CC BY
46
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Особенности репродуктивного здоровья пациенток с невынашиванием беременности, имеющих избыточную массу тела или ожирение
Карахалис Л.Ю., Стебло Е.И., Пенжоян Г.А.
ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия
Повышенная масса тела и ожирение негативно влияют на репродуктивное здоровье, наступление беременности и ее вынашивание. Висцеральное ожирение и инсулинорезистентность являются предикторами целого ряда злокачественных процессов у гинекологических пациенток. Разработка программ, выбор оптимального обследования и лечения невынашивания беременности направлены на коррекцию не только репродуктивных нарушений, но и на повышение качества жизни.
Ключевые слова:
невынашивание беременности, ожирение, качество жизни
Для цитирования: Карахалис Л.Ю., Стебло Е.И., Пенжоян Г.А. Особенности репродуктивного здоровья пациенток с невынашиванием беременности, имеющих избыточную массу тела или ожирение // Акушерство и гинекология: новости мнения, обучение. 2019. Т. 7, № 2. С. 31-37. аок 10.24411/2303-9698-2019-12003. Статья поступила в редакцию 10.12.2018. Принята в печать 30.04.2019.
Reproductive health features of women with miscarriage, with overweight or obesity
Karakhalis L.Yu., Steblo E.I., Kuban State Medical University, Krasnodar, Russia Penzhhoyan G.A.
The overweight and obesity negatively affect on reproductive health, and pregnancy onset and its carrying. Visceral obesity and insulinoresistance are predictors of numbers of malignant processes in gynecological patients. The elaboration of program, selection of optimal checkups, and treatment of miscarriage are directed on correction not only representative disorders, but also increase quality of life.
Keywords:
miscarriage, obesity, quality of life
For citation: Karakhalis L.Yu., Steblo E.I., Penzhhoyan G.A. Reproductive health features of women with miscarriage, with overweight or obesity. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training]. 2019; 7 (2): 31-37. doi: 10.24411/2303-9698-2019-12003. (in Russian) Received 10.12.2018. Accepted 30.04.2019.
Как известно, индекс массы тела (ИМТ) наряду с окружностью талии (ОТ), окружностью бедер (ОБ) и их соотношением ОТ/ОБ широко используется для диагностики ожирения, особенно висцерального. Нормальным считается ИМТ от 18,5 до 24,9 кг/м2; ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2 говорит об избыточной массе тела, а ИМТ >30,0 кг/м2 - об ожирении [1-4]. Развитие инсулинорези-стентности (ИР) на фоне повышенного веса ведет к развитию целого ряда заболеваний, в том числе к сахарному диабету 2 типа. Оно напрямую ассоциировано с гиперандрогене-мией, а также с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) и бесплодием [5, 6]. Вызываемые ожирением нарушения способствуют повреждению ооцитов и отрицательно воздействуют на рецепторный аппарат эндометрия [6, 7]. Повышенный ИМТ ведет к увеличению частоты невынашивания беременности, бесплодию, что чаще всего ассоциируется с гиперинсулинемией и ИР, которая развивается самостоятельно или на фоне СПЯ, а также с нарушением цитокинового профиля [6, 9-13].
