CC BY
67
мый гуморальный иммунный ответ и поликлональную активацию В-лимфоцитов // Радиац. биология. Радиоэкология. - 2000. - Т. 40, № 2. - С. 168-172.
21. Шестопалов И.П., Поликарпов Н.А., Бреус Т.К. Влияние гелиогеофизических факторов на биологическую активность Staphylococcus aureus // Биофизика. — 1997. - Т. 42, № 4. - С. 919-925.
22. Эйдус JI.X О едином механизме инициации различных эффектов ма лых доз ионизирующих излучений
// Радиац. биология. Радиоэкология. — 1996. — Т. 36, № 6. - С. 874-882.
23. Ярилип А.А. Радиация и иммунитет: Современный взгляд на старые проблемы // Радиац. биология. Радиоэкология. - 1997. - Т. 37, № 4. - С. 597-603.
24. Ярилип А.А. Радиация и иммунитет: Вмешательство ионизирующих излучений в ключевые иммунные процессы // Радиац. биология. Радиоэкология. — 1999. - Т. 39, № 4. - С. 181-189.
© ПЛЕХАНОВ А.Н., СОБОЛЕВА Н.И., ТОВАРШИНОВ А.И., ХИЛАЕВ Р.А. -
ИЗМЕНЕНИЯ ИММУННОГО СТАТУСА ПРИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
А.II. Плеханов, П.П. Соболева, А.И. Товаршшюв, Р.А. Хилаев (Бурятский государственный университет, ректор — проф. С.В. Калмыков)
Резюме. В обзоре литературы рассматриваются современные взгляды на нарушение иммунной системы при печеночной недостаточности, обусловленной заболеваниями печени. Обосновываются механизмы действия ци-токинов, их влияние на течение печеночной недостаточности и на вероятность развития послеоперационных осложнений.
Ключевые слова. Печеночная недостаточность, цитокины, иммуноглобулины, прогноз.
Острая печеночная недостаточность является тяжелым осложнением различных заболеваний печени [3,16,17,18|. Эта проблема всегда находилась в центре внимания многих научных и экспериментальных исследований и остается острой темой для дискуссий.
Гепатоцеребральная недостаточность является одной из самых частых причин смерти больных, оперированных по поводу механической желтухи на фоне желчно-каменной болезни (ЖКБ) или опухолей панкреатодуоденальной зоны [3,51. Впервые подробно описал гепатоцеребральную недостаточность Griffin в 1834 г. [4|. В настоящее время летальность у этой категории больных остается высокой (15—25 %), даже, несмотря на появление новых малоинвазивных хирургических методов лечения [19|.
Основным пусковым фактором в развитии печеночной недостаточности до недавнего времени считалась гипоксия печеночных клеток в результате холес-таза, угнетения процессов тканевого дыхания и окислительного фосфорилирования, снижения биоэнергетических процессов в митохондриях гепатоцитов [ 1,3,4,51. Однако сегодня все больше внимания уделяется изменению иммунного статуса у больных с печеночной недостаточностью.
Все больные, страдающие заболеваниями печени, отличаются высокой восприимчивостью к инфекции вследствие нарушений иммунной и неспецифической реактивности [6|. При механической желтухе на иммунную реактивность организма воздействуют токсический (холемия), инфекционный (холангит, холецистит), опухолевый (при новообразованиях гепатопан-креатодуоденальной зоны) факторы.
В исследованиях [2,7,111 показано, что ведущей причиной снижения фагоцитоза при механической желтухе является холемия. Это проявляется прогрессивным уменьшением фагоцитарной активности лейкоцитов примерно в 2 раза, угнетением внутриклеточного переваривания микроорганизмов, снижением
бактерицидной активности сыворотки крови, которые не имеют тенденции к улучшению в раннем послеоперационном периоде после желчеотводящих операций. Однако к нормальным величинам фагоцитарная активность приближается только к концу 2-3 недели послеоперационного периода. Показатель завершенности фагоцитоза возрастает, но не достигает нормы. Улучшение показателей фагоцитоза идет параллельно снижению уровня билирубина, уменьшению желтухи, улучшению общего состояния больных.
Некоторые авторы [6| отмечают, что фагоцитарная активность лейкоцитов и показатель завершенности фагоцитоза у больных желчнокаменной болезнью выше, чем у больных опухолями гепатопанкреатодуоде-нальной зоны из-за влияния опухолевого фактора. Присоединение инфекции (холангит, абсцесс печени, нагноение послеоперационной раны) и почечно-печеночной недостаточности снижает показатели фагоцитоза в еще большей степени [6,8|.
