CC BY
81
10.21518/2079-701X-2017-16-84-87
С.В. РЯЗАНЦЕВ, д.м.н., профессор, Ю.С. ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ, к.м.н., М.В. ДРОЗДОВА, д.м.н. Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Минздрава России
ОСОБЕННОСТИ СРЕДНИХ ОТИТОВ
У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
В статье представлены литературные данные о патологии среднего уха: острой и хронической, современных методах консервативной терапии, а также особенностях выбора хирургической тактики.
Ключевые слова: острый средний отит, экссудативный средний отит, лимфоэпителиальное глоточное кольцо,хирургия, дети.
S.V. RYAZANCEV, MD, Prof., Y.S. PREOBRAZHENSKAYA, PhD in medicine, M.V. DROZDOVA, MD FEATURES OF OTITIS MEDIA IN CHILDREN ON THE MODERN STAGE
The article presents the published data about pathology of the middle ear: acute and chronic, modern methods of the medical therapy and features of surgical tactics choice.
Keywords: acute otitis media, exudative otitis media, waldeyer's lymphoid ring, surgery, children.
В настоящее время большое внимание уделяется патологии среднего уха, причинам возникновения острых состояний, а также формированию хронических процессов.
Острый средний отит (ОСО) - это остро развившееся воспаление полостей среднего уха, основными симптомами которого являются боль в ухе, повышение температуры, выделения из уха, снижение слуха, возбуждение, раздражительность, рвота, понос. Заболевание длится не более трех недель и при адекватном лечении обычно разрешается спонтанно полным восстановлением анатомической целостности структур среднего уха и их функций [1].
Острые воспалительные заболевания среднего уха у детей по-прежнему встречаются часто, и не имеют тенденции к уменьшению [17]. В США 42% рецептов на пероральные антибиотики у детей выписывается по поводу ОСО [24]. Частота среди всех заболеваний в детском возрасте составляет 65-70% [17, 20]. Пик заболеваемости приходится на 6-18 месяцев. По данным HMO (Health Maintenance Organization), у 48% детей отмечаются однократные эпизоды острого перфоративного или неперфоративного среднего отита в первые 6 месяцев жизни или более 2 эпизодов за 12 месяцев жизни [21]. Двусторонний отит в возрасте до 1 года встречается в 70-85% случаев, от 1 года до 3 лет - в 50-65%, от 4 до 7 лет - только в 18-25% случаев [17, 29].
Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы. Нарушение проходимости слуховой трубы может быть связано с ее механической обструкцией либо неэффективностью механизма ее активного открытия. Механическая обструкция слуховой трубы чаще всего обусловлена гипертрофией лимфоидной ткани носоглоточной (аденоиды) или тубарных миндалин, что имеет первоочередное значение в развитии острых отитов детского возраста [7].
В наше время в литературе описаны схемы лечения острых средних отитов у детей на разных стадиях заболе-
вания в соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна [13]. Острый евстахиит - эта стадия характеризуется, прежде всего, нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. При развитии асептического воспаления в барабанной полости и скоплении серозного экссудата процесс переходит во вторую стадию - острое катаральное воспаление. Неперфоративная форма острого среднего отита, по данным ряда авторов, преобладает (до 80%) у детей в грудном и ясельном возрасте [7]. При инфицировании среднего уха через слуховую трубу формируется следующая стадия острого среднего отита - острое гнойное воспаление, при котором за счет давления гнойного секрета и его протеолитической активности в барабанной перепонке появляется перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход. Далее наступает следующая стадия - постперфоративная стадия. И в случае благоприятного течения процесс вскоре переходит в последнюю фазу - репаративную стадию. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.
Как правило, в доперфоративной стадии проводят [1]:
1. Анальгезирующую терапию с применением местно ушных капель, таких как Отипакс, которые содержат неопиоидный анальгетик-антипиретик феназон и лидокаин. Входящий в состав Отипакса гидрохлорид лидокаина вызывает мгновенное анальгезирующее действие, а нестероидный противовоспалительный препарат феназон - уменьшение воспаления и отека.
2. Разгрузочная терапия (восстановление функции слуховой трубы путем адренализации слизистой оболочки носовой полости и особенно устья слуховой трубы, применение вазоконстрикторных препаратов).
3. Противовоспалительная терапия с использованием противовоспалительных глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств.
4. Системная антибиотикотерапия.
5. Муколитическая, секретолитическая и секретомотор-ная терапия.
