CC BY
19
ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ЭНДОТЕЛИЯ У БЕРЕМЕННЫХ С ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИЕЙ ВО ВТОРОМ ТРИМЕСТРЕ ГЕСТАЦИИ
Е.А. Рокотянская, Л.В. Посисеева, Г.Н. Кузьменко, С.Е. Мясоедова
ФГУ «Ивановский НИИ МиД им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» ул. Победы, 20, Иваново, Россия, 153045
Для уточнения особенностей изменений состояния эндотелия во время второго триместра беременности было обследовано 77 женщин, включая 37 пациенток с анемией и 40 без нее. Материалом для исследования служила периферическая венозная кровь. Установлено, что содержание эн-дотелиальных факторов значительно изменяется в группе с анемией.
Железодефицитная анемия (ЖДА) является серьезной медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью и высокой частотой развития акушерских и перинатальных осложнений. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных колеблется в пределах от 21% до 80%. За последние десять лет, по данным Минздрава РФ, встречаемость анемий беременных увеличилась в 6,3 раза. В конце гестационного процесса дефицит железа развивается практически у всех женщин в скрытой или явной форме [7]. Эндотелий — основной функциональный компонент сосудистой стенки. Специфические особенности эндотелия сосудов различных органов и тканей обусловливают разнообразие его функций: барьерных, гемостатических, иммунных, реологических, транспортных [10]. Изменения функционального состояния эндотелия отмечаются при различных заболеваниях. При анемии нарушается основная функция эритроцитов — транспорт кислорода, следствием чего является развитие гемической и вторичной тканевой гипоксии [6], что может способствовать развитию эндотелиопатии. Однако изменения в системе гемостаза при дефиците железа в процессе гестации изучены недостаточно, не определены закономерности количественных и качественных изменений показателей функций эндотелия (тромбомодулина, протеина С, фактора Виллебранда, активатора плазминогена 1-РА, ингибитора активатора плазминогена РА1-1, ингибитора пути тканевого фактора TFPI и др.) при этой экстрагенитальной патологии.
Целью работы явились оценка вклада измененного состояния эндотелия у женщин с анемией в адаптационные изменения плазменного гемостаза в период беременности и анализ эффективности их коррекции препаратами железа.
Материал и методы исследования. В условиях клиники ФГУ «Ивановский НИИ МиД им. В.Н. Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» были обследованы 37 беременных во втором триместре гестации (13—26 недель) с железодефицитной анемией легкой степени тяжести (гемоглобин от 90 до 110 г/л) до и на фоне лечения железосодержащими препаратами по стандартизированной схеме в течение 2—3 недель. Пациентки с анемией получали железосодержащий препарат Ферретаб (железа фумарат 154 мг, фолие-
вая кислота 500 мкг, содержание элементарного железа 50 мг) по 1 драже в день. Контрольную группу составили 40 женщин во втором триместре гестации без анемии с физиологически протекающей беременностью.
Беременные с железодефицитной анемией обследовались трижды: 1) первично до лечения выполнялись клинический анализ и биохимическое исследование крови, гемостазиограмма с определением агрегации тромбоцитов с ристомици-ном и уровней плазминогена, исследование эндотелиальных факторов (протеин С, антитромбин III (АТ III), активатор плазминогена t-PA, ингибитор активатора плазминогена PAI-1, фактор Виллебранда (ФВ), метаболиты оксида азота); 2) проводилась манжеточная проба — в области плеча с помощью манжетки тонометра создавалось дополнительное положительное давление больше систолического на 40—50 мм рт. ст., через 3—4 минуты — декомпрессия и забор венозной крови, в которой определялись факторы, наиболее чувствительные к повреждению эндотелия (ФВ, АТ III, PAI-1); 3) на фоне лечения через 2 недели выполнялись общеклиническое обследование и исследование уровней PAI-1 и t-PA. В контрольной группе (беременные без анемии) исследование проводилось дважды: первично и после манжеточной пробы, изучались те же показатели, что и в первой группе.
Исследование гемостазиограммы выполнялось на автоматическом гемоста-зиографе «Compact» фирмы Diagnostica Stago (Франция) наборами той же фирмы. Определение нитритов проводилось колориметрическим методом по реакции Грисса, в качестве цветообразующего компонента использовался альфа-нафтил-этилендиаминдигидрохлорид. Исследование нитратов проводилось на универсальном иономере типа И-130 с помощью ионоселективного измерительного электрода НИИ Химии Санкт-Петербургского университета, в качестве вспомогательного использовался хлорсеребряный электрод. Определение количества антигена t-PA и PAI-1 производилось иммуноферментным методом в микропланшетах с помощью коммерческих тест-систем фирмы Technoclone. Исследование уровня протеина С и антитромбина III проводилось с помощью реактивов фирмы Diagnostica Stago (Франция).
Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с использованием пакета прикладных программ «Microsoft Excel 2000» на персональном компьютере. Достоверность различий между сравниваемыми группами оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия сравниваемых величин признавали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05.
Результаты исследования. Возраст обследованных беременных женщин варьировал от 16 до 38 лет, средний возраст составил 26,34 ± 0,63 года. Обе группы женщин были сопоставимы по среднему возрасту, данным акушерско-гинеколо-гического анамнеза, характеру течения беременности и структуре экстрагени-тальной патологии. Наиболее распространенными генитальными заболеваниями в анамнезе были воспалительные процессы матки и придатков (64,94%), эрозия шейки матки (40,26%), нарушение менструальной функции (32,47%). Экстраге-нитальные заболевания на момент обследования выявлены у 85,71% женщин. В структуре заболеваний преобладали вегетативно-сосудистая дистония различных типов (32,47%), хронический гастрит (25,97%), бронхит (22,08%), гиперпла-
Рокотянская Е.А. и др. Особенности состояния эндотелия у беременных с железодефицитной...
зия щитовидной железы (15,58%). Течение беременности у женщин осложнялось угрозой прерывания в первом триместре (61,04%), острой респираторной инфекцией (29,87%), ранним гестозом (19,48%). В анализе заболеваемости не учитывалась железодефицитная анемия беременных, которая являлась критерием деления пациенток на группы.
Анализ полученных результатов показал, что между группой с анемией легкой степени тяжести и контрольной группой без анемии имеются достоверные различия показателей в большинстве исследуемых эндотелиальных факторов гемостаза (табл. 1). Содержание PAI-1 и t-PA у женщин в группе с анемией повышено в сравнении с контрольной (p < 0,05). Эти изменения сопровождались высоким уровнем метаболитов оксида азота (NO2) в группе с анемией по сравнению с контролем (p < 0,02). Выявлено достоверное снижение показателей протеина С, антитромбина III в группе с анемией по отношению к группе без анемии (p < 0,05).
Таблица 1
Показатели эндотелиальных факторов гемостаза в группе с анемией и контрольной группе
Показатель Анемия Контроль
n M ± m n M ± m
Протеин С,% 35 110,06 ± 4,48 37 124,62 ± 4,96*
Антитромбин III, % 35 113,57 ± 2,73 36 123,08 ± 3,74*
PAI-1, v/ml 34 14,27 ± 0,71 35 12,44 ± 0,58*
t-PA антиген, нг/мл 37 6,87 ± 1,05 40 4,22 ± 0,39*
NO 2, мкМ/л 31 16,19 ± 0,69 34 13,98 ± 0,46**
NO 3, мМ/л 28 1,89 ± 0,14 29 1,89 ± 0,14
Агрег. тромбоцитов, % 31 74,8 ± 3,46 35 83,2 ± 4,28
Примечание: * — коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с группой контроля (* p < 0,05; ** p < 0,02); в остальных случаях — p>0,05 по отношению к контролю
При изучении результатов проведения манжеточной пробы у пациенток в двух группах было выявлено, что у женщин без анемии имеются достоверные различия во всех исследуемых показателях (фактор Виллебранда, антитромбин III, PAI-1) до и после проведения пробы (табл. 2). Исследование показало достоверное снижение значения антитромбина III (p < 0,01) и повышение уровней фактора Виллебранда и PAI-1 после проведения манжеточной пробы (p < 0,05, p < 0,01 соответственно). У женщин с анемией отсутствовали изменения уровней всех маркеров повреждения эндотелия после венозной окклюзии.
Таблица 2
Показатели маркеров повреждения эндотелия в группе с анемией и контрольной группе при проведении манжеточной пробы
Показатель Анемия (M ± m) Контроль (M ± m)
до пробы после до пробы после
АТ III, % 113,57 ± 2,73 115,5 ± 4,89 123,08 ± 3,74 108,39 ± 3,22**
n = 35 n = 32 n = 36 n = 33
ФВ, % 183,44 ± 8,11 205,17 ± 11,55 222,46 ± 12,98 257,22 ± 10,96*
n = 23 n = 24 n = 22 n = 23
PAI-1, v/ml 14,27 ± 0,71 13,38 ± 1,28 12,44 ± 0,58 15,47 ± 0,8**
n = 34 n = 37 n = 35 n = 35
Примечание: * — коэффициент достоверности разности результатов по сравнению с показателями после манжеточной пробы (* p < 0,05;** p < 0,01); в остальных случаях — p > 0,05 по отношению к показателям после манжеточной пробы
Эффективность антианемической терапии оценивалась по достоверному повышению уровня гемоглобина (p < 0,001), подъему концентрации сывороточного железа и гематокрита после лечения. При анализе показателей маркеров функции эндотелия в группе беременных с анемией легкой степени до лечения и на фоне приема железосодержащих препаратов по стандартизированной схеме в течение 2—3 недель получено достоверное снижение уровней PAI-1 и t-PA (p < 0,01). Средние значения исследуемых факторов приблизились к таковым в контрольной группе женщин без анемии.