В настоящее время известно нарушение функции лейкоцитов, включая хемотаксис [26,28|. Действие протеолитических ферментов этих клеток, при их гиперактивации приводит к повреждению эндотелиальных клеток и органов, что отмечается в течение сепсиса и полиорганной недостаточности [33|.
Один из потенциальных посредников нарушающих функции лейкоцитов является эндотоксин. Известно, что после резекции печени, печеночная фагоцитарная система, как главный механизм клиренса для эндотоксина, уменьшена [32,35,43,57|. У больных, перенесших другую абдоминальную операцию, эндотоксин в плазме не обнаруживается [59|. Значительно выше окислительный процесс был найден у больных с послеоперационными инфекционными осложнениями, нежели без таковых [34,46|.
Уровень экспрессии CD lib лейкоцитов, существенный рецептор для процесса экстравазации и перемещения к участку инфекции, был предложен как по-
лезный маркер активации нейтрофилов в клинических изучениях [21]. Установлено, что обширная операция сопровождается увеличением экспрессии лейкоцитарного СБ1 1Ь и это увеличение в первый послеоперационный день может предсказывать развитие сепсиса [55]. Другой важный маркер лейкоцитарных клеток — С01б, рецептор для Рс — фрагмента Взаимное соединение этого рецептора стимулирует активацию кислородного голодания. У больных, с послеоперационным сепсисом имело место более высокое выражение нейтрофильных С01б и до, и после операции [56].
Доказано, что мононоцитарный СБи-рецептор, является главным рецептором эндотоксина на лейкоцитах [60] и существует в связанных с мембраной и растворимых формах. Повышенные плазменные концентрации «сип, вместе со сниженным 111 С О п , были отмечены у больных при сепсисе, инфекции, полиор-ганной недостаточности, а увеличенные уровни в сыворотке «сом были связаны с более высоким показателем смертности [23].
Поданным В.И. Стручкова и соавт. [16], содержание иммуноглобулинов, особенно в сыворотке
больных до лечения в целом повышено (^А — 1,952 г/л при норме 1,686 г/л; - 1,461 г/л при норме
1,182 г/л; 1оС-18,138 при норме 11,126 г/л), что свидетельствует о наличии антигенного раздражения и способности организма к иммунному ответу. Установлено, что ^А желчи синтезируется преимущественно в слизистой оболочке желчных путей, в том числе плаз-моцитами. Продуцируемый местно 1“А играет важную роль в резистентности мельчайших желчных ходов к различным повреждениям. При болезнях печени наблюдается в основном количественные, а не качественные изменения сывороточных иммуноглобулинов [14].
По данным Н.Н. Милица, при холецистите, прежде всего, повышается уровень ^М, позднее — уровень 1«С. Степень иммуноглобулинового ответа зависит от возраста больных и активности воспалительного процесса. После эффективного лечения отмечено снижение уровня иммуноглобулинов, особенно которое свидетельствует об уменьшении напряженности антигенного раздражения, вероятно, вследствие операции [15].
Титр комплемента до и после лечения существенно не изменяется, хотя у больных с умеренно выраженным процессом он обычно возрастал, а при деструктивных формах холецистита понижался [6].
Н. Мас1ига е1 а1„ (1983) исследовали содержание ^А в желчи больных механическим холестазом. В норме около половины содержащегося в организме ^ А находится в желчи (попадает из плазмы крови, т. к., количество плазматических клеток в нормальной печени невелико). При механической желтухе количество плазматических клеток резко возрастает, они локализуются око-лодобавочных желчных ходов и под эпителием последних [9,14]. Иммуноцитохимически доказано содержание в них ]“А , который транспортируется в плазму и желчь с помощью специфического гликопротеина. При этом соотношение ^А в плазме и желчи изменяется незначительно. В.И.Овчинников и соавт. (1990) показали, что у больных острым холециститом, осложненным механической желтухой, количество В-лимфо-цитов уменьшено в 2 раза по сравнению с нормой.
