CC BY
46
во внимание социально-психологические факторы этого процесса.
Учитывая все изложенное, можно сделать вывод о том, что на данный момент отсутствуют четко выработанные механизмы и алгоритмы совместной деятельности трех основных направлений работы женской консультации: медицинской, социальной и психологической помощи. В связи с этим полноценная подготовка беременной женщины к выполнению роли матери не реализуется.
Библиографический список
1. Волков А.Е., Рымашевский Н.В. Психологические особенности женщин в динамике физиологической беремен-
ности // Современные направления психотерапии и их клиническое применение: матер. I Всерос. учеб.-практ. конф. по психотерапии. М.: Изд-во института психотерапии, 1996. С. 107-109.
2. Соколова О.А., Сергиенко Е.А. Динамика личностных характеристик женщин в период беременности как фактор психического здоровья матери и ребенка // Психологический журнал. 2007. № 6. С. 69-81.
3. Филиппова Г.Г. Материнство и основные аспекты его исследования в психологии // Вопросы психологии. 2001. № 2. С. 22-37.
4. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования: описание, объяснение, понимание социальной реальности. 7-е изд. М.: Добросвет, 2003. 596 с.
5. Шапошникова Т.Е. Психологические аспекты готовности к материнству // Психотерапия. 2004. № 6. С. 9-19.
УДК 618.29-02:546.15(045) Оригинальная статья
особенности состояния новорожденных в зависимости от пренатального йодного обеспечения
Н.А. Курмачева - ГУЗ Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции, заведующая учебно-методическим центром репродуктивной медицины, доктор медицинских наук; Ю.В. Наумова - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им.
В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС; И.Е. Рогожина - ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии фПк и ППС, доцент, кандидат медицинских наук.
STATE OF NEWBORNS ACCORDING TO PRENATAL IODINE INTAKE
N.A. Kurmacheva - Saratov Regional Centre for Family Planning and Reproduction, Head of Teaching and Methodical Centre for Reproductive Medicine, Doctor of Medical Science; Yu.V. Naumova - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky Department of Obstetrics and Gynaecology of Raising Skills Faculty, Post-graduate; I.E. Rogozhina - Saratov State Medical University n.a. V.I. Razumovsky, Head of Department of Obstetrics and Gynaecology of Raising Skills Faculty, Assistant Professor, Candidate of Medical Science.
Дата поступления - 21.01.2011 г. Дата принятия в печать - 24.02.2011 г.
Курмачева Н.А., Наумова Ю.В., Рогожина И.Е. Особенности состояния новорожденных в зависимости от пренатального йодного обеспечения // Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, № 1. С. 49-52.
Проведено сравнение состояния новорожденных в условиях отсутствия пренатальной йодной профилактики (1-я группа); нерегулярного приема недостаточных профилактических доз йодосодержащих препаратов матерями (2-я группа); адекватного пренатального йодного обеспечения (3-я группа).
Доказано, что только адекватное потребление йода беременными женщинами (не менее 250 мкг йодида калия в сутки) позволяет существенно снизить у новорожденных частоту нарушений адаптации (в 2,3-2,5 раза), дисгармоничного физического развития (в 2,5-2,8 раза), перинатальной энцефалопатии (в 1,5-1,7 раза), острых инфекционных заболеваний (в 1,5-1,6 раза), неонатальной гипертиреотропинемии (в 4,2-9,4 раза).
Ключевые слова: йодный дефицит, качество пренатальной йодной профилактики, неонатальная гипертиреотропинемия, состояние новорожденных.
Kurmacheva N.A., Naumova Yu.V., Rogozhina I.E. State of newborns according to prenatal iodine intake // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011. Vol. 7, № 1. P. 49-52.
Comparison analysis of the state of newborns in the conditions of the absence of prenatal iodine prevention (group 1); irregular receiving inadequate preventive doses of iodine-containing drugs (group 2); adequate prenatal iodine prevention (group 3) has been carried out. It is shown that only an adequate consumption of iodine by pregnant women (at least 250 |jg of potassium iodide per day) can significantly reduce the frequency of neonatal disorders of adaptation (in 2,3-2,5 times), disharmonious physical development (in 2,5-2,8 times), perinatal encephalopathy (in 1,51,7 times), acute infectious diseases (in 1,5-1,6 times) and neonatal hyperthyreotropinemia (in 4,2-9,4 times).
Key words: iodine deficiency, quality of prenatal iodine prevention, neonatal hyperthyreotropinemia, state of newborns.
