CC BY
37
НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ЕД
Особенности состава грудного молока у преждевременно родивших женщин
Симченко А.В., Девялтовская М.Г., Свирская О.Я., Старовойтова А.С., Глущенко М.Ф.
Республиканский научно-практический центр«Мать и дитя», Беларусь, Минск
Simchenko A.V., Devyaltovskaya M.G., Svirskaya OYa., Starovoitova A.S., Glushchenko M.F
Republican Scientific and Practical Center«Mother and Child», Belarus, Minsk
Features of the composition of breast milk
in women who gave birth prematurely
Резюме. Представлена и обоснована приоритетность грудного вскармливания для детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела, как первостепенная терапевтическая стратегия. Создание банка грудного молока и поддержка лактации у матерей, родивших преждевременно, - важное направление в организации грудного вскармливания в перинатальных центрах. Выявлено, что энергетическая ценность молока у женщин, родивших в сроке гестации 25-27 недель, была достоверно выше в период установочной лактации. Отмечено наибольшее содержание белковых фракций в период установочной лактации в группе матерей, роды у которых произошли в сроке гестации 28-33 недели.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные дети, энтеральное питание, грудное молоко, перинатальный период, грудное вскармливание, банк грудного молока.
Медицинские новости. — 2022. — №12. — С. 36-39. Summary. The article presents and substantiates the priority of breastfeeding for children born with extremely low and very low body weight as a primary therapeutic strategy. Creating a breast milk bank and supporting lactation in mothers who gave birth prematurely is an important direction in the organization of breastfeeding in perinatal centers. We were presented the data of the chemical composition of breast milk in women who gave birth at 25-27 and 28-33 weeks of gestation during the period of installation and mature lactation. The content of protein, fats and carbohydrates was analyzed, the energy value of mother's milk was assessed. It was revealed that the energy value of milk during the period of installation lactation was significantly higher in the group of mothers who gave birth at 25-27 weeks. The highest content of protein fractions during the period of installation lactation was noted in the group of mothers whose births occurred in the period of 28-33 weeks.
Keywords: premature newborns, enteral nutrttion, breast milk, perinatal period, breastfeeding, human milk bank. Meditsinskie novosti. - 2022. - N12. - P. 36-39.
Успешное выхаживание недоношенных детей, в том числе с экстремально низкой и очень низкой массой тела (ЭНМТ ОНМТ), определяется не только лечебными мероприятиями, но и созданием оптимальных внешних условий, обеспечением организма необходимым количеством нутриентов и энергии. Активное построение новых тканей, дефицит запасов гликогена и жировых тканей диктуют необходимость своевременного поступления легкоус-ваиваемых питательных веществ [1, 13].
Состояние лактации у женщин с преждевременными родами остается актуальной темой перинатологии. Грудное молоко - живая, физиологическая, сбалансированная система питания, изменяющаяся в зависимости от потребностей ребенка. Согласно литературным данным, качественный и количественный состав грудного молока зависит от срока гестации; также отмечено, что характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности. Доказано уникальное соответствие материнского молока индивидуальным потребностям недоношенного младенца, что обеспечивает его адаптацию к внеутробным условиям жизни [5].
Современные исследования приводят нам неоспоримые доводы для использования молока матери в программе выхаживания недоношенных детей. Важным преимуществом вскармливания преждевременно родившихся детей материнским молоком стало снижение частоты возникновения некротизирующего энтероколита, который остается одной из основных причин, приводящих к летальному исходу [16, 17]. Грудное молоко матери позволяет частично компенсировать отсутствие у недоношенных младенцев этапа внутриутробного развития в третьем триместре беременности. Зафиксировано, что внутриутробно плод заглатывает ежедневно почти 750 мл амниотических вод, что способствует нормальному развитию слизистой оболочки кишечника и обеспечивает оптимальную пищевую толерантность [20].
Исследован особый состав грудного молока у женщин после преждевременных родов: установлен более высокий уровень защитных факторов, иммуноглобулина А, цитокинов и хемокинов, лактоферрина, лизоцима. Доказано, что секреторные иммуноглобулины А в материнском молоке содержат на своей поверхности
антигенсвязывающие рецепторы, обладающие способностью связывать инфекционные агенты [18].
Грудное молоко преждевременно родивших женщин является важным источником инсулиноподобного фактора роста, который стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток органов и тканей у недоношенных новорожденных. Обнаружено, что у недоношенных детей в раннем постнатальном периоде наблюдается снижение уровня инсулиноподобного фактора роста, определяющего скорость физического развития ребенка на первом году жизни [15].