Обсуждение. Проведенное нами исследование показало, что даже при легкой степени анемии развиваются гипоксические и метаболические изменения, которые приводят к повреждению эндотелия и его дисфункции, что проявляется нарушением гемостазиологического статуса крови беременных во втором триместре гестации.
Известны следующие маркеры эндотелиальной дисфункции. Оксид азота — фактор эндотелиального происхождения [1, 3, 8]. В условиях гипоксии происходит активация индуцибельной NO-синтазы, под воздействием которой из L-арги-нина эндотелием синтезируется оксид азота, фактор релаксации [2, 3]. В результате происходит компенсаторное расширение сосудов микроциркуляторного русла и улучшается обеспечение кислородом тканей, находящихся в условиях гипоксии. Эффекты NO опосредуются активацией растворимой гуанилатциклазы с последующей продукцией ц-ГМФ. Ряд авторов предполагает формирование порочного
круга в условиях дефицита железа: ЖДА ^ гипоксия ^ активация индуцибельной
2+
NO-синтазы ^ увеличение количества NO ^ высвобождение ионов Fe из фер-ритина ^ нарушение процесса депонирования железа ^ ЖДА [2]. Данный механизм объясняется тем, что железо обеспечивает активность оксида азота, а мишенями для NO являются железосодержащие белки. NO вытесняет ионы железа из ферритина, уменьшая возможность депонирования железа в организме. Оксид азота блокирует активацию тромбоцитов и дезагрегирует тромбоцитарные агрегаты, обеспечивая антитромбогенную активность эндотелия [3].
Фактор Виллебранда — гликопротеин, вырабатывающийся в основном эн-дотелиальными клетками [8]. При повреждении кровеносного сосуда способствует адгезии тромбоцитов, обеспечивая прокоагулянтный эффект. Доказана связь повышения концентрации фактора Виллебранда со степенью повреждения эндотелия сосудов [12], отсутствие изменения этого показателя после манжеточной пробы в группе пациенток с анемией свидетельствует о дисфункции эндотелия.
Тканевой активатор плазминогена (t-PA) — гликопротеин, синтезирующийся в эндотелии, является основным активатором фибринолитической системы крови. Его действие высокоспецифично по отношению к фибрину. Превращение плаз-миногена в плазмин под воздействием t-PA в отсутствии фибрина идет крайне медленно, и только в присутствии фибрина, с поверхностью которого он связывается, t-PA эффективно активирует каталитическое расщепление плазминогена до плазмина. Плазмин, в свою очередь, катализирует расщепление фибрина, нерастворимого белкового полимера тромба [3, 8]. При физиологически протекающей беременности фибринолитическая активность системы гемостаза ко второй половине гестации снижается [5, 11]. Это происходит за счет ослабления вы-
Рокотянская Е.А. и др. Особенности состояния эндотелия у беременных с железодефицитной...
свобождения t-PA из эндотелия сосудов [4, 9]. В условиях эндотелиальной дисфункции при анемии нами обнаружено усиление выброса t-PA в кровь, что приводит к снижению гемостатического потенциала эндотелия, направленного на обеспечение послеродового коагуляционного гемостаза [5]. Ингибитор активатора плазминогена PAI-1 — синтезируется в эндотелиоцитах, в активном состоянии связывает t-PA и блокирует превращение плазминогена в плазмин, тем самым, обеспечивая прокоагулянтную активность эндотелия [3, 8]. Повышение его концентрации, выявленное нами при дефиците железа, можно расценить как ответную реакцию эндотелия на увеличение выброса t-PA для сохранения нарушенной регуляции фибринолиза и гемостатического баланса.
