CC BY
9
УДК: 616.91-06:616.61-008.6-039.3-074(470.43)_
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ТЕЧЕНИЯ СРЕДНЕТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКИ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ В _САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ_
Любушкина Анна Валентиновна
врач-инфекционист инфекционного отделения №1 ФГБОУ ВО СамГМУМинздрава России
г. Самара
Стулова Мария Владимировна
ординатор кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России
г. Самара
Константинов Дмитрий Юрьевич
кандидат медицинских наук доцент кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России Попова Лариса Леонидовна доктор медицинских наук профессор кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии
ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России
г. Самара
АННОТАЦИЯ
В Клинике инфекционных болезней СамГМУ проведен анализ результатов наблюдения больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом средней степени тяжести (n=73) за 2017г. При сравнении с данными предшествующих исследований выявлено: наличие лихорадки, кроме начального, в олигу-рическом (100%) и полиурическом (33%) периодах, сокращение периода олигурии (5,3±1,2); отсутствие гиперлейкоцитоза и значимого повышения гематокрита; раннее увеличение печеночных трансаминаз (до 2-х -3-х норм), мочевой кислоты, повышение С-реактивного белка (до 17 норм), умеренной азотемии.
ABSTRACT
The results of observation of patients with hemorrhagic fever with renal syndrome of moderate severity (n = 73) for 2017 were analyzed in the Clinic of Infectious Diseases of SamSMU. Comparing the data with previous studies it was revealed the presence of fever not only in the initial and oliguric periods (100%), but also in the polyuric period (33%), reducing the period of oliguria (5,3 ± 1,2); absence of hyperleukocytosis and a significant increase in hematocrit; early increase in hepatic transaminases (up to 2 -3-norms), uric acid, increase in C-reactive protein (up to 17 norms), moderate azotemia.
Ключевые слова: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом; Самарская область; клинико-лабораторный анализ.
Keywords: hemorrhagic fever with renal syndrome; Samara Region; clinical and laboratory analysis.
Актуальность. Самарская область входит в число регионов с наличием активного природного очага геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Эпидемическая ситуация в РФ по ГЛПС в настоящее время оценивается как неблагоприятная по данным Роспотребнадзора РФ и Самарской области: в 2017 г. зарегистрировано 5, 67 на 100 тыс. населения, при этом в Самарской области этот показатель вдвое выше (11,01 на 100 тыс. населения). Наблюдения последних лет за больными ГЛПС в Самарской области свидетельствуют об изменении клинических и лабораторных показателей, описанных ранее [1,2,3].
Цель исследования - изучить клинико-лабораторные особенности течения среднетяжелых форм ГЛПС в Самарской области на современном этапе.
Методы и материалы. Проведен ретроспективный анализ результатов наблюдения больных ГЛПС, находившихся на стационарном лечении в Клинике инфекционных болезней СамГМУ за период с июня по декабрь 2017г. Всего за эпидемический сезон поступило 73 больных среднетяжелой
формой ГЛПС в возрасте от 18 до 75 лет (37,4± 10,3 года). Из них мужчин было 60, женщин - 13. Диагноз был верифицирован серологическим методом РНИФ в парных сыворотках, титр от 1/512 до 1/2048, взятых у больных в момент поступления и на 10-й день госпитализации. Всем больным проведены общеклинические исследования крови и мочи, биохимический анализ и ультразвуковое исследование почек (УЗИ). Степень тяжести оценивалась согласно принятой классификации Р.И. Ро-щупкина [1,3]. Клинико-лабораторные данные больных ГЛПС анализировались по периодам заболевания (начальный, олигурический, полиуриче-ский, реконвалесценции).
Анализ данных выполняли в среде статистического пакета SPSS 11.5 и SPSS AnswerTree 3.0. Критическое значение уровня значимости принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Длительность начального периода составила 2 - 4 дня (2,1±1,0), олигурического - 4 - 6 дней (3,8±1,0), полиуриче-ского - 4 - 7 дней (4,7±1,2).
Клиническая характеристика этих пациентов представлена в таблице 1, лабораторная - в таблицах 2, 3.
