CC BY
35
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 УДК 618.3: 618.381
Г. Бапаева, К. Джаманаева, Л. Сайдильдина, Р. Карбозова
ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ЦИТОКИНОВ ПРИ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ДОРОДОВОМ РАЗРЫВЕ ПЛОДНЫХ ОБОЛОЧЕК НА ФОНЕ ПРОВЕДЕНИЯ АМНИОИНФУЗИИ
АО «Национальный научный центр материнства и детства» (г. Астана)
В статье представлены результаты обследования 14 беременных женщин с преждевременным дородовым разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности, которым проводилась пролонгированная амнио-инфузия, и 13 беременных женщин с аналогичной патологией, но традиционным ведением. Установлено, что при проведении амниоинфузии улучшаются исходы для плода, и уровень провоспалительных цитокинов значительно меньше по сравнению с традиционным ведением, что свидетельствует о менее выраженных воспалительных реакциях организма.
Ключевые слова: преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек, недоношенная беременность, амниоинфузия, цитокины
Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО) при недоношенной беременности остается актуальной проблемой современного акушерства в связи с высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью, а также повышенным риском инфицирования как для матери, так и для плода [6] при данной патологии.
Исследователями делались различные попытки герметизации разрыва мембраны, в том числе с использованием биологических материалов, эндоскопическое закрытие дефектов плодовых оболочек [5], которые до сегодняшнего дня были неудачными. Трансабдоминальные амниоинфузии [2] также оказались малоэффективными, так как требовали многочисленных пункций, которые повышали риск преждевременных родов и внутриутробной инфекции.
Авторами начато внедрение новой методики при ПДРПО и недоношенной беременности - проведение длительной пролонгированной амниоинфузии [7], которая позволяет избежать множества инвазивных вхождений в полость матки, тем самым снизить риск инфицирования.
На сегодняшний день известно, что ци-токины [3, 4], являющиеся одним из регуляторов иммунных реакций, можно использовать в качестве маркеров патологических процессов, происходящих в организме человека. Провос-палительные цитокины, такие как ¡1-1, ¡1-6, Т^а, и др., продуцируются и действуют на иммунокомпетентные клетки, инициируя воспалительный ответ, и их высокий уровень является отражением активности и тяжести инфекционного процесса [1].
Цель исследования - изучить уровень провоспалительных цитокинов при преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек при недоношенной беременности на фоне применения длительной продолжающейся амниоинфузии.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В исследование были включены 27 беременных женщин с ПДРПО при сроках гестации 20-28 нед. Критериями включения в исследование были тяжелый ПДРПО синдром и мало-водие в ранние сроки беременности с массивной потерей амниотической жидкости. Из 27 пациенток 14 беременным женщинам (основная группа) была установлена порт-система с последующей длительной амниоин-фузией гипоосмолярным раствором. Сравнительную группу составили 13 беременных, которым проводилось консервативное ведение согласно клиническому протоколу. Сравниваемые группы были репрезентативны по возрасту, паритету родов, соматическому и акушер-ско-гинекологическому анамнезу.
Исследование цитокинов ¡1-1, ¡1-6, Т^-а, ¡РЫ^ в периферической крови и ¡1-6 в церви-кальном канале проведено твердофазным им-муноферментным методом с использованием тест-систем «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). Забор анализов проводился трижды: в день включения в исследование, через 2 недели, с началом родовой деятельности.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Все обследованные женщины в течение 24 ч после поступления, после получения информированного согласия на включение в исследование, наблюдались согласно принадлежности к основной или контрольной группе (трансабдоминальная непрерывная амниоин-
фузия или выжидательная тактика соответственно). Все пациентки получали антибактериальную терапию согласно клиническому протоколу и профилактику синдрома дыхательных расстройств (СДР) плода кортикосте-роидами (дексаметазон по 6 мг каждые 12 ч 4 раза).
Беременные женщины основной группы ежедневно получали непрерывную амниоин-фузию, цель которой - восстановление индекса амниотической жидкости до > десятый цен-тили, если это не представлялось возможным, минимальный объем жидкости составлял 2000 мл ежедневно.
Для проведения непрерывной амниоин-фузии использовались [4] порт-система (AFR -amniotic fluid replacement) с усовершенствованной моделью катетера [Европейский патент - ЕР 12151259.4 от 16.01.2012] и гипо-осмолярный раствор.
Сроки гестации, при которых у беременных основной и сравнительной группы наблюдался преждевременный разрыв плодных оболочек был 21,0±1,1 нед. и 23,6±1,7 нед. Соответственно. В обычной акушерской практике при данных сроках беременности при ПДРПО предлагается активная тактика ввиду высокого риска гнойно-септических осложнений и неблагоприятного прогноза для внутриутробного плода.
