CC BY
45
CLINICALINVESTIGATIONS
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018
Цеймах А.Е.1, Лазарев А.Ф.1'3, Бедян Н.К.2, Теплухин В.Н.2, Мищенко А.Н.2, ШойхетЯ.Н.1
ОСОБЕННОСТИ СОВРЕМЕННОГО ЛЕчЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕХАНИчЕСКОй
желтухой опухолевого генеза
'ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, 656038, г. Барнаул, Россия;
2КГБУЗ «Городская больница № 5»,, 656045, г. Барнаул Россия;
3Алтайский филиал ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Министерства здравоохранения РФ, 656049, г. Барнаул, Россия
Анализируется тактика ведения больных с механической желтухой опухолевого генеза у 2 нозологически сопоставимых групп больных. У 1-й группы, составившей 716 больных, было проведено комплексное лечение осложнений с применением миниинвазивных вмешательств в рентгенангиографическом блоке, в то время как у 2-й группы больных, составившей 1301 больного, было проведено комплексное лечение осложнений без применения миниинвазивных вмешательств. На фоне активного внедрения миниинвазивных вмешательств у 1-й группы больных на диагностическом этапе (анте- и ретроградная холангиографии) и на лечебном этапе выполнения различных миниинвазивных вмешательств по декомпрессии желчевы-водящих протоков с целью устранения осложнений злокачественных новообразований гепатопанкре-атобилиарной зоны как с целью паллиативного лечения, так и с целью подготовки к радикальному хирургическому лечению, установлено уменьшение количества выполненных открытых билиодигестивных анастамозов с целью ликвидации механической желтухи, что уменьшило частоту послеоперационных осложнений и летальность, улучшение качества жизни пациентов, которым не показано радикальное оперативное лечение; увеличение числа радикальных операций по удалению злокачественных новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны.
Ключевые слова: злокачественные новообразования гепатопанкреатобилиарной зоны; механическая желтуха; миниинвазивные операции по декомпрессии желчевыводящих протоков.
Для цитирования: Цеймах А.Е., Лазарев А.Ф., Бедян Н.К., Теплухин В.Н., Мищенко А.Н., Шойхет Я.Н. Особенности современного лечения больных механической желтухой опухолевого генеза. Российский онкологический журнал. 2018; 23 (3-6): 149-157. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2018-23-3-6-149-157.
Для корреспонденции: Цеймах Александр Евгеньевич, аспирант кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики с курсом ДПО, ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, 656038, Барнаул, Россия. E-mail: alevtsei@rambler.ru
Tseimakh А.Е.1, Lazarev A.F.1,3, Bedian N.K.2, Teplukhin V.N.2, Mitshenko A.N.2, Shoykhet la.N.1
FEATURES OF MODERN TREATMENT OF PATIENTS WITH OBSTRUCTION OF BILE DUCT OF NEO-
PLASMATIC GENESIS
1Altai State Medical University of Ministry of Health Russia, Barnaul, 656038, Russian Federation;
2State hospital № 5, Barnaul, Barnaul, 656045, Russian Federation;
3Altai branch of Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin of Ministry of Health Russia, Barnaul, 656049, Russian Federation
It is analyzed the tactics of managing patients with obstruction of bile duct of neoplasmatic etiology in two nosologically comparable groups of patients. The first group of 716 patients underwent complex treatment of complications with the use of minimally invasive interventions in the X-ray angiographic block, while the second group of patients, who made up from 1,301 patients, had complex treatment of complications without the use of minimally invasive interventions. On the background of the active introduction of minimally invasive interventions in the first group of patients both at the diagnostic stage (ante- and retrograde cholangiography) and the implementation at the treatment stage of various minimally invasive procedures for decompression of bile ducts to eliminate complications of malignant neoplasms of the hepatopancreatobiliary zone, both for palliative treatment, and with the purpose of preparation for radical surgical treatment, it is established: a decrease in the number of open biliodigestive anastomosis in order to eliminate obstruction of bile duct, which reduced the incidence ofpostoperative complications and mortality, improvement of the quality of life ofpatients who are not candidates to radical surgery; an increase in the number of radical operations to remove malignant neoplasms of the hepatopancreatobiliary zone.
Keywords: malignant neoplasms of hepar, pancreas and biliary tract; obstruction of bile duct; surgical miniinvasive decompression of biliary tract.