удельный вес активной фракции Т-лимфоцитов не изменяется. Количество В-лимфоцитов меньше в 4,5 раза нормы. Число нулевых клеток в 2,2 раза превышало норму. Было отмечено снижение и отсутствовало увеличение ^А. На фойе нормального количества лейкоцитов в периферической крови наблюдалось уменьшение фагоцитарной активности, фагоцитарного индекса, показателя завершенности фагоцитоза без изменения метаболической активности лейкоцитов.
Следовательно, при механической желтухе наступает более выраженное снижение системного клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитарной способности лейкоцитов, бактерицидное™ сыворотки крови и других показателей неспецифической резистентности организма. [14].
Иммунные реакции, обусловленные клеточными и гуморальными факторами при поражениях печени коррелируют в большинстве случаев с биохимическими показателями активности процесса, такими как увеличение щелочной фосфатазы, повышение содержания гамма-глобулинов, снижение содержания альбумина и могут служить критериями печеночной недостаточности [12,14].
И. Н. Лейдерман (1999), рассматривая печеночную недостаточность как один из вариантов полиорганной недостаточности выделяет три основные фазы:
1 .Индукционную - результатом которой является синтез целого ряда гуморальных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа;
2. Каскадную - сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, системы арахидоновой кислоты, свертывающей системы крови и других;
3. Фазу вторичной аутоагрессии, предельно выраженной органной дисфункции и стабильного гиперметаболизма, в которую организм больного теряет способность к самостоятельной регуляции гомеостаза [13].
В настоящее время известно уже около 200 медиаторов системного воспаления [13], из них 50 - цито-кины . Последние делятся на 4 группы:
1.интерлейкины (ИЛ) (18).
2.интерфероны (ИФ).
3. гемопоэтические колониестимулирующие ростовые факторы.
4.факторы, тормозящие опухолевый рост (ФИО, онкостатин.М) [10].
Цитокины - низкомолекулярные белки, чья биологическая активность осуществляется через специфические рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Наиболее значимыми являются фактор некроза опухоли (ТМР) и интерлейкины 1, 6, 10. Они способны оказывать как местное, так и дистальное воздействие (на отдаленные органы и ткани). Общим для всей группы является усиление адгезии и агрегации лейкоцитов, а также гиперкатаболический и ги-пердинамические эффекты [14].
В последние годы уделяется внимание роли цито-кииов (БАВ, секретирующиеся различными клетками
организма: Т-, В-лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, эндотелиоцитами, фибробластами), как* связующему звену между иммунитетом, гемостазом, неспецифической •резистентностью, гемопоэзом, т. е. процессами, обеспечивающими гомеостаз [ 101. Именно цитокины являются медиаторами первого ряда, которые сами способны вызывать каскады гуморальных реакций. Основными цитокинами, отвечающими за стимуляцию системного ответа в острой фазе являются интерлейкин-1, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли, при этом интерлейкин-6 играет доминирующую роль. Первичное действие цитокинов направлено на изменение генного ответа. TNF и интерлейкин-1 показали способность к прямому транскрипционному воздействию на продукцию интерлейкина-6. В других случаях было отмечено синергичное действие интерлейкина-1 и 6, приводящее к развитию максимального ответа на повреждение. Под воздействием высоких концентраций цитокинов: фактора некроза опухоли, интерлейкинов 1 и 6, интерферона-гамма у экспериментальных животных происходили существенные изменения в общем пуле свободных аминокислот плазмы. Установлена зависимость между уровнями цитокинов и ряда аминокислот - аргинина, орнитина, глутамина, фенилаланина, пролина, аланина, а также выраженностью катаболизма, расстройствами кислородного транспорта, функциональными нарушениями в жизненно важных органах.
Основными факторами, усугубляющими «медиа-торно-цитокиновую бурю», являются гипоксия и ди-зоксия, глубокие нарушения микроциркуляции, аномально высокие концентрации промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, циркулирующих иммунных комплексов, биогенных аминов, продуктов перекисного окисления, что характерно для заболеваний печени с механической желтухой [131.
TNF-альфа влияет не только на регенерацию печени, но стимулирует печеночную недостаточность у людей и у экспериментальных животных [39|. В исследованиях in vitro доказано, что TNF-АЛЬФА стимулирует апоптоз гепатоцитов, их дисфункцию [39,401. Под действием TNF-АЛЬФЫ и ИЛ-1 происходит адгезия лейкоцитов к эндотелиальным клетам синусоидов и центральных венул печени, снижение кровотока в этих сосудах, и повышение фагоцитоза в клетках Купффера у мышей [27|.
