CC BY
29
© МАРТЫНОВИЧ H.H., ВАСИЛЬЕВ Ю.В., МАЛЫШЕВ B.B.
ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ С ГИПОРЕФЛЕКТОРНЫМ ТИПОМ ДИСФУНКЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
H.H. Мартынович, Ю.В. Васильев, В.В. Малышев
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор — д.б.н., проф. АА.Майборода; Иркутский филиал ГУ «МНТК» Микрохирургия глаза им. академика С.Н.Федорова МЗ РФ, директор — д.м.н., проф. АТ.Щуко; ГУ НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН, директор - д.м.н., проф. Е.Г.Григорьев)
Резюме. Проведены уродинамические исследования у 350 детей с гипорефлекторныш типом дисфункции мочевого пузыгря. Дана морфо-функциональная характеристика мочевой системы у детей с данным типом дисфункции мочевого пузыгря. Показана взаимосвязь между нарушением функции нижних и верхних отделов мочевой системы при микробно-воспалительных заболеваниях мочевого тракта.
Ключевые слова. Гипорефлекторный тип дисфункции мочевого пузыгря, дети, мочевая система.
Первичное звено в общем развитии поражения мочевого тракта представляют расстройства мочеиспускания. Среди больных с инфекцией мочевых путей частота встречаемости нейрогенной дисфункции мочевого пузыря колеблется от 57% до 90% [1,3,12]. Нарушение уродинамики со стороны нижних мочевых путей обусловливает в последующем развитие таких грозных осложнений, как рефлюкс-нефропатия, со вторичным сморщиванием почек, и хронической почечной недостаточности. Необходимость более детального изучения морфо-функционального состояния мочевых путей, определения уровня поражения верхних отделов мочевой системы при гипорефлекторном типе дисфункции мочевого пузыря и определило цель данной работы.
Материалы и методы
В клиническую группу вошли 350 больных с нейро-генной дисфункцией мочевого пузыря по гипорефлек-торному типу. Возраст детей составил от 6 до 15 лет, из них 240 девочек и 110 мальчиков. Критериями отбора были: отсутствие пороков развития органов мочевой системы (аномалии количества и положения; урете-рогидронефроз, мегауре-тер, везикоренальный реф-люкс ГГГ-ГУ степени) и мик-робно-воспалительного процесса активности ГГ-Ш степени, на основании кли-нико-лабораторных данных.
Контрольную группу составили 128 здоровых детей обоего пола в возрасте от 6 до 15 лет.
Для оценки морфо-функционального состояния мочевой системы у здоровых детей и пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря проведены следующие исследования: неинструментальная цистометрия
с определением среднего эффективного объема мочевого пузыря и среднего числа мочеиспусканий за сутки, свидетельствующая о состоянии порога рефлекторной возбудимости мочевого пузыря; ультразвуковая цистометрия с измерением объема мочевого пузыря при первом позыве, максимального объема мочевого пузыря, наличием остаточной мочи, определяющая и характеризующая резервуарную функцию мочевого пузыря; урофлоуметрия, с регистрацией динамики скорости тока мочи во время мочеиспускания с целью определения суммарной сократительной способности детрузо-ра и сопротивления пузырно-уретрального сегмента; динамическая гаммасцинтиграфия, позволяющая оценить функционально-морфологическое состояние почек, включая сосудистый компонент, функции проксимального отдела канальцев почек и эвакуаторную способность мочевых путей. Полученные результаты обрабатывались статистически с помощью вычисления средних арифметических (М) и стандартной ошибки
Таблица 1
Показатели неинструментальной цистометрии мальчиков с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря
Средние величины показателей в группах
Контрольная Основная
показатели 1 2
M±m о M ± m о р 1-2
6-7 лет
Кол-во 6,4 ± 0,2 0,7 3,3 ± 0,2 0,8 < 0,001
мочеиспусканий
Средний эффективный объем МП (мл) 108,6±0,7 2,1 234,5 ±6,7 23,1 < 0,001
8-11 лет
Кол-во 5,6 ± 0,1 0,5 3,7 ± 0,1 0,5 < 0,001
мочеиспусканий
Средний эффективный объем МП (мл) 134,6±2,0 6,9 281,4 ±3,3 15,3 < 0,001
12-15 лет
Кол-во 4,6 ± 0,2 0,5 3,4 ± 0,1 0,5 < 0,001
мочеиспусканий
Средний эффективный объем МП (мл) 193,0 ±3,7 11,6 375,6 ± 5,9 51,8 < 0,001
Примечание. МП — мочевой пузыгрь (то же в следующих таблицах).
