CC BY
56
• Nq1 -201 6 • КазНМУ • kaznmu.kz
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.К. АИТКОЖИН, Ж.А. УТЕГЕНОВА, Ж.А. АБДЫМОЛДАЕВА
КАРКЫНДЫ ЕМДЕУ ТЕРАПИЯСЫН КАБЫЛДАП ЖАТКАН ИНСУЛЬТ1 БАР НАУКАСГАРДОЫ ЭНТЕРАЛДЫ ТАМАКТАНДЫРУ
ТYЙiн: Кар;ынды емдеу б0лiмшесiнде нау;астарды емдеу Yрдiсiнiц бiрден 6ip емдш кешенi тама;тандыру болып табылады. Нау;ас 0здiгiнен тама;тана алмаган жагдайда энтеральды (зонд ар;ылы) тама;тандыру парентеральды тама;тандыру алдындагы YPДiс. Энтеральды тама;тандыруды ерте бастау уза; уа;ыт тесек режимшде жат;ан нау;астар ymîh эр TYрлi ас;ынулардыц алдын алуда мацызы зор.
TyWh4Ï свздер: Жедел ми ;ан айналым бузылысы, инсульт, царцынды терапия, энтералды тамацтандыру
V.K. ISRAILOVA, G.K. AITKOZHIN, ZH.A. UTEGENOVA, ZH.A. ABDYMOLDAEVA
ENTERAL NUTRITION IN INTENSIVE CARE STROKE PATIENTS
Resume: Nutrition is one of the main components of the treatment process for patients in intensive care . At impossibility of self- eating enteral ( enteral ) nutrition is a priority prior to parenteral nutrition. Earlier start of enteral nutrition totally influences the prognosis , reducing the number of complications and mortality in particular, the overall long-term patients are on bedrest , which include patients neyroinsultnyh offices.
Keywords: Acute ischemic attack, stroke, neuromonitoring, intensive care, Enteral nutrition
ОСОБЕННОСТИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПАЦИЕНТОВ С ИНСУЛЬТОМ
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.К. АЙТКОЖИН, Ж.А. АБДЫМОЛДАЕВА
КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова Кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, кафедра хирургических болезней №2
УДК 616-08-039.32
Проведение респираторной поддержки у пациентов с заболеваниями и повреждениями мозга наиболее ярко демонстрирует изменение отношения к ИВЛ, которую считают методом лечения у данной категории пациентов. Многочисленными исследованиями доказано, что для оксигенации пораженного мозга недостаточно нормальных показателей напряжения кислорода в артериальной крови (Царенко С.В., 2005).
Ключевые слова: Острое нарушение мозгового кровообращения, инсульт, исскуственная вентиляция легких, режимы вентиляции, интенсивная терапия.
Для проведения рациональной респираторной поддержки необходимо понимание не только физиологических особенностей больного, но и деталей реализации режимов ИВЛ в аппаратах различных классов и моделей. Современные респираторы предлагают врачу не альтернативные варианты проведения ИВЛ, а непрерывную гамму режимов.
Целью исследования явились использование разных режимов и алгоритмов ИВЛ - индивидуальный подход к конкретной клинической ситуации у пациентов с поражениями головного мозга. Отмечается такой клинический факт: уровень бодрствования при поражениях и заболеваниях головного мозга прямо пропорционален величине раO2. Выраженность очаговой и дислокационной неврологической симптоматики часто обратно пропорциональна парциальному напряжению кислорода в артериальной крови. По нашим данным, минимально допустимый уровень этого показателя при коматозном состоянии составляет 150 мм рт. ст.
Согласно традиционным представлениям, транспорт кислорода в ткани осуществляется путем перемещения (конвекции). Следовательно, для обеспечения максимальной доставки кислорода к периферическим тканям необходимо поддержание насыщения гемоглобина кислородом на уровне 99-100%. Такое насыщение обеспечивается при величине парциального напряжения
кислорода в артериальной крови 80-90 мм рт. ст. Дальнейшее возрастание этого показателя, согласно существующим представлениям, для увеличения транспорта кислорода ничего не дает.
Указанные соображения приводят к следующей основной доктрине респираторной поддержки при черепно-мозговой травме (ЧМТ) и заболеваниях мозга:
«Показанием к ИВЛ является не только дыхательная недостаточность, но и признаки церебральной недостаточности».