Также было установлено, что эпи-дермальный и трансформирующий факторы роста, содержащиеся в молоке женщин, родивших преждевременно, способствуют функциональному развитию и созреванию ферментной системы желудочно-кишечного тракта, а также формированию толерантности иммунной системы к бактериальным антигенам [12].
Доказано, что интерлейкины-10, обнаруженные в большом количестве в молоке преждевременно родивших женщин, обладают иммуносупрессив-ным эффектом и способны снижать
активность воспалительного ответа у недоношенных младенцев [19, 21].
В грудном молоке матерей после преждевременных родов установлена более высокая концентрация олигосаха-ридов в сравнении с молоком женщин, родивших в срок. Физиологическое значение большего количества оли-госахаридов для недоношенных детей заключается в том, существует высокая потребность в защите незрелой слизистой оболочки тонкой кишки. Известно, что олигосахариды, факторы селекции полезной микрофлоры, гли-каны являются источником короткоце-почечных жирных кислот, как наиболее доступных для усвоения у недоношенных детей, и питательным субстратом для роста пробиотических штаммов микроорганизмов: бифидо- и лакто-бактерий [4]. Сегодня комменсальной микробиоте, которая участвует в поддержании врожденного иммунитета и способствует развитию приобретенного иммунитета, придается большое значение: доказана архиважная роль первого контакта бифидобактерий с основными антигенпрезентирующими дендритными клетками кишечника недоношенных младенцев в развитии пищевой толерантности [6].
Обеспечение организма недоношенного ребенка достаточным количеством нутриентов, особенно белком, является первостепенным вопросом. Доказано, что недостаточное поступление макро- и микронутриентов приводит как к краткосрочным, так и отдаленным последствиям, влияя на экспрессию генов, регулирующих энергообмен [14].
В ходе исследований установлено, что синтез белка без напряжения метаболизма может протекать лишь при оптимальной концентрации всех незаменимых аминокислот. Дисбаланс аминокислот способен приводить к изменению концентрации нейротрансмиттеров, что будет сказываться на неврологическом развитии [11].
Дефицит белка в питании недоношенного ребенка провоцирует мышечную гипотонию и усиление синдрома дыхательных расстройств, нарушение синтеза транспортных белков и белков иммунной системы. Установлены более высокие риски нейрокогнитивных нарушений у детей, родившихся преждевременно, при белково-энергети-ческой недостаточности. Оптимальный уровень поступления белка для недо-
ношенных детей с ЭНМТ составляет 4,5 г/кг/сутки [9, 10].
Материнское молоко преждевременно родивших женщин максимально адаптировано под потребности недоношенных младенцев. У недоношенных детей в желудочном секрете выявлено наличие фетального пепсина, который обеспечивает возможность усваивать достаточно большое количество белка. Низкая активность панкреатической амилазы у детей, родившихся преждевременно, компенсируется за счет глюкоамилазной активности слизистой оболочки тонкой кишки. К 32-недельному возрасту активность мальтазы, сахаразы и изомальтазы достигает 70%, а активность лакта-зы - лишь 30% от уровня доношенного ребенка [2].
Жировой компонент грудного молока идеален для ребенка. В ходе исследования установлено, что более быстрый постнатальный рост недоношенных детей отмечен при вскармливании грудным материнским молоком, содержащим достаточный уровень среднецепочечных ненасыщенных жирных кислот, сфинго-миелина и фосфоэтаноламина. Помимо обеспечения недоношенного ребенка питательными веществами, необходимыми для его роста и развития, материнское молоко содержит ферменты, облегчающие их усвоение, обеспечивает поддержку и способствует формированию иммунной системы, содержит гормоны адипонектин, лептин, нейротрофические факторы. Выявлена значимость сложных по составу фосфолипидов, сфинголипи-дов в программировании иммуногенеза и когнитивного развития недоношенного ребенка [11].
Высокая степень эмульгации жира и наличие собственной липазы в грудном молоке обеспечивает хорошее усвоение липидов. Однако процесс переваривания жиров у недоношенных детей формируется в более поздние сроки: собственная ферментативная активность снижена в среднем на 30%, и к месячному возрасту наблюдается частичное ее восстановление [22].
Питание является мощным эпигенетическим фактором, влияющим на метаболизм, обеспечивающий активный рост и максимальную пластичность обменных процессов. Доказано, что количество и качество пищевых веществ оказывают выраженное влияние на диф-ференцировку клеток и развитие органов посредством экспрессии генов [7].
Преждевременные роды прерывают внутриутробное развитие ребенка в момент наивысшей скорости роста, в связи с чем проблема достаточного поступления всех нутриентов является крайне важной. Несомненным является и тот факт, что сложности со вскармливанием детей с ЭНМТ и ОНМТ обусловлены морфофункциональной незрелостью, лабильностью обменных процессов и полиорганной патологией.
