, что нервная система является наиболее частой и значимой мишенью для вируса SARS-CoV-2. Неврологические проявления COVID-19 наблюдаются как в остром, так и в отдаленном периоде инфекции. Более 85% пациентов, перенесших заболевание, отмечают наличие "мозгового тумана", снижение концентрации внимания, быструю утомляемость, замедленность мышления, ухудшение памяти, нарушения сна, миалгии, тревожно-депрессивные расстройства [1]. Среди большой когорты людей, перенесших COVID-19, много больных с нейро-дегенеративными заболеваниями, в том числе с болезнью Паркинсона (БП). Такие пациенты наиболее тяжело переносят инфекционные заболевания. Как показывают проведенные на сегодняшний день исследования, у большинства пациентов с БП коронавирусная инфекция сопровождалась появлением новых и ухудшением существующих моторных и немоторных симптомов. Негативное влияние COVID-19 на симптомы паркинсонизма связывают с несколькими факторами, такими как [2-6]:
• влияние общеинтоксикационных процессов, дыхательной недостаточности и гипоксии (ги-поксической энцефалопатии) на метаболизм дофаминергических нейронов и синаптиче-скую передачу;
• прямой токсический эффект эндотоксинов;
• нарушение всасывания и изменение фармако-кинетики противопаркинсонических препаратов на фоне диареи;
• неблагоприятные лекарственные взаимодействия, снижающие эффективность терапии (ингибиторы моноаминоксидазы могут содержаться в препаратах для лечения простуды, кашля);
• снижение физической активности на фоне изоляции.
Ухудшение симптоматики также отмечают больные БП, не переболевшие COVID-19, но длительное время находившиеся на карантине. Как показывают исследования, изменения у них включали ухудшение походки, равновесия, нарастание тремора и замедленности движений, увеличение периода "выключения", а также усиление немоторных симптомов (когнитивных расстройств, тревожно-депрессивных нарушений, запоров, проблем с мочеиспусканием, нарушений сна, галлюцинаторных феноменов) [7]. В этом случае нарастание симптоматики связывают со снижением физической активности, прежде всего аэробных нагрузок, сокращением социальных контактов, влиянием хронического стресса на фоне пандемии, ухудшением возможностей получения медицинской помощи и своевременной коррекции терапии, проблемами лекарственного обеспечения [8].
На сегодняшний день имеется очень ограниченное количество публикаций, в которых оцениваются особенности и тяжесть течения коро-навирусной инфекции у больных БП. Нами было проведено наблюдательное исследование, включавшее 144 пациентов с острой коронавирусной инфекцией, госпитализированных в Московский многопрофильный клинический центр "Коммунарка". В основную группу вошло 74 пациента с БП (54% мужчин, 46% женщин; средний возраст
^ № 2 * 2022
87
Таблица 1. Характеристика пациентов с COVID-19, включенных в исследование
Параметр Группа БП Группа без БП р
Количество, абс. 74 70 -
Мужчины, абс. (%) 40 (54,0) 28 (40,0) 0,0487
Женщины, абс. (%) 34 (46,0) 42 (60,0) 0,0487
Средний возраст, годы 75 ± 3 77 ± 3 0,0906
Вакцинация, абс. (%) 7 (9,5) 12(17,1) 0,5398
Положительный мазок на СОУГО-19, абс. (%) 68 (91,9) 69(98,6) 0,0008
Стадия по Хен-Яру, абс. (%)
1-я 2(3,0) - -
2-я 7(10,6) - -
3-я 48 (63,6) - -
4-я 10 (15,2) - -
5-я 5 (7,5) - -
Таблица 2. Сопутствующая патология у пациентов с СОУГО-19 обеих групп (абс. (%))
Сопутствующая патология Группа БП (П = 74) Группа без БП (П = 70) р
Гипертоническая болезнь 63 (85,0) 54 (77,0) 0,2169
ИБС 37 (50,0) 46 (65,7) 0,0529
ХБП 23 (31,8) 46 (65,7) 0,3140
СД 8(10,0) 18 (25,0) 0,0124
Нарушения ритма сердца 17 (2,3) 20 (28,5) 0,3640
Инфаркт миокарда в анамнезе 11 (14,8) 9(12,8) 0,9637
Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 9(12,1) 16 (22,9) 0,5525
Заболевания дыхательной системы 3(4,1) 3 (4,3) 0,863
Заболевания щитовидной железы 6(8,1) 5 (7,1) 0,8400
Онкология 9(12,2) 15 (21,4) 0,2150
Системные и аутоиммунные заболевания 1 (1,4) 0 (0) 0,3463
Когнитивные нарушения 49 (66,2) 36 (51,4) 0,0015
75 лет, минимальный - 57 лет, максимальный -93 года), в контрольную группу - 70 пациентов без БП (40% мужчин, 60% женщин; средний возраст 77 лет, минимальный - 53 года, максимальный - 91 год) (табл. 1).