For citation: Tseimakh A.E., Lazarev A.F., Bedian N.K., Teplukhin V.N., Mitshenko A.N., Shoykhet Ia.N. Features of modern treatment of patients with obstruction of bile duct of neoplasmatic genesis. Rossiiskii onko-logicheskii zhurnal. (Russian Journal of Oncology). 2019; 23 (3-6): 149-157. (In Russ). DOI: http://dx.doi. org/10.18821/1028-9984-2019-23-3-6-149-157.
For correspondence: Alexander E. Tseimakh, aspirant of the Department of Oncology, Radiation Therapy and Radiation Diagnostics with APE course, Altai State Medical University of Ministry of Health Russia, Barnaul, 656038, Russian Federation. E-mail: alevtsei@rambler.ru
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2018; 23 (3-6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2018-23-3-6-149-157
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Information about authors:
Tseimakh A.E., https://orcid.org/0000-0002-1199-3699 Lazarev A.F., https://orcid.org/0000-0003-1080-5294 Bedian N.K., https://orcid.org/0000-0002-5015-6228 Teplukhin V.N., https://orcid.org/0000-0003-0788-1421 Mitshenko A.N.,
Shoykhet Ia.N., https://orcid.org/0000-0002-5253-4325 Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 27 March 2018 Accepted 21 May 2018
Лечение больных с механической желтухой опухолевого генеза остаётся актуальной проблемой абдоминальной хирургии [1-5]. Течение механической желтухи опухолевого генеза обычно не сопровождается болевым синдромом, в то же время при отсутствии своевременной и эффективной декомпрессии желчевыводящих путей механическая желтуха осложняется холангитом и/или прогрес-сированием печёночно-клеточной недостаточности [2-7]. Радикальные и паллиативные хирургические вмешательства по поводу основного опухолевого заболевания, выполненные на высоте механической желтухи, сопровождаются большим числом осложнений, а послеоперационная летальность достигает 15-30%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удаётся ликвидировать до операции [6, 8].
Современным методом лечения больных с патологией гепатопанкреатобилиарной зоны является комбинированный метод, ведущую роль в котором играет хирургическое лечение [2-10]. Исход лечения основной патологии в определённой степени зависит от результата лечения осложнений злокачественных новообразований гепатопанкреато-билиарной зоны, что имеет большое значение для пациентов данной категории. Одна из самых больших летальностей у пациентов с раком головки поджелудочной железы, преобладающей нозологии данной группы больных, в мире - 4-е место среди онкологических заболеваний у обоих полов [4, 7]. При этом результаты лечения даже у той части больных, которым показано радикальное лечение, не превышающим 20% больных, остаются неудовлетворительными как в плане радикальности, так и в плане переносимости оперативного лечения, что выражается в самой низкой средней пятилетней выживаемости у пациентов с данной нозологией среди гастроинтестинальных опухолей [4, 7]. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе опухолевого генеза позволит не только уменьшить число осложнений после хирургического лечения этой категории больных, но и улучшить качество жизни пациентов, которым не показано хирургическое лечение основной патологии, а также увеличить число радикальных операций у данной категории пациентов.
Цель исследования - оценить влияние внедрения миниинвазивных технологий на тактику ведения больных с механической желтухой опухолевого генеза.
Материал и методы
В обсервационное исследование включено 2017 больных, разделенных на 2 группы:
^ в 1-й группе, включавшей 716 больных со злокачественными новообразованиями гепатопан-креатобилиарной зоны, проходивших лечение в специализированном гепатологическом центре в период с 2014 по 2016 г., было проведено комплексное лечение осложнений с применением миниинвазивных вмешательств в рентгенангио-графическом блоке; ^ во 2-й группе, включавшей 1301 пациента со злокачественными новообразованиями гепато-панкреатобилиарной зоны, проходившего лечение в специализированном гепатологическом центре в период с 2008 по 2013 г., было проведено комплексное лечение осложнений без применения миниинвазивных хирургических вмешательств.
Сравнительный характер заболеваний у больных с острыми осложнениями новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны обеих групп представлен в таблицах 1-3 (согласно парному ^тесту достоверных различий в обоих группах не выявлено, р>0,1).
Всем пациентам 1-й группы проводилась декомпрессия желчевыводящих путей с помощью мини-инвазивных вмешательств под УЗ- и Rg-контролем в условиях рентгенангиографического операционного блока, а также лечение дальнейших послеоперационных осложнений (табл. 4). В дальнейшем у 189 пациентов этой группы было проведено паллиативное хирургическое лечение основного заболевания в виде наложения билиодигестивного ана-стамоза, у 29 больных было проведено радикальное хирургическое лечение.