Цель - изучить соматометрический статус и его влияние на репродуктивное здоровье, гормональный гомеостаз, угле-
50
45
40
35
30
25
20
15
Диаграмма размаха по группам Перемен.: ИМТ
1 1 1
. 4=1 -
1 □ 1 1 □ 1 1 1
-L _L 1 1 1 1
1-я
2-я 3-я
Группа
4-я
□ Медиана
□ 25-75% IMin-max
Рис. 1. Индекс массы тела (ИМТ) в группах исследования
водный обмен у пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе, имеющих повышенную массу тела или ожирение, для создания модели прогнозирования самоаборта.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 97 пациенток с неразвивающейся беременностью в анамнезе. В зависимости от ИМТ, полученного путем расчета по формуле Кетле [m (кг)/И2 (м2)], все пациентки были разделены на 3 группы: 1-ю группу составили 34 (35,05%) пациентки с ИМТ от 19,0 до 24,9 кг/м2 (нормальный вес); 2-ю группу - 32 (32,99%) пациентки с массой тела от 25,0 до 29,9 кг/м2 (повышенная масса тела) и 3-ю группу - 31 (31,96%) пациентки с ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 (с ожирением). Группу контроля (4-я группа) составили 25 здоровых пациенток с ИМТ 18,5-24,9 кг/м2. Средний возраст пациенток - 30,24+1,02 года (от 21 до 47 лет). Определяли окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ), рассчитывали соотношение ОТ/ОБ. По специально разработанной карте, предложенной для заполнения всем обследуемым после получения информированного согласия, изучали данные анамнеза, состояние репродуктивного здоровья (менструальная функция, перенесенные артифициальные и самопроизвольные аборты, наличие бесплодия, неразвивающихся беременностей, преждевременных родов). Пациентки первых трех групп имели >1 неразвивающейся беременности в анамнезе и в настоящее время проходили прегравидарную подготовку. Уровень гормонов у обследуемых определяли на 2-3-й дни менструального цикла с 08:00 до 09:00, натощак в плазме крови иммунофлюоресцентным методом с использованием иммуноферментных тест-систем «Anthos 2020» (Австрия), «Elecsys». Определяли уровни гонадотропных гормонов: фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Т), корти-зола, свободного тестостерона (св. Т), 17-ОН-прогестерона (17-ОП), тиреотропного гормона (ТТГ). Содержание глюкозы, гликозилированного гемоглобина, инсулина в сыворотке крови определяли с использованием биохимического анализатора «Cobas Integra», «Cobas Emira» (Roche, Швейцария). Индекс НОМА (Homeostasis Model Assessment) рассчитывали по формуле: глюкоза натощак (ммоль/л) + инсулин (мкЕд/мл) / 22,5. ИР определяли при показателях индекса НОМА >2,77. Индекс Caro рассчитывали по фор-
Таблица 1. Трофологическая характеристика групп исследования
Показатель 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=32) 3-я группа (n=31) 4-я группа (n=25)
Рост, м 168,18±4,498 165,162±5,302 166,839±4,16 166,73±5,68
[165,0-170,0] [160,0-170,0] [164,0-170,0] [164,0-170,0]
Масса, кг 62,176±5,08 74,5±5,968 92,684±16,667 61,769±5,68
[58,0-65,0] [70,0-79,0] [78,1-103,0] [60,0-65,0]
ОТ, см 70,618±3,143 83,486±4,324 95,968±6,432 70,423±3,962
[68,0-72,0] [80,5-86,0] [93,0-99,0] [68,0-74,0]
ОБ, см 96,765±3,551 110,474±7,185 123,19±6,809 101,115±3,89
[95,0-99,0] [103,0-116,0] [116,0-129,0] [98,0-105,0]
ОТ/ОБ 0,73±0,028 0,759±0,037 0,781±0,061 0,697±0,045
[0,714-0,752] [0,726-0,782] [0,734-0,832] [0,656-0,733]
Здесь и в табл. 4: расшифровка аббревиатур дана в тексте.
120
110
100
Ü- 90 э
80 70 60
1-я
Диаграмма размаха по группам Перемен.: ОТ
□
т 1 л
' _L '
2-я 3-я
Группа
4-я
□ Медиана
□ 25-75% I Min-max
140 130 120 110 100 90 80
1-я
Диаграмма размаха по группам Перемен.: ОБ
2-я 3-я
Группа
4-я
□ Медиана
□ 25-75% I Min-max
Рис. 2. Окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ) в группах исследования
муле: глюкоза натощак (ммоль/л) / инсулин (мкЕд/мл). О степени нарушения усвоения глюкозы судили при индексе Caro <0,33.
Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи стандартных программ на персональном компьютере в операционной среде Windows 2000 (пакет программ Microsoft Excel).
Результаты
Полученные данные трофологических показателей в группах исследования представлены в табл. 1. Кроме средних показателей со средним отклонением в квадратных скобках даны нижняя и верхние квартили.
Проведенный анализ продемонстрировал отсутствие разницы между группами в росте (р>0,05), достоверной разницы в весе между пациентками 2-й и 3-й групп (р>0,05), но статистически достоверную разницу в показателях ИМТ между пациентками 1-й, 2-й и 3-й групп (р<0,00000).
Анализ показателей ОТ по группам продемонстрировал статистически достоверную разницу между пациентками 1-й, 2-й и 3-й групп (р<0,01), как и в размерах ОБ (р<0,01), что отражено на рис. 2.