Введение. Йодный дефицит (ЙД) является од- гестационная гипотироксинемия, обусловливающая
ним из важнейших факторов, определяющих пока- необратимые нарушения формирования головно-
затели младенческой смертности, заболеваемости, го мозга плода [3, 4]. Для предотвращения гестаци-
риск нарушений физического и нервно-психического онной гипотироксинемии экспертами ВОЗ в 2007 г
развития детей первого года жизни [1]. В России до было рекомендовано увеличение суточных норма-
настоящего времени отсутствуют эффективные про- тивов потребления йода беременными женщинами
филактические программы, направленные на лик- до 250 мкг [5]. Однако в действующих федеральных
видацию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ). Это стандартах, методических руководствах исп°льзова-
приводит к персистенции йодной недостаточности ны рекомендации прежних лет, поэтому большинство
среди населения, в том числе у детей, беременных акУшеPов-гинекологов, терапевтов женских консуль-
и кормящих женщин [2]. Самым распространенным таций и педиатров России продолжаютоназначать беи опасным ЙДЗ во время беременности является ременным недостаточные д°зы (150-200 мкг/сутки)
---------------------------------------------------- таблетированных йодосодержащих препаратов [6].
°тветственный автор - Курмачева Наталья Александровна. в настоящее время практически нет исследова-
Адрес: 410600, г. Саратов, ул. Вавилова, 13. » ^
Тел : 8 927 222 84 90 ний, которые касались бы состояния здоровья детей
E-mail: kurmna@mail.ru раннего возраста в условиях проводившейся прена-
тальной йодной профилактики (ЙП), но не соответствовавшей современным рекомендациям ВОЗ.
Целью данного исследования стало изучение состояния новорожденных в зависимости от йодного обеспечения их матерей в гестационном периоде.
Методы. Материалом исследования были 319 новорожденных: 1-ю группу составили 123 ребенка от матерей, не получавших ЙП, обследованных в родильном доме № 4 г. Саратова в 1999 г. [7]; 2-ю группу составили 106 новорожденных, обследованных нами в 2008 г. в МУЗ «Перинатальный центр» г. Энгельса. Большинство матерей этих детей поздно начали ЙП (16,6±10,7 недели гестации) и нерегулярно принимали недостаточные дозы йодида калия (100-200 мкг в сутки) в течение беременности.
Для оценки эффективности современных методов пренатальной ЙП была обследована 3-я группа из 90 новорожденных, матери которых получали йодид калия в дозе 200 мкг/сутки прегравидарно и увеличили дозировку препарата до 250 мкг/сутки на весь гестационный период. Эти женщины наблюдались проспективно в ГУЗ «Саратовский областной центр планирования семьи и репродукции» (СОЦПСиР).
У всех новорожденных определяли длину и массу тела, которые сравнивали с существующими антропометрическими нормативами ВОЗ [8], оценивали течение раннего неонатального периода, учитывали оценку по шкале Апгар, регистрировали нарушения неонатальной адаптации, заболевания и патологические синдромы.
Тиреоидную функцию у новорожденных оценивали по уровню ТТГ-неонатал в высушенных образцах капиллярной крови, забор которой осуществляли у доношенных детей на 4-5-е сутки после рождения, у недоношенных - на 7-14-й день жизни. Исследование концентрации ТТГ у новорожденных проводили не позднее трех суток после забора крови в лаборатории селективного скрининга медико-генетической консультации ГУЗ «Саратовская областная детская клиническая больница» иммунофлюоресцентным методом с помощью тест-систем «DELFlA Neonatal hTSH» в рамках Федеральной программы скрининга врожденных нарушений обмена веществ. Учитывали число новорожденных с неонатальной гипертирео-тропинемией (уровнем ТТГ-неонатал >5 мЕд/л), являющейся индикатором недостаточного йодного обеспечения во внутриутробном периоде [9].
Статистическая обработка фактического материала выполнена с применением программы Microsoft Excel 2007 и пакета прикладных программ Stat Soft Statistica 6.0. Использовали параметрические и непараметрические методы статистики. Данные в тексте и таблицах для количественных признаков представлены в виде Me [25; 75], где Me - медиана, [25; 75] - интерквартильный размах, или M±SD (среднее±стандартное отклонение). Для сравнения непрерывных независимых данных применяли критерий Манна - Уитни (показатель U), бинарных ди-
хотомических показателей - критерий с2 с поправкой Йетса. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.