Более приемлемо правило по Царенко С.В. (2008 г): «Всем больным, находящимся в сопоре и коме, должна быть произведена интубация трахеи и начата ИВЛ». Материалы и методы: мы рассмотрели особенности проведения искусственной вентиляции легких у пациентов с инсультом, находившихся в отделении интенсивной терапии БСНП г. Алматы с 01.09.2015 г. по 30.09.2015 г. За этот период наблюдалось 32 пациентов с инсультом. Из 32 пациентов, 12 пациентов были переведены на режим Volume Control в алгоритме Assist Control искусственной вентиляции легких. Для больных с инсультом, кроме обеспечения высокой оксигенации, очень важно поддержание нормального уровня углекислоты. Гиперкапния может вызывать повышенное кровенаполнение мозга и привести к нарастанию внутричерепной гипертензии. Гипокапния способствует
kaznmu.kz • КазНМУ • №1-2016*
спазму мозговых сосудов и нарастанию церебральной ишемии. Кроме того, в острейшем периоде ЧМТ и заболеваний мозга следует быть очень внимательным к предупреждению резкого повышения внутригрудного давления. Значительное повышение этого показателя может вызывать нарушения кровотока в мозге. В норме и при патологии мозговой кровоток определяется притоком крови к мозгу и сопротивлением ему. Приток крови обеспечивается артериальным давлением. На сопротивление оттоку влияют два фактора: венозное и внутричерепное давление. При отсутствии поражения мозга уровень внутричерепного давление (ВЧД) достаточно низок - 0-15 мм рт. ст. (рис.11.12). В связи с этим в норме основной фактор сопротивления оттоку - центральное венозное давление (ЦВД), которое прямо зависит от внутригрудного. В связи с этим повышение последнего несколько затрудняет мозговой кровоток. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) будет определяться разницей системного артериального давления (АД) и ЦВД. Указанная ситуация не имеет существенного клинического значения, поскольку при непораженном мозге нет сверхнормативных требований к обеспечению церебрального кровотока. При поражении мозга ВЧД повышается до 30 мм рт. ст. и более. В этом случае сопротивление притоку крови определяется именно этим фактором, а не венозным давлением. Церебральное перфузионное давление будет определяться разницей системного АД и ВЧД. Исходя из этого, колебания внутригрудного давления только тогда будут влиять на мозговой кровоток, когда их абсолютная величина превысит уровень ВЧД. Очевидно, что затруднения для мозгового кровотока возникнут при значительных подъемах внутригрудного давления во время кашля, на высоте рекрутмент-маневра, при выполнении фибробронхоскопии. Таким образом, бытующие представления об опасности любого режима ИВЛ и высокого РЕЕР для кровообращения пораженного мозга не имеют под собой серьезных физиологических оснований. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельство. У пациентов с угнетением сознания развиваются псевдобульбарные расстройства с нарушением тонуса мышц языка и ротоглотки. Кроме того, страдает координация мышц, участвующих в акте глотания. В результате описанных процессов высока вероятность макро- и микроаспирации содержимого ротоглотки с развитием воспалительных процессов в легких.
Радикальным средством решения данной проблемы служит ранняя интубация трахеи с последующей трахеостомией. Особенно хорошо зарекомендовали себя специальные интубационные и трахеостомические трубки с возможностью надманжеточной аспирации стекающего в трахею содержимого ротоглотки.
Для надежного обеспечения оксигенации и вентиляции оптимальным методом респираторной поддержки при заболеваниях и повреждениях мозга является режим Volume Control в алгоритме Assist Control.
Примерные установки респиратора в режиме Volume Control: дыхательный объем 8-9 мл/кг (обычно 600-700 мл), частота вдохов 12-14 в 1 мин, РЕЕР - 5-8 см вод. ст., чувствительность - 3-4 см вод. ст. или 1,5-2 л/мин, форма потока - нисходящая, пауза вдоха - 0,1-0,3 с, скорость пикового потока - 35-40 л/мин. Отношение вдоха к выдоху -1:2. У пациентов с затруднением выдоха скорость потока может быть увеличена до 70-90 л/мин, отношение вдоха к выдоху уменьшено до 1:3 - 1:4, а величина паузы вдоха равняется нулю.