Таблица 1 Основные клинические проявления ГЛПС средней степени тяжести по периодам
Клинические проявления Периоды заболевания, абс (%)
Начальный Олигури-ческий Полиури-ческий Реконвалесценции
Озноб 73(100%) 73(100%) 0 0
Лихорадка 73(100%) 73(100%) 24 (33,3%) 0
Потливость 42(58,2 %) 6 (8,7%) 0 0
Сухость во рту 73 (100%) 73 (100%) 10 (13,4%) 0
Снижение аппетита 73 (100%) 73 (100%) 7 (10,2%) 0
Рвота 9 (12,5%) 26 (35,6%) 0 0
Головная боль 69 (95,1%) 70 (95,3 %) 65 (88,6%) 0
Общая слабость 73 (100%) 73 (100%) 70 (96,3%) 50 (68,9%)
Нарушение остроты зрения 22 (30,7%) 41 (56,5%) 0 0
Геморрагический синдром 0 0 0 0
Пастозность лица 35 (48,6%) 72 (98,4%) 6 (7,6%) 0
Икота 0 12 (16,8%) 0 0
Снижение диуреза 0 72 (98,4%) 0 0
Боль в пояснице 25 (34,5%) 71 (97,1%) 62 (84,3%) 0
Симптом Пастернацкого 11 (15,2%) 71 (96,8%) 17 (23,1%) 0
Синдром лихорадки наблюдался у 100% больных в начальном и олигурическом периоде и характеризовался повышением температуры до 39-40°С неправильного типа с ознобом и выраженным потоотделением, сохраняясь у 33,3% в полиурическом периоде на субфебрильных цифрах. Общая длительность лихорадки составила в среднем 7,1 ± 1,2 дней.
Выраженная интоксикация в начальном периоде характеризовалась общей слабостью, снижением аппетита, сухостью во рту, головной болью разлитого характера. В олигурическом периоде
рвота наблюдалась у 26 пациентов (35,6%). Нарушение зрения проявлялось снижением остроты у 56,5% больных.
Почечный синдром зарегистрирован у 98,4% больных, проявлялся в виде незначительного снижения диуреза до 600-700 мл мочи в сутки, болью в поясничной области, положительным синдромом Пастернацкого .Почечный синдром максимально был выражен в олигурическом периоде, уже в конце начального периода был зарегистрирован у 15-30% пациентов и в большинстве случаев (84%) сохранялся в первые дни полиурического периода.
Геморрагический синдром у пациентов ГЛПС средней степени тяжести не был зарегистрирован.
Показатель Норма Период болезни
Начальный 1 Олигурический 2 Полиурический 3 Реконвалес-ценция 4 р1-2 р2-3 р3-4
Тромбоциты, х109/л 180400 110,2 ±7,2 101,3 ±8,6 271,5 ±31,4 348,9 ±19,2 0,429 0,000 0,037
Гемато-крит, % 35-50 42,0 ±0,8 43,2 ±0,5 42,6 ±0,8 42,6 ±0,8 0,205 0,526 1,000
Гемоглобин, г/л 123160 138,6 ± 2,0 149,9 ± 2,1 145,2 ± 3,2 128,9 ±3,4 0,000 0,221 0,001
Эритроциты, х1012/л 4,15,9 5,3 ±0,9 5,8 ±0,1 4,8 ±0,1 4,7 ±0,1 0,582 0,000 0,481
Лейкоциты, х109/л 4,410,0 9,4 ±0,3 9,5 ±0,4 9,7 ±0,7 8,0 ±0,4 0,842 0,804 0,037
Нейтро- филы, х109/л 2,05,8 6,9 ±0,2 6,1 ±0,4 4,2 ±0,3 3,9 ±0,6 0,076 0,000 0,655
Таблица 2 Результаты общеклинического исследования крови у больных ГЛПС средней степени тяжести
в т.ч. пал. ядерные, х109/л 0,040,3 0,6 ±0,4 0,8 ±0,1 0,3 ±0,3 0,2 ±0,2 0,628 0,116 0,782
Лимфоциты, х109/л 1,23,0 2,0 ±0,6 2,1 ±0,4 3,2 ±0,2 2,6 ±0,2 0,890 0,015 0,036
Моноциты, х109/л 0,090,6 0,9 ±0,1 1,02 ±0,1 1,6 ±0,2 1,2 ±0,1 0,398 0,010 0,076
Примечание: р < 0,05 - достоверность различий между показателями в разные периоды наблюдения.
