CC BY
22
Алиев Ф. Ш., Алиев Р. Ф., Савельев Н. Н., Алиев В. Ф.
ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень
ОСОБЕННОСТИ СОСУДИСТОЙ АРХИТЕКТОНИКИ ДИСТАЛЬНОГО ОТДЕЛА ПРЯМОЙ КИШКИ И РАДИКАЛЬНОСТЬ КОМПРЕССИОННОЙ ГЕМОРРОИДЭКТОМИИ ЗАЖИМАМИ С «ПАМЯТЬЮ ФОРМЫ»
В эксперименте исследовались особенности сосудистой архитектоники дистального отдела прямой кишки до и после компрессионной геморроидэктомии при помощи никелид титановых зажимов. Изучалось соответствие операции критериям радикальности. Во всех случаях достигается пережатие геморроидальной артерии и максимальный захват кавернозных сосудистых структур в бранши никелид титанового зажима, что доказывает высокую эффективность компрессионной геморроидэктомии. В то же время, наряду с типичной локализации геморроидальных узлов в анальном канале на 3, 7 и 11 часах условного циферблата в 33,2% случаях выявляются дополнительно от 1 до 3 постоянных артерий, расположенных на 1, 5, 9 часах условного циферблата ануса, что может быть причиной развития рецидива геморроидальной болезни.
Ключевые слова: компрессионная геморроидэктомия, никелид титан, радикальность операции, ангиопрок-тограмма, кавернозные ткани.
Актуальность. Геморроидальная болезнь является одним из самых распространенных заболеваний взрослого населения, как в России, так и за рубежом [5]. В хирургическом лечении нуждаются от 16 до 20% больных [5, 8]. В последние годы получают распространение различные малоинвазив-ные методы лечения геморроя с применением новых аппаратов и энергетических установок [4, 5, 6, 11]. Большинство из них не требуют стационарного лечения. Чаще всего хирурги используют способ компрессионной геморроидэктомии путем лигирования основания геморроидального узла латексными кольцами. Латексное лигирование считается эффективным методом малоинвазивного лечения геморроя с минимальным риском развития послеоперационных осложнений [11, 12]. Хорошие результаты лечения в отдаленные сроки после операции отмечаются в 65-85% случаев [11, 12]. При этом частота рецидива заболевания возрастает в зависимости от стадии геморроидальной болезни и сроков наблюдения в послеоперационном периоде от 15 до 30,0% [3]. Одной из главных причин рецидива геморроидальной болезни являются сохранение притока артериальной крови к кавернозной ткани и неполное их удаление [10]. Поэтому, любое лигирование основания геморроидального узла шовным материалом или эластичным латексным кольцом не улучшают результаты операций в отдаленные сроки. В качестве альтернативы латексному лигированию геморроидальных узлов разработан способ компрессионной геморро-идэктомии никелид титановыми зажимами, обладающие эффектом «памяти» формы [1-3]. Зажим для компрессионной геморроидэктомии имеет линейную форму в виде двух взаимосоприкасающихся браншей длиной 30-40 мм. Суть операции заключалась в том, что после предварительно охлаждения бранши зажима разводились и накладывались на основание геморроидальных узлов. В результате нагревания зажима происходило самостоятельное восстановление его в исходную форму, что обеспечивало сдавление основания геморроидальных уз-
лов и развитие ишемического некроза тканей. Нике-лид титановые сплавы в отличие от латексных колец соответствуют высоким медико-техническим требованиям [7]. Имплантаты из никелид титановых сплавов позволяет обеспечить дозированную постоянную резиноподобную компрессию тканей, развитие болевого синдрома достоверно не отличается от болевого синдрома после латексного лигирования [4, 9]. Работ, посвященных экспериментальному изучению радикальности операции компрессионной геморроидэктомии имплантатами с памятью формы мы не выявили.
Цель исследования. Изучить и оценить радикальность компрессионной геморроидэктомии ни-келид титановыми зажимами в экспериментальных условиях путем исследования сосудистой архитектоники дистального отдела прямой кишки до и после операции.