Следует отметить, что только 12% пациентов (п = 7) из группы БП и 17% пациентов (п = 12) из
группы контроля были привиты. Эти данные еще раз свидетельствуют о высоком риске тяжелого течения коронавирусной инфекции у непривитых пациентов. Особенно низкий процент привитых был среди больных БП. Возможно, это объясняется более низкой мобильностью этих пациентов из-за двигательных нарушений, а также психологическими особенностями - предубеждением в отношении прививок и аргументацией в виде строгого соблюдения карантинных мероприятий. Вместе с тем опрос пациентов с БП показал, что 80% из них считают, что источником их заражения явились ближайшие родственники. Положительный мазок на COVID-19 был у 92% пациентов (п = 68) в группе БП и у 99% пациентов (п = 69) контрольной группы (см. табл. 1).
Проведенный анализ сопутствующей симптоматики показал, что соматическая патология имелась у 100% больных обеих групп. Наиболее часто отмечались артериальная гипертония (АГ), хроническая сердечная недостаточность (ХСН), сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП). В основной группе было несколько больше больных АГ - 85% (в контрольной -77%). Другие сопутствующие заболевания (ише-мическая болезнь сердца (ИБС), ХСН, ХБП, СД) чаще встречались в группе контроля. Сосудистая патология (острый инфаркт миокарда, инсульт) в анамнезе в группе БП наблюдалась у 20 больных (27%) и в контрольной группе - у 25 (35%). Онкологические заболевания встречались у 9 человек (12%) основной группы и у 15 человек (21%) группы контроля. Таким образом, при сравнении 2 групп по сопутствующей патологии было отмечено, что в группе контроля чаще наблюдалась соматическая патология, но достоверных различий по преобладанию той или иной нозологии выявлено не было. Достоверные различия между группами были обнаружены только в отношении наличия когнитивных нарушений (р = 0,0015): когнитивные расстройства разной степени тяжести наблюдались у 66% пациентов (п = 49) основной группы и у 51% пациентов (п = 36) контрольной группы, при том что средний возраст пациентов контрольной группы был выше (табл. 2).
Среди больных БП преобладали пациенты с развернутыми стадиями заболевания - 3-4-й стадией по шкале Хен-Яра (76% пациентов), 1-2-ю стадию имело лишь 12% пациентов (п = 9). У больных с начальными стадиями заболевания
преобладали более легкие варианты течения ко-ронавирусной инфекции (КТ-0-1 (КТ - компьютерная томография)). Только у 1 пациентки 70 лет со 2-й стадией БП по Хен-Яру и тяжелой почечной недостаточностью отмечалось крайне тяжелое течение коронавирусной инфекции (КТ-4) и тромботические нарушения в виде острого инфаркта и инсульта, приведшие к смерти. Большинство больных получали леводопу (80%), остальные - различные сочетания других противопаркинсонических препаратов.
Симптомы коронавирусной инфекции были примерно схожими в обеих группах и включали повышение температуры тела, озноб, кашель, заложенность носа, боли в горле, диарею, болезненность в мышцах, головную боль. Различия между группами заключались в достоверном преобладании у больных БП количества случаев нарушений сна - 42% против 12% в группе контроля (p < 0,0001). Вирусная пневмония была выявлена у 32 пациентов (43%) с БП и у 53 больных (75%) контрольной группы. Если в группе БП преобладали пациенты с незначительным поражением легких (КТ-1), то в контрольной группе - пациенты с большей тяжестью поражения легких (КТ-2-3). Наиболее тяжелая вирусная пневмония (КТ-4) была выявлена у 2 пациентов с БП (2,7%) и у 2 лиц из группы контроля (2,9%). Несмотря на то что тяжелая вирусная пневмония у больных БП встречалась реже, вторичные бактериальные осложнения в этой группе отмечались достоверно чаще (34 случая против 11 случаев в группе контроля; р = 0,001) (табл. 3). Бактериальная пневмония в этой группе наблюдалась у 12% больных (n = 9), в группе контроля - у 3% (n = 2).