средней арифметической (т). Достоверность различий сравниваемых параметров рассчитывали с использованием ^критерия Стъюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В результате проведенного исследования у детей с гипорефлекторным типом дисфункции (ГипоРТ) моче-
Таблица 2
Показатели неинструментальной цистометрии девочек с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыгря
Средние величины показателей в группах
Контрольная Основная
показатели 1 2
М + т о М + т о р 1-2
6-7 лет
Кол-во 6,2 + 0,1 0,4 3,5 + 0,1 0,5 < 0,001
мочеиспусканий
Средний эффективный объем МП (мл) 118,8+1,7 9,1 298,9 + 4,6 31,6 < 0,001
8-11 лет
Кол-во 5,3 + 0,1 0,5 3,2 + 0,1 0,5 < 0,001
мочеиспусканий
Средний эффективный объем МП (мл) 152,4+1,1 6,4 333,4 + 4,8 40,7 < 0,001
12-15 лет
Кол-во 4,5 + 0,1 0,5 3,2 + 0,1 0,4 < 0,001
мочеиспусканий
Средний эффективный объем МП (мл) 196,3+ 1,9 10,7 430,0 + 4,9 50,9 < 0,001
Представленные в таблицах 3 и 4 результаты ультразвуковой цистометрии показывают достоверное увеличение всех показателей, характеризующих объем мочевого пузыря при гипорефлекторном типе дисфункции, как у мальчиков, так и девочек (р< 0,001).
Анализ полученных данных позволил определить критические периоды формирования «патологических объемов» у детей с данным типом дисфункции. У мальчиков выделено два периода: возраст 6-7 лет — увеличение максимального объема мочевого пузыря на 69% по сравнению с контрольной группы. Для показателя, определяющего объем мочевого пузыря при первом позыве, критическим периодом является возраст 8-11 лет. У девочек критический период по максимальному увеличению двух объемов определен пубертатным периодом. Следовательно, и у мальчиков с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря прослеживается этапность течения патологического процесса, с подключением компенсаторных механизмов регуляции, а у девочек период максимального нарушения накопительной функции мочевого пу-
вого пузыря были обнаружены уродинамические нару- зыря приходится на пубертатный период, когда наибо-шения. Видно, что как у мальчиков (табл. 1), так и де- лее выражено гормональное влияние.
вочек (табл. 2) с гипо-рефлекторным типом дисфункции показатели достоверно отличаются от таковых здоровых детей: уменьшение количества мочеиспусканий за сутки и увеличение среднего эффективного объема мочевого пузыря (р< 0,001). Следует отметить, что если количество мочеиспусканий у детей ГипоРТ в среднем уменьшается в 1,5-1,7 раза, то средний эффективный объем мочи увеличивается - в 2-2,5 раза во все возрастные периоды, что косвенно свидетельствует в первую очередь о большей степени дилятации мочевого пузыря. Достоверных различий между показателями мальчиков и девочек не получено.
Таблица 3
Показатели ультразвуковой цистометрии мальчиков с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря
показатели Средние величины показателей в группах р 1-2
Контрольная Основная
1 2
М + т о М + т о
6-7 лет
Максимальный объем МП (мл) 172,0+ 3,3 10,3 291,7 + 13,2 45,7 < 0,001
Объем МП при первом позыве (мл) 106,0+4,2 13,3 245,0 +6,0 20,7 < 0,001
Остаточный объем мочи (мл) 0,0+0,0 0,0 71,7 + 11,1 38,3 < 0,001
8-11 лет
Максимальный объем МП (мл) 253,3+3,3 11,5 390,7 + 4,7 22,2 < 0,001
Объем МП при первом позыве (мл) 125,0 +4,0 13,8 295,9 + 5,6 26,1 < 0,001
Остаточный объем мочи (мл) 0,0 + 0,0 0,0 95,0 + 11,6 54,4 < 0,001
12-15 лет
Максимальный объем МП (мл) 289,0+3,1 9,9 457,8 +7,4 65,0 < 0,001
Объем МП при первом позыве (мл) 144,0 +5,2 16,5 331,7 + 5,3 46,6 < 0,001
Остаточный объем мочи (мл) 0,0 + 0,0 0,0 103,1 + 4,6 39,9 < 0,001
Таблица 4
Показатели ультразвуковой цистометрии девочек с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыфя
Известно, что характер нарушений функции мочевого пузыря определяется состоянием возбудимости нервно-рефлекторной дуги, которая при гипорефлекторном мочевом пузыре резко снижена, вследствие чего побуждение к опорожнению мочевого пузыря возможно лишь при значительном растяжении детрузо-ра [9]. Низкое внутрипу-зырное давление при нормальном уретральном сопротивлении способствует накоплению чрезмерного количества мочи [3]. Следовательно, накопление чрезмерных количеств мочи при низком внутрипузырном давлении являются кардинальными признаками дисфункции мочевого пузыря. В процессе повышенной нагрузки происходит
