CC BY
95
УДК 612.46:575.8-053.2
Н.Н. Мартынович, В.В. Малышев, Ю.В. Васильев
ОСОБЕННОСТИ СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В ОНТОГЕНЕЗЕ
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) Иркутский филиал ГУ «МНТК» Микрохирургия глаза им. академика С.Н. Федорова МЗРФ (Иркутск)
ГУ НЦ РВХ СО РАМН (Иркутск)
Проведены уродинамические исследования у здоровых детей в возрасте 6—15лет. Выявлены закономерности. структурно-функционального состояния органов мочевой системы, у детей в различные возрастные периоды.. Определена взаимосвязь между показателями, характеризующими мочевые пути как единую структурно-функциональную систему.
Ключевые слова: мочевыделительная система, структурно-функциональное состояние, онтогенез, дети
THE PECULIARITIES OF STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STATUS OF URIC SYSTEM IN CHILDREN IN ONTOGENESY
N.N. Martynovich, V.V. Malyshev, J.V. Vasiliev
Irkutsk State Medical University, Irkutsk Irkutsk Branch «МNTK» Microsurgery of an eye nenaed after S.N. Fiedorov, Ministry of Health Service
of Russian Federation, Irkutsk
State Scientific Centre of Reconstructive and Recovery Surgery of Siberian Branch of RAMS, Irkutsk
Urodynamic researches were carried out at healthy children in the age of 6—15 years. Laws of a structurally functional status of bodies of uric system, at children, during the various age periods are revealed.. The interrelation, between the parameters describing uric ways as uniform, structurally functional system, is determined.
Key words: urinary system, structurally functional status, ontogenesis, children
Мочевые пути (система мочевыведения) представляет собой совокупность анатомических образований, в которых накапливается и по которым выводится моча. Деятельность мочевых путей непосредственно связана с функцией почек, в свою очередь зависящей от потребностей гомеостаза, определяющего относительное динамическое постоянство состава и свойств внутри- и внеклеточного сектора организма и устойчивость его основных физиологических функций [13]. Неразрывная
связь процессов образования, формирования и транспорта мочи — это свойство всей системы мочевых путей в целом.
В 80-е годы, с появлением методов, характеризующих некоторые физические стороны транспорта мочи, было введено понятие «уроди-намика», отражающее процесс активного выведения мочи из организма, в результате координированной деятельности нервно-мышечного аппарата чашечек, почечных лоханок, мочеточников,
мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Неразрывность данного процесса очевидна, но, тем не менее, допустимо рассматривать закономерности его развития, применительно к тому или иному отделу мочевого тракта, в частности к нижним мочевым путям. В настоящее время, уро-динамика нижних мочевых путей является составной частью физиологии мочеиспускания — произвольного, периодически наступающего акта опорожнения мочевого пузыря [4, 7, 17, 20], определяющего, так называемый микционный цикл.
Микционный цикл включает в себя две фазы: накопление мочи и ее эвакуацию. В обеих фазах микционного цикла в той или иной мере принимают участие все функции нервно-мышечных структур нижних мочевыводящих путей и тазового дна: адаптационная, замыкательная, эваку-аторная, «отсасывающая», вентильная пузырномочеточникового соустья и пузырно-уретрального соустья [14]. Координированная деятельность всех нервно-мышечных и сосудистых структур определяет зрелость мочеиспускания [7, 19, 21]. Исследованию становления «зрелого типа мочеиспускания» у детей, от которого в последующем будет зависеть вероятность развития патологического процесса со стороны нижних мочевых путей, посвящены работы Е.Л. Вишневского [3, 4], в которых указывается, что этот процесс проходит в две стадии: первая стадия завершается к 3,5 — 4 годам жизни (иногда значительно раньше); вторая стадия занимает больший, около 10 лет промежуток времени — с 4 до 12 — 14 лет. О завершении процесса становления зрелого типа мочеиспускания можно говорить тогда, когда нижний отдел мочевого тракта окончательно превращается (с точки зрения уродинамики) в систему низкого давления и большого, как у взрослого человека, объема мочевого пузыря [7, 17, 18].
