CC BY
19
УДК 616.36-002.2-06:616.36-008.6-053.8 http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2018-20-6-59-63
ОСОБЕННОСТИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И МАРКЕРЫ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХЕ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Магомедов М.М., Иманалиев М.Р., Магомедов Х.М. ФГБОУ ВО «Дагестанский государственный медицинский университет», г. Махачкала, Российская Федерация Аннотация. В статье представлены данные о роли факторов гемостаза и маркеров системной воспалительной реакции в развитии печеночной недостаточности при механической желтухе. Показано, что одно из ключевых мест в развитии осложненной механической желтухе, в частности в развитии печеночной недостаточности отводится роли гемостаза и маркерам воспалительной реакции у 56 пациентов механической желтухой. Подтверждается важнейшая роль свертывающей, антисвертывающей фиб-ринолитической системы в патогенезе осложнений механической желтухи. Увеличение продукции провоспалительных медиаторов и дефицит противовоспалительных интерлейкинов является характерным признаком патогенеза печеночной недостаточности при механической желтухе в предоперационном периоде. При обследовании отмечается активация макро-фагального звена иммунной системы, о чем свидетельствует высокий уровень продукции провоспалительных цитоки-нов. Эндотелиальные клетки представляют собой первичную мишень для воздействия факторов гемостаза, биохимических и иммунных факторов циркулирующей крови, что безусловно, приводит к дисфункции эндотелия. Ключевые слова: гемостаз, системная воспалительная реакция, механическая желтуха, печеночная недостаточность. FEATURES OF THE SYSTEM OF HEMOSTASIS AND SYSTEMIC INFLAMMATORY RESPONSE IN PATIENTS WITH MECHANICAL JAUNDICE, COMPLICATED BY LIVER FAILURE Magomedov M.M., Imanaliev M.R., Magomedov Kh.M. Dagestan state medical university, Makhachkala, Russian Federation Annotation. The article presents data on the role of hemostasis factors and markers of the systemic inflammatory response in the development of hepatic failure in mechanical jaundice. It is shown that one of the key places in the development of complicated mechanical jaundice in particular in the development of hepatic insufficiency is the role of hemostasis and markers of the inflammatory response in 56 patients with mechanical jaundice. The most important role of the coagulating, anticoagulant fibrinolytic system in the pathogenesis of complications of mechanical jaundice is confirmed. An increase in the production of proinflammatory mediators and a deficit of anti-inflammatory interleukins is a characteristic feature of the pathogenesis of liver failure in mechanical jaundice in the preoperative period. At the examination, activation of the macrophage link of the immune system is noted, as evidenced by the high level of production of pro-inflammatory cytokines. Endothelial cells are the primary target for the effects of hemo-stasis factors, the biochemical and immune factors of circulating blood, which certainly leads to dysfunction of the endothelium. Key words: hemostasis, systemic inflammatory reaction, mechanical jaundice, hepatic insufficiency.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК [1] Балуда В.П., Балуда М.В., Деянов И.Н. Физиология системы гемостаза. - М., 1995. - С. 238. [2] Болевич С.Б., Ступин В.А., Гахраманов Т.В. (и др.). Особенности течения свободнорадикальных процессов у больных с механической желтухой и методы их коррекции //Хирургия им. Н.И. Пирагова. - 2010. № 7. - С. 6570. [3] Плеханов А.Н., Соболева Н.И., Товаршинов А.И. Изменения иммунного статуса при печёночной недостаточности //Сибирский медицинский журнал. - 2004. - REFERENCES [1] Baluda V.P., Baluda M.V., Dejanov I.N. Physiology of the hemostasis system. - M., 1995. - P. 238. [2] Bolevich S.B., Stupin V.A., Gahramanov T.V. Features of the flow of free radical processes in patients with mechanical jaundice and methods of their correction // Surgery N.I. Piragov. - 2010. № 7. - P. 65-70. [3] Plekhanov A.N., Soboleva N.I., Tovshinov A.I. Changes in the immune status in hepatic failure / / Siberian Medical Journal. - 2004. - T. 49. № 8. - P. 8-12. [4] Kozlov A.A., Berkovskiy A.L., Melkumyan A.L., Princi-
Т. 49. № 8. - С. 8-12.
[4] Козлов А.А., Берковский А.Л., Мелкумян А.Л. Принципы клинико-лабораторный диагностики нарушений гемостаза. - М., Издательство "Принт", - 2014. - С. 42.