Результаты. Установлено, что новорожденные 3-й группы, матери которых получали адекватную ЙП, имели лучшие показатели по шкале Апгар, чем дети 1-й и 2- групп. Так, среди детей 3-й группы существенно выше было число новорожденных с самыми высокими показателями по шкале Апгар -оценкой 8-10 баллов (82,2%) и ниже - с оценкой 7-8 баллов (10%), а также менее 7 баллов (7,8%). Напротив, среди новорожденных 1-й группы, не получавших пренатальную ЙП, достоверно ниже было число детей с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов (7,3%) и выше с оценкой 7-8 баллов (56,1%) и менее 7 баллов (36,6%) по сравнению с детьми из 2-й и 3-й групп (табл. 1).
Количество недоношенных детей было достоверно выше в 1-й группе по сравнению с новорожденными 2-й и 3-й групп (13% против 1,9 и 2,2% соответственно; р1-2 <0,01; р1-3 <0,01; р2-3 >0,1). Снижение практически в 6 раз числа недоношенных детей во 2-й и 3-й группах относительно аналогичного показателя в 1999 г. не зависит от качества пренатальной йодной профилактики и является, безусловно, следствием мероприятий по охране репродуктивного здоровья населения, осуществлявшихся на территории Саратовской области в течение последних десяти лет.
Средние показатели массы и длины тела доношенных новорожденных всех трех групп соответствовали современным нормативам ВОЗ (2006). По средним значениям массы тела мальчики и девочки в сравниваемых группах в основном не имели статистически значимых различий. Только у мальчиков 2-й группы были достоверно более высокие средние показатели массы тела, что связано с существенным количеством среди них детей с весом при рождении > 4000 г (9,4%). Доношенные новорожденные 1-й группы, не получавшие пренатальную ИП, имели самые низкие средние показатели длины тела по сравнению с детьми 2-й и 3-й групп, однако не во всех случаях различия были достоверными (табл. 2).
Выявлено достоверное различие показателей медианы ТТГ-неонатал в капиллярной крови новорожденных сравниваемых групп: в 1-й группе - 5,6 [3,4; 12,9] мЕд/л; во 2-й группе - 3,85 [2,9; 4,8] мЕд/л; в 3-й группе - 3,2 [2,6; 4,06] мЕд/л. Очевидным является тот факт, что самая высокая медиана ТТГ была получена у новорожденных 1-й группы, не получавших пренатальную ЙП, а самая низкая - у детей 3-й группы, адекватно обеспеченных йодом в гестационном периоде (рисунок).
Несмотря на нормальную медиану ТТГ-неонатал, практически у каждого четвертого ребенка 2-й группы имелась неонатальная гипертиреотропинемия (23,6%), что более чем в 2 раза ниже аналогичного показателя у новорожденных 1-й группы (52,8%).
Таблица 1
Распределение новорожденных сравниваемых групп в зависимости от оценки по шкале Апгар
Оценка по шкале Апгар у новорожденных Группы детей Достоверность различий
1-я (n=123) 2-я (n=106) 3-я (n=90) р1-2 р1-3 р2-3
8-10 баллов 7,3 67,9 82,2 <0,0001 <0,0001 <0,05
7-8 баллов 56,1 19,8 10 <0,0001 <0,0001 >0,05
7 и менее баллов 36,6 12,3 7,8 <0,0001 <0,0001 >0,05
Таблица 2
Показатели физического развития доношенных новорожденных сравниваемых групп
Показатели
Группы новорожденных масса тела, г длина тела, см
мальчики девочки мальчики девочки
1-я группа (п=107) 3390,9±391,2 3347,1 ±499,5 50,8±1,9 50,4±1,7
2-я группа (п=104) 3572,0±393,9 3480,2±453,1 52,7±1,8 52,5±2,4
3-я группа (п=88) 3374,3±320,8 3439,6±348,6 51,3±1,9 51,7±1,7
Достоверность различий р1-2 <0,05 р1-3 >0,05 р2-3 <0,01 р1-2 >0,1 р1-3 >0,1 р2-3 >0,1 р1-2 <0,001 р1-3 >0,05 р2-3 <0,001 р1-2 <0,001 р1-3 <0,001 р2-3 >0,05
Таблица 3
Частота патологических состояний у новорожденных из сравниваемых групп
Группы детей Достоверность различий
Патологическое состояние детей, % 1-я (n=123) 2-я (n=106) 3-я (n=90) р1-2 р1-3 р2-3
Неонатальная гипертиреотропинемия 52,8 23,6 5,6 <0,001 <0,001 <0,001
Перинатальная энцефалопатия 78,0 67,9 45,6 >0,1 <0,001 <0,05
Дисгармоничное физическое развитие 21,9 24,5 8,9 >0,1 <0,05 <0,01
Нарушения неонатальной адаптации 40,7 31,1 17,8 >0,1 <0,001 <0,01
Острые инфекционные заболевания в периоде новорожденности 39,8 41,5 26,7 >0,1 <0,05 <0,05
Медианы уровней ТТГ-неонатал в капиллярной крови новорожденных сравниваемых групп (р1-2 <0,001; р1-3 <0,001; р2-3 <0,05)