Отдельно ИЛ-1, даже в высоких дозах, является минимально ядовитым, но комбинация с неядовитыми дозами TNF-АЛЬФЫ может быть смертелен [27|. Воспалительные процессы, обусловленные воспалительными цитокинами выгодны для хозяина, но им свойственно разрушительное действие на окружающие ткани. Полиорганная недостаточность является безудержным воспалительным ответом [21, 22|. Вы-
сокие уровни этих цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF), часто обнаруживаются у больных с сепсисом [47, 501.
Белки острой фазы, вызванные воспалительными цитокинами синтезируются почти исключительно в печени, выполняют важные функции в защите хозяина и в поддержании гомеостаза [36,42,511.
Выявленные изменения белков острой фазы после обширной операции на печени играют роль в развитии инфекционных осложнений и дисфункции органа. Избыток воспалительных цитокинов стимулирует печеночную недостаточность [37| и, возможно вызывает послеоперационные осложнения. Однако основные механизмы остаются неизвестными.
С -реактивный белок, как известно, является анти-воспалительным посредником, который выполняет бактерицидную функцию, что блокирует деятельность ИЛ-1, стимулируя антагонисты рецептора ИЛ-1 [44, 521. Гаптоглобин защищает хозяина против вредных процессов окисления. Альфа 1 — антитрипсин, главный ингибитор нейтрофильной эластазы, защищает ткань от протеолитического действия [42|. Уровни в сыворотке крови альфа 1 — антитрипсина и гаптоЬюбина у больных с гепатэктомией были значительно ниже, чем у больных только с резекцией кишечника, несмотря на более высокие уровни ИЛ-6 в сыворотке. Поскольку белки острой фазы синтезируются главным образом ге-патоцитами [25|, то уменьшение объема печени в результате гепатэктомии может объяснить их низкий уровень. Поскольку белки острой фазы защищают от воспалительных реакций [521, их сниженный синтез ведет к увеличению послеоперационных осложнений.
TNF и ИЛ-1 являются синергистами в развитии воспаления и связаны с увеличением температуры тела, с изменениями гемодинамики и метаболизма. Их уровни значительно коррелируют с активностью процесса у мышей [30,48,541. Доказано, что хирургическое вмешательство активизирует TNF и ИЛ-1, которые стимулируют лимфоциты и другие клетки синтезировать ИЛ-6 [31, 491. Эндотоксин мощный активатор monocytes [20, 24, 37|, поэтому играет роль в чрезмерном производстве воспалительных цитокинов и может обуславливать послеоперационные осложнения.
Таким образом, на основании анализа литературных данных можно сделать вывод, что нарушения в иммунной системе играет существенную роль в патогенезе, клинических проявлениях и в развитии послеоперационных осложнений при печеночной недостаточности на фоне холестаза. Вместе с тем, многие вопросы остаются неизученными. В частности отсутствуют данные о корреляции уровней цитокинов и маркеров холестатического, цитолитического синдромов. Не решён вопрос о прогностическом значении показателей интерлейкинов для развития печеночной недостаточности на фоне холестаза.
THE BASIC CHANGES IN IMMUNE SYSTEM IN HEPATIC FAILURE
A.N. Plekhanov, N.I. Soboleva, A.I. Tovarshinov, R.A. Hilaev (the Buryat State University)
In the review of the literature the modern views at infringement of immune system are considered in the hepatic insufficiency caused by diseases of liver. Mechanisms of cytokines action, their influence on course of hepatic insufficiency and on probability of development of postoperative complications are proved.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брискип Б.С, ЯцепкоА. А., Филонов А. В. и др. Лимфо-сорбция при лечение больных с печеночной недостаточностью и желтухой // Вестник хирургии им. Грекова. - 1986. - Т. 136, JV« 1. - С. 41-44.
2. Быков А. В. Актуальные вопросы хирургической гепа-тологии и гастроэнтерологии. — Волгоград, 1975. — С. 92-95.
3. Гальперин Э.И, Семендяев М.И, Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. — М.: Медицина, 1978. — 327 с.
4. ГринбергА.А. Неотложная абдоминальная хирургия.— М.: Триада-Х, 2000. - С. 146-181.
5. Дедерер Ю.М., Крылова Н.П., Шойхет Я.Н. Патогенез, диагностика и лечение механической желтухи. — Красноярск, 1990.— 112с.