А вот между показателями ОТ/ОБ выявлена достоверная разница только между 1-3-й и 2-4-й группами (р<0,001), что графически отражено на рис. 3.
Оценка менструальной функции продемонстрировала зависимость показателей длительности менструации от веса только между пациентками с ожирением (3-я группа) и здоровыми (4-я группа) (р<0,05) (табл. 2).
Репродуктивный анамнез продемонстрировал следующие тенденции (табл. 3): по количеству беременностей между группами разницы не выявлено. Имеется достоверная разница между здоровыми и группами исследования
в количестве родов (р<0,0000), которых в 4-й группе было больше, и в количестве самопроизвольных абортов, которых в 4-й группе не было (р<0,00000) (табл. 3).
Проведен анализ гормонального фона в группах исследования (табл. 4).
Выявлена достоверная разница в показателях ТТГ между пациентками с самопроизвольными абортами в анамнезе, имеющими нормальный вес, и с ожирением (р<0,05), между
1-й и 2-й группами (р=0,2). При этом гипотиреоз в анамнезе был у пациенток 1-й, 2-й и 3-й групп (рис. 4), причем и во
2-й, и в 3-й группах в абсолютных цифрах показатели были идентичны.
Диаграмма размаха по группам Перемен.: ОТ/ОБ
1-я
2-я
3-я
Группа
4-я
□ Медиана
□ 25-75%
I Min-max
Рис. 3. Показатели соотношения окружность талии/окружность бедер в группах исследования
Таблица 2. Характеристика менструальной функции в группах
Показатель 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=32) 3-я группа (n=31) 4-я группа (n=25)
Менархе (возраст) 13,029±1,359 [12,0-14,0] 12,969±1,656 [12,0-14,0] 13,161±1,416 [12,0-14,0] 13,0±1,2 [12,0-14,0]
Длительность менструального цикла, дни 29,912±2,417 [28,0-30,0] 29,938±2,539 [28,0-32,0] 30,484±3,345 [28,0-34,0] 27,923±2,038 [28,0-29,0]
Длительность менструации, дни 5,441±0,824 [5,0-6,0] 5,625±1,129 [5,0-7,0] 5,516±1,029 [5,0-6,0] 5,231±0,765 [5,0-6,0]
Также у пациенток с избыточным весом (2-я группа) и с ожирением (3-я группа) достоверно отличался уровень Е2 (р<0,01). Статистически достоверная разница выявлена между здоровыми и пациентками с избыточным весом и ожирением и по уровню 17-ОП (р<0,01). Связь между повышенным весом, ожирением и увеличением уровня андрогенов описана давно [14]. Анализ гормонального фона показал высокие результаты уровня ФСГ во всех группах. P. Liu и соавт. (2017) предоставили доказательства того, что ФСГ влияет на термогенез и ожирение в эксперименте на мышах. Лечение антителами ФСГ приводило к значительному снижению жировой массы у самок и самцов мышей, что подтверждено результатами количественной магнитно-резонансной томографии, без изменения общей массы тела. Предполагают, что именно ФСГ модулирует формирование жира сам по себе, а не посредством эстрадиола, но эти вопросы в настоящее время окончательно не решены [15]. При этом необходимо отметить, что особой связи с изменением уровня гормонов, за исключением андрогенов, между массой тела и их уровнем не выявлено, это отмечают и другие авторы [16].
В конце ХХ столетия было высказано предположение о том, что есть связь между уровнями инсулина и андрогенов [17], которая через формирование висцерального ожирения, ИР, дислипидемии и др. трансформируется в развитие репродуктивных нарушений, а в периоде ожидания менопаузы и в постменопаузе при развитии гиперпластических процессов эндометрия, аденокарциномы эндометрия. Показатели углеводного обмена групп исследования представлены в табл. 5.
Имеется статистически достоверная разница в показателях гликированного гемоглобина между пациентками с нормальным весом и повышенным, а также между пациентками с нормальным весом и ожирением (р<0,000). Уровень глюкозы достоверно отличен между здоровыми и пациентками с повышенной массой (р<0,001) и с ожирением (р=0,02). Обращает на себя внимание статистически достоверная разница в уровне инсулина между здоровыми пациентками, с нормальным весом и пациентками с повышенным весом (р<0,0000) и ожирением (р<0,0000) (рис. 5).
Та же тенденция выявлена и в величине индексов НОМА и Caro (р<0,0000).