Однако эпидемиологическим индикатором адекватного пренатального йодного обеспечения детей на региональном уровне эксперты ВОЗ считают частоту неонатальной гипертиреотропинемии менее 3% [9], поэтому очевидной является сохраняющаяся высокая распространенность ЙДЗ у новорожденных Саратовской области. Лишь у адекватно обеспеченных йодом на пренатальном этапе детей 3-й группы частота неонатальной гипертиреотропинемии приблизилась к целевым значениям и составила 5,6%, что достоверно ниже (в 4,2-9,4 раза), чем у новорожденных остальных двух групп.
В условиях низкого пренатального йодного потребления между детьми 1-й и 2-й групп не получено
статистически значимых различий по частоте нарушений неонатальной адаптации, а также патологических синдромов и заболеваний на первом месяце жизни. Только у новорожденных 3-й группы достоверно ниже была частота нарушений ранней неонатальной адаптации (в 2,3-2,5 раза), дисгармоничного физического развития (в 2,5-2,8 раза), перинатальной энцефалопатии (в 1,5-1,7 раза), острых инфекционных заболеваний (в 1,5-1,6 раза) по сравнению с детьми из 1-й и 2-й групп (табл. 3).
Обсуждение. Медицинской общественности нашей страны хорошо известны данные многочисленных зарубежных и отечественных исследований о негативном влиянии пренатального ЙД на показатели здоровья детей в постнатальном периоде. Сформировавшиеся в условиях недостатка йода на этапе внутриутробного развития нарушения центральной нервной системы являются необратимыми и практически не поддаются в дальнейшем медикаментозной коррекции. Только своевременные профилактические мероприятия позволяют предотвратить ЙДЗ перигестационного периода у матери и ребенка, обеспечить детям нормальное интеллектуальное развитие, что имеет важнейшее медико-социальное значение [10].
В проведенном нами исследовании получены убедительные доказательства сохраняющейся высокой распространенности ЙДЗ у новорожденных Саратовской области на фоне нерегулярного приема недостаточных доз йодосодержащих препаратов (100-200 мкг в сутки) их матерями в гестаци-онном периоде. В то же время доказана высокая эффективность современных схем пренатальной ЙП (непрерывного приема беременными фармакопрепаратов йодида калия в дозе 250 мкг/сутки) в
52
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ
виде достоверного снижения частоты неонатальной гипертиреотропинемии, нарушений адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии, острых инфекционных заболеваний у новорожденных.
Заключение. В настоящее время важнейшее значение имеет правильная идеология организации мероприятий по профилактике и устранению ЙДЗ в группах суперкритического риска. Формальные рекомендации медработников по ЙП беременным женщинам, как правило, не обеспечивают должную мотивацию будущих матерей на длительный непрерывный прием таблетированных йодосодержащих препаратов. Поэтому, наряду с совершенствованием нормативно-правовой базы, внедрением в практику врачей первичного звена здравоохранения последних рекомендаций ВОЗ по увеличению суточных дозировок потребления йода беременными и кормящими женщинами, необходима постоянная просветительская работа. В 2008 г. в структуре ГУЗ сОцПСиР организован учебно-методический центр репродуктивной медицины. Совместно с кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» была разработана оригинальная, не имеющая аналогов программа «Основы репродуктивного здоровья», которая официально включена в учебные планы последипломного обучения интернов и ординаторов, врачей различных специальностей. Программа включает научно-практический семинар «Йододефицитные заболевания в группах критического риска: современное состояние проблемы в мире и в Российской Федерации, клинические проявления, стратегия ликвидации и профилактики». С целью практической реализации современных принципов пренатальной и постнаталь-ной ЙП нами разработан и издан буклет «Советы для планирующих беременность, беременных и кормящих женщин по профилактике йододефицитных заболеваний»; включены специальным приложением в обменные карты беременных женщин «Современные схемы йодной профилактики во время беремен-
ности и кормления грудью». В программе «школы будущих матерей» для женщин детородного возраста, наблюдающихся в ГУЗ СОЦПСиР, предусмотрено отдельное занятие, полностью посвященное современной стратегии профилактики ЙДЗ у беременных, кормящих женщин и детей первых лет жизни.