Однако возможно развитие затянувшегося и рецидивирующего ОСО, который может привести к возникновению хронического процесса в полости среднего уха. Под термином «затянувшийся острый средний отит» (ЗОСО) подразумевают наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов консервативной терапии, включающей антибактериальные препараты. А рецидивирующий острый средний отит (РОСО) имеет место при наличии трех или более отдельных эпизодов ОСО за период 6 месяцев или четырех и более эпизодов за период 12 месяцев [27].
В некоторых случаях происходит переход острой патологии среднего уха в вялотекущее воспаление слизистой оболочки среднего уха - хронический экссудатив-ный средний отит (ЭСО) с ненарушенной или реже нарушенной целостностью барабанной перепонки [16]. Формированию секрета способствует нарушение аэрации и дренирования среднего уха, нерациональная анти-биотикотерапия и, вероятно, иммунные нарушения.
Экссудативный средний отит (ЭСО) был описан еще Ривериусом три века назад как самостоятельное заболевание, характеризующееся образованием в среднем ухе вязкой жидкости. Но, несмотря на вековой опыт исследований, посвященных профилактике, диагностике и лечению данного заболевания, ЭСО остается актуальной и широко дискутируемой проблемой в детской оториноларингологии [2, 4, 9, 10]. Это связано с бурным ростом заболеваемости. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2002 г., в мире насчитывалось порядка 250 млн человек с нарушениями слуха. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2020 г. ожидается увеличение численности населения с социально значимыми дефектами слуха более чем на 30%. В нозологической структуре тугоухости, по данным современных российских и зарубежных исследователей, до 18,7% случаев занимают кон-дуктивные формы [3, 6].
Под термином «затянувшийся острый средний отит» подразумевают наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3-12 месяцев после одного или двух курсов консервативной терапии, включающей антибактериальные, препараты
Имеет место также несвоевременная диагностика ЭСО, зачастую связанная с возрастными анатомо-клини-ческими особенностями, бессимптомным течением заболевания и невозможностью использования полного спектра исследований. ЭСО - это заболевание, характеризующееся скоплением в полостях среднего уха экссудата (серозного, слизистого или мукоидного характера), приводящее к формированию определенного симптомоком-плекса, основной составляющей которого является тугоухость звукопроводящего или смешанного характера [11, 20]. Тугоухость является одним из наиболее постоянных симптомов ЭСО и может приводить к социальной дезадаптации больных, а в детском возрасте к наруше-
Отипакс®
капли ушные
Входит в российские1 и международные2 рекомендации по лечению ОСО
Для детей с рождения
Производится во Франции
+
ФЕНАЗОН
ЛИДОКАИНА ГИДРОХЛОРИД
3-4 капли 2-3 раза в день
1 Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Москва—Санкт-Петербург, 2014
2 Рекомендации общества SPILF. Azria R, et al. Med Mal Infect 2012;42:460-87; Lieberthal As, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. Clinical Practice:The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2013;131(3):e964e99
BIOCODEX11
РУ П N011568/01 от 05.10.2011 OTP201709-RX-01
ООО «БИОКОДЕКС», 107045, Москва, Последний переулок, д. 11, стр. 1. Тел.: +7 (495) 783-26-80
cd
www.biocodex.ru www.otipax.ru s.
НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ.
нию психоэмоционального, речевого и интеллектуального развития [30].
Наиболее часто ЭСО встречается у пациентов детского возраста. В России ЭСО является основной причиной понижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет (при массовых осмотрах детей этой возрастной группы он обнаруживается в 30,2% случаев) [12]. По данным зарубежных авторов, распространенность заболевания находится в пределах 5-25% [25, 28].
По нашим собственным данным, после проведения хирургической санации носоглотки и эвакуации секрета из барабанной полости нормализация слуховой и тубарной функции с восстановлением нормальной клинической картины, а также, объективных данных происходит в 75% случаев у детей к первому месяцу послеоперационного периода
Рецидивирующие острые отиты, вялотекущее воспаление среднего уха с формированием хронического экс-судативного среднего отита являются одними из основных показаний для проведения санации лимфоэпители-ального глоточного кольца у детей. Несмотря на то что описаны и консервативные, и хирургические методы лечения ЭСО, показания для выбора того или иного способа по настоящее время остаются достаточно неоднозначными. Чаще всего это определяется характером и степенью гипертрофического процесса глоточной и небных миндалин, состоянием пациента, клинической симптоматикой [1].