Срок гестации, при котором порт-систему устанавливали беременным основной группы, колебался от 20,0 до 28,0 нед. и в среднем составил 24,5±0,5 нед. Длительность продолжительной амниоинфузии колебалась от 3 до 49 сут и составила в среднем 18,2±3,6 сут. Благодаря этой процедуре длительность латентного периода в основной группе колебалась от 9 до 77 сут и составила 46,8±6,1 сут, что значительно дольше по сравнению с контрольной группой. Пролонгирование срока беременности от момента отхождения околоплодных вод до родов в среднем на 1,5 мес. в основной группе объясняется непрерывным лаважем амниотической полости гипоосмоляр-ными растворами в объеме 2000-2400 мл/сут. Это, несомненно, повлияло на срок родоразре-шения обследованных беременных женщин. Так, срок гестации у группы беременных с ПДРПО на фоне амниоинфузии на момент родов составил 29,0±1,1 сут, в то время как в сравнительной группе — 26,9±0,4 сут.
Известно, что в срок гестации до 28 нед. Каждый день отсрочки для недоношенного плода повышает шансы на выживаемость, следовательно, проведение продолжительной
амниоинфузии при ПДРПО при недоношенной беременности увеличивает вероятность благоприятного исхода для плода.
Необходимо отметить, что средняя продолжительность родов была больше в основной группе по сравнению с контрольной на 86 мин. Общеизвестно, что быстрые роды могут быть причиной родового травматизма плода.
Таким образом, особенностями течения беременности и родов при ПДРПО при недоношенной беременности явилось удлинение латентного периода, срока родоразрешения, продолжительности родов на фоне прологиро-ванной амниоинфузии гипоосмолярными растворами.
ПДРПО повышает риск инфицирования как для матери, так и для плода. Изучение микробного пейзажа шейки матки показало, что в подавляющем большинстве в обеих группах преобладали ассоциации микробов (50% в основной и 61,5% в контрольной). Лидирующее место среди микроорганизмов занимали E. coli и U. Urealyticum (28,6% и 38,5% соответственно).
Результаты исследования провоспали-тельных цитокинов в периферической крови показали их прогрессирующее увеличение по мере динамического наблюдения. Следует отметить, что исходные уровни изученных про-воспалительных цитокинов в сравниваемых группах на момент включения в исследование достоверно не различались (р>0,05), в то время как через 2 нед. и перед родами установлены значимые различия. Так, уровень IL-6 в периферической крови перед родами составил в сравнительной группе 89,0±5,6 пг/мл, в то время как в основной - 46,3±3,6 пг/мл (р<0,001), в шейке матки - 25,3±2,5 пг/мл и 17,9±1,3 пг/мл соответственно (р<0,01).
Аналогичные изменения установлены и в содержании других цитокинов. Так, уровень TNFa в периферической крови на фоне проведения продолжительной амниоинфузии через 2 нед. был в 2,8 раза ниже по сравнению с консервативным введением, а перед родами соответственно - в 1,8 раза. Уровень IL-1 в крови обследованных беременных женщин с ПДРПО при традиционном ведении через 2 нед. Превышал аналогичный показатель в основной группе в 1,3 раза, а с началом родовой деятельности - в 1,5 раза соответственно.
Содержание IFNy в крови через 2 нед. Наблюдения у пациенток основной группы составило 26,3±0,5пг/мл, в сравнительной -30,6±0,7 пг/мл; перед родами данный показатель был 33,6±0,9 пг/мл и 38,3±1,2
пг/мл соответственно.
Таким образом, повышение уровня провоспалительных цитокинов как на системном, так и локальном уровне свидетельствовало о развитии воспалительной реакции в организме беременных женщин с ПДРПО, однако эти патологические изменения были менее выраженными на фоне пролонгированной амниоинфузии. По всей видимости, лаваж матки достаточным количеством раствора, приближенным по составу к амниотической жидкости, позволяет удалять инфицированные агенты, в том числе бактерии, а также провоспалительные цитокины из полости матки.
Установлены более низкие показатели перинатальной смертности в основной группе - 214,3%о, против 461,5%о в контрольной группе.
При анализе заболеваемости новорожденных отмечено, что ведущее место занимает врожденная пневмония, которая встречалась практически одинаково в обеих группах. В то же время СДР встречался реже в группе новорожденных, матерям которых проводилась длительная амниоинфузия, что обусловлено, по нашему мнению, большим сроком беременности, при котором происходило родоразреше-ние (29,0±1,1 нед. В основной группе против 26,9±0,4 нед. В контрольной), длительностью латентного периода (46,8±6,1 и 19,2±2,5 сут соответственно).
