CC BY
74
8. Медик В.А., Токмачев М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии: Руководство в 2-ух томах / Под ред. Ю.М. Комарова. Т.1. Теоретическая статистика. — М.: Медицина, 2000. — 412 с.
9. Панченко Д.И. Заболевание нервных стволов. — Киев, 1966. -175 с.
10. Самойлов В. И. Опыт применения эпидуральных новокаиновых блокад при лечении ишиаса // Труды четвертой Объединенной научной конференции молодых нейрохирургов.— Л., 1961. — С. 351-353.
11. Greenberg М. S., Spine // Handbook of Neurosurgery. — Sixth edition. -New York, ^ieme, 2006. — P. 289-365.
12. Grin P. S., Gottieb W., Boddie A. [et al]. Hyperbaric oxygen therapy // JAMA. — 1990. — V. 264, № 14. — P. 1811.
13. Rockwold S. V. Effect of hyperbaric oxygenation therapy on cerebral metabolism and intracranial pressure in severely brain injured patients // J. Neurosurg. — 2001. — V. 94. — P. 403-411.
14. Tabrah F L., Tanner R., Vega R. [et al]. Baromedicine today. Rational uses of hyperbaric oxygen therapy // Hamaii. Med. J. — 1994. — V. 53, № 4. — P. 112-115,119.
15. Tremellen K. P., Williamson J. A., Frewin D.B. [et al]. Plasma catecholamine levels during exposure to an environment of hyperbaric oxygen // Clin. Auton. Res. — 1993. — V. 3, № 2. — P. 91-93.
© ПРОТОПОПОВА Н.В., ДОЛБИНА А.Ю. — 2007
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БЕСПЛОДИЯ
Н.В. Протопопова, А.Ю. Долбина (Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.м.н., проф. И.В. Малов; кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, зав. — д.м.н., проф. Н.В. Протопопова)
Резюме. Проведен анализ течения беременности, родов, состояния новорожденных у 218 беременных с бесплодием различной этиологии в анамнезе. Приведены данные о наиболее частых осложнениях ге-стационного периода и родов в зависимости от генеза бесплодия. Установлено, что беременные группы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) имеют более высокий риск невынашиваниия, чем беременные других групп. Для детей, рожденных в результате лечения бесплодия, характерна недоношенность. Частота врожденных аномалий развития не превышает общепопуляционных значений.
Ключевые слова: бесплодие, экстракорпоральное оплодотворение, стимуляция овуляции, беременность, роды, новорожденные.
В последние десятилетия проблеме бесплодия уделяется значительное внимание. Для ее решения разрабатываются все новые эффективные методы восстановления репродуктивной функции.
Ведущими причинами бесплодия у женщин являются: трубно-перитонеальная форма, эндокринные нарушения, эндометриоз. Значимую роль в последние годы приобретает бесплодие неясного генеза. Установлено, что практически у половины бесплодных женщин отмечается сочетание от 2 до 5 факторов и более, нарушающих репродуктивную функцию [5].
Наибольший удельный вес (до 60-70%) в структуре женского бесплодия принадлежит трубно-перитонеальному фактору [5]. У женщин с отсутствием или непроходимостью маточных труб единственным методом реализации генеративной функции является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).
По данным отечественной и зарубежной литературы, частота эндокринных нарушений при бесплодии составляет 32-40%. Признаком, объединяющим все эндокринные нарушения, является нарушение процессов овуляции, и как результат этого, недостаточность лютеиновой фазы или ано-вуляция [6,7].
Терапия, направленная на лечение бесплодия в большинстве случаев имеет благоприятный исход. Однако, учитывая длительность бесплодия, его сочетание с различными гинекологическими и экстрагенитальными заболеваниями, способными оказывать неблагоприятное влияние на течение и исходы беременности независимо от способа зачатия, многие исследователи указывают на отя-
гощенное течение беременности у данных пациенток [1,3,4,5,9] .
Материалы и методы
Нами проведен анализ течения беременности, родов и послеродового периода у 218 беременных г. Иркутска в возрасте от 20 до 38 лет. Отмечено, что у значительного числа женщин 1 и 3 групп возраст к моменту рождения ребенка превышал 31 год. Большинство женщин в группах были служащими и имели высшее либо незаконченное высшее образование.
Таблииа І
РаспределеНие жєнщин по возрасту в зависимости от типа наступления беременности
Возраст, лет ЭКО, % Стимуляция овуляции, % Спонтанная беременность (контроль), %
До 25 4,6* 41,2* —
26-3o 34,9 42,3 48,7
31-35 51,2* 12,4* 32,o
Старше 36 9,3 3,1 19,2
* — Различия между группами статистически достоверны по t-критерию (р<0,05).