За основу рекомендаций по составу и количеству макро- и микро-нутриентов, необходимых для недоношенных детей, с целью достижения оптимальных показателей физического развития, принято руководство Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) - «Энтеральное питание недоношенных новорожденных» [9]. Установлены энергетические потребности недоношенных младенцев, которые увеличиваются с рождения ко 2-3-й неделе жизни.
- Целевая потребность в энергии недоношенного ребенка к 6-8-му дню жизни составляет 110-135 ккал/кг/день.
- Суточная потребность в белке для недоношенных детей с массой тела 1000-1800 грамм составляет 3,5-4,0 г/ кг а при массе тела менее1000 грамм -до 4,5 г/кг.
- Потребность в жирах составляет 4,8-6,6 г/кг/сутки.
- Потребность в углеводах находится на уровне 11,6-13,2 г/кг/сутки [3].
Материалы и методы
Исследование выполнено в Республиканском научно-практическом центре «Мать и дитя» Минска на базе отделения банка грудного молока для новорожденных детей, клинического отдела анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей.
Изучен состав грудного молока у женщин после преждевременных родов в сроке гестации 25-27 и 28-33 недели. Анализировались порции молока в период становления лактации на 8-20-е сутки и в период, когда лактация стабилизируется и компоненты молока устанавливаются на постоянном уровне, то есть на 21-30-е сутки. При формировании исследуемых групп мы основывались на данных C. Castellote и R. Casillas, которые показали, что качественный состав грудного молока у женщин, родивших преждевременно, имеет те же характеристики, что и
Таблица Показатели макронутриентов и энергетическая ценность грудного ¡следуемых женщин
Срок гестации, недель Количество проб, п Сутки Белки, грамм Жиры, грамм Углеводы, грамм Энергетическая ценность, ккал
25-27 15 8-20 2,03±0,67 3,77±1,14 8,07±0,39 77,09±8,48*
25 21-30 1,51±0,3 4,16±0,85 8,01±0,46 77,14±8,78
28-33 14 8-20 2,19±0,64* 3,29±1,02 7,48±1,16 70,34±12,22
10 21-30 1,61±0,22 4,75±0,77* 8,3±0,1* 84,15±7,39*
Примечание: * - достоверность различий р<0,05.
грудное молоко у женщин, родивших в срок уже на 30-40-е дни лактации [8].
Недоношенные младенцы проходили лечение в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии с палатами для новорожденных детей Республиканского научно-практического центра «Мать и дитя».
Для стандартизации условий грудное молоко собирали путем сцеживания в стерильную пластмассовую емкость. С помощью анализатора грудного молока М^ НМА ^А) определено количество макронутриентов - белков, жиров и углеводов, а также энергетическая ценность порции молока.
В I группу включены 15 женщин, родивших в сроке гестации 25-27 недель; во II группу - 18 женщин после преждевременных родов в сроке 28-33 недели.
Средний срок гестации в I группе составил 26,44±0,94 недели, средняя масса новорожденных детей равнялась 1019,71±129,04 грамма. Во II группе младенцы рождались со средним сроком гестации 28,70±0,98 недели и средней массой 1117,25±337,97 грамма.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с применением пакета прикладной программы STATISTICA 8.0 (Лицензия № STA 862D175437Q). Для величин, имеющих нормальное распределение, рассчитывались средняя арифметическая (М), стандартное отклонение №). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами. Описание качественных признаков представлено в виде процентов (%). При проверке статистических гипотез значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
В I группе первородящие женщины составили 33,3%, повторнородящие -40,0%, остальные имели паритет родов
3 и более. Во II группе 33,3% женщин были первородящими, остальные матери - повторнородящими. В обеих группах родоразрешение осуществлялось оперативным путем, в 1 случае - в экстренном порядке.
В I группе хроническая гипоксия плода отмечалась в 46,6% случаев, в одном случае зафиксирована пре-эклампсия тяжелой степени. Выраженное маловодие отмечено у одной женщины. Преждевременный разрыв плодных оболочек выявлен у 3 рожениц, хориоамнионит - в 3 случаях. Гестационный сахарный диабет зафиксирован в 1 случае. Синдром задержки внутриутробного роста плода диагностирован у 1 женщины. Экстрагенитальная патология матерей I группы представлена анемией в 3 случаях, мочекаменной болезнью, хроническим пиелонефритом, хроническим тонзиллитом, микроаденомой гипофиза, кистами обеих почек, варикозной болезнью - по 1 случаю, нарушением жирового обмена -в 2 случаях.