Для анализа характера распределения изучаемых показателей применялся критерий Шапиро-Уилка. Результаты тестирования показали нормальное распределение всех изучаемых показателей. Статистическая оценка результатов проводилась с использованием парного критерия Стьюдента, а также рангового коэффициента корреляции Спирмана и z-критерия. Критический уровень значимости результатов исследования - р<0,05. Статистические данные получены с использованием статистической программы SigmaPlot 11.0.
Результаты и обсуждение
На диагностическом этапе у 75 больных 1-й группы были проведены анте- и ретроградные хо-лангиографии для диагностики уровня блока, из них 26,7 % манипуляций было проведено в 2014 г., 38,7% - в 2015 г., 34,7% - в 2016 г. На современном этапе выполнения ретроградной холангиографии в условиях рентгенангиографического блока возможна 3D-реконструкция полученных изображений с
CLINICAL INVESTIGATIONS
Таблица 1
Характер заболевания у больных с острыми осложнениями новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны в 2 группах
Злокачественное новообразование 1-я группа (n=716) 2-я группа (n=1301)
абс. число % абс. число %
Печени 45 6,28 239 18,37
Желчных протоков, в том числе: 254 35,47 453 34,82
внутрипечёночных 57 7,96 49 3,77
внепечёночных 119 16,62 264 20,29
желчного пузыря 36 5,03 45 3,46
ампулы Фатерова сосочка 42 5,87 95 7,30
Поджелудочной железы, в том числе: 393 54,89 590 45,35
головки 365 50,98 554 42,58
тела и хвоста 28 3,91 36 2,77
Метастазы рака желудка, толстой кишки, молоч-
ной железы в печень, ворота печени, печёночно- 24 3,35 19 1,46
двенадцатиперстную связку
Таблица 2
Характер заболевания у больных с острыми осложнениями новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны в 1-й группе больных
Годы
Злокачественное новообразование 2014 2015 2016
абс. число % абс. число % абс. число %
Печени 15 6,76 20 7,72 10 4,26
Желчных протоков, в том числе: 65 29,28 55 21,24 56 23,83
внутрипечёночных 12 5,41 19 7,34 26 11,06
внепечёночных 53 23,87 36 13,90 30 12,77
желчного пузыря 16 7,21 17 6,56 3 1,28
ампулы Фатерова сосочка 10 4,50 15 5,79 17 7,23
Поджелудочной железы, в том числе: 109 49,10 143 55,21 141 60,00
головки 104 46,85 132 50,97 129 54,89
тела и хвоста 5 2,25 11 4,25 12 5,11
Метастазы рака желудка, толстой кишки, молочной железы в печень, ворота печени, 7 3,15 9 3,47 8 3,40
печёночно-двенадцатиперстную связку
Всего 222 100 259 100 235 100
Таблица 3
Характер заболевания у больных с острыми осложнениями новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны
Годы
Злокачественное 2008 2009 2010 2011 2012 2013
новообразование абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
число число число число число число
Печени 46 17,16 39 14,72
Желчных протоков, в том числе: 41 15,30 51 19,25
внутрипечёночных 3 1,12 7 2,64
внепечёночных 18 6,72 27 10,19
желчного пузыря 8 2,99 1 0,38
ампулы Фатерова сосочка 12 4,48 16 6,04
Поджелудочной железы, в том 70 26 12 62 23 40 числе: , ,
головки 66 24,63 57 21,51
тела и хвоста 4 1,49 5 1,89
Всего 268 100 265 100
50 91 15 50 8 18
93
89 4
418
11,96 21,77 3,59 11,96 1,91 4,31
35 79 4 53 12 10
8,43 19,04 0,96 12,77 2,89 2,41
38 99 4
67 10 18
7,42 19,34 0,78 13,09 1,95 3,52
31 92 16 49 6 21
21,29 0,96 100
106 5
415
25,54 1,20 100
125 13 512
24,41 2,54 100
111 5
447
6,94 20,58 3,58 10,96 1,34 4,70
22,25 111 26,75 138 26,95 116 25,95
24,83 1,12 100
РОССИЙСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2018; 23 (3-6) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1028-9984-2018-23-3-6-149-157
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Таблица 4
Характер миниинвазивных вмешательств в рентгенангиографическом блоке
Вмешательства
2014
Годы 2015
201б
Всего
абс. число % абс. число % абс. число %
Лечебные 70 9,0 1S4 23,7 523 б7,3 777
наружное дренирование желчных протоков 33 10,2 74 22,S 217 б7,0 324
наружно-внутреннее дренирование желчных протоков 1б 1S,S 2S 32,9 41 4S,2 S5
стентирование желчных протоков 0 0,0 1 4,5 21 95,5 22
баллонная дилатация желчных протоков 0 0,0 2 9,5 19 90,5 21
дренирование абсцессов, кист 1 1,7 б 10,2 52 SS,1 59
дренирование желчного пузыря 0 0,0 44 42,7 59 57,3 103
дренирование и санация гематом, билом 0 0,0 0 0,0 SS 100,0 SS
внутрисосудистая инфузия 20 2б,7 29 3S,7 2б 34,7 75
Диагностические: анте- и ретроградная холан-гиография 20 2б,7 29 3S,7 2б 34,7 75
целью уточнения как уровня блока, так и основного заболевания (рис.1).