Имеющиеся публикации в педиатрической нефроурологии свидетельствуют о том, что до сих пор остаются невыясненными до конца механизмы функционирования нижнего отдела мочевой системы, а именно, мочевого пузыря; не определены закономерности структурно-функционального состояния органов мочевой системы у детей в различные возрастные периоды; не определена взаимосвязь между показателями, характеризующими мочевые пути как единую структурнофункциональную систему и определяющие биологическую сущность мочевыведения. Таким образом, не имея полного представления о структурно-функциональном состоянии и развитии органов мочевой системы в онтогенезе, невозможно судить о происходящих в норме процессах мочевыведения и развитии возможных патологических процессов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Контрольную группу составили 128 детей в возрасте от 6 до 15 лет, из них 96 девочек и 32
мальчика. Критериями отбора в группу были следующие: отсутствие хронических заболеваний, аллергических реакций, отсутствие патологического мочевого синдрома, отсутствие изменений при эхографическом исследовании почек. Таким образом, состояние здоровья детей соответствовало 1 — 11 группам здоровья [12]. Всем детям в течение 3-х суток проводилась регистрация количества и объема выделенной в каждой порции мочи, с определением среднего объема мочевого пузыря и количества мочеиспусканий [4]. На втором этапе исследования у здоровых детей определяли объем мочевого пузыря при первом позыве, максимальный объем мочевого пузыря, количество остаточной мочи, при ультразвуковой мик-ционной цистометрии [1, 10]. Третий этап включал проведение урофлоуметриии с определением средней объемной скорости тока мочи [16]. На четвертом этапе проведено радиоизотопное исследование почек, с определением Ттах, Т1/2, Т2/3, ЭПП [9, 10].
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Проведенные исследования на первом этапе с определением среднего эффективного объема и количества мочеиспусканий в течение 3-х суток, позволили всю когорту обследуемых детей разделить на три возрастные группы, достоверно отличающиеся друг от друга (р1 < 0,001): 6 — 7 лет, 8 —
11 лет, 12—15 лет. Из представленной ниже таблицы 1 видно, что у детей данных возрастных групп при незначительном уменьшении числа мочеиспусканий в сутки наблюдается достоверное увеличение среднего эффективного объема. Полученные в процессе обследования результаты согласуются с исследованиями, проведенными ранее А.Ф. Туром [15], В.М. Державиным [6], М.Д. Джавад-Заде [7] и свидетельствуют в пользу существенных, качественных изменений структурно-функционального состояния мочевых путей в каждый возрастной период, как у мальчиков, так и у девочек.
Таким образом, с возрастом среднее число мочеиспусканий за сутки уменьшается в средней возрастной группе на 12 % у девочек и 15 % у мальчиков, а в старшей возрастной группе на 28 %, как у мальчиков, так и у девочек, по сравнению с младшей возрастной группой. Важно отметить, что достоверных различий по количеству мочеиспусканий между мальчиками и девочками во всех возрастных группах не получено.
Обсуждая данные показателей среднего эффективного объема мочевого пузыря (табл. 2) следует отметить, что достоверное значимое преобладание среднего эффективного объема мочевого пузыря девочек над мальчиками получено в младшей возрастной группе, что определяется особенностями сакральной иннервации органов малого таза у мальчиков, с явлениями относительной дисрегуляции вегетативной нервной системы и преобладанием влияния парасимпатического отдела [11].
Таблица 1
Уродинамические показатели детей контрольной группы
№ группы 1 (п = 40, м = 10, д = 30) 2 (п = 48, м = 12, д = 36) 3 (п = 40, м = 10, д = 30)
6-7 лет 8-11 лет 12-15 лет
М ± т а М ± т а М ± т а
Кол-во мочеиспусканий, мальчики 6,4 ± 0,2 0,7 5,6 ± 0,1 Р1_2 < 0,01 0,5 4,6 ± 0,2 Р2-3 < 0,001 Р1- 3 < 0,001 0,5
Кол-во мочеиспусканий, девочки 6,2 ± 0,1 0,4 5,3 ± 0,1 Р1-2 < 0,001 0,5 4,5 ± 0,1 Р2-3 < 0,001 Р1-3 < 0,001 0,5
1-критерий (рм-д) > 0,05 - > 0,05 - > 0,05 -
Средний эффективный объем, мальчики 108,6 ± 0,7 2,1 134,6 ± 2,0 Р1-2 < 0,001 6,9 193,0 ± 3,7 Р2-3 < 0,001 Р1-3 < 0,001 11,6
Средний эффективный объем, девочки 118,8 ± 1,7 9,1 152,4 ± 1,1 Р1-2 < 0,001 6,4 196,3 ± 1,9 Р2-3 < 0,001 Р1-3 < 0,001 10,7
1-критерий (рм-д) < 0,005 - < 0,001 - > 0,05 -