6. Ефимова Н.В, Сорокина М.И. Иммунология в хирургии (обзор литературы) // Хирургия. — 1986. —№6. — С. 124-136.
7. Затевахин И. И, КрыловЛ.Б., ИвановА.С. Лимфосорб-ция в лечении механической желтухи, осложненной острой печеночной недостаточностью // Хирургия. — 1984. - JY« 2. - С. 35-40.
8. Кочпев О. С., Цыбулькип А. П., Девлеткильдеев Ф.А. Влияние дренирования грудного лимфатического протока с лимфосорбцией на состав лимфоцитов крови и лимфы // Вестник хирургии. — 1983. — № 12. — С. 97-101.
9. Краковский А.И, Иванников Н.Ф., Маковская Т.П. и др. Очерки патологии и хирургии обтурационного желче-стаза. — Томск, 1982. — 305 с.
10. Кузпик Б.И Иммуногенез, гемостаз, неспецифическая резистентность организма. — М.: Медицина, 1989. -2 21 с.
11. Куницын ИМ. Восстановительная хирургия. — Ростов-на-Дону, 1976. - Вып. 2. - С. 268-270.
12. Кутяков М.Г, Баскаков В.А, Свитич Ю.М. Функциональные нарушения печени при остром холецистите // Клиническая хирургия. — 1984. — № 4. — С. 51.
13. Лейдермап ИИ. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы // Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 2. — С. 34.
14. Логинов А.С, Цырегородцева Т.М, Зотина М.М. и др. Гуморальный и клеточный иммунитет при холестатичес-ких поражениях печени // Вопросы иммунологии при заболеваниях органов пищеварения: Сб. науч. тр. — Москва, 1983. - С. 28-32.
15. Милица ИИ. Системный анализ функциональных проявлений защитных специфических и неспецифических реакций организма. — М, 1980. — С. 70—72.
16. Стручков В.И, Прозоровский К.Н, Недвецкая Л.М. Иммунология в профилактике и лечении гнойных хирургических заболеваний. — М., 1978. — 121 с.
17. Хазапов А.И. Функциональная диагностика заболеваний печени. — М.: Медицина, 1988. — 301 с.
18. Шимапко ИИ, Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недостаточность. — М.: Медицина, 1993. — 287 с.
19. Ульянов Ю.Н., Багпепко С.Ф., Сухарев В.Ф. Малоинвазивные технологии в лечении Ж К' Ь у пациентов с высоким операционным риском // Вестник хирургии им. Грекова. - 2002. - Т. 16, № 5. - С. 21-25.
20. Baigrie R.J., Lament P.M., Dallman M. et al. The release of interleukin 1-beta (IL-1) proceeds that ofinterleukin 6 (IL-6) in patients undergoing major surgery 11 Lymphokine Res. - 1991. - Vol. 10. - P. 253-256.
21. Bateman Parida S.K, Nash B. Neutrophil integrin assay
for clinical studies // Cell. Biochem. Funct. - 1993. -
Vol. 11. - P. 87-91.
22. Bendzen K Clinical significance of cytokines: Natural and therapeutic regulation // Semin Clin. Immunol. — 1991. — Vol. 3. - P. 5-13.
23. Burgmann 11.. Winkler S., Locker G.J. et al. Increased serum concentration of soluble CD 14 is a prognostic marker in Gram-positive sepsis // Clin. Immunol, Immunopathol. - 1996. - Vol. 80. - P. 307-310.
24. Cabie A., Fitting C., Farkas J.C. et al. Influence of surgery on in vitro cytokine production by human monocytes // Cytokine. - 1992. - Vol. 4. - P. 576-580.
25. Castell J.V., Gomez-Lechon M.J., David M. et al Acute phase response of human hepatocytes: Regulation of acute phase protein synthesis by IL-6 11 Hepatolog. - 1990. -Vol. 12. - P. 1179-1186.
26. Davies M., Sheppard K, Fletcher J. The effects of surgery on the activity of neutrophil granule proteins // Br. J. Haematol. - 1983.-Vol. 53-P. 5-13.
27. Deitch E.A. Multiple organ failure, pathophysiology and potential future therapy //Ann. Surg. — 1992. — VbL 216. — P. 117-134.
28. El-Maallem H., Fletcher J. Effects of surgery on neutrophil granulocyte function // Infect Immun. — 1981; Vol. 32 . — P. 38-41.