декомпенсация детрузора, атрофия рецепторного аппарата детрузора, а затем и уретральных сфинктеров, истончение мышечной стенки мочевого пузыря. Хроническое перерастяжение мочевого пузыря из-за гипореф-лексии является крайне неблагоприятным фактором,
Таблица 5
Показатели средней объемной скорости тока мочи у детей с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря
Средние величины показателей в группах
Контрольная Основная
показатели 1 2
М + т о М + т о р 1-2
6-7 лет
Максимальный объем 181,0+ 1,5 8,4 316,9 + 6,8 47,4 < 0,001
МП (мл)
Объем МП при первом 109,2+1,7 9,5 242,5 + 4,8 33,2 < 0,001
позыве (мл)
Остаточный объем 0,0+0,0 0,0 101,0 + 3,4 23,5 < 0,001
мочи (мл)
8-11 лет
Максимальный объем 257,5+2,2 12,9 393,1 + 6,3 54,8 < 0,001
МП (мл)
Объем МП при первом 124,9+1,8 10,8 282,0 + 5,4 45,2 < 0,001
позыве (мл)
Остаточный объем 0,0 + 0,0 0,0 106,8 + 42,9 17,1 < 0,001
мочи (мл)
12-15 лет
Максимальный объем 272,7+2,5 13,9 500,2 + 6,7 69,7 < 0,001
МП (мл)
Объем МП при первом 152,5+2,5 13,6 351,6 + 5,1 53,4 < 0,001
позыве (мл)
Остаточный объем 0,0 + 0,0 0,0 96,1 + 4,6 48,0 < 0,001
мочи (мл)
Средние величины показателей в группах
Контрольная Основная
показатели 1 2
М + т о М + т о р 1-2
6-7 лет
Средняя объемная скорость тока мочи (мл/сек), 8,1+ 0,1 0,1 4,1 + 0,1 0,5 < 0,001
мальчики
Средняя объемная скорость 11,3+0,2 0,9 6,6 + 0,1 0,8 < 0,001
тока мочи (мл/сек), девочки
8-1 1 лет
Средняя объемная скорость тока мочи (мл/сек), 10,0+0,3 1,0 6,3 + 0,2 0,8 < 0,001
мальчики
Средняя объемная скорость 12,5+0,1 0,8 8,2 + 0,1 0,7 < 0,001
тока мочи (мл/сек), девочки
12-15 лет
Средняя объемная скорость тока мочи (мл/сек), 14,5+0,2 0,6 9,7 + 0,1 0,8 < 0,001
мальчики
Средняя объемная скорость 17,7 +2,5 0,8 10,0+0,1 1,2 < 0,001
тока мочи (мл/сек), девочки
способствующим развитию микробно-воспалительных осложнений [5]. Растянутость мочевого пузыря при задержке мочи изменяет форму эпителиальных клеток, нарушает связь их друг с другом и способствует их отторжению, обнажая глубокие, более нежные и менее
устойчивые эпителиальные слои. Раздвигаясь, мышечные волокна и даже мышечные пучки, создают вместилища для оседания микроорганизмов, тем самым нарушается гидродинамическая защита слизистой мочевого пузыря от бактерий [10].
Из представленных таблиц также видно, что у всех пациентов во все возрастные периоды определяется и остаточная моча (р< 0,001). Тогда как у здоровых детей в единичных случаях допустимо определение 5-8 мл мочи после опорожнения мочевого пузыря [2,4]. Наличие остаточной мочи в мочевом пузыре обусловлено снижением сократительной функции детрузора и слабостью уретральных сфинктеров. Важно отметить, что количество остаточной мочи у детей с гипо-рефлекторным типом определяется в мочевом пузыре значительно больше, чем у детей с гиперрефлекторным типом (так, в младшей возрастной группе, в среднем, в 3,1 раза больше, в средней
группе — в 3,3, в старшей — в 2,5). Это является подтверждением более выраженных процессов дилятации детрузора, снижении порога чувствительности баро-рецепторов, снижение сократительной активности («ленивый» мочевой пузырь), а вследствие этого и непол-
ного опорожнения мочевого пузыря [12].
Выраженные нарушения сократительной функции мочевого пузыря подтверждают данные урофлоуметрии (табл. 5). Установлено достоверное уменьшение средней объемной скорости тока мочи во все возрастные периоды как у мальчиков, так и девочек (р<0,001), по сравнению с показателями детей контрольной группы. Уменьшение средней объемной скорости тока мочи обусловлено снижением внутрипузырного давления и уменьшением уретрального сопротивления, за счет активации бета-рецепторов [11].
Таким образом, столь очевидное увеличение объемов мочевого пузыря (максимального и объема при первом позыве), наличие остаточной мочи, уменьшение средней объемной скорости тока мочи характеризует нарушение как резервуарной, так и сократительной функций мочевого пузыря у детей с гипорефлекторным типом дисфункции.