Выполняется аденотомия и при затяжном течении ЭСО, удаление секрета из полости среднего уха, что в дальнейшем способствует восстановлению проходимости слуховой трубы. Эвакуация секрета из барабанной полости проводится при выполнении тимпанопункции, миринготомии с введением тимпановентиляционной трубки. В случаях наличия густого, вязкого секрета (мукоз-ная стадия ЭСО) некоторыми авторами рекомендуется выполнять тимпанотомию с ревизией барабанной полости [5, 18].
Вариант миринготомии с введением тимпаностомиче-ской трубки зачастую чреват возникновением осложнений как при использовании долговременных трубок, так и при повторных введениях кратковременных трубок. Группой авторов описаны такие осложнения, как оторея в позднем послеоперационном периоде до 34,5% случаев, стойкая перфорация барабанной перепонки от 5 до 20% случаев [15], тимпаносклероз вследствие неоднократного повторного введения тимпаностомической трубки, атрофия или ретракция в месте введения [26]. M. Tos и G. PouLsen в 1980 г., О.В. Карнеева в 2012 г. обнаружили, что 34% ушей имеют различного вида аттиковые ретракции [8, 31], D.I. Kay с колл. в 2001 г. выявили, что риск образования холестеатомы увеличивался до 3,5 раза [22, 23]. Т. Gundersen и соавт. (1984), наблюдая 176 детей на протяжении 12 лет, у 31 из них выявили проявления адге-
зивного отита. Эти дети длительное время болели экссу-дативным средним отитом. Лечение проводилось у них с помощью вентиляционных трубок. М. Tos и соавт. (1976) из общего числа детей, которых они лечили по поводу экссудативного среднего отита, у 3,7% находили признаки адгезивного отита (с полным или частичным ателектазом среднего уха и плохой функцией слуховой трубы).
Анализируя данные, представленные как отечественными, так и зарубежными авторами, можно судить о высокой значимости и масштабах применения тимпано-вентиляционных трубок при лечении ЭСО у детей на современном этапе, но нельзя не отметить, что эффект данного метода, т.е. устранение кондуктивной тугоухости, в некоторых случаях носит нестойкий характер и может сопровождаться развитием осложнений.
По нашим собственным данным, после проведения хирургической санации носоглотки и эвакуации секрета из барабанной полости нормализация слуховой и тубарной функции с восстановлением нормальной клинической картины, а также объективных данных происходит в 75% случаев у детей к первому месяцу послеоперационного периода. При наличии сопутствующей патологии (хронической персистирующей герпес-вирусной инфекции, выраженного аллергофона) наблюдаются рецидивы неперфоративных средних отитов и хронизация процесса в среднем ухе в 15% случаев, что, в свою очередь, требует назначения адекватной консервативной терапии [14].
Вместе с тем в литературе данные о проведении этиотропной и патогенетической терапии у пациентов, инфицированных возбудителями скрытых инфекций, мало представлены. Возможно, определение четких показаний и сроков проведения консервативного и хирургического лечения ЭСО у детей, основанных на анализе этиологических аспектов развития данного заболевания, длительности соматического состояния пациента, позволит уменьшить процент осложнений и рецидивов развития ЭСО.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Хирургическую санацию у детей с рецидивирующими острыми средними отитами, развитием экссудативного среднего отита как следствие патологии лимфоэпители-ального глоточного кольца необходимо рассматривать как начальный этап в лечении, т.к. это позволяет устранить резервуар для бактериальных и вирусных антигенов. Для повышения роли местных и общих защитных механизмов путем устранения патогенов из фагоцитирующих клеток верхних дыхательных путей рекомендуется проводить специфическую этиотропную терапию. При наличии нестойкого клинико-аудиологического выздоровления после проведения хирургической санации рекомендуем консультацию врачей различных профилей (инфекциониста, аллерголога-иммунолога) для коррекции подобранной терапии и дальнейшего наблюдения с проведением реабилитационных мероприятий. ф
OTP201708-RX-01
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкеримов Х.Т., Гаращенко Т.И., Кошель В.И., Рязанцев С.В., Свистушкин В.М. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов: метод. рекомендации под ред. С.В. Рязанцева. СПб.: Полифорум Групп, 2014. 10 с.
2. Бурмистрова Т.В. Современные этиопатогене-тические аспекты экссудативного среднего отита. Рос. оторинолар., 2004, 1(8): 25-28.
3. Чешик С.Г и др. Внутриутробное инфицирование плода вирусами цитомегалии и субклиническая форма инфекции у новорожденных. Рос. вестн. перинатол. и педиат,, 1995, 2(40): 20-24.