29. Engstrom L, Tomgren S., Rohbin-Alm C. Peroperative endotoxin concentrations in portal and peripheral venous blood in patients undergoing right hemicolectomy for carcinoma // Eur. J. Surg. - 1992. - Vol. 158. - P. 301-305.
30. Ertel W., Morrison M.H., Wang P. et al. The complex pattern of cytokines in sepsis 11 Ann. Surg. — 1991. -Vol. 214. - P. 141-148.
31. Evans G.F., Snyder Y.M., Butler L.D. et al. Differential expression of interleukin-1 and tumor necrosis factor in murine septic shock models // Circ. Shock. — 1989. — Vol. 29. - P. 270-290.
32. Gonella P.A., Helton W.S., Robinson M. etal. O-side chain of Escherichia coli endotoxin 0111: B4 is transported across the intestinal epithelium in the rat: evidence for increased transport during total parenteral nutrition // Eur J. Cell Biol. - 1992. - Vol. 59. - P. 224-227.
33. Goode H.F., Webster N.R. Free radicals and antioxidants in sepsis 11 Crit Care Med. - 1993. - Vol. 21. -P. 1770-1776.
34. Inoue /.. Obata M., Mishima Y. Polymorphonuclear leukocyte function and serum opsonic capacity in surgical patients 11 Surg.Today. - 1992. - Vol. 22. - P. 233-234.
35. Jacob A.I., Goldberg P.K., Bloom N. et al. Endotoxin and bacteria in portal blood // Gastroenterology. - 1977. — \fol. 72. - P. 1268-1270.
36. Kaiho /.. Miyazaki M., Lto H. etal. Reduced hepatic function reserve in cirrhosis and obstructive jaundice with special reference to histological morphometric analysis and galactose elimination capacity// Eur. Sur. Res. — 1996. — Vol. 28. - P. 333-340.
37. Kindt G.C., Moore S.A., SheZ. W. etal. Endotoxin priming of monocytes augments Fcgamma receptor cross-linking induced TNF-alpha and IL-lbeta release 11 Am. J. Physiol. - 1993. - Vol. 265. - P. 178-185.
38. Knaus W.A., Zimmerman J.E., WagnerD.P. etal. APACHE II: A severity of disease classification system // Cri.t Care Med. - 1985. - Vol. 13. - P. 818-828.
39. Leist M., Gantner.F, Jilg S. etal. Activation of the 55kDa TNF receptor is necessary and sufficient for TNF-induced
liver failure, hepatocyte apoptosis, and nitrite release 11 J. Immunol. - 1995. - Vol. 154. - P. 1307-1316.
40. Mathison J.C., Virca G.D., Wolfson E. et al. Adaptation to bacterial lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor production in rabbit macrophages 11 J. Clin. Invest. — 1990,- \bl. 85.-P. 1108-1118.
41. Mayoral J.L., Schweich C.J., Dunn D.L. Decreased tumor necrosis factor production during the initial stages of infection correlates with survival during murine Gram-negative sepsis//Arch. Surg. - 1990. -\bl. 125. - P. 24-28.
42. Moshage H. Cytokines and the hepatic acute phase response II J. Pathol. - 1997. - Vol. 181. - P. 257-266.
43. Nolan J.P. Endotoxin, RES function and liver injury // Hepatology. - 1981. - Vol. 1. - P. 458-465.
44. Ohzato II., Yoshizaki K, Nishimoto N. Development and new indicator of interleukin-6 and C-reactive protein after surgery// Surgery. - 1988. - \bl. 8. - P. 409-414.
45. Ruiter D.J., Meulen J., Brouwer A. et al. Uptake by liver cells of endotoxin following its intravenous injection // Lab. Inves. - 1981. -\fol. 45. - P. 38-45.
46. Saito Shigemitsu Y., Katsuta T. et al. Impaired neutrophil bactericidal activity correlates with the infection occurring after surgery for esophageal cancer // J. Surg. Oncol. - 1992. - Vol. 51. - P. 159-163.
47. Sakamoto K, Arakawa II., Mita S. et al. Elevation of circulating interleukin 6 after surgery: Factors influencing the serum level // Cytokine. - 1994. - Vol. 6. - P. 181-186.
48. Scuderi P., Sterling K.E., Lam K.S. et al. Raised serum levels of tumor necrosis factor in parasitic infections. — Lancet, 1986. - P. 1364-1365.