[5] Мухамеджанов Г.К., Ибадильдин А.С., Джакашева Т.А. //Гемоста-зиологические изменения у больных с механической желтухой //Молодой ученый. - 2004. -№ 8. - С. 354-357.
[6] Липницкий Е.М., Котовский А.Е., Чжао А.В. Оптимизация комплексного лечения печёночной недостаточности при механической желтухе //Дальневосточный медицинский журнал. - 2012. - №1. - С. 40 - 42.
[7] Солдатенко Н.В., Заривгацкий М.Ф., Тришук В.В. //Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т.12, № 3. - С. 111-114.
[8] Толстокоров А.С., Саркисян З.О. Влияние гипербили-рубиномии на свертывающую систему крови у больных с механической желтухой //Саратовский научно-медицинский журнал. - 2012. - Т.8, № 2. - С. 329-332.
[9] Pauwels A., Nezri-Perez D., Demmane S. Jaundice as a presenting manifestation of geant cell arteritis // Journal of Hepatology. - 2003. - Vol. 39. № 2. - P. 295-296.
[10] Lahmann B.E., Adrales G., Schwartz R.W. Choledocho-lithiasis - principles of diagnosis and management // Current Surgery. - 2004. - Vol. 61, №3. - P. 524-526.
[11] Wagner M., Zollner G., Trauner M. Wagner M. New molecular insights into the mechanisms of cholestasis //Journal of Hepatology. - 2009. - Vol. 51, №3. - P. 565580.
Введение. Высокий уровень летальности после операций на желчных путях, проведенных на фоне механической желтухи, обусловлен развитием печеночной недостаточности на фоне окислительного стресса. За последние 10-15 лет прослеживается стойка тенденция увеличения заболеваний, сопровождающихся развитием внепеченочного холестаза [1, 2, 7]. На сегодняшний день большинство исследователей признано, что ключевым звеном патогенеза печеночной недостаточности (ПН), определяющим его клиническое проявление является холестаз и эн-дотелиальная дисфункция. Обязательным компонентом системной воспалительной реакции является активация системы гемостаза с интенсификацией внут-рисосудистого свертывания крови (ВСК) [1, 2, 3]. В основе нарушения сдвига в системе гемостаза при ССВР лежат морфофункциональные изменения сосудистого эндотелия, высвобождение в кровь тканевого фактора (тромбопластина) и острофазная гиперпродукция тромбогенных белков крови [7, 8, 10, 13]. Большую самостоятельную роль приобретают тромбоциты, которые в условиях ССВР активируются, прилипают к внутренней поверхности микрососудов, агрегируют, образуя основу для внутрисосудистого осаждения фибрина [10, 13]. Установлено, что внут-рисосудистое свертывание крови при синдроме системной воспалительной реакции может варьировать
ples of clinical and laboratory diagnosis of hemostasis disorders. - M., Publishing House "Print". - 2014. - P. 42.
[5] Mukhamedzhanov G.K., Ibadildin A.S., Dzhakasheva T.A. // Gemosta-ziologicheskie changes in patients with mechanical jaundice / / Young scientist. - 2004. - No. 8. - P. 354-357.
[6] Lipnitsky E.M., Kotovsky A.E., Zhao A.V. Optimization of complex treatment of hepatic insufficiency with mechanical jaundice // Far Eastern Medical Journal. - 2012. -№1. - P. 40 - 42.
[7] Soldatenko N.V., Zarivgatsky M.F., Trishuk V.V. // Annals of surgical hepatology. - 2007. - T.12, No. 3. - P. 111114.
[8] Tolstokorov A.S., Sarkisyan Z.O. The effect of hyperbili-rubinomy on the blood coagulation system in patients with mechanical jaundice // Saratov Journal of Medical Scientific Research. - 2012. - T.8, No. 2. - P. 329-332.
[9] Pauwels A., Nezri-Perez D., Demmane S. Jaundice as a presenting manifestation of geant cell arteritis // Journal of Hepatology. - 2003. - Vol. 39. No. 2. - P. 295-296.
[10] Lahmann V. E., Adrales G., Schwartz R.W. Choledocho-lithiasis - principles of diagnosis and management-ment // Current Surgery. - 2004. - Vol. 61, №3. - P. 524-526.
[11] Wagner M., Zollner G., Trauner M. Wagner M. New molecular insights into the mechanisms of choles-tasis // Journal of Hepatology. - 2009. - Vol. 51, №3. - P. 565-580.