1 группу — составили 43 женщины с трубно — перитонеальной формой бесплодия, беременность которых наступила в результате экстракорпорального оплодотворения. 2 группа — 97 женщин с эндокринным бесплодием, беременность которых
наступила в результате индукции овуляции. В контрольную — 3 группу — вошли 78 женщин со спонтанной беременностью. Сравнительный анализ в группах проводился по возрасту, социальному статусу, анамнезу (заболевания, перенесенные в детском и подростковом возрасте, сопутствующие заболевания, акушерско-гинекологический анамнез). У всех пациенток изучены особенности течения беременности (по триместрам), родов, послеродового периода, исходы для новорожденных. Статистическую обработку полученных результатов проводили в программе Ехе1 7,0 с использованием методов математической статистики, и с помощью пакета программ БіаИвИса 6.0. Характер распределения оценивали по характеристикам ассиметрии и эксцесса. Распределение считали ненормальным, в случае если по одному из указанных тестов имелись достоверные отличия (р<0,05) от нормального распределения. Для оценки достоверности различий количественных нормально распределенных показателей применяли параметрический і — критерий Стьюдента, непараметрические критерии Манна-Уитни, для качественных показателей — показатель соответствия (х2), двойной точный метод Фишера и Т-критерия.
Количественные показатели представлены средними, дисперсиями, медианами с указанием 95% доверительного интервала. Все качественные показатели рассчитаны по принципу «да — нет» для четырехпольной таблицы двойного точного метода Фишера и метода х2. Уровень доверительной вероятности а = 0,05.
Результаты и обсуждение
Изучение соматической заболеваемости в детском возрасте показало достоверное преобладание ЛОР-патологии.
Среди сопутствующей заболеваемости в группе женщин с бесплодием эндокринная патология встречалась значительно чаще, чем у фертильных женщин (3 группа) (х2 = 15,6; df=1; р=0,00008 — для группы ЭКО, х2 = 62,04; df=1; р=0,00000 — для группы стимуляции овуляции). Так в группе женщин с индуцированной беременностью эндокринная патология отмечена у 73 (75,3%) обследуемых, у 21 (48,8%) женщин 1 группы, а в группе фертильных женщин только у 12 (15,4%). При этом у каждой второй женщины с индуцированной беременностью (2 группа) диагностирована гиперпролактине-мия (в контрольной группе у 3 (3,9%) женщин).
Также важно отметить, что среди женщин 1 группы в анамнезе достоверно чаще (х2 = 28,5; df=1; р=0,00000) встречались перенесенные операции —
32(74,4%), в отличие от фертильных женщин —
19(24,4%).
Средний возраст тепа-гсЬе в сравниваемых группах составил примерно 13 лет, однако отсутствие регулярности менструального цикла достоверно чаще встречалось в группе женщин после индукции овуляции (2 группа).
При анализе историй родов нами выявлено, что 60,0% женщин после ЭКО, 31,0% женщин после индукции овуляции и практически 40,0% женщин с отсутствием нарушений репродуктивной функции, в анамнезе имели беременности. При этом процент самопроизвольных выкидышей и эктопических беременностей выше в группе женщин после ЭКО, (I = -3,66; df=119; р=0,00037).
В структуре гинекологической заболеваемости, в группе женщин после ЭКО, значимое место занимают воспалительные заболевания 16(34,8%), заболевания шейки матки 10(21,7%). Практически в 5 раз чаще у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием диагностируется эндометриоз — 7(16,3%) по сравнению с контрольной группой. Для женщин с эндокринной формой бесплодия более характерным является нарушение менструального цикла 35(29,4%), а миома матки и эндоме-триоз встречаются редко. Хотелось бы отметить, что синдром поликистозных яичников чаще отмечался у женщин со стимуляцией овуляции — 20 (20,6%) в сравнении с группой женщин после ЭКО — 4 (9,3%) (х2 = 15,3; df=1; р=0,00009).
Таким образом, анализ анамнестических данных показал, что женщины с бесплодием в анамнезе, как правило, имеют гормональные нарушения, страдают хроническими воспалительными заболеваниями и как следствие — спаечным процессом в области малого таза, нередко перенесли одно или несколько вмешательств на матке, яичниках и трубах.
Анализируя течение беременностей обследуемых женщин, нами выявлено, что характерным осложнением для беременностей после ЭКО и индукции овуляции является многоплодная беременность. В 1 группе многоплодие выявлено у 15 (34,9%) женщин, во 2 группе — у 3 (3,1%), в контрольной группе многоплодных беременностей не было.
Из таблицы 2 видно, что наиболее частым осложнением I триместра беременности у обследованных пациенток была угроза прерывания беременности. Однако в 1 группе это осложнение отмечено у 32(74,4%) женщин (х2 = 22,57; df=1; р=0,00000), во 2 группе у 58(59,8%) (х2 = 16,0; df=1; р=0,00006), по сравнению с 3 группой только у 23(29,5%), что, несомненно, связано с особенностями наступления беременности. В группе же фертильных женщин в чаще встречались проявления вагинальных инфекций — 11(14,1%), и ранний токсикоз — в 16(20,5%) случаев.