Величину FiO2 выбирают в соответствии с состоянием головного мозга: чем глубже коматозное состояние, тем выше концентрация кислорода. Как правило, используют величины 0,4-0,6.
Лучше уровень FiO2 подбирать под контролем насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови мозга. Осуществление указанного контроля возможно с помощью неинвазивной методики церебральной оксиметрии. Эффективным способом является также ретроградная катетеризация яремной вены и инвазивная оценка сатурации гемоглобина. Указанные величины должны составлять 65-75%.
Тревоги: Pmax - 20-25 см вод. ст. Величина остальных устанавливается таким образом, чтобы отличаться на 1520% от реальных показателей минутного и дыхательного объема, частоты дыхания, давления в дыхательных путях и РЕЕР. Все пациенты, которым был проведен данный алгоритм ИВЛ, были успешно выписаны из отделения интенсивной терапии в профильное отделение. Таким образом, залогом рациональной респираторной поддержки является внимательное наблюдение за больным, учет особенностей патологического процесса и четкое понимание технических деталей реализации режимов и алгоритмов ИВЛ, позволяет успешно решать проблемы ИВЛ у больных в критическом состоянии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. - М.: Медицина, 2005. - 352 с.
2 Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome // N. Engl J Med .- 2000. - Vol. 342. - P. 1301-1308.
3 Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. - 1998. - Vol.338. - P. 347-354.
4 Artigas A., Bernard G.R., Carlet J., Dreyfuss D., Gattinoni L., Hudson L., Lamy M., Marini J. J., Matthay M.A., Pinsky M.R., Spragg R., Suter P.M., Consensus Committee. The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2. Ventilatory, Pharmacologic, Supportive Therapy, Study Design Strategies and Issues Related to Recovery and Remodeling / / Intensive Care Med.- 1998. - Vol. 24. - P. 378-398.
5 Bone R.C. The ARDS lung. New insights from computed tomography // JAMA. - 1993. - Vol. 269. - P.2134-2135.
6 Brower R.G., Lanken P.N., Maclntyre N., et al. Higher vErsus lower positive end-expiratory pressures in patients with the acute respiratory distress syndrome // N Engl J Med. - 2004. - Vol. 351. - P. 327-336.
Gattinoni L, Pesenti A. ARDS: the non-homogeneous lung; facts and hypothesis // Intensive Crit Care Dig. - 1987. - Vol. 6. - P.1-4.
7 Georgopoulos D., Prinianakis G., Kondili E. Bedside waveforms interpRetation as a tool to identify patient-ventilator asynchronies / / Intensive Care Med. - 2006. - Vol. 32. - P.34-47.
8 Gladwin M.T., PiErson D.J. Mechanical ventilation of the patient with severe chronic obstructive pulmonary disease / / Intensive Care Med. - 1998. - Vol. 24. - P. 898-910.
9 Hickling K.G., HendErson S.J., Jackson R. Low mortality associated with low volume pressure limited ventilation with permissive hypercapnia in severe adult respiratory distress syndrome // Intensive Care Med. - 1990. - Vol.16. - P.372-377.
10 Hopkins R.O. et al. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome // Am J Resp Care Med. - 1999. - Vol.160. - P.50-56
11 Hopkins R.O. et al. Two-year cognitive, emotional, and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome // Am J Resp Care Med. - 2005. - Vol. 171. - P.340-347
12 Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open // Intensive Care Med. - 1992. - Vol. 18. - P. 319-321.
13 Laffey J. G., O'Croinin D., MCLoughlin P., Kavanagh B. P. Permissive hypercapnia — role in protective lung ventilatory strategies // Intensive Care Med. - 2004. - Vol.30. - P. 347-356.
ВЕСТНИК
• Nq1 -201 6 • КазНМУ • kaznmu.kz
14 MacIntyre N.R., Branson R.D. Mechanical Ventilation: SaundErs Pelosi P., Gattinoni L. Respiratory mechanics in ARDS: a siren for physicians? // Intensive Care Med. - 2000. - Vol.1. - P. 528.