4. Злыдников Д.М., Смородинцев А.А. Острые респираторные заболевания. Л.: Медицина, 1974: 209-220.
5. Извин А.И., Кузнецова Н.Е. Оценка эффективности различных вариантов радиоволновой тимпаностомии при экссудативном среднем отите у детей. Матер. I Петерб. форума оторинолар. России. Т. 2. 2012: 45-48.
6. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека- СПб: Спецлит, 2006. 304 с.
7. Козлов М.Я. Острые отиты у детей и их осложнения. Л., Медицина. 1986. 232 с.
8. Карнеева О.В. и др. Критерии объективной оценки динамического состояния ретракци-онных карманов у детей с экссудативным средним отитом. Вестн. оториноларингологии. 2012. 3: 62-67.
9. Макарова М.Е. Руководство по лабораторной диагностике цитомегаловирусной инфекции для врачей. М.: 1996. 19 с.
10. Маркова Т.П. Длительно и часто болеющие дети. Рос. медицин. журн., 2002, 10(3): 23-26.
11. Мощняга В.В., Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М. Экспериментальное и клиническое обоснование лазерной миринготомии в лечении больных экссудативным средним отитом. Матер. конф. «Проблемы реабилитации в оториноларингологии». Самара, 2003: 149-150.
12. Очиров Д.Д. Клинико-иммунологическая эффективность муконазальной иммунокор-рекции в комплексном лечении экссудативного среднего отита. Автореф. дис. ... канд. мед.наук. СПб., 2011. 11 с.
13. Пальчун В.Т., Крюков А.И., Кунельская Н.Л. и др. Острое воспаление среднего уха. Вестник оторинолар., 1997, 6: 7-11.
14. Преображенская Ю.С., Дроздова М.В. Особенности лечения пациентов с патологией лим-фоэпителиального глоточного кольца, осложненной развитием экссудативного среднего отита. Рос оторинолар., 2014, 3(70): 89-97.
15. Стратаева О.В. Диагностика и способы хирургического лечения экссудативного среднего отита: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Уфа, 1999: 25 с.
16. Тарасов Д.И., Федорова У.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М, Медицина. 1988. 287 с.
17. Шабалдина Е.В., Тихонюк В.П., Шабалдин А.В. Особенности течения острого среднего отита у детей. Мать и дитя в Кузбассе, 2009, 2(37): 8-12.
18. Савенко И.В. и др. Экссудативный средний отит. СПб.: «Диалог», 2010. 78 с.
19. Bergeron MG, Ahroheim C, Richard JE et al. Comparative efficacies of erythromycin-sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial. Pediatr Infect Dis J, 1987, 6: 654-60.
20. Bylander-Groth A, Stenstrum C. Eustachian tube function and otitis media in children. Ear, Noze Throat Journal., 1998, 77(9): 762-769.
21. Daly KA, Brown JE, Lindgren BR et al. Epidemiology of otitis media onset by six months of age. Pediatrics, 1999, 103: 1158-66.
22. Ahmmed AU et al. Hearing aids versus ventilation tubes in persistent otitis media with effusion: A survey of clinical practice. J. Laryngol. Otol,, 2001, 115(7): 274-279.
23. Kay DJ, Nelson M, Rosenfeld RM. Meta-analysis of tympanostomy tube sequelae. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2001, 124(4): 374-380.
24. Kligman EW. Earache. In: Weiss B.D., Ed. Twenty common problems in primary care. 1st edition. New York: McGrow Yill, 1999: 123-44.
25. Burkert S et al. Otitis media with effusion -current management in children. Arc. of Perinatal Med., 2007, 13(2): 38-40.
26. Pelton SO. Otoscopy for the diagnosis of otitis media. Pediatr. Infect. Dis., 1998, 17: 540-543.
27. Pichichero ME, Pichichero CL. Persistent acute otitis media: Causative pathogens. Pediatr Infect Dis J, 1995, 14: 178-83.
28. Engel J et al. Prevalence rates of otitis media with effusion from 0 to 2 years of age: healthy-born versus high- risk- born infants. Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngolog., 1999, 47(3): 243-251.
29. Teele DN, Klein JO, Rosner B et al. Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in Greater Boston. J Infect Dis 1989; 160: 83-94.
30. Peters SA et al. The combination of risk factors to the effect of early otitis media with effusion on later language, reading, and spelling. Dev. Med. Child. Neurol., 1997, 39(1): 31-39.
31. Tos M, Poulsen G. Attic retractions following secretory otitis. Acta Otoleryngol, 1980, 89: 479-486.