Общая степень тяжести состояния пациентов с коронавирусной инфекцией оценивалась по шкале NEWS2 (National Early Warning Score -протокол оценки тяжести состояния пациента). Средний показатель по шкале NEWS2 в группе БП составил 4,76 балла, в группе контроля -5,56 балла. Низкий показатель по шкале NEWS2 (1-3 балла) имели 46% пациентов в группе БП и 29% - в группе контроля, высокий показатель (более 7 баллов) - 20 и 36% пациентов соответственно. В респираторной поддержке нуждалось 34 человека (46%) из группы БП и 41 человек (59%) из контрольной группы (см. табл. 3). Таким образом, группа контроля при сопоставимости по возрасту была не только более тяжелой по сопут-
Таблица 3. Осложнения COVID-19 у пациентов обеих групп
Клинические проявления Группа БП (n = 74) Группа без БП (n = 70) Р
Вирусная пневмония, абс. (%) 57 (77,0) 63 (90,0) 0,4560
Степень тяжести, абс. (%)
КТ-0 8(10,8) 5(7,1) -
КТ-1-2 25 (33,7) 52 (74,3) -
КТ-3-4 7 (9,4) 11(15,6) -
Бактериальные осложнения, абс. (%) 34 (46,0) 11(15,7) 0,0010
Острый инфаркт миокарда, абс. (%) 2 (2,7) 2(2,8) 0,9451
Острое нарушение мозгового кровообращения, абс. (%) 8(10,8) 3(4,3) 0,0829
Периферические тромбозы, абс. (%) 3 (4,1) 17(24,3) 0,0000
Нарушение сна, абс. (%) 31 (41,9) 12(17,1) 0,0000
Средний балл по шкале NEWS2 4,76 5,56 0,0430
Респираторная поддержка, абс. (%) 34 (46,0) 41 (58,6) 0,0860
Летальность, абс. (%) 32 (43,2) 12(17,1) 0,0010
ствующей патологии, но и характеризовалась более тяжелым поражением легких на фоне вирусной пневмонии и большей тяжестью состояния. Несмотря на это, летальность в группе БП была достоверно выше - 43%, в группе контроля - 17% (р = 0,001). Проведенный корреляционный анализ показал, что летальность при COVID-19 была выше у больных с присоединившейся бактериальной инфекцией (г = -0,381; р = 0,001), высоким уровнем С-реактивного белка (г = -0,477; р = 0,001), ХБП (г = -0,410; р = 0,001), когнитивными расстройствами (г = -0,441; р = 0,001), наличием нарушений сна (г = -0,431; р = 0,001), а также у больных с более высокой суммой баллов по шкале NEWS2 (г = -0,538; р = 0,001). Среди больных БП достоверная сильная корреляция наблюдалась со степенью тяжести по шкале Хен-Яра, бактериальной инфекцией, уровнем С-реактивного белка; средний уровень корреляции выявлен с сосудистой патологией в анамнезе, ХБП, нарушением сна. В группе БП чаще встречались острые сосудистые эпизоды (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) - 17% (в контрольной группе - 7%).
yj) № 2 • 2022
89
Неожиданным стало различие между группами по количеству периферических тромбозов -4,05% в группе БП и 24,3% в контрольной группе. Достоверных корреляций между развитием периферических тромбозов и возрастом, сопутствующей патологией, тяжестью коронавирусной инфекции, вирусной пневмонии, бактериальными осложнениями выявлено не было.