от латентно протекающих процессов до острых катастрофических форм с нарушениями микроциркуляции и последующим развитием печеночной недостаточности [5]. Кроме того, ГЬ-6 способствует усилению синтеза тканевого прокоагулянта. Все это говорит о том, что ГЬ-6 в процессе иммунного ответа принадлежит существенная роль в возникновении гиперкоагуляции. Таким образом, при холестазе с нарушением печеночной недостаточности иммунокомпетентностные клетки выделяют цитокины, многие из которых оказывают стимулирующее влияние на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, свертывание крови и фиб-ронолиз, что нередко приводит к развитию гиперкоа-гуляционного синдрома [7]. Однако механизмы регуляции функционального состояния системы свертывания крови при механической желтухе систематически не изучались; этой проблеме посвящены лишь единичные, фрагментарные работы [7, 10, 13]. Кроме того, в проводившихся до сих пор исследованиях изменения системы гемостаза при механической желтухе не рассматривались как компонент СВО. Между тем интегральная оценка характерных патофизиологических, сдвигов, возникающих при механической желтухе, является необходимой предпосылкой правильного понимания и рационального построения корригирующей терапии [3, 7]. Патогенезе нарушения гемостаза включает микроциркуляторные расстрой-
ства, отек синусоидальных клеток, активацию звездчатых рептикулоэндотелиоцитов, избыточное выделение свободных радикалов и медиаторов воспаления [3, 12]. Отек эндотелиальных клеток, выделения адгезивных молекул и стаз в микроциркуляторном русле, тромбоциты задерживается в синусоидальных сосудах, что приводит гипоксию печени [5, 6]. Одним из важных факторов нарушения гемостаза при механической желтухе является отсутствие или снижение витамина К. При отсутствии витамина К нарушается основные компоненты свертываемой системы: фактор II, факторы VII, фактора IX и фактора X [3]. Выявление нарушения гемореологических, системной воспалительной реакции, их коррекция во многом определяют исход тяжелой формы механической желтухи и является актуальной проблемой гепатологии.
Цель исследования. Изучение роли системы гемостаза и системной воспалительной реакции в патогенезе печеночной недостаточности при механической желтухе.
Материалы и методы. Проведено исследования гемостаза и системой воспалительной реакции у 56 пациентов механической желтухой неопухолевого генеза (основная группа), находящихся в лечении в отделениях хирургии республиканской клинической больнице № 2 (клиническая база кафедры хирургии ФПК и ППС ФГБОУ ВО "Дагестанский государственный медицинский университет". Возраст пациентов варьировал от 38 до 89 лет, мужчин было 26 (46,4%), женщин 30 (53,6%). При поступлении у всех обследованных пациентов была высокая концентрация билирубина, в среднем составляло 128,8 до 399 мкмоль/л. Контрольную группу составили 15 доноров. Обследование всех пациентов проводили 1-2 сутки с момента поступления, до получения лекарственной терапии и диагностического обследования.
Комплексное лабораторное исследование включало определение маркера системной воспалительной реакции (СВР), определение плазменной концентрации оксида азота (N0) в качестве маркера функционального состояния эндотелия, сывороточной концентрации альбумина как индикатора адекватности антитоксической функции печени, а также оценку состояния тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, в том числе показателей антисвертывающей и фибринолитической систем. Определяли уровень С-реактивного белка (СРБ) набором реактивов для количественного определения иммунноферментного анализа производства ЗАО "Вектор-Бест" нитритов и нитратов. Определение оксид азота осуществляли калориметрическим методом с использованием коммерческого набора фирмы «RSD» (США) и методом высокоэффективной жидкостной хроматографии [3]. Определение нитритов и нитратов, как продуктов ме-тоболизма оксида азота, осуществляли колореметри-