Патология беременности у женщин II группы представлена центральным предлежанием плаценты в 1 случае, фетоплацентарной недостаточностью - в 3, преэклампсией - в 1, мало-водием - в 1, синдромом задержки внутриутробного роста плода 3-ей степени - в 1, преждевременным разрывом плодных оболочек - в 4 случаях. При анализе экстрагенитальной патологии у женщин II группы выявлено, что анемия диагностировна в 4 случаях, хронический пиелонефрит - в 1, хронический гастрит - в 1, очаговая жировая дистрофия печени - в 1, хронический тонзиллит - в 1 случае.
Проанализирован качественный состав материнского молока у женщин двух групп. В пробах молока определялось количество белка, жиров, углеводов и энергетическая ценность. Показатели в
пересчете на 100 грамм грудного молока представлены в таблице.
Энергетическая ценность материнского молока в период установочной лактации, а именно в период до 20 суток после родов, была достоверно выше в группе матерей, родивших в сроке 25-27 недель, в сравнении с пробами молока, полученными в этот же период от матерей, родивших в сроке гестации 28-33 недели, и составила 77,09±8,48 ккал в
I группе и 70,34±12,22 ккал - во II.
Учитывая, что потребность в основных пластических веществах у глубоко недоношенных младенцев, рожденных в сроке 25-27 недель, выше в сравнении с потребностью у детей, рожденных в сроке 28-33 недели. Выявленные особенности являются важным компенсаторным механизмом адаптации лактации с целью восстановления нарушенного нутритивного статуса младенцев, рожденных в сроке 25-27 недель.
Наибольшее количество белка зафиксировано в пробах молока, полученных от матерей обеих групп в период установочной лактации, а именно на 8-20-е сутки после родов. Стоит отметить, что более высокий уровень белка отмечался в пробах молока у матерей
II группы и составил 2,19±0,64 грамма, что достоверно больше в сравнении с исследуемым показателем в I группе -2,03±0,67 грамма, р<0,05.
Наибольшая жирность грудного молока наблюдалась в пробах, полученных от матерей II группы в период установившей лактации, а именно на 21-30-е сутки, и составила 4,75±0,77 грамма. Выявленный уровень жиров был достоверно выше в сравнении с исследуемым уровнем жиров в пробах молока от женщин I группы, собранных в период 21-30-е сутки, р<0,05. Исследуемый уровень жиров составил 4,16±0,85 грамма. Выявленное снижение уровня жирового компонента в грудном молоке у женщин после преждевременных родов в период становления лактации указывает на пониженное потребление жиров в суточном рационе и является основанием для коррекции питания кормящей матери по жировому компоненту в послеродовом периоде.
Уровень углеводов в пробах молока от матерей II группы в период установочной лактации был наименьшим -7,48±1,16 грамма. А в период зрелой лактации - наибольшим и составил 8,3±0,1 грамма, что достоверно выше в сравнении с полученным значени-
ем углеводов в идентичный период в пробах молока от матерей I группы -8,01±0,46 грамма, р<0,05.
Выявлено, что использование грудного материнского молока позволило осуществить более быстрый перевод недоношенных младенцев на полное энтеральное питание.
Таким образом, проведенные исследования качественного состава материнского молока у преждевременно родивших женщин позволяет констатировать, что грудное молоко является важным фактором полноценного развития и профилактики нарушений, характерных для перинатального периода, у детей, рожденных с ЭНМТ и ОНМТ.
Выводы:
1. Преждевременное завершение беременности не может полноценно реализовать запуск механизмов лактации у матерей. Одной из основных задач перинатальной службы должна быть поддержка и налаживание лактации у женщин, родивших раньше срока. Значимой особенностью молока матерей после преждевременных родов является более высокое содержание белка.
2. Основываясь на том, что белковый компонент молока обеспечивает пластические нужды интенсивно растущего организма недоношенного младенца, определение содержания белка в материнском молоке у женщин
при преждевременных родах имеет особо важное значение с целью расчета дотации достаточного его количества и использования точного количества фортификатора.
3. Высокую информативность обеспечивает определение в материнском молоке жирового компонента, который обусловливает энергетическую ценность. Дотация достаточного количества липидов для недоношенного ребенка необходима для правильного формирования клеточных мембран, миелиниза-ции нервных волокон и формирования сетчатки глаза.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Беляева И.А., Намазова-Баранова Л.С., Бом-бардирова Е.П., Турти Т.В. // Вопросы современной педиатрии. - 2021. - Т.20, №6. - С.474-483. doi: 10.15690/vspv20i6.2353
2. Клиническая диетология детского возраста: руководство для врачей / Т.Э. Боровик, К.С. Ла-додо. - М., 2015. - 720 с.