На лечебном этапе у 324 больных 1-й группы было проведено наружное дренирование желчных протоков под УЗ- и Rg-контролем с целью ликвидации билиарной гипертензии и лечения гнойного холангита при различном уровне блока без разобщения долевых протоков (рис. 2-5), что составило
41,7 % проведённых декомпрессивных миниинвазивных вмешательств. При разобщении долевых протоков применялось билобарное наружное дренирование (рис. 6).
При наличии технической возможности на следующем этапе у 85 пациентов проводилось наружно-внутреннее дренирование желчных протоков с целью улучшения качества жизни, что особенно
Рис. 1. Возможности реконструкции изображений на ангиографе Innova 3100Q
Рис. 2. Больной, 68 лет. Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. Наружное дренирование желчного пузыря с последующим наружным дренированием желчных протоков
CLINICAL INVESTIGATIONS
(fiUJi
Seq:5 FRAME HOO 11 CO
Рис. 3. Больная, 65 лет. Рак желудка Т3К2М0 Гастрэктомия. Прогрес-сирование: метастазы рака в лимфоузлы ворот печени. Механическая желтуха. Гнойный холангит. Наружное дренирование желчных протоков
Рис. 4. Больной, 83 года. Опухоль Клатскина. Механическая желтуха. Гнойный холангит. Наружное дренирование желчных протоков
Рис. 5. Больная, 76 лет. Дистальная холангиокарцинома. Механическая желтуха. Наружное дренирование желчных протоков
Рис. 6. Больной, 58 лет. Опухоль Клатскина. Механическая желтуха. Билобарное наружное дренирование желчных протоков с последующим наружно-внутренним дренированием желчных протоков правой доли
важно для пациентов, которым вследствие тяжести общего состояния либо распространённости и нерезектабельности основного процесса не показано радикальное оперативное лечение (рис. 7-8), что составило 10,9% проведённых декомпрессив-
ных миниинвазивных вмешательств.
Установка наружно-внутреннего дренажа послужила в последующем при наличии технической возможности доступом для антеградного стентирова-ния у 22 больных, что составило 2,8% проведенных
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рис. 7. Больной, 61 год. Дистальная холангиокарцинома. Механическая желтуха. Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков
Рис. 8. Больная, 78 лет. Первично-множественный рак: головки поджелудочной железы, поперечного отдела ободочной кишки. Метастазы в печень, ворота печени. Канцероматоз брюшной полости. Механическая желтуха. Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков
декомпрессивных миниинвазивных вмешательств. Ретроградное стентирование также позволило получить доступ для проведения наружно-внутреннего дренирования у больных, которым не показано дальнейшее оперативное лечение (рис. 9-10).
При наличии холангиолитических абсцессов печени больным проводилась декомпрессия жел-
чевыводящих путей в сочетании с наружным дренированием крупных абсцессов печени, а также катетеризацией печеночной артерии с целью проведения внутриартериальной антибактериальной терапии у 75 больных, что составило 17,2% проведенных декомпрессивных миниинвазивных вмешательств (рис. 11-12).