ческим методом, в основе которого лежит реакция Грисса. Функциональная активность и количество тромбоцитов приводили с помощью Piccolo xpress (США) и агрегометре AAT-2-430-2LA. Плазменная система гемостаза, определении активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тромбинового времени (ТВ), протромбинового о времени с расчетом протромбинового индекса (ПИ), концентрации фибриногена (Ф) и активности фибринста-билизирующего фактора (ФСФ). Противосвертываю-щую систему гемостаза оценивали по двум основным показателям - активности антитромбина III (АПТ) и протеина S (PS), фибринолитическую - по времени лизиса эуглобулинового сгустка плазмы (ВЛ), содержанию плазминогена (ПГ). Оценка внутрисвертыва-ющей системы судили по концентрации растворимых комплексов фибрин мономеров (РКФМ) и D-димеров (DD). Основные показатели цитокинов определяли иммунохемолюминисцентным методом на закрытой автоматической системе «Immulite». Состояние АПТВ, ТВ, ПИ, Ф, АШ, PS, ПГ оценивали и определяли автоматизированными методами на коагуломет-ре фирмы "Dade Behring", Германия), показатели РКФМ проводится с помощью протамин-сульфатного и этанолового теста. Статистическая обработка данных осуществлялось методами параметрической и непараметрической статистики с использованием пакета статистического анализа Microsoft Ехсе1. Для сравнения количественных величин использовали непарный критерий. Определения корреляции между количественными характеристиками пользовались методами корреляции по Спирмену. За значимый применяли уровень достоверности р <0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Проведенные нами корреляционный анализ позволил заключить, что снижение числа тромбоцитов в циркулирующей крови являлось закономерным компонентом ССВР, поскольку прямо коррелировало с билирубином и СОЭ (r=0,448 и 0,380), а также с показателями (СРБ). При оценке функционального состояния тромбоцитов выявлен большой разброс индивидуальных значений по всем показателям в зависимости от тяжести механической желтухи (МЖ). В анализе результатов отмечена недостоверная тенденция к повышению степени спонтанной агрегации тромбоцитов и, напротив, достоверное снижение ее скорости. При недостаточной стимуляции степень индуцированной агрегации варьировала от практически полного отсутствия ответа в циркулирующих тромбоцитах. При этом скорость индуцированной агрегации была достоверно увеличена, при повышении щелочной фос-фатазы (ЩФ), что свидетельствовало о повышенной реактивности тромбоцитов. При сильной стимуляции при столь же большом разбросе выявился сдвиг противоположной направленности - в среднем скорость
индуцированном агрегации оказалась пониженной телями СРБ (соответственно r=0,181; 0,2). Между (табл. 1). Динамика показателей тромбоцитов обна- скоростью спонтанной агрегации и уровнем билиру-руживал отчетливую связь с выраженностью показа- бина также обнаруживалась прямая зависимость телями системной воспалительной реакции. Степень (r=0,19; 0,17). спонтанной агрегации прямо коррелировала с показа-
Таблица 1
Динамика функциональных показателей тромбоцитарного звена системы гемостаза ^±m)
Показатель Группы беременных
контрольная основная
Число тромбоцитов, 109/л 256±3,8 (186-341) 180±6,8* (126-240)
Степень спонтанной агрегации, % 2,3±0,4 (0,8-5,8) 2,8±0,4 (0,2-10,8)
Степень 5 мкМ АДФ-индуцированной агрегации, % 57,9±2,7 (38,7-68,7) 54,1±2,8 (15,9-97,9)
Степень 5 мкМ АДФ-индуцированной агрегации, %/мин 54,9±2,18 (32,9-65,7) 49,7±1,4* (11,7-93,1)
Примечание. В скобках указаны пределы колебаний.
Показатели системной воспалительной реакции свидетельствуют о том, что у обследованных пациентов имел место превышающую верхнюю границу нормы уровень СРБ, который на сегодняшний день считается наиболее чувствительным индикатором воспалительного процесса. С повышением СРБ резко повышается активность цитокинов в крови, что провоцирует появление синдрома системной воспалительной реакции (табл. 2). Увеличение N0 повышает проницаемость сосудов способствует увеличение
Показатели системной вос
продукции цитокинов. Нами проведено с помощью построения корреляционных взаимосвязей влияние билирубина на цитокиномию при механической желтухе. В результате оказалось, что в определенной степени такое влияние существует: развитие тахикардии связано, в том числе, с увеличением концентрации ГЬ-10 (р=0,33; р=0,05), а тахииноэ - ГЬ-8 (г=0,36; р <0,05). У 28 (50%) пациентов брадикардию с увеличением ФНО и ГЬ 1а (р=0,35; р=0,12).
Таблица 2
лительной реакции (М±m)
Показатель Группы
Контрольная(п=15) Основная (п=96)
СРБ, мг/л < 3 6,41±2,7*
ФНО, гл/мл 16,4±1,6 138,6±2,7*
NL-6, пг/мл 10,2±1,6 218,6±2,1*
IL-10, пг/мл 15,7±0,5 8,7±1,4*
IL-la, пг/мл 12,9±0,7 28,8±0,7*
*Здесь различия с контролем достоверны. Контроль - доноры.
Таким образом, для механической желтухи характерна иммуносупрессорная направленность параметров иммунной системы, следствием данной ситуации является значительная активация макрофогально-фагоцитарной системы с профункцией ГЬ-1а пропорционально степени тяжести механической желтухи с проявлением печеночной недостаточности.