Для II триместра беременности в группе женщин с бесплодием основным осложнением была
Таблица 2
Осложнения беременности в I триместре в зависимости от вида лечения бесплодия
№ Осложнение беременности ЭКО Стимуляция овуляции Спонтанная беременность (контроль)
п % п % п %
1 Угроза прерывания беременности 32 74,4* 58 59,8Л 23 29,5* л
2 Токсикоз 7 16,3 18 18,5 16 20,5
3 Гиперстимуляция яичников 4 9,3 1 1,0 - -
4 Анемия 4 9,3 6 6,2 9 11,5
5 Вагинальная инфекция 3 6,9 6 6,2 11 14,1
* — различия достоверны по величине Т-критерия (р< 0,05). л — различия статистически значиы по величине х2 (р < 0,05).
угроза прерывания беременности, которая встретилась у 10 (23,3%) женщин 1 группы, 18 (18,6%) пациенток 2 группы.
У 2 (2,1%) женщин с эндокринным бесплодием течение II триместра осложнилось формированием истмико-цервикальной недостаточностью, требующей хирургической коррекции (табл. 3).
В сравниваемых группах III триместр протекал практически одинаково. Нами отмечено более частое проявление анемии в группе фертильных женщин — 28(35,9%) в отличие от женщин с бесплодием у 9(20,9%) в 1 группе и у 21(21,6%) во 2 группе и экстрагенитальной патологии — 22(28,2%) 5(11,6%) и 17(17,5%) соответственно.
К сроку 36-40 недель беременности в контрольной группе увеличилась частота встречаемости вагинальной инфекции до 30,8%. У женщин после ЭКО данное осложнение встретилось только у 7,0%, после стимуляции овуляции — у 17,0% обследуемых (х2 = 9,1; ^=1; р=0,00262 — для группы ЭКО, х2 =4,22; ^=1; р=0,0397 — для группы стимуляции овуляции).
Закономерное увеличение частоты проявлений вагинальной инфекции в группе контроля обусловлено тем, что перед проведением ЭКО картина вагинального биоценоза у пациенток исходно нормальная, либо нормализована в результате проведенного лечения, на этапе подготовки пациенток к стимуляции овуляции [2].
У 3 (6,9%) женщин после ЭКО отмечено преждевременное излитие околоплодных вод и у 2 (4,6%) пациенток этой же группы — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Осложнения III триместра в группах приведены в таблице 4.
Вопрос о методах ро-доразрешения у женщин с бесплодием остается открытым [3, 8, 9], что связано с часто встречающимся молодым возрастом беременных (до 30 лет) и желанием женщины рожать самостоятельно.
Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения обуславливает бережное извлечение плода, зачатого и выношенного с большими моральными трудностями. Поэтому течение родов у женщин после ЭКО характеризуется большим удельным весом операций кесарева сечения. Также их особенностью является преждевременность. Так,
у 30(70,0%) женщин после ЭКО и только у 30(31,3%) женщин после стимуляции овуляции роды закончились оперативным путем. Преждевременно родоразрешены 13(30,2%) женщин
1 группы и 3(3,1%) — 2 группы.
Процент аномалий родовой деятельности выше в контрольной группе, составил 10,3%. Внутриутробная гипоксия плода отмечена у 13 (30,9%) женщин 1 группы и 22 (28,2%) женщин 3 группы.
Так как исход беременности и родов женщин оценивается по состоянию здоровья новорожденного, мы провели сравнительный анализ состояния детей в группах.
В группе женщин после ЭКО родилось 14 двоен и 1 тройня, из них 32 мальчика и 27 девочек. Во 2 группе родилось 99 детей (52 мальчика и 46 девочек). В контрольной группе многоплодных беременностей не было, родилось одинаковое количество мальчиков и девочек — 39.
Средние показатели роста и веса новорожденных в группе женщин после ЭКО ниже, чем в группе после стимуляции овуляции и контрольной группы.
Несмотря на преждевременные роды, сниженные показатели роста и веса, (91,5%) детей 1 группы получили оценку 7-9 баллов по шкале Апгар на 1 минуте, что не уступает показателям детей группы контроля — 93,6%.