Таблица 3. Репродуктивный анамнез
I Показатель I 1-я группа (n=34) 1 2-я группа (n=32) I 3-я группа (n=31) I 4-я группа (n=25) 1
Количество беременностей (абс.) 1,765±0,987 [1,0-2,0] 2,281±1,143 [1,0-3,0] 1,871±0,718 [1,0-2,0] 2,0±0,8 [1,0-3,0]
Количество родов (абс.) 0,147±0,359 [0-0] 0,531±0,507 [0-1,0] 0,419±0,502 [0-1,0] 1,846±0,834 [1,0-3,0]
Количество абортов (абс.) 0,059±0,239 [0-0] 0,156±0,369 [0-0] 0,226±0,497 [0-0] 0,154±0,368 [0-0]
Количество самоабортов (абс.) 1,353±0,734 [1,0-1,0] 1,563±0,84 [1,0-2,0] 1,097±0,301 [1,0-1,0] 0 [0-0]
Таблица 4. Гормональный фон в группах исследования
Показатель 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=32) 3-я группа (n=31) 4-я группа (n=25)
ТТГ, мМЕ/л 1,568±0,816 [0,993-1,85] 2,055±1,044 [1,133-2,7] 2,11±0,899 [1,25-2,84] 1,705±0,776 [1,07-2,23]
ФСГ, мМЕ/л 5,992±1,731 [5,15-6,21] 6,529±1,732 [5,74-7,1] 6,202±1,885 [4,85-6,8] 6,079±1,917 [4,82-7,21]
ЛГ, мМЕ/л 5,921±2,898 [4,89-6,38] 5,822±2,748 [4,6-6,5] 5,63±1,516 [4,65-6,9] 5,258±2,167 [3,84-6,21]
Е2, пмоль/л 267,9±185,79 [146,0-358,1] 314,8±146,75 [192,0-419,0] 212,12±92,24 [157,0-254,0] 270,87±121,8 [184,0-328,0]
Кортизол, нм/л 312,9±114,7 [241,0-358,0] 281,2±87,469 [215,5-348,0] 303,32±83,84 [284,0-345,0] 319,26±96,17 [227,0-380,0]
ПРЛ, мкМЕ/мл 385,77±208,7 [256,0-468,0] 395,31±254,08 [253,5-402,5] 336,9±154,49 [269,0-358,0] 318,76±125,01 [236,0-366,0]
св. Т, нмоль/л 1,962±1,067 [1,3-2,85] 2,001±0,929 [1,345-2,805] 2,353±0,753 [1,345-2,805] 2,065±1,082 [1,2-2,8]
17-ОП, нмоль/л 3,011±1,523 [2,15-3,41] 4,338±1,517 [3,485-5,6] 4,112±2,044 [2,8-5,8] 2,735±1,793 [1,45-3,8]
Таблица 5. Показатели углеводного обмена в группах
Показатель 1-я группа (n=34) 2-я группа (n=32) 3-я группа (n=31) 4-я группа (n=25)
Глюкоза, ммоль/л 5,094±0,346 [4,89-5,3] 5,338±0,413 [5,1-5,6] 5,284±0,338 [4,98-5,6] 4,842±0,566 [4,5-5,3]
Гликированный гемоглобин, % 4,907±0,303 [4,7-4,9] 5,409±0,459 [5,0-5,85] 5,319±0,255 [5,2-5,5] 5,302±0,28 [5,1-5,45]
Инсулин, мЕд/л 8,301±1,422 [7,6-9,8] 12,093±2,053 [11,25-13,4] 13,834±4,001 [10,25-17,4] 5,004±1,01 [4,1-5,91]
Индекс Caro 0,634±0,129 [0,541-0,697] 0,459±0,119 [0,398-0,485] 0,43±0,208 [0,299-0,48] 1,018±0,273 [0,79-1,239]
Индекс НОМА 1,877±0,327 [1,642-2,127] 2,864±0,52 [2,564-3,16] 3,238±0,922 [2,533-4,107] 1,07±0,241 [0,895-1,225]
35
30 -25 -
ск:
! 20 -
\о
£ 15 -г
10 -5 -0
1-я 2-я 3-я 4-я Гипотериоз: нет Рис. 4. Частота гипотиреоза в группах исследования
Категоризованная гистограмма: гипотериоз х Группа
1-я 2-я 3-я 4-я Гипотериоз: да
Группа
Проведенный корреляционный анализ показал, что имеется взаимосвязь между возможным самопроизвольным прерыванием беременности и ИМТ (R=0,448), соотношением ОТ/ ОБ (R=0,43), длительностью менструального цикла (R=0,314), уровнями 17-ОП (R=0,282), глюкозы (R=0,284), инсулина (R=0,667), индексов НОМА (R=0,68) и Caro (R= -0,642). Выявленные корреляционные связи легли в основу создания математической модели «Прогнозирование возможности самопроизвольного аборта нейронными сетями» (№ 2018612214, 24 апреля 2018 г.).