Максимальный объем мочевого пузыря, мальчики 172,0 ± 3,3 10,3 253,3 ± 3,3 Р1-2 < 0,001 11,5 289,0 ± 3,1 Р2-3 < 0,001 Р1-3 < 0,001 9,9
Максимальный объем мочевого пузыря, девочки 181,0 ± 1,5 8,4 257,5 ± 2,2 Р1-2 < 0,001 12,9 272,7 ± 2,5 Р2-3 < 0,001 Р1-3 < 0,001 13,9
1-критерий (рм-д) < 0,01 - > 0,05 - < 0,005 -
Объем мочевого пузыря при первом позыве, мальчики 106,0 ± 4,4 13,3 125,0 ± 4,0 Р1-2 < 0,005 13,8 144,0 ± 5,2 Р2-3 < 0,01 Р1-3 < 0,001 16,5
Объем мочевого пузыря при первом позыве, девочки 109,2 ± 1,7 9,5 124,9 ± 1,8 Р1-2 < 0,001 10,8 152,5 ± 2,5 Р2-3 < 0,001 Р1-3 < 0,001 13,6
1-критерий (рм-д) > 0,05 - > 0,05 - > 0,05 -
А имеющееся статистически значимое различие по показателю среднего эффективного объема мочеиспускания между мальчиками и девочками в средней возрастной группе, объясняется лежащими в основе этого анатомическими причинами: после 7-летнего возраста у девочек между нижней половиной задней поверхности лобкового сочленения и передней поверхностью мочевого пузыря появляется скопление жировой ткани, заключенной в капсулу и имеющей треугольную форму [2], что в определенной мере создает рестрикцию и физиологически ограничивает растяжение мочевого пузыря, включая, таким образом, и все виды объемов.
В старшей возрастной группе показатели среднего эффективного объема мальчиков и девочек практически равны — достоверных различий не получено, что согласуется с имеющимися литературными данными [4, 11] и определяет в этот период относительную стабильность вегетативной иннервации и структурно-функциональную зрелость нижних мочевых путей. В возрасте 8—11 лет у мальчиков средний эффективный объем мочевого пузыря увеличивается на 20 % по сравнению с младшей возрастной группой, а в возрасте 12—15 лет уже на 45 %. В то время как у здоровых девочек средний эффективный объем мочевого пузыря в возрасте 8—11 лет увеличивается на 22 %, а в возрасте 12 — 15 лет на 39 %. Таким образом, в процессе роста и развития ребен-
ка, увеличивается резервуарная емкость мочевого пузыря.
По мере роста ребенка (первый и второй «ростовые скачки») отмечается и увеличение максимального объема мочевого пузыря, что согласуется с данными Джавад-Заде [7], И.Б. Осипова [11], Е.Л. Вишневского [4]. Обсуждая показатели максимального объема мочевого пузыря по половой принадлежности, статистически значимые различия получены в младшей возрастной группе, с преобладанием максимального объема у девочек. В средней возрастной группе статистически значимых различий между мальчиками и девочками не получено. В старшей же возрастной группе преобладает максимальный объем мочевого пузыря у мальчиков (р < 0,005). Таким образом, с возрастом у мальчиков максимальный объем мочевого пузыря к пубертатному периоду увеличивается в 1,7 раза, в то время как у девочек этот коэффициент составляет 1,5. На наш взгляд, меньший максимальный объем мочевого пузыря у девочек объясняется началом полового созревания в возрасте 8—11 лет — ростом матки, яичников, с уменьшением объема малого таза, и относительной стабилизацией полового созревания в возрасте 12—15 лет.
Представленные в таблице 1 показатели объема мочевого пузыря при первом позыве на мочеиспускание, как среди мальчиков, так и среди девочек во всех возрастных группах, достоверно не
отличались, что предполагает большую дисперсию данных во всех возрастных группах или возможной индивидуальной чувствительности и восприимчивости пациентов на проводимый метод [4, 14]. Как у мальчиков, так и у девочек объем мочевого пузыря при первом позыве в возрасте 8—11 лет увеличивается в среднем на 14 %, по сравнению с младшей возрастной группой, в то время как в возрасте 12—15 лет у девочек — на 28,2 %, а у мальчиков — на 26 %.
Проведенные на втором этапе уродинамичес-кие исследования с определением средней объемной скорости тока мочи по данным уроф-лоуметрии, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что средняя объемная скорость тока мочи у девочек регистрируется достоверно выше во всех возрастных группах, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями: меньшей длинной мочеиспускательного канала, большим поперечным сечением уретры. Необходимо отметить, что в возрасте 8—11 лет средняя объемная скорость тока мочи у девочек увеличивается на 10 %, по сравнению с младшей возрастной группой, а у мальчиков на 20 %; в возрасте
12 — 15 лет у девочек — на 36 %, в то время как у мальчиков — на 44 %.