Итак, можно характеризовать, что в комплекс явлений, сопутствующих СВР у пациентов МЖ развитием ПН входят количественное снижение реактивности тромбоцитов, проявляющееся снижением как спонтанной их агрегации, так и агрегации при минимальных стимулирующих воздействиях. Динамика исследования показателей плазменной системы гемостаза в сопоставлении с состоянием антисвертываю-
щей и фибринолитической систем крови проведены в (табл. 3). У наблюдаемых пациентов основной группы был умеренно выраженный гипоркоагуляционный сдвиг. Основными признаками его служили снижение концентрации фибриногена, фибрин-
стабилизирующего фактора и время лизиса эуглобу-линового сгустка. При обследовании основной группы отмечено, что у 65% обследованных неблагоприятный сдвиг со стороны антисвертываюшей системы было снижением активного PS - кофактора. Резкое удлинение время лизиса эуглобулинового сгустка у обследованных свидетельствовало об отставании фибринолитической активности от массы реально осаждаемого фибрина, но не отражало ее абсолютной величины.
Таблица 3
Динамика показателей свертывающей, антисвертывающей и фибринолитических
факторов крови ^±m)
Показатели системы гемостаза Группы
контрольная (п=15) основная(п=56)
АПТВ, с 32,1±0,36 39,9±3,1
ТВ, с 20,6±0,87 17,1±0,23*
ПИ, % 100,1±2,5 68,2±1,6*
Ф, г/л 3,17±0,19 1,96±2,17*
ФСФ, % 90,6±4,4 107,4±3,1*
А III, % 101,6±0,85 95,18±3,6*
PS, % 98,9±1,07 71,7±5,9*
BJI, мин 170,1±11,3 269±4,9*
ПГ, % 96,7±1,10 110,7±1,69*
а2АП, % 99,1±0,9 136,8±1,8*
РКФМ, мг/% 32,5±0,81 25,6±1,47*
DD, нг/мл 156,3±2,9 182,2±16,9*
*Здесь различия с контролем достоверны.
У обследованных рост D-димер, свидетельствовал о высокой интенсивности фибринолиза. Результаты исследования показали, что между процессом свертывания и фибринолиза складывался соотношения в пользу преобладания процессов фибринообразования. Нами проанализирован взаимосвязь между тромбоци-тарным и плазменным компонентами системы гемостаза при нарастании тяжести механической желтухи. Выраженная прямая зависимость выявлена между числом тромбоцитов и основными показателями, характеризующими выраженность гиперкоагуляционно-го сдвига (между числом тромбоцитов и показателями РКФМ соответственно г=0,316 и 0,304. Наши исследования, показали, что между отдельными показателями, характеризующими функциональный сдвиг тромбоцитов, и показателями плазменной системы гемостаза достоверных связей не выявлено. На основе нашего анализа у пациентов МЖ установлены изменения системы гемостаза и их связь с иммунным статусом в зависимости от степени тяжести механической желтухи.
Заключение. Таким образом, у пациентов с развитием ПН в основном отмечается системная воспалительная реакция, выраженность которого зависит от тяжести состояния пациентов механической желтухи средней и тяжелой степени. Клиническими признаками тяжелой формы МЖ, так и лабораторным показателям, в качестве обязательного компонента является гипероагуляционный сдвиг в тромбоцитарном и плазменном компонентах системы гемостаза. Выра-
женность этого сдвига прямо связана с тяжестью СВР. Для клеточного звена гемостаза характерна увеличенная реактивность тромбоцитов в зависимости от тяжести механической желтухи. Результаты нашего исследования еще раз показывают тесную взаимосвязь свертывающей системы крови с маркерами системной воспалительной реакции, играющих ключевую роль в развитии и нарастании тяжести ПН при механической желтухе. Таким образом, выявленные нарушения системы гемостаза и маркеров ССВР, лежат в основе нарушения межклеточной кооперации и срыва дезинтоксикационных барьеров печени у пациентов механической желтухи, что приводят к развитию печеночной недостаточности.
Выводы:
1. Выраженные нарушения гемостаза и системной воспалительной реакции преимущественно развивается при средней и тяжелой степени механической желтухи, с развитием печеночной недостаточности.
2. Механическая желтуха приводит к снижению свертывающей системы крови и угнетению ее антико-агулянтной активности с преимущественным поражением фибринолитической системы.
3. Полученные результаты указывают, что тяжелая форма механической желтухи приводит к достоверному повреждению мембран гепатоцитов, активацию синдромов цитолиза, нарушению метаболизм белков, угнетению ферментной системы, что и приводит к нарушению системы гемостаза.