Заключение
Внедрение математической модели способствует правильному выбору алгоритма обследования и лечения пациенток с невынашиванием на фоне излишнего веса и ожирения, что способствует повышению качества жизни и предотвращает возникновение злокачественных процессов репродуктивных органов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
24 22 20 18 16 14 '12 10 8 6 4 2
Диаграмма размаха по группам Перемен.: Инсулин
□
□
т
□
1-я
2-я
3-я
Группа
4-я
□ Медиана
□ 25-75% I Min-max
Рис. 5. Уровень инсулина в группах
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Карахалис Людмила Юрьевна (Karakhalis Lyudmila Yu.) - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия E-mail: lomela@mail.ru https://orcid.org/0000-0003-1040-6736
Стебло Елена Игоревна (Steblo Elena I.) - аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия E-mail: elenastebl@rambler.ru https://orcid.org/0000-0003-0045-569X
Пенжоян Григорий Артемович (Penzhoyan Grigory A.) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, Краснодар, Россия E-mail: ag-fpk@bk.ru https://orcid.org/0000-0002-8600-0532
ЛИТЕРАТУРА
1. Морбидное ожирение / под ред. И.И. Дедова. М. : МИА, 2014. 605 с.
2. Ковалева Ю.В. Роль ожирения в развитии нарушений менструальной и репродуктивной функции // Рос. вестн. акуш.-гин. 2014. Т. 14, № 2. С. 43-51.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion No. 549: obesity in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2013. Vol. 121. Р. 213.
4. Rittenberg V., Seshadri S., Sunkara S.K. et al. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and metaanalysis // Reprod. Biomed. Online. 2011. Vol. 23. P. 421.
5. Owens L.A., O'Sullivan E.P., Kirwan B. et al. ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregnancy outcome in glucose-tolerant women // Diabetes Care. 2010. Vol. 33. Р. 577.
6. Подзолкова Н.М., Колода Ю.А., Подзолков А.В. Терапия бесплодия у пациенток с ожирением: современный взгляд на проблему // Пробл. репродукции. 2012. № 3. С. 37-41.
7. Marshall N.E., Guild C., Cheng Y.W. et al. Maternal superobesity and perinatal outcomes // Am. J. Obstet. Gynecol. 2012. Vol. 206. P. 417.
8. Reynolds R.M., Allan K.M., Raja E.A. et al. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years // BMJ. 2013. Vol. 347. Article ID 4539.
9. van der Steeg J.W., Steures P., Eijkemans M.J. et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women // Hum. Reprod. 2008. Vol. 23. P. 324.
10. Kort J.D., Winget C., Kim S.H., Lathi R.B. A retrospective cohort study to evaluate the impact of meaningful weight loss on fertility outcomes in an overweight population with infertility // Fertil. Steril. 2014. Vol. 101. P. 1400.
11. Garvey W.T., Garber A.J., Mechanick J.I. et al., on Behalf of the AACE Obesity Scientific Committee, American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Consensus conference on obesity: building an evidence base for comprehensive action // Endocr. Pract. 2014. Vol. 20, N 9. P. 956-976.
12. Карахалис Л.Ю., Могилина М.Н. Влияние повышенной массы тела и ожирения на частоту гинекологической патологии, течение родов, послеродовый период и состояние новорожденных // Гинекология. 2016. Т. 18, № 6. С. 67-70.
13. Колесникова Е.В., Нестерова И.В., Колесникова Н.В., Чудилова ГА и др. Цитокиновый профиль крови беременных с различными вариантами течения хронической фетоплацентарной недостаточности и их новорожденных // Рос. иммунол. журн. 2014. Т. 8, № 1. С. 61-66.