Изучены изменения уровня антитромбина III при беременности — глико-протеида, наиболее важного естественного ингибитора свертывания крови, образующегося в печени. Его антикоагулянтная функция реализуется на эндотелии при взаимодействии с гликозаминогликанами эндотелиальной стенки. По мере прогрессирования неосложненной беременности, к концу III триместра, активность антитромбина III постепенно снижается [3, 4, 5]. Выявленное нами уменьшение концентрации этого мощного антикоагулянта уже в начале второго триместра гестации у беременных с анемией позволяет судить о дисфункции эндотелия при этой экстрагенитальной патологии. Другой естественный антикоагулянт — протеин С, функции которого реализуются на эндотелии при участии тромбо-модулина. В активной форме инактивирует факторы VIII и V путем их гидролиза в присутствии ионизированного кальция, фосфолипидов и его кофактора протеина S, тем самым препятствуя переходу протромбина в тромбин. Фибринолити-ческий эффект протеина С реализуется снижением активности ингибитора активатора плазминогена PAI-1 [3, 4]. В течение беременности этот фактор практически не меняет свой уровень [11], поэтому его снижение, выявленное нами в группе с анемией, может свидетельствовать об эндотелиальной дисфункции в результате тканевой гипоксии.
Наличие дисфункции эндотелия, и также снижение антикоагулянтного статуса в целом у беременных с анемией, подтверждают данные, полученные при проведении манжеточной пробы. Уровни маркеров повреждения эндотелия должны изменяться под воздействием различных стимулов (например, венозная окклюзия), у данной группы пациенток они не меняют свои значения после манжеточ-ной пробы.
Анализ результатов лечения железосодержащими препаратами в группе женщин с дефицитом железа позволяет предположить положительное влияние проводимой антианемической терапии на выраженность дисфункции эндотелия у беременных с анемией легкой степени тяжести.
Выводы. Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствует о нарушении гемостатического равновесия и развитии эндотелиальной дисфункции у беременных с анемией легкой степени тяжести во втором триместре геста-ции, что снижает адаптивные способности свертывающей системы крови для обеспечения послеродового гемостаза. Назначение антианемической терапии обосновано даже при легкой степени анемии беременных, так как восполнение дефицита железа снижает выраженность дисфункции эндотелия.
ЛИТЕРАТУРА
[1] Блощинская И.А., Петричко Т.А., Давидович И.М. Вазорегулирующая функция сосудистого эндотелия при физиологической беременности и гестозе // Журнал акушерства и женских болезней. — 2003. — Т. LII. — № 1. — С. 26—31.
[2] Галицкая С.А. Диагностика и коррекция железодефицитных состояний у женщин в третьем триместре беременности: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — И., 2004. — 25 с.
[3] Макацария А.Д. Тромбофилии и беременность // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1994. — № 1. — С. 76—85.
[4] Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания //Акушерство и гинекология. — 1997. — № 1. — С. 38—41.
[5] Молекулярные механизмы тромбофилии как важнейшее звено патогенеза осложнений беременности / Бицадзе В.О., Баймурадова С.М., Макацария А.Д. // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». — М., 2004. — С. 680.
[6] Петров В.Н. Физиология и патология обмена железа.— М.: Наука, 1987. — 244 с.
[7] Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В. Железодефицитная анемия беременных // Русский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11. — № 5. — С. 326—331.
[8] Султанова И.О. Смирнова Л.М., Мищенко А.Л. Нарушения гемостаза и принципы их коррекции у беременных с искусственными клапанами сердца // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 1. — С. 43.
[9] Шехтман М.М., Бурдули Г.М. Болезни органов дыхания и кровообращения у беременных. — М.: Триада-Х, 2002. — 232 с.
[10] Яковлева И.И., Лопухин В.О. Функция эндотелия у больных артериальной гипертензией при беременности и после родов // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов. — 2005. — № 2. — С. 11—12.
[11] Rath W., Heilmann L. Therapie von Gerinnungsstorungen in der Schwangerschaft // Gynäkologe. — 2005. — № 38. — S. 791—798.
[12] Reldy M.A., Chopek M. et al. //Amer. J. Pathology. — 1989. — Vol. 134. — № 4. — P. 857—864.
ENDOTHELIUM FACTORS AT PREGNANT WOMAN WITH ANAEMIA DURING SECOND TRIMESTER
E.A. Rokotyanskaya, L.V. Posiseeva, G.N. Kuzmenko, S.E. Myasoedova
Ivanovo state scientific and research institute of Materniti and Childhood
Pobeda str., 20, Ivanovo, Russia, 153045
To elucidate the changes in endothelium factors during second trimester of pregnany were assessed 77 women, including 37 with anaemia and 40 without. Peripheral venous blood was taken as the material for study. It was established, that the content of endothelium factors was significantly differs in group with anaemia.