Имеющее место нарушение функции мочевого пузыря неизменно влечет за собой и нарушение функции почек. Вследствие уменьшения внутрипузырного давления нарушается порционное поступление мочи из мочеточников в мочевой пузырь и тем самым, страдает присасывающая функция мочевого пузыря [8,11]. Раздражение рецепторов мочеточников и лоханок дополнительным объемом мочи приводит к формированию антиперистальтического компонента с забросом сначала стерильной, а затем и инфицированной мочи в вышележащие отделы. Повышение внутрилоханочного и внутрисосочкового гидродинамического давления обусловливает и нарушение гемодинамики в паренхиме, с изменением канальцевых функций почек. Но, возможен и другой вариант, когда бактерии, прикрепля-
ясь к уротелию мочевого тракта, через систему простаг-ландинов, вызывают гипокинезию мочеточников, ин-траренальные рефлюксы с проникновением микробов в канальцы и индукцией воспаления в паренхиме [6]. Это указывает на вероятность воспроизводимости уро-стаза под влиянием самих бактерий, заселяющих мочевой тракт. Важно отметить, что при нормальном мочевом токе, моча обладает рядом ингибиторных свойств, которые не допускают колонизации бактерий в ее среде. К антибактериальным, ингибиторным свойствам мочи относятся мочевина, органические кислоты, соли в моче, рН и осмолярность мочи [10]. Все эти свойства моча утрачивает при нарушении уродинамики.
Проведенная радиоизотопная гаммасцинтиграфия, характеризующая секреторно-экскреторную функцию почек, свидетельствует о достоверном изменении этих показателей (р<0,001) у больных с гипорефлекторным типом дисфункции мочевого пузыря и подтверждает нарушение регуляции почечного кровотока.
Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов с гипорефлекторным типом дисфункции имеют место выраженные изменения со стороны нижних отделов мочевой системы, характеризующие нарушение накопительной и сократительной функций мочевого пузыря, а также заинтересованность верхних отделов, а именно канальцев почек, при развитии мик-робно-воспалительного процесса в органах мочевой системы. Таким образом, у детей с гипорефлекторным типом дисфункции обнаружены выраженные нарушения накопительной и сократительной функций мочевого пузыря. Дисфункция уродинамики нижних мочевых путей определяет развитие микробно-деструктив-ного процесса в паренхиме почек.
CONDITION OF URINARY SYSTEM IN CHILDREN WITH HYPOREFLECTTVE TYPE OF
DYSFUNCTION OF BLADDER
N.N. Martynovich, J.V. Vasiljev, V.V. Malyshev (Irkutsk State Medical University, IRTC "Eye Microsurgery"of S.Fedorov, SC RRS ESSC SB RAMS)
The urodinamic researches have been conducted in children with hyporeflective type of dysfunction of bladder. The morpho-functional characteristic of urinary system in children with the given type of dysfunction of bladder is given. The interrelation between infringement of function of the bottom and top departments of urinary system is shown in bacteria-inflammatory diseases of uric path.
ЛИТЕРАТУРА
1. Вишневский ЕЛ., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания. — М.:ТЕРРА, 2001. - 94 с.
2. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика в уронефрологии. — М.: Медицина, 1989. — 112 с.
3. Джавад-Заде М.Д., Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. — М.: Медицина, 1989. — 384 с.
4. Капустин С.В., Пиманов С.И. Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, мочеточников и почек. — М.: Медицинская литература, 2001. — 128 с.
5. Кириллов В.И. Патогенетические основы иммунокор-регирующей терапии пиелонефрита у детей.: Дис... .до-к.мед.наук. — М., 1990. — 42 с.
6. Кириллов В.И., Теблоева Л.Т., Богданова НА Уроди-
намические расстройства — причина нефропатий детского возраста. // Мат. IV Российского конгресса «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии» Москва 25-28 октября 2004 года. - Москва, 2004. - С.234-240.
7. Мохорт ВА, Севастьянов Н.С. Диагностические возможности цистоманометрии. // Урол. и нефрология. — 1985. — № 3. — С.33-36.
8. Осипов И.Б., Смирнова Л.П. Нейрогенный мочевой пузырь у детей. — Спб:Питер, 2001. — 96с.
9. Папаян А.В., Эрман М.В., Аничкова И.В. и др. Инфекция органов мочевой системы у детей (этиопатогенез, диагностика и лечение. — Спб^с, 2001. — 56 с.
10. Пытель ЮА, Борисов В.В., Симонов ВА. Физиология человека. Мочевые пути. — М: Высшая школа, 1992. — 287 с.
11. Салов П.П. Недержание мочи у девочек и женщин, у мальчиков и мужчин. — Новосибирск, 2001. — 124 с.