14. Дедов И.И., Андреева Е.Н., Пищулин А.А., Карпова Е.А. Синдром гиперандрогении у женщин. Патогенез, клинические формы, дифференциальная диагностика и лечение : методическое пособие для врачей. М. : РАМН, 2003. 111 с.
15. Liu P., Ji Y., Yuen T. et al. Blocking FSH induces thermogenic adipose tissue and reduces body fat // Nature. 2017. Vol. 546. P. 107-112.
16. Озолиня Л.А., Лапина И.А., Болдина Е.Б. Ожирение и его роль в развитии гинекологической патологии // Вестн. РГМУ. 2011. № 2. С. 30-33.
17. Пищулин А.А., Карпова Е.А. Овариальная гиперандрогения и метаболический синдром // РМЖ. 2001. № 9. С. 93-98.
REFERENCES
1. Morbid obesity. Ed. by I.I. Dedov. Moscow: MIA, 2014. 605 p. (in Russian)
2. Kovaleva lu.V. Role of obesity in the development of menstrual and reproductive dysfunctions. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa [Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist]. 2014; 14 (2): 43-51. (in Russian)
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee opinion No. 549: obesity in pregnancy. Obstet Gynecol. 2013; 121: 213.
4. Rittenberg V., Seshadri S., Sunkara S.K., et al. Effect of body mass index on IVF treatment outcome: an updated systematic review and meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2011; 23: 421.
5. Owens L.A., O'Sullivan E.P., Kirwan B., et al. ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregnancy outcome in glucose-tolerant women. Diabetes Care. 2010; 33: 577.
6. Podzolkova N.M., Koloda Iu.A., Podzolkov A.V. Infertility therapy in obese patients: modern trends. Problemy reproduktsii [Russian Journal of Human Reproduction]. 2012; 3: 37-41. (in Russian)
7. Marshall N.E., Guild C., Cheng Y.W., et al. Maternal superobesity and perinatal outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206: 417.
8. Reynolds R.M., Allan K.M., Raja E.A., et al. Maternal obesity during pregnancy and premature mortality from cardiovascular event in adult offspring: follow-up of 1 323 275 person years. BMJ. 2013; 347: 4539.
9. van der Steeg J.W., Steures P., Eijkemans M.J., et al. Obesity affects spontaneous pregnancy chances in subfertile, ovulatory women. Hum Reprod. 2008; 23: 324.
10. Kort J.D., Winget C., Kim S.H., Lathi R.B. A retrospective cohort study to evaluate the impact of meaningful weight loss on fertility outcomes in an overweight population with infertility. Fertil Steril. 2014; 101: 1400.
11. Garvey W.T., Garber A.J., Mechanick J.I., et al., on Behalf of the AACE Obesity Scientific Committee, American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology. Consensus conference on obesity: building an evidence base for comprehensive action. Endocr Pract. 2014; 20 (9): 956-76.
12. Karakhalis L.Yu., Mogilina M.N. Effect of increased body weight and obesity on the incidence of gynecological pathology, during childbirth,
postnatal period and the state of newborns. Ginekologiya [Gynecology]. 2016; 18 (6): 67-70. (in Russian)
13. Kolesnikova E.V., Nesterova I.V., Kolesnikova N.V., Chudilova G.A., Lomtatidze L.V. Cytokine profile of blood of pregnant women with types of chronic fetoplacental insufficiency and their newborns. Russian Journal of Immunology. 2014. T. 8 (1): 61-6. (in Russian)
14. Dedov 1.1., Andreeva E.N., Pishchulin A.A., Karpova E.A. Hyperandrogenism syndrome in women. Pathogenesis, clinical forms, differential diagnosis and treatment: a manual for doctors. Moscow: RAMN, 2003. 111 p. (in Russian)
15. Liu P., Ji Y., Yuen T. et al. Blocking FSH induces thermogenic adipose tissue and reduces body fat. Nature. 2017; 546: 107-12.
16. Ozolinya L.A., Lapina I.A., Boldina E.B. Obesity and its role in the development of gynecological pathology. Bulletin of Russian State Medical University (Bulletin of RSMU). 2011; 2: 30-3. (in Russian)
17. Pishchulin A.A., Karpova E.A. Ovarian hyperandrogenism and metabolic syndrome. Russkiy meditsinskiy zhurnal [Russian Medical Journal. 2001; 9: 93-8. (in Russian)