Значимость различий между мальчиками и девочками по показателю средней объемной скорости тока мочи была достоверной (р < 0,001). В возрасте 6 — 7 лет средняя объемная скорость тока мочи девочек была в 1,4 раза выше, чем у мальчиков, а в средней и старшей возрастной группах только в 1,2 раза.
Проведенное радиоизотопное исследование почек, с определением Ттах, Т1/2, Т2/3, ЭПП, достоверно значимых различий между показателями мальчиков и девочек во всех возрастных группах не выявило. Но у мальчиков, наиболее часто регистрировались статистически значимые различия среди показателей со стороны левой почки (Т2/3, ЭПП), у девочек со стороны правой почки (Т2^ Т1/2).
На втором этапе исследования необходимо было выявить наличие взаимосвязей между варьирующими функциональными показателями мочевой системы. Следует отметить, что на каждое проявление биологического признака влияют и ге-
нетические, и средовые факторы, обусловливая тем самым варьирование признаков. Зависимость между биологическими признаками не может иметь статический характер. У массы однородных индивидов определенному значению одного признака, рассматриваемого в качестве аргумента, соответствует, как правило, не одно и то же числовое значение, а целая гамма распределяющихся в вариационный ряд числовых значений другого признака, рассматриваемого в качестве зависимой переменной.
Примененный корреляционный анализ по Пирсону на данном этапе, основанный на исследовании меры зависимости переменных, с оценкой значимости с помощью соответствующих таблиц Л. Закса [8], позволил количественно исследовать стохастическую, т.е. вероятностную зависимость между различными показателями, характеризующими структурно- функциональное состояние мочевой системы [5]. С целью наглядного изображения взаимосвязей показателей структурно-функционального состояния мочевой системы, были построены диаграммы, в которых отражены все значимые корреляционные связи. Было установлено, что каждый показатель имеет одну или несколько взаимосвязей с другими показателями, что отражает разные механизмы реализации функций мочевой системы. При этом связи между показателями регистрировались как положительные (при увеличении одного параметра наблюдается увеличение другого), так и отрицательные (при увеличении одного параметра наблюдается уменьшение другого).
При анализе выявленных корреляционных связей установлено, что наибольшее количество значимых корреляционных связей имеют здоровые дети, как мальчики (9), так и девочки (10) в возрасте 6 — 7 лет.
Как отмечалось выше, становление зрелого типа мочеиспускания формируется к 3 — 4-летнему возрасту. Следовательно, в возрасте 6 — 7 лет связи между показателями, определяющими структурно-функциональное состояние мочевой системы тесно взаимосвязаны. При изменении одного показателя каскадом меняются другие, как со стороны верхних, так и нижних мочевых путей, рушится вся биологическая цепочка фун-
Таблица 2
Показатели средней объемной скорости тока мочи здоровых детей
№ группы Показатель 1 (п = 40, м = 10, д = 30) 2 (п = 48, м = 12, д = 36) 3 (п = 40, м = 10, д = 30)
6-7 лет 8-11 лет 12-15 лет
М ± т а М ± т а М ± т а
Средняя объемная скорость тока мочи, мальчики 8,1 ± 0,1 0,1 10,0 ± 0,3 Р1_2 < 0,001 1,0 14,5 ± 0,2 р2_3 < 0,001 Р1_3 < 0,001 0,6
Средняя объемная скорость тока мочи, девочки 11,3 ± 0,2 0,9 12,5 ± 0,1 Р1_2 < 0,001 0,8 17,7 ± 0,1 р2_3 < 0,001 Р1_3 < 0,001 0,8
^-критерий (рм-д) < 0,001 - < 0,001 - < 0,001 _
кционирования мочевой системы как единого органа.
В то же время, в средней возрастной группе 8—11 лет, когда идет с одной стороны начало гормональной перестройки организма, с другой стороны — второе вытяжение и рост внутренних органов, определяется минимальное количество корреляционных связей между показателями (у мальчиков — 3, а у девочек — 2), что на наш взгляд, отражает высокие адаптационные возможности детского организма в этот возрастной период.