По результатам общеклинического исследования крови лейкоцитоз выражен умеренно, достигая максимальных цифр (9,7х109/л) в полиурическом периоде, при этом в начальном периоде он обусловлен преимущественно нейтрофилами, а в полиури-ческом - лимфоцитами, моноцитами. Обращает на себя внимание отсутствие выраженного сгущения
крови, и незначительный эритроцитоз. Наиболее значимые изменения касались содержания тромбоцитов. Уже в начальном периоде наблюдалась тромбоцитопения, которая в олигурическом периоде, достигла минимума, с последующим резким повышением в 4-5 раз в полиурическом периоде и в периоде реконвалесценции.
Таблица 3 Показатели биохимического анализа крови у больных ГЛПС средней степени тяжести
Показа-тель Норма Период болезни р 1-2 р 2-3 р 3-4
Начальный (1) Олигу-риче-ский (2 Поли-уричес-кий (3) Реконвалес-ценция (4)
Мочевина, ммоль/л <8,3 7,2 ±1,2 9,2 ±0,9 9,6 ±1,6 5,7 ±0,5 0,185 0,828 0,021
Креатинин, мкмоль/л 44106 98,7 ±12,1 156,9 ±14,5 149,3 ±10,3 99,9 ±5,6 0,002 0,670 0,000
Калий, ммоль/л 3,66,1 3,7 ±0,9 4,9 ±1,2 3,7 ±0,9 3,6 ±0,8 0,425 0,000 0,934
Мочевая кислота, мкмоль/л 202417 419,2±19,8 556,5 ±25,0 412,0 ±18,5 380 ±18,5 0,000 0,001 0,223
СРБ, мг/л <5,0 45,8 ±3,2 84,7 ±8,7 39,3 ±9,8 6,0 ±3,2 0,000 0,211 0,002
АЛАТ, Е/л <40 45,1 ±4,6 53,0 ±5,7 42,5 ±6,1 41,1 ±6,5 0,283 0,211 0,875
АСАТ, Е/л <38 32,2 ±5,7 55,2 ±5,0 39,7 ±4,8 32,7 ±2,1 0,283 0,070 0,184
Общий белок, г/л 65-87 66,3 ±0,8 61,4 ±0,9 71,2 ±5,3 70,6 ±2,6 0,000 0,145 0,919
Альбумин, г/л 35-52 34,2 ±4,9 32,5 ±0,7 39,6 ±4,8 43,0 ±0,5 0,732 0,000 0,482
Примечание: р < 0,05 - достоверность различий между показателями в разные периоды наблюдения.
Оценивая биохимические показатели у больных ГЛПС в начальном периоде заболевания, было зарегистрировано небольшое увеличение печеночных трансаминаз, мочевой кислоты и значительное повышение СРБ. В олигурическом периоде, кроме выявленных изменений, отмечено нарастание азотистых шлаков, электролитного дисбаланса, а также нарушение белкового спектра. Выявленные изменения лабораторных проб в полиурическом периоде частично нормализовались (белковый спектр, уровень мочевой кислоты, содержание электролитов) или значительно улучшились (мочевина, креатинин, печеночные трансаминазы, СРБ). Из значимых показателей общего анализа мочи обращало на себя внимание наличие у 68 % больных в начальном периоде умеренной микрогематурии в сочетании с небольшой лейкоцито- и цилиндру-рией, а в олигурическом периоде - стойкая изоги-постенурия (1,002±0,04) и протеинурия (1,5±0,9
г/л). При ультразвуковом исследовании почек лишь у 25% больных в олигурическом периоде был выявлен интерстициальный отек.
Заключение. При сравнении полученных результатов клинико-лабораторного исследования среднетяжелого течения ГЛПС в Самарской области с данными предшествующих исследований были выявлены следующие особенности: клинические формы заболевания были типичными, но, при этом, отмечено сокращение длительности олигури-ческого периода до 4-6 дней (5,3±1,2), а также увеличение продолжительности лихорадки, которая регистрировалась весь начальный, олигурический период (100%) и сохранялась до субфебрильных цифр в полиурическом (33%). Геморрагический синдром не был зарегистрирован. При лабораторном исследовании крови отмечено отсутствие гиперлейкоцитоза и значимого повышения гемато-крита. Количество тромбоцитов в 100 % случаев с
первых дней заболевания было значительно сниженным. Из биохимических показателей выявлено выраженное повышение С-реактивного белка (от 8-ми до 17-ти норм в различные периоды наблюдения), раннее увеличение печеночных трансаминаз (до 2-х -3-х норм) и, наряду с повышением азотистых шлаков, нарастание уровня мочевой кислоты. Только в 25% случаев в олигурическом периоде при УЗИ был выявлен интерстициальный отек почек.