49. Shalaby M.R., Waage A., Aarden L. et al. Endotoxin, tumor necrosis factor alpha and interleukin-1 induce interleukin-6 production in viv //. Clin. Immunol. Immunopathol. - 1989. - Vol. 53. - P. 488-498.
50. Shenkin A., Eraser W.D., Series J. et al. The serum interleukin 6 response to elective surgery 11 Lymphokine Res. — 1989.-Vol. 8.-P. 123-127.
51. Takayama T.K., Miller C„ SzahoG. Elevated tumor necro-
sis factor production concomitant to elevated prostaglandin E2 production by trauma patients' monocyte //Arch. Surg. - 1990. - \bl. 125. - P. 29-35.
52. Tilg #., Vannier E., Vachino G. et al. Antiinflammatory properties of hepatic acute phase proteins: Preferential induction of interleukin 1 (IL-1) receptor antagonist over IL-lbeta synthesis by human peripheral blood mononuclear cells // J. Exp. Med. - 1993. - Vol 178. -P. 1629-1636.
53. Virca G.D., Kim S.Y, Glaser KB. etal. Lipopolysaccharide induces hyporesponsiveness to its own action in RAW 267.7 cells // J. Biol. Chem. - 1989. - NfoL 264. -P. 21951-21956.
54. Waage A., Halstensen A., Shalaby R.etal. Local production of tumor necrosis factor alpha, interleukin 1, interleukin 6, in meningococcal meningitis: Relation to the inflammatory response // J. Exp. Med. - 1989. - \bl. 170. -P. 1859-1867.
55. Wakefield C.H., Carey P.D., Foulds S. et al. Polymorphonuclear leukocyte activation: an early marker of the postsurgical sepsis response // Arch. Surg. — 1993. — Vol. 128. - P. 390-395.
56. Wakefield C.H., Carey P.D., Foulds S.et al. Surgery and the release ofa neutrophil Fcgamma receptor//Am. J. Surg. — 1995. - Vol. 170. - P. 277-284.
57. Wilder Baker J, Deitch E.A., Berg R.D. et al. Hemorrhagic shock induces bacterial translocation from the gut // J. Trauma. - 1988. - \fol. 28. - P. 896-905.
58. Wisse Knook D.L., Decker K. Rijswijk, The
Netherlands, The Kupffer Cell Foundation, 1989. -P. 148-151.
59. Wortel CH., van Deventer SJH, Aarden LA. et al. Interleukin-6 mediates host defense responses by abdominal surgery// Surgery. - 1993. - Vol. 114. - P. 564-570.
60. Wright S.D., Ramos R.A., Tobias P.S.et al. CD14, a recep-
tor for complexes of lipopolysaccharide (LPS) and LPS binding protein // Science. - 1990. - Vol. 249. -
P. 1431-1433.
© ШКУРИНСКАЯ М.П., СИЗЫХ т.п. -
БОЛЕЗНИ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА И РОЛЬ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
М. II. Шкурипская, Т.П. Сизых (Иркутский государственный медицинский университет, ректор—д.б.н. проф. А.А. Майборода; курорт «Аршан» Бурятской республики, гл. врач — В.И. Сонголов)
Резюме. В статье представлены данные литературы по вопросам этиологии, патогенеза, клиники и диагностики заболеваний желчевыводящей системы у детей. Освещены вопросы лечения. Особое внимание уделено роли санаторно-курортных факторов в терапии и профилактике болезней билиарного тракта.
Ключевые слова: дискинезия желчевыводящих путей, хронический бескаменный холецистит, дети, санаторнокурортное лечение.
Заболевания желчевыводящих путей (ЖВП) явля- роды [23|. Наиболее часто встречаются в детском воз-
ются одними из самых распространенных болезней расте дискинезии ЖВП - 30-40% общей популяции
пищеварительной системы в настоящее время, их вы- [48|, что составляет 97,2% от всей патологии ЖВП у
являют более чем у половины всего взрослого населе- дошкольников и 75,8% — у детей школьного возраста,
ния [6, 57|, и с каждым годом число таких больных не- Второе место принадлежит бескаменному хроническо-
уклонно растет [26|. У детей болезни желчевыводящей му холециститу его доля в структуре болезней билиар-
системы составляют около четырех пятых всех гастро- ной системы прогрессивно увеличивается от 1,2% в
энтерологических заболеваний неинфекционной при- первые семь лет жизни до 24,2% у школьников [ 17,551