Обсуждение результатов
Анализ когорты пациентов с COVID-19 (п = 144) показал, что среди госпитализированных преобладали лица пожилого возраста - средний возраст составил 76,9 ± 7,03 года. Существенных различий по возрасту между группой БП и контрольной группой выявлено не было. Характерной особенностью пациентов обеих групп была частая сопутствующая патология -АГ, ИБС, ХБП, нарушения сердечного ритма, острая сосудистая патология в анамнезе. Реже встречались СД, заболевания легких, щитовидной железы, аутоиммунная патология, онкологические заболевания. В группе БП достоверно чаще встречались когнитивные нарушения. Особенностью группы БП было преобладание пациентов с развернутыми стадиями заболевания и получающих препараты леводопы. Среди госпитализированных пациентов обеих групп был крайне низок процент вакцинированных, особенно среди больных БП. Течение коронавирус-ной инфекции у больных БП не отличалось большей тяжестью. Тяжесть вирусной пневмонии, оценка по шкале NEWS2 были выше в группе контроля. Однако вторичные бактериальные осложнения достоверно чаще встречались у больных БП, возможно из-за имеющейся брадикине-зии и ригидности аксиальной мускулатуры, что ухудшало вентиляцию легких и способствовало развитию вторичной инфекции. Показатели летальности в группе БП были почти в 3 раза выше по сравнению с контрольной группой, что соответствует данным литературы. Уровень летальности среди больных БП в нашем исследовании (43%) был несколько выше средних европейских показателей, но укладывался в диапазон, который встречается в обзорных публикациях, -5,7-100% [9]. В итальянском исследовании среди пациентов с БП старше 50 лет летальность составила 9,5%, среди пациентов старше 70 лет -12,8% [10]. По данным метаанализа, средний уровень летальности у больных БП с корона-
вирусной инфекцией составил 25,1% [11]. Причиной высокой летальности в нашем исследовании явились не столько сопутствующая соматическая патология и тяжесть вирусной пневмонии, сколько основное заболевание. Малоподвижность, ригидность, имеющиеся у больных на фоне основного заболевания рестриктивные и обструктивные нарушения дыхания, снижение иммунитета способствовали присоединению вторичной инфекции. Не следует забывать, что в условиях общего тяжелого состояния пациентов, пребывания их в реанимации, возможно, имело место прерывание или нарушение схемы проти-вопаркинсонической терапии. Полученные нами данные свидетельствуют о строгой необходимости продолжения противопаркинсонической терапии у пациентов с БП и коронавирусной инфекцией любой тяжести, в том числе у больных, находящихся на респираторной поддержке, с использованием инфузионных препаратов (аманта-дина сульфат) или введения диспергированных форм леводопы через зонд.
Список литературы
1. Toniolo S et al; Management Group of the EAN Dementia and Cognitive Disorders Scientific Panel. Dementia and COVID-19, a bidirectional liaison: risk factors, biomark-ers, and optimal health care. J. Alzheimers Dis. 2021;82(3):883-98.
2. Cilia R et al. Effects of COVID-19 on Parkinson's disease clinical features: a community-based case—control study. Mov. Disord. 2020;35(8):1287-92.
3. Brown EG et al. The effect of the COVID-19 pandemic on people with Parkinson's disease. J. Parkinsons Dis. 2020;10(4):1365-77.
4. Zheng KS et al. Clinical characteristics of exacerbations in Parkinson disease. Neurologist. 2012;18(3):120-4.
5. Brugger F et al. Why is there motor deterioration in Parkinson's disease during systemic infections — a hypothetical view. NPJ Parkinsons Dis. 2015;1:15014.
6. Chen G et al. Clinical and immunological features of severe and moderate coronavirus disease 2019. J. Clin. Invest. 2020;130(5):2620-9.
7. Baschi R et al. Changes in motor, cognitive, and behavioral symptoms in Parkinson's disease and mild cognitive impairment during the COVID-19 lockdown. Front. Psychiatry. 2020;11:590134.
8. Helmich RC, Bloem BR. The impact of the COVID-19 pandemic on Parkinson's disease: hidden sorrows and emerging opportunities. J. Parkinsons Dis. 2020;10(2):351-4.
9. Fearon C, Fasano A. Parkinson's disease and the COVID-19 pandemic. J. Parkinsons Dis. 2021;11(2):431-44.
10. Onder G et al. Case-fatality rate and characteristics of patients dying in relation to COVID-19 in Italy. JAMA. 2020;323(18):1775-6.
11. El-Qushayri AE et al. The impact of Parkinson's disease on manifestations and outcomes of Covid-19 patients: a systematic review and meta-analysis. Rev. Med. Virol. 2022;32(2):e2278.