Литература
1. Рощупкин В.И. Клиника и патогенез почечной недостаточности при геморрагической лихо-
радке с почечным синдромом (по материалам Среднего Поволжья): Дис.. .д-ра мед. наук. - Куйбышев, 1969.-595 с.
2. Суздальцев А.А., Морозов В.Г., Лукачев Р.Р., Ткаченко Е.А.- Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (пуумала) в природных очагах на территории среднего поволжья: динамика клинико-лабораторных проявлений в 1997-2012 гг.//Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение .- 2014.-Т.9,№4.-С.44-50.
3. Суздальцев А.А. ГЛПС (Современные критерии оценки тяжести течения, эффективности лечения и прогноза) Автореферат дисс. д.м.н., - Л., 1992.- 27с.
УДК: 617-001.031/14-082_
ОЦЕНКА КАЧЕСТВА МЕДИКО-ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА _ПРИМЕРЕ ТЯЖЕЛЬХ СОЧЕТАННЫХ РАНЕНИЙ_
А.А.Муратов, З.А.Туйбаев, Ж.Ж.Токтосунов
Кафедра общей хирургии Ошского государственного университета,
Ошская городская клиническая больница, г.Ош, ул Курманжан Датки 157
АННОТАЦИЯ.
В статье изложены результаты анализа эффективности медико-хирургической помощи у пострадавших с тяжелыми сочетанными ранениями, находящимися в ситуации риска, крайней необходимости и эксперимента. Показано, что уровень качества решений в указанных ситуациях составили: диагностика - 0,76; тактика - 0,67; техника - 0,69.
Ключевые слова: Качество медико-хирургической помощи, тяжелые сочетанные ранения, ситуации риска, ситуация крайней необходимости, ситуация эксперимента, диагностика, тактика, техника.
ANNOTATION.
The article presents the results of the analysis efficiency of medical - surgical care victims with heavy combined wounds, located risk situation, extreme necessity and experiment. Showing level the quality of decisions in these situations was: diagnostics - 0, 76; tactics - 0, 67; technique - 0, 69.
Keywords: Quality medical - surgical care, heavy combined wounds, risk situations, emergency situation, experimental situation, diagnostics, tactics, technique.
Ситуация риска (СР), ситуация крайней необходимости (СКН) и ситуация эксперимента (СЭ) изобилует в неотложной хирургии и травматологии, а риск составляет одну из неотъемлемых сторон хирургической специальности [1,2,3]. Методологические аспекты проблемы достаточно подробно исследованы А.М.Маллаевым (2002) [3].
Безусловно, качественное медико-хирургическое разрешение СР,СКН,СЭ должно содержать в себе стратегическую компоненту, ибо он дает возможность субъекту пользоваться готовыми моделями в случае, когда времени на их создание нет. К сожалению, многие вопросы оптимизации диагностических и тактико-технических решений не разработаны, а, вместе с тем, важность их изучения и осмысления очевидны [1,3].
Цель работы. Провести анализ эффективности медико-хирургической помощи у пострадавших с тяжелыми сочетанными ранениями.
Материалы и методы исследования. Материалом анализа являются данные 46 раненных с критическим статусом СР, СКН и СЭ, которым оказана медико-хирургическая помощь в НХЦ и в городской клинической больнице г.Ош. На первом месте стоит СКН, что наблюдалась - у 24 (52%), на
втором - СР, имевшейся у 12 (26%) и, на третьем -СЭ - у 10 (22%).
Принимая во внимание многообразные свойства СР, СКН и СЭ, проанализировали эти ситуации на базе расчленения и группировки свойств, признаков и отношений их по признакам сходства и различия, объединив сходные свойства в условные группы: «диагностика», «тактика», «техника».
При оценке качества диагностических и тактико-технических решений, во-первых, сопоставляли результаты, традиционного подхода и результаты оптимизированного подхода, а, во-вторых, непосредственный эффект соблюдения стандартов обследования, лечения и качества.
Показатели оценивались экспертным путем, во-первых, сравнивая осуществленные мероприятий с традиционным набором, а, во-вторых, сравнивая клинические данные у пациентов с принятым стандартом качества.
Результаты и их обсуждения.
Диагностика. А) В результате экспертной оценки 15 (32,6%) случаев диагностика признана недостаточной для прояснения клинической ситуации.