Материалы и методы. Изучая критерии радикальности геморроидэктомии исходили из того, что в основе развития геморроидальной болезни лежит патология сосудистых кавернозных образований, расположенных в дистальной части прямой кишки, а также дистрофические изменения в фиброзно-мы-шечном аппарате анального канала [6]. Доказательством радикальности компрессионной геморроидэк-томии устройствами из никелида титана считается пережатие геморроидального сосуда на уровне нике-лид титанового зажима и манимальный захват в зажим кавернозной ткани. Экспериментальные исследования проведены на 18 трупах взрослых людей. Сосуды дистального отдела прямой кишки исследовались путем катетеризации и контрастирования взвесью порошкообразного сурика или цинковых белил через верхние прямокишечные сосуды по Ка-пуллеру Л. Л. (1974) [6]. Препарат прямой кишки извлекается из организма брюшно-промежностным доступом. После рассечения ее вдоль по передней стенке выполняются обзорные рентгеновские снимки препарата прямой кишки до и после наложения компрессионных устройств на слизистую оболочку вдоль
анального канала. При анализе данных ангиографи-ческих исследований обращали внимание на тип ветвления верхней прямокишечной артерии, количество основных ветвей, отсутствие или наличие артериального кровотока по геморроидальной артерии, а также степень захвата в никелид титановый зажим кавернозных сосудистых элементов.
Результаты и обсуждение. На ангиопроктограм-мах дистального отдела прямой кишки наблюдалось сегментарное расположение сосудистых кавернозных клубочков соответственно количеству артерий с типичной локализацией в проекции внутренних геморроидальных узлов. Исследование показало, что количество магистральных геморроидальных сосудов отличалось. Лишь в 7 (38,8%) случаев на ангиопрок-тограммах выявлены 3 питающие артерии на 3, 7, 11 часах по условному циферблату ануса, что считается в проктологии стандартными типичными участками локализации геморроидальных узлов. В то же время, в 2 (11,1%) случаях были выявлены лишь 2-е артерии; по 3 случая (16,6%) наблюдались кавернозные структуры с 4-мя и 6-ти питающими артериями соответственно. Еще в 3 (16,6%) наблюдениях выявлено сегментарное расположение сосудистых клубочков без магистральных геморроидальных артерий. При этом, несмотря на количество артериальных ветвей, локализация внутренних геморроидальных узлов наблюдается преимущественно на 3, 7 и 11 часах. Сосудистые анастомозы с подкожными кавернозными тельцами ниже зубчатой линии анального канала наблюдались лишь на 2-х ангиопроктограммах. После имплантации геморроидальных зажимов на основание узлов до контрастирования сосудов на обзорных рентгенограммах наблюдалось пережатие питающей геморроидальный узел артерии на уровне верхней трети компрессионного устройства (рис. 1).
■ -{
о
Рис. 1. Ангиопроктограмма. Заливка геморроидальных сосудов после наложения компрессионного имплантата. Контрастирование сосудов цинковыми белилами
После контрастирования сосудистой системы дистального отдела прямой кишки, наряду с пережатием геморроидальной артерии, наблюдалось образование бессосудистых зон в зоне кавернозных элементов. Наиболее убедительно это выглядело на ангиограммах с отсечением геморроидального узла над компрессионным устройством (рис. 2).
Рис. 2. Ангиопроктограмма. Геморроидальная артерия пережата компрессионным устройством. Узел над зажимом отсечен
Следовательно, на основание полученных результатов исследования предположить, что операция компрессионной геморроидэктомии никелид титановыми зажимами с памятью формы, в отличие от компрессионного латексного лигирования, позволит улучшить послеоперационные результаты в отдаленные сроки. В то же время, наличие дополнительных артериальных стволов, не соответствующих локализации внутренних геморроидальных узлов требует поиска новых решений для предупреждения рецидива заболевания и выбора оптимального хирургического лечения. В клинических условиях методом выявления дополнительных терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии является трансанальное дуплексное сканирование, а соответственно доплер контролируемая дезартеризация может использоваться как дополнение к методике компрессионной геморро-идэктомии имплантатами с памятью формы.
Выводы. Результаты экспериментальных исследований свидетельствуют, что компрессионные нике-лид титановые зажимы, имплантированные на основания геморроидальных узлов, надежно пережимают сосудистую ножку вместе с питающей узел артерией, лишают кровоснабжения весь геморроидальный комплекс, максимально захватывают кавернозные сосудистые структуры, что является доказательством соответствия операции компрессионной геморрои-дэктомии при помощи никелид титановых критериям радикальности. Дополнительные артериальные стволы требует поиска новых оптимальных способов малоинвазивного хирургического лечения больных с геморроидальной болезнью.