В группе женщин после ЭКО 1 ребенок умер,
Таблица 4
Осложнения беременности в III триместре в зависимости от вида лечения бесплодия
№ Осложнение беременности ЭКО Стимуляция овуляции Спонтанная беременность (контроль)
п % п % п %
1 Гестоз 9 20,9 20 20,6 18 23,1
2 Анемия 9 20,9 21 21,6 28 35,9
3 Угроза преждевременных родов 4 9,3 15 15,5 8 10,3
4 Фетоплацентарная недостаточность 12 27,9 20 20,6 23 29,5
5 Экстрагенитальная патология 5 11,6 17 17,5 22 28,2
6 Вагинальная инфекция 3 6,7Л 17 17,5* 24 30,8Л *
7 Преждевременное излитие околоплодных вод 3 6,7 1 1,0 - -
8 Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 2 4,6 - - - -
* — различия статистически значимы по величине (р < 0,05).
Таблица 3
Осложнения беременности в II триместре в зависимости от вида лечения бесплодия
№ Осложнение беременности ЭКО Стимуляция овуляции Спонтанная беременность (контроль)
п % п % п %
1 Анемия 6 13,9 6 6,2* 14 17,9*
2 Экстрагенитальная патология 9 20,9 10 10,3 13 16,7
3 Угроза прерывания беременности 10 23,3 18 18,6 16 20,5
4 Вагинальная инфекция 4 9,3 12 12,4 16 20,5
5 Фетоплацентарная недостаточность 4 9,3 1 1,0 1 1,3
6 Истмико-цервикальная недостаточность - - 2 2,1 - -
* — различия статистически значимы по величине ^2 (р< 0,05).
(беременность осложнилась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты в 30 недель).
Пороки развития выявлены у 3 (5,08%) новорожденных женщин 1 группы, у 3 (3,0%) новорожденных
2 группы и у 5 (6,4%) детей контрольной группы.
Таким образом, полученные данные показывают, что дети, рожденные в результате лечения бесплодия, чаще рождаются недоношенными, с признаками морфофункциональной незрелости, но частота врожденных аномалий развития не увеличивается по сравнению с группой контроля. Течение беременности у данных женщин имеет существенные особенности: I триместр характеризуется высоким процентом угрозы прерывания беременности, II и III триместры беременности протекают относительно благоприятно и практи-
чески не имеют отличий от контрольной группы, что, очевидно, связано с более тщательным наблюдением за течением беременности у женщин с бесплодием. При этом у каждой 3-й женщины после ЭКО беременность заканчивается преждевременно и практически в 70% случаев оперативным путем [учитывая отягощенный анамнез у пациенток с ЭКО (возраст пациенток старше 30 лет, бесплодие в сочетании с гинекологическими или экстрагенитальными заболеваниями, акушерская патология)], в отличие от женщин с индуцированной беременностью и контрольной группой. Выявленные при анализе отклонения в течении беременности и родов, а также состоянии новорожденных, диктуют необходимость разработки четкого алгоритма (системы) наблюдения беременности у женщин с преодоленным бесплодием.
PARTICULARLY OF PREGNANCY AND LABOR INDEPENDENT ON INFERTILITY TREATMENT
N. V Protopopova. A. U. Dolbina (Irkutsk State Medical University)
Analysis of pregnancy, labor, and newborns in 218 women with infertility different etiology was conduct, ^e results about often complicates during gestation period and labor are writing in article, A woman after in vitro fertilization (IVF) has high risk of incompetent pregnancy. More of newborns after infertility treatment are premature, Frequency of inborn anomaly has not deferens in children.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агаджанова А.А., Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М. и др. Ведение беременностей, наступивших после экстракорпорального оплодотворения у женщин с привычным невынашиванием, обусловленным иммунологическими нарушениями // Гинекология. — 2006. — Т. 8, № 5-6. — С. 32-35.
2. Белобородов С.М., Анкирская А.С., Леонов Б.В. и др. Микроэкология влагалища и частота беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 3. — С. 29-32.
3. Егорова О.А. Течение беременности и родов
у женщин с многоплодием // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 2001. —
№1. — С. 36-37.
4. Ероян Л.Х., Курцер М.А., Краснопольская К.В. Перинатальные исходы у пациенток после экстракорпорального оплодотворения // Акушерство и гинекология. — 2003. — № 2. — С. 60-61.
5. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В.И Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 592 с.
6. Назаренко Т.А. Женское бесплодие, обусловленное нарушением процесса овуляции: Автореф. дис. ... докт. мед. наук: — М., 1998.— 45с.
7. Репродуктивная эндокринология. — В 2 т.: Т.2. — Пер. с англ. / Под ред. С.С. К. Йена, Р. Б. Джаффе. — М.: Медицина. — 1998. — 432 с.
8. Савельева Г.М., Курцер М.А., Краснопольская К.В. и др. ЭКО в лечении бесплодия. Ведение беременности и родов // Журнал акушерства и женских болезней. — 2003. — Т.Ш, № 3. — С. 9-13.
9. Стрижаков А.Н., Здановский В.М., Мусаев
З.М. и др. Ведение беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов: осложнения и их лечение / // Акушерство и гинекология. — 2001. — № 6. — С. 20-24.