В.К. ИСРАИЛОВА, Г.К. АИТКОЖИН, Ж.А. АБДЫМОЛДАЕВА
ИНСУЛЬТ1 БАР НАУКАСТАРДАFЫ РЕСПИРАТОРЛЫ К9МЕК ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
tywh: Бас миыныц за;ымдануы бар нау;астарда респиратолрлы ;олдау керсету осы топтагы нау;астарда негiзгi емдеу эдта 0ЖЖ деген кез;арасты езгертедь Кептеген зерттеу к;орытындысы бойынша за;ымданган ми оксигенациясына артериалды ;андагы газдар мелшершщ керсеткiштерiнiц ;алыпты болуы жетгалшйз болып табылады. ТYЙiндi свздер: Жедел ми ;ан айналым бузылысы, инсульт, 0ЖЖ, ;арк;ынды терапия
V.K. ISRAILOVA, G.K. AITKOZHIN, ZH.A. ABDYMOLDAEVA
FEATURES OF RESPIRATORY SUPPORT IN PATIENTS WITH STROKE
Resume: Respiratory support for patients with diseases and injuries of the brain is most clearly shows a change in attitude to the ventilator, which is considered the method of treatment in these patients . Numerous studies have shown that insufficient oxygenation of brain damage normal levels of oxygen tension in the arterial blood.
Keywords: Acute ischemic attack , stroke , intensive care, ventilation of lungs
Е.Л. ИСМАИЛОВ, С.Н. ЕРАЛИНА, А.Н. БАЙМАХАНОВ, Е.А. АУБАКИРОВ, К.М. БУЙРАЕВ
Кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой неотложной помощи ИПО, кафедра хирургических болезней №1 КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова Городская клиническая больница №4 г. Алматы
УДК 616. 37 - 002
ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА
В статье представлены результаты комплексного лечения пациентов с деструктивной формой острого панкреатита с применением методов эфферентной терапии гемодиафильтрации (ГДФ), плазмафереза (ПФ), внутрисосудистого лазерного облучения крови (ВЛОК), ультрафиолетового облучения крови (УФО). Раннее включение гемодиафильтрации в комплексную интенсивную терапию сепсиса и септического шока при панкреонекрозах позволяет быстрее стабилизировать гемодинамику, дыхательные расстройства и отказаться от применения адреномиметиков, а также значительно уменьшить клинические проявления тяжелой интоксикации, гипоксии и эндотоксикоза.
Ключевые слова: гемодиафильтрация, плазмаферез, внутрисосудистое лазерное облучение крови,ультрафиолетовое облучение крови, эндогенная интоксикация, детоксикация
Актуальность: Одной из причин, приводящих к развитию абдоминального сепсиса, является острый деструктивный панкреатит (панкреонекроз). Смертность при сепсисе составляет 28,6%, увеличиваясь с возрастом до 38,4% [1,2]. Средняя длительность нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии составляет 7,5±1,5 суток, а в стационаре - 35±9 суток [3,4].
Септический шок - самая частая причина гибели больных в отделении интенсивной терапии. Только в США примерное число смертей от септического шока составляет 100 000 в год [5].
Наиболее опасным периодом в отношении летальности является период гемодинамических расстройств и панкреатогенного шока. Столь высокая летальность (90100%) в этом периоде обусловлена патогенетическими особенностями течения панкреонекроза, а именно усилением проявлении интоксикации, выбросом в кровь большого количества медиаторов воспаления (TLR2, TLR4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНОа), транслокацией в кровь низко- и среднемолекулярных токсических веществ из желудочно-кишечного тракта, что приводит к развитию «медиаторного хаоса» и мультиорганной дисфункции в ответ на действие микроорганизмов. При сепсисе происходит не просто
повышенная продукция про и противовоспалительных медиаторов, а возникает дисрегуляция этого процесса -своеобразное «злокачественное внутрисосудистое воспаление», которое приводит к повреждению эндотелия, развитию септического шока и синдрома мультиорганной дисфункции.
Применение экстракорпоральных методов детоксикации в комплексном лечении пациентов с тяжёлыми формами деструктивного панкреонекроза, осложнённого сепсисом и септическим шоком, позволяет устранить гистотоксическую гипоксию и является средством предупреждения развития мультиорганной дисфункции [6,7,8].
Цель исследования - изучить эффективность методов эфферентной терапии в комплексном лечении деструктивного панкреатита. Задачи исследования:
1. Определение степени тяжести эндотоксикоза при деструктивном панкреатите.
2. Оценка гемодинамических показателей у больных деструктивным панкреатитом.
3. Оценка эффективности эфферентных методов терапии. Материалы и методы исследования.