Рис. 9. Больной, 70 лет. Рак головки поджелудочной железы Т3К2М1. Механическая желтуха. Гнойный холангит. Кахексия. Наружно-внутреннее дренирование с последующим стентированием
Рис. 10. Больной, 45 лет. Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. Стентирование холедоха. Чрескожное наружное дренирование желчных протоков правой доли печени. Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков (внутреннее дренирование через стент)
CLINICAL INVESTIGATIONS
Рис. 11. Больная, 46 лет. Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. Гнойный холан-гит. Холангитические абсцессы. Наружное дренирование протоков в сочетании с катетеризацией печеночной артерии
Рис. 12. Больная, 47 лет. Рак головки поджелудочной железы. Механическая желтуха. Острый гнойный холангит. Абсцессы печени. Наружное дренирование желчных протоков. Антеградное стентиро-вание холедоха. Наружное дренирование абсцесса печени. Катетеризация печеночной артерии
При применении миниинвазивных технологий декомпрессии желчевыводящих протоков умерли 7 больных. У них было выпадение ЧЧХС с развитием желчного перитонита. При открытых билиодиге-стивных анастамозах умерло 6 пациентов в связи с
несостоятельностью анастамозов с развитием желчного перитонита. Сравнительный анализ осложнений оперативного лечения в 2 группах в период с 2014 по 2016 г. представлен в таблице 5. Выявлено статистически значимое различие в проценте обще-
Таблица 5
Характер осложнений оперативного лечения у больных с острыми осложнениями новообразований гепатопанкреатобилиарной зоны в 2 группах в период с 2014 по 2016 г.
Осложнение Годы Всего
по видам 2014 (n, = 88, n2= 87) 2015 (n1 = 148, n2= 60) 2016 (n1 = 275, n2= 41) (n1 = 511, n2= 188)
оперативного лечения абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %
Группа 1. Осложнения миниинвазивных 7 8,0 10 6,8 13 4,7 30 5,9
технологий декомпрессии желчевыводя-
щих протоков
Из них умерло 2 2,3 3 2,0 2 0,7 7 1,4
Выпадение ЧЧХС с развитием желчного 5 5,7 5 3,4 4 1,5 14 2,7
перитонита
Внутрибрюшное кровотечение 1 1,1 1 0,7 0 0,0 2 0,4
Наружный желчный свищ 1 1,1 4 2,7 7 2,5 12 2,3
Подпечёночная гематома 0 0 0 0 2 0,7 2 0,4
Группа 2. Осложнения открытых билио- 10 11,5 13 21,73 4 9,81 27 14,43
дигестивных анастамозов
Из них умерло 3 3,4 3 5,0 0 0,0 6 3,2
Несостоятельность анастамоза с развити- 9 10,3 11 18,33 2 4,91 22 11,7s
ем желчного перитонита
Внутрибрюшное кровотечение 1 1,1 1 1,7 0 0,0 2 1,1
Наружный желчный свищ 0 0,0 0 0,0 2 4,9 2 1,1
Ранняя спаечная кишечная непроходи- 0 0,0 1 1,7 0 0,0 1 0,5
мость
Примечание: п1 - число оперативных вмешательств в 1-й группе больных, п2 - число оперативных вмешательств во 2-й группе больных. Статистическая значимость различий между удельным весом осложнений оперативного лечения в сравниваемых группах: 1р <0,05; 2р <0,01; 3р <0,001 ^-критерии Фишера)
КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
го количества осложнений: в 1-й группе больных их число было меньше на 8,5% (р<0,001), а также статистически значимое различие между частотой развития несостоятельности анастамоза во 2-й группе и выпадением ЧЧХС в 1-й группе с развитием желчного перитонита на 9% (р<0,001).
Активное внедрение миниинвазивных методов декомпрессии желчевыводящих протоков позволило: ^ уменьшить выполнение открытых билиодиге-стивных анастамозов с целью ликвидации механической желтухи, что уменьшило частоту по-
слеоперационных осложнений на 8,5%, частоту развития желчных перитонитов на 9% в период 2014-2016 гг. у данной категории больных (табл. 5), способствовало улучшению качества жизни пациентов, которым не показано радикальное оперативное лечение (рис. 13); ^ увеличить число радикальных операций по поводу основной патологии у больных механической желтухой на фоне увеличения количества больных со злокачественными новообразованиями ге-патопанкреатобилиарной зоны (рис. 14, 15).