При анализе выявленных корреляционных связей между количественными показателями старшей возрастной группы, необходимо отметить, что преобладает относительно большее число связей у девочек (6), чем у мальчиков (3), что определяется уровнем большего гормонального влияния на репродуктивную систему девочек пубертатного возраста.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенные исследования определили для каждого возрастного периода здоровых детей уродинамические показатели, характеризующие состояние как нижних, так и верхних мочевых путей. Доказано, что показатели, характеризующие состояние нижних мочевых путей, определяют структурно-функциональное состояние мочевой системы в онтогенезе. На основании проведенных математических расчетов полученные значимые коэффициенты корреляции между количественными показателями здоровых детей свидетельствуют о том, что наиболее тесная взаимосвязь между функционированием верхних и нижних мочевых путей регистрируется в младшей возрастной группе, как у мальчиков, так и у девочек, ослабевая в возрасте 8—11 лет. Новый качественный скачок отмечается с началом пубертатного периода в возрасте 12—15 лет, связанный с активной гормональной перестройкой организма. Результаты корреляционного анализа свидетельствуют о гармоничной связи между механизмами, определяющими деятельность мочевыделительной системы, осуществляемых на основе принципов интеграции на всех уровнях, а изменение одного из показателей в эти критические периоды влечет за собой сбой гармоничного функционирования всей мочевой системы и развитие патологического процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аляев Ю.Г. Ультразвуковые методы функциональной диагностики в урологической практике / Ю.Г. Аляев, А.В. Амосов, М.А. Газимиев. — Москва: Р. Валент, 2001. — 201 с.
2. Андронеску А. Анатомия ребенка / А. Анд-ронеску. — Бухарест: Медицина, 1970. — 363 с.
3. Вишневский Е.Л. Диагностика и лечение нейрогенных дисфункций мочевого пузыря у детей / Е.Л. Вишневский // Педиатрия. — 1997. — №3. - С. 42-44.
4. Вишневский Е.Л. Клиническая оценка расстройств мочеиспускания / Е.Л. Вишневский, О.Б. Лоран, А.Е. Вишневский. — Москва: ТЕРРА, 2001. - 96 с.
5. Гланц С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц. — Москва, 1999. — 459 с.
6. Державин В.М. Диагностика урологических заболеваний у детей / В.М. Державин, Е.Л. Вишневский, И.В. Казанская. — Москва, 1984. — 214 с.
7. Джавад-Заде М.Д. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря / М.Д. Джавад-Заде, В.М. Державин, Е.Л. Вишневский. — М.: Медицина, 1989. — 384 с.
8. Закс Л. Статистическое оценивание / Л. Закс. — М.: Статистика, 1976. — 598 с.
9. Лопаткин Н.А. Радиоизотопная диагностика в уронефрологии / Н.А. Лопаткин, Ю.Я. Глейзер, Е.Б. Мазо. — Москва: «Медицина», 1977. — 182 с.
10. Лопаткин Н.А. Руководство по урологии / Н.А. Лопаткин. — М., 1998. — Т. 1. — 302 с.
11. Осипов И.Б. Нейрогенный мочевой пузырь у детей / И.Б. Осипов, Л.П. Смирнов. — СПб.: Питер, 2001. — 96 с.
12. Приказ МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 «О комплексной оценке состояния здоровья детей».
13. Пытель Ю.А. Физиология человека. Мочевые пути / Ю.А. Пытель, В.В. Борисов, В.А. Симонов. — Москва, 1992. — С. 32 — 37.
14. Салов П.П. Энурез. Микционная недостаточность или нейрогенные дисфункции мочеиспускания. Днем и ночью. Все о недержании мочи... От рождения. и до...глубокой старости / П.П. Салов. — Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1999. — 204 с.
15. Тур А.Ф. Физиологические особенности у детей / А.Ф. Тур. — Многотомное руководство по педиатрии. — 1960. — Т. 1. — С. 63—183.
16. Урофлоуметрия / Е.Л. Вишневский, Д.Ю. Пушкарь, О.Б. Лоран и др. — Москва: Печатный город, 2004. — 221 с.
17. El-Badawi A. A new theory of the innervation of bladder musculature / А. El-Badawi, Е.А. Schenk // J. Urol. — 1974. — Vol. 111, N 4. — P. 613 — 615.
18. Koff S.A. Association of urinary tract infection and reflux with uninhibited bladder contractions and voluntary sphinctering obstraction / S.A. Koff, J. Lapiddes, D.H. Piazza // J. Urol. — 1979. — Vol. 122, N 3. — P. 373 — 376.
19. Koff S.A. Non-neuropatic vesicouretral dysfunction in children / Urodynamics (principles, practice and applications) // Eds. A.R. Mundym, T.P. Stephenson, A.J. Wein. — London, 1984. — P. 311 —325.
20. Magasi P. Surgery of the neurogenic bladder / P. Magasi. — Budapest, 1982.
21. Schulman C. The ureterovesical innervation; A new consept based on histochemical study / S. Schulman, O. Duarte-Escalante, S. Boyarsky // Brit. J. Urol. — 1972. — Vol. 44. — P. 698 — 712.