4.
Литература
1. Алиев Ф. Ш., Азизов С. Б., Алиев В. Ф., Крутских А. Г., Лейманченко П. И. Проблемные вопросы неотложной хирургии правой половины толстой кишки // Медицинская наука и образование Урала. 2017. Т. 18, № 1 (89). С. 141-147.
2. Алиев Ф. Ш., Бакшеев Е. Г., Далгатов М. А. Разработка способа хирургической реабилитации пациентов с кишечными стомами // Медицинская наука и образование Урала. 2010. Т. 11, № 2-2 (62). С. 9-10.
3. Алиев Ф. Ш. Разработка и применение компрессионной геморроидэктомии при помощи имплантатов с памятью формы: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Тюмень, 1992. 26 с.
4. Алиев Ф. Ш., Савельев Н. Н., Горбачев В. Н., Алиев В. Ф. Болевой синдром после компрессионных способов геморроидэктомиии // Университетская медицина Урала. 2017. Т. 3, № 3 (10). С. 4-6.
5. Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой: руководство для врачей. 2-е изд., перераб. и доп. М.: Литтерра, 2010. 200 с.
6. Десятов Е. Н., Алиев Ф. Ш., Машкин А. М. Возможности аргоно-плазменной коагуляции в лечении стелющихся образований прямой кишки // Медицинский альманах. 2010. Т. 3, № 12. С. 146.
7. Кечеруков А. И., Алиев Ф. Ш., Гюнтер В. Э., Чернов И. А., Молокова О. А., Кононов В. П., Долга-тов М. А. Применение никелид титановых импланта-тов в хирургии толстой кишки // Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине (под редакцией Гюнтер В. Э.). Томск, 2007. С. 67-69.
8. Кечеруков А. И., Зиганьшин Р. В., Алиев Ф. Ш. Хирургическое лечение геморроя в условиях поликлиники // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 1999. № 11. С. 26.
9. Лейманченко П. И., Алиев В. Ф., Азизов С. Б., Крутских А. Г. Эволюция разработок устройств из никелида титана для формирования компрессионных межкишечных анастомозов // Тюменский медицинский журнал. 2016. Т. 18, № 1. С. 42-47.
10. Мельман Е. П., Дацун И. Г. Функциональная морфология прямой кишки и структурные основы патогенеза геморроя. М.: Медицина, 1986. 176 с.
11. Savoiz D., Roche B., Glauser T., Dorbrinow A., Ludwig C., Marti M. C. Rubber band ligation of hemorrhoids: relapse as a function of time // Int J Colorectal Dis. 1998; 13: 154-6.
12. MacRae H.M., McLeod R. S. Comparison of hemorrhoidal treatments: a meta-analysis // Can J Surg. 1997; 40: 14-73.
Сведения об авторах
Алиев Фуад Шамильевич, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Алиев Руфат Фуадович, студент 4 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Савельев Никита Николаевич, ассистент кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Алиев Вагиф Фуадович, студент 6 курса лечебного факультета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ Минздрава России, г. Тюмень.
Aliyev F. Sh., Aliev R. F., Saveliev N. N., Aliyev V. F.
FEATURES OF VASCULAR ARCHITECTONICS OF THE DISTAL RECTUM AND RADICALITY OF COMPRESSION HEMORRHOIDECTOMY WITH "SHAPE MEMORY" CLIPS
The experiment was conducted with features of vascular architectonics of the distal rectum before and after compression hemor-rhoidectomy with Nickel titanium clips. Compliance of the operation with the criteria of radicality was studied. In all cases, the clamping of the hemorrhoidal artery and the maximum capture of cavernous vascular structures in the branshi of the titanium nickelide clamp is achieved, which proves the high efficiency of compression hemorrhoidectomy. At the same time, along with the typical localization of hemorrhoids in the anal canal at 3, 7 and 11 hours of the conditional dial, in 33.2% of cases, an additional 1 to 3 permanent arteries located on the 1, 5, 9 hours of the conditional dial of the anus are detected, which can be the cause of recurrence of hemorrhoid disease.
Keywords: compression hemorrhoidectomy, Nickel-titanium, radical surgery, angio-proctogram, cavernous tissue.