Рис. 13. Динамика применения билиодигестивных анастомозов и ЧЧХС у больных механической желтухой опухолевого генеза
Рис. 13. Динамика применения билиодигестивных анастомозов и ЧЧХС у больных механической желтухой опухолевого генеза
Рис. 15. Динамика выполнения ПДР у больных механической желтухой опухолевого генеза
Выводы
1. Внедрение миниинвазивных технологий декомпрессии желчевыводящих протоков при механической желтухе опухолевого генеза позволило уменьшить число открытых паллиативных хирургических вмешательств у данной категории больных, уменьшить частоту послеоперационных осложнений на 8,5%, частоту развития желчных перитонитов на 9% в период с 2014 по 2016 г.
2. Внедрение миниинвазивных технологий декомпрессии желчевыводящих протоков при механической желтухе опухолевого генеза позволило увеличить число радикальных хирургических вмешательств у данной категории больных на фоне нарастающего количества пациентов со злокачественными новообразованиями гепатопанкреато-билиарной зоны
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Yeo T.P. Demographics, epidemiology, and inheritance of pancreatic ductal adenocarcinoma. Semin. Oncol. 2015; 42: 8-18.
2. Клинические рекомендации Билиарный рак. [Electronic resource]. Ассоциация онкологов России - 2012. 35 с. Access mode: http://oncology-association.ru/docs/biliarniy_rak.pdf
3. Клинические рекомендации Рак поджелудочной железы. [Electronic resource]. Ассоциация онкологов России - 2012. 35 с. Access mode: http://oncology-association.ru/docs/rak_ podzheludochnoy_zhelezy.pdf
4. Ducreux M., Cuhna A. Sa., Caramella C. et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2015; 26: 56-68.
5. Valle J. W., Borbath I., Khan S. A. et al. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2016; 27: 28-37.
6. Синдром механической желтухи: оказание медицинской помощи больным в условиях Краснодарского края (региональные методические рекомендации). [Electronic resource]. Российское общество хирургов - 2016. 42 с. Access mode: http:// www.xn—9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/zheltuhi-krasnodar-2016.pdf
7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines
CLINICAL INVESTIGATIONS
Version 2.2015 Pancreatic Adenocarcinoma. http://www.nccn. org.
8. Delpero J.R., Bachellier P., Regenet N. et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a French multicentre prospective evaluation of resection margins in 150 evaluable specimens. HPB (Oxford). 2014; 16: 20-33
9. Чистяков C.C., ред. Онкология для практикующих врачей. М.: Авторская академия; 2009. 632 с.
10. Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. TNM classification of malignant tumours (8th ed.). Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2017: 400.
REFERENCES
1. Yeo T.P. Demographics, epidemiology, and inheritance of pancreatic ductal adenocarcinoma. Semin. Oncol. 2015; 42: 8-18.
2. Clinical recommendations Biliary cancer Association of oncologists Russia (2012). Available at: http://oncology-association.ru/ docs/biliarniy_rak.pdf (accessed 24 March 2018) (in Russian)
3. Clinical recommendations Cancer of the pancreas Association of oncologists Russia (2012). Available at: http://oncology-asso-ciation.ru/docs/rak_podzheludochnoy_zhelezy.pdf (accessed 24 March 2018) (in Russian)
4. Ducreux M., Cuhna A. Sa., Caramella C. et al. Cancer of the pancreas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2015; 26: 56-68.
5. Valle J. W., Borbath I., Khan S. A. et al. Biliary cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2016; 27: 28-37.
6. Syndrome of mechanical obstruction of bile duct: medical care for patients in the Krasnodar Region (Regional clinical recommendations). Russian Society of Surgeons (2016). Available at: http://www.xn—9sbdbejx7bdduahou3a5d.xn--p1ai/upload/ zheltuhi-krasnodar-2016.pdf (accessed 24 March 2018) (in Russian)
7. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Guidelines Version 2.2015 Pancreatic Adenocarcinoma. http://www.nccn. org.
8. Delpero J.R., Bachellier P., Regenet N. et al. Pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a French multicentre prospective evaluation of resection margins in 150 evaluable specimens. HPB (Oxford) 2014; 16: 20-33
9. Chistjakova S.S. eds. Oncology for practicing doctors. Moscow: Avtorskaja akademija; 2009 (in Russian)
10. Brierley J.D., Gospodarowicz M.K., Wittekind Ch., eds. TNM classification of malignant tumours (8th ed.). Chichester, West Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2017: 400.
Поступила 27.03.2018 Принята к печати 21.05.2018