Морфологическое исследование плаценты показало наличие хронической плацентарной недостаточности в 100% случаев в обеих группах. Кроме того, выявлены проявления инфицирования, проявившиеся наличием децидуи-та, хорионамнионита, фуникулита, некроза базальной пластинки.
ВЫВОДЫ
1. При преждевременном дородовом разрыве плодных оболочек наблюдается прогрессивное увеличение уровня провоспалительных цитокинов, содержание которых значительно меньше при проведении пролонгированной
амниоинфузии гипоосмолярными растворами по сравнению с традиционным ведением.
2. Проведение длительной амниоинфузии позволяет пролонгировать беременность на 46,8±6,1 сут против 18,2±3,6 сут при традиционном ведении, что способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности при данной патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1 Conti P. MCP-1 and RANTES are mediators of acute and chronic inflammation /P. Conti, M. Di Gioacchino //Allergy. Asthma. Proc. - 2001.
- V. 22(3). - P. 133-137.
2 Endoscopic closure of fetal membrane defects: comparing iatrogenic versus spontaneous rupture cases /B. K. Young, A. P. Mackenzie, A. S. Roman et al. //J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. - 2004. - V. 16. - P. 235-240.
3 Insulin-like growth factor I promotes cord blood T cell maturation through monocytes and inhibits their apoptosis in part through inter-leukin-6 /H. K. Law, W. Tu, E. Liu, Y. L. Lau // BMC Immunol. - 2008. - V. 17. - P. 9-74.
4 Macrophages at the fetal-maternal interface express markers of alternative activation and are induced by M-CSF and IL-10 /J. Svensson, M. C. Jenmalm, A. Matussek et al //J. Immunol. -2011. - V. 187(7). - P. 3671-3682.
5 Mercer B. M. Preterm premature rupture of the membranes //Obstet. Gynecol. - 2003. -V. 101. - P. 178-193.
6 Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks gestation /R. L. Naeye, R. Albert John, L. Ross Elaine, B. Weber et al. //Aggressive versus conservative management. - 2002. - V. 6.
- P. 16-28.
7 Treatment of PPROM with anhydramnion in humans: first experience with different amniot-ic fluid substitutes for continuous amnioinfusion through a subcutaneously implanted port system /M. Tchirikov, G. Bapayeva, Zh. Sh. zhu-madilov et al. //J. Perinat. Med. - 2013. - P. 2012-2019.
Поступила 11.08.2015 г.
G. Bapayeva, K. Dzhamanayeva, L Saidildina, R. Karbozova
THE FEA TURES OF CYTOKINES SYSTEM IN PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES DURING AMNIOINFUSION
JSC «National research center of maternity and childhood» (Astana)
The article shows the results of examination of 14 pregnant women with preterm premature rupture of membranes, who received the continuous amnioinfusion and 13 patients, who were managed by traditional way. It was determined that amnioinfusion improved perinatal outcomes and the level of proinflammatory cytokines was less compare to traditional management. All of this indicates an implicit inflammatory response.
Kew words: preterm premature rupture of membranes, preterm pregnancy, amnioinfusion, cytokines
Г. Бапаева, К. Джаманаева, Л. Сайдильдина, Р. Карбозова
КАР.АНАК l|АБЫFЫНЫЩ МЕРЗ1М1НЕН ЕРТЕ ЖАРЫЛУЫНДА АМНИОИНФУЗИЯ ЖYРГIЗУ АЯСЫНДА ЦИТО-КИНДЕР ЖУЙЕОНЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
«Ана мен баланын улттык медициналык орталыFы» АК (Астана Каласы)
Макалада кагана; кабырыньщ мерз1мЫен ерте жарылуымен 14 жукт эйелге узартылган амнио-инфузия жэне осыган уксас патологиямен 13 жYктi эйелге, бiрак дэстYрлi турде жYргiзiлген зерттеу нэтижелерi берiлген. Амниоинфузия жургiзгенде нэресте ушн нэтижесi жаксарады жэне агзанын кабыну реакциясынын айкындыгы тeмендiгiн дэлелдейтЫ дэстурлi турдегi жургiзумен салыстырранда кабынулы цитокиндер денгей анагурлым темен екендИ аныкталды.
Клт сездер: кагана; кабыгынын мерзiмiнен ерте жарылуы, мерзiмiне жетпеген жуктшк, амниоинфузия, цитокиндер