Библиографический список
1. Дефицит йода - угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы: национальный доклад / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Е.А.Трошина [и др.]. М., 2006. 36 с.
2. Состояние проблемы и мер профилактики йодного дефицита у беременных (информационно-методическое письмо) / Е.А. Трошина, Ф.М. Абдулкабирова, А.В. Секинаева [и др.]. М., 2007. 27 с.
3. Maternal hypothyroxinemia during early pregnancy and subsequent child development: a 3-year follow-up study / V.J. Pop, E.P. Brouwers, H.I. Vader [et al.] // Clin. Endocrinol. 2002. Vol. 50. P. 282-288.
4. Гестационная гипотироксинемия и когнитивные функции потомства / Э.П. Касаткина, Л.Н. Самсонова, Ю.А. Евдокимова [и др.] // Проблемы эндокринологии. 2005. № 5. С. 26-40.
5. Prevention and control of iodine deficiency in pregnant and lactating women and in children less that 2-years-old: conclusion and recommendations of the Technical Consultations / M. Anderson, B. de Benoist, F. Delange, J. Zupan // Publ. Health Nutrit. 2007. Vol. 10, № 12 A. P. 1606-1611.
6. Шилин Д.Е., Курмачева Н.А. Групповая йодная профилактика: типичные ошибки в акушерско-гинекологической практике // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний / под ред. Л.В. Адамян. М., 2007. С. 539-541.
7. Курмачева Н.А. Профилактика йодного дефицита у детей первого года жизни (медико-социальные аспекты): авто-реф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2003. 47 с.
8. The WHO Child Growth Standards - 2006. URL: http:// www.who.int/child growth/en/
9. Delange F. Screening for congenital hypothyroidism used as an indicator of IDD control // The thyroid and age / еd. A. Pinchera, K. Mann, U. Hostalek. Stuttgart: Schttauer, 1998. P. 121-134.
10. Щеплягина Л.А., Макулова Н.Д., Маслова О.Н. Йод и интеллектуальное развитие ребенка // РМЖ. 2002. Т. 10, № 7.
С. 358-363.
УДК 618.38-07: 616-036.8 Оригинальная статья
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ОСНОВЕ МАРКЕРОВ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, ДЕЦИДУАЛИЗАЦИИ, АПОПТОЗА И КЛЕТОЧНОЙ ПРОЛИФЕРАЦИИ
И.С. Липатов - ГОУ ВПО Самарский ГМУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, доктор медицинских наук; Ю.В. Тезиков - ГОУ ВПО Самарский ГМУ Минздравсоцразвития России, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1, кандидат медицинских наук.
PROGNOSIS AND DIAGNOSTICS FOR PLACENTAL INSUFFICIENCY ACCORDING TO MARKERS OF ENDOTHELIAL DYSFUNCTION, DECIDUATION, APOPTOSIS AND CELLULAR PROLIFERATION
I.S. Lipatov - Samara State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Professor, Doctor of Medical Science; Yu.V. Tezikov - Samara State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology № 1, Assistant, Candidate of Medical Science.
Дата поступления - 04.02.2011 г. Дата принятия в печать - 24.02.2011 г.
Липатов И.С., Тезиков Ю.В. Прогнозирование и диагностика плацентарной недостаточности на основе маркеров эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации // Саратовский научномедицинский журнал. 2011. Т. 7, № 1. С. 52-59.
Цель исследования - оценить прогностические и диагностические возможности маркеров эндотелиальной дисфункции, децидуализации, апоптоза и клеточной пролиферации в отношении реализации плацентарной недостаточности. В динамике II и III триместра беременности обследовано 154 женщины группы высокого риска развития тяжелых форм плацентарной недостаточности, 30 здоровых беременных составили контрольную группу. Методы. Клинические, иммунологические, инструментальные. Результаты. Установлено, что прогнозирование и ранняя диагностика тяжелых форм плацентарной недостаточности может осуществляться с