3. Belfort M.B., Anderson P.J., Nowak VA. // J. Pediatr. - 2016. - Vol.177. - P.133-139.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2016.06.045
4. Bering S.B. // Nutrients. - 2018. - N10 (10). -P.1461. doi: 10.3390/nu10101461
5. Boquien C.-Y // Front Pediatr. - 2018. - N6. -P.295. doi: 10.3389/ fped.2018.00295
6. Borewicz K., Gu IF, Saccenti E. // Mol. Nutr. Food. Res. - 2019. - Vol.63, N13. - e1801214. doi: 10.1002/ mnfr.201801214
7. Burdge G.C., Lillycrop K.A. // Nutr. - 2010. - N30. -P.315-339.
8. Castellote C., Casillas R., Ramirez-Santana C. // J. Nutrition. - 2011. - Vol.141. - P.1181—1187.
9. Deoni S., Dean D. 3rd, Joelson S. // Neuroimage. -2018. - Vol.178. - P.649-659. doi: 10.1016/j. neuroimage.2017.12.056
10. Fischer Fumeaux C.J., Garcia-Rodenas C.L., De Castro C.A. // Nutrients. - 2019. - Vol.11, N7. -P.1525. doi: 10.3390/nu11071525
11. Gidrewicz D.A., Fenton TR. // BMC Pediatr. -2014. - N14. - P.216. doi: 10.1186/1471-2431-14-216
12. Hansen-Pupp I., Lofovist C., Polberger S. // Pediatr. Res. - 2011. - Vol.69. - P.448-453.
13. Heller N., Rüdiger M., Hoffmeister V, Mense L. // Int. J Environ. Res. Public. Health. - 2021. - Vol.18, N8. - P.4140. doi: 10.3390/ijerph18084140
14. Italianer M.FF, Naninck E.FFG., Roelants J.A. // Nutrients. - 2020. - Vol.12, N8. - P.2328. doi: 10.3390/nu12082328
15. Lapillonne A., Griffin I.J. // J. Pediatr. - 2013. -Vol.162. - S7-S16.
16. Miller J., Tonkin E., Damarell R.A. // Nutrients. -2018. - Vol.10, N6. - P.707. doi: 10.3390/nu10060707
17. Ou J., Courtney C.M., Steinberger A.E. // Nutrients. - 2020. - Vol.12, N2. - P.520. doi: 10.3390/nu12020520
18. Sedykh S., Buneva V, Nevinsky A. // PLOS ONE. - 2012. - N7. - e48756-e48771.
19. Thai J.D., Gregory K.E. // Nutrients. - 2020. -Vol.12, N2. - P.581. doi: 10.3390/nu12020581
20. Victora C.G., Bahl R., Barros A.J. // Lancet. -2016. - Vol.387 (10017). - P.475-490. doi: 10.1016/ S0140-6736(15)01024-7
21. Young L., McGuire W. // Neoreviews. - 2020. -Vol.21, N12. - P.e809-e816. doi: 10.1542/neo.21-12-e809
22. Zhang Z., Adelman A.S., Rai D. // Nutrients. -2013. - N5 (12). - P.4800-4821. doi: 10.3390/ nu5124800
Поступила 11.08.2022 г.
Уважаемые авторы!
Редакция журнала планирует подготовить и выпустить в апреле (№4) и мае (№5) 2023 г. тематические номера «СОВРЕМЕННЫЕ ДОСТИЖЕНИЯ БЕЛОРУССКОЙ И МИРОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ПРАКТИКИ», отражающие уровень научно-практических достижений РНПЦ и вузов Беларуси за последние 5-15 лет.
К публикации принимаются исключительно статьи проблемного и обзорного характера! Статьи иного формата после соответствующего рецензирования будут публиковаться в порядке общей очередности.
Каждая статья в формате научного обзора или проблемной статьи (объем до 24 страниц) должна обобщать наиболее значимые достижения за последние 5-15 лет определенного РНПЦ, вуза, кафедры, лаборатории, ученого по конкретной проблеме в разрезе мирового опыта. Статьи должны отражать высокий уровень проведенных исследований и полученных результатов, мировую новизну и научно-практическую значимость.
Подготовленные материалы в срок до 1 марта 2023 г. отправлять в электронной форме на адрес электронной почты редакции mednovosti1995@mail.ru. Примеры оформления и требования смотрите на сайте www.mednovosti.by в разделе «Правила для авторов». Справки по тел.: +375 17 374 07 02, +375 29 69 59 419.
